Anévrisme aortique rompu

Qu'est-ce qu'un anévrisme aortique rompu ?

Lorsque l'aorte se rompt spontanément, plutôt qu'à la suite d'un traumatisme, c'est généralement dans le cadre d'un anévrisme aortique. La rupture d'un anévrisme aortique ne doit pas être confondue avec une dissection aortique. La rupture aortique décrit une déchirure à travers les trois couches de l'aorte, tandis qu'une dissection aortique décrit une déchirure dans la tunique intima, permettant au sang de séparer (dissequer) la tunique intima de la tunique média.

L'agrandissement progressif d'un anévrisme peut entraîner une rupture et une hémorragie interne massive, ce qui est un événement fatal à moins qu'une réparation rapide ne puisse être effectuée.¹

L'aorte est un vaisseau sanguin si grand que, s'il se rompt, la mort est très rapide, bien que le processus puisse être suffisamment lent pour permettre une chirurgie d'urgence. Cependant, le temps est essentiel. La gestion idéale est de réparer l'anévrisme avant qu'il ne se rompe. Souvent, il n'y a aucune connaissance de la présence d'un anévrisme et le premier signe est la rupture, l'exsanguination rapide et la mort.

Les anévrismes de l'aorte abdominale (AAA) rompus causent 6 000 décès par an.² Around two-thirds of deaths from AAAs occur in men.³

Facteurs de risque

La présence d'un anévrisme est un risque de rupture.⁴⁵ The larger the lesion, the more likely it is to bleed; aneurysms over 6 cm have a 25% annual risk of rupture. Smoking and hypertension are additional risks.

Un anévrisme disséquant ou rompu se manifeste généralement par une douleur et un effondrement.

Anévrisme de l'aorte thoracique (AAT)

• Elle provoquera une douleur thoracique qui peut être indiscernable d'un infarctus du myocarde aigu en termes de nature et de distribution.

• Une hémoptysie peut survenir.

• Si un saignement se produit dans le médiastin, il peut provoquer une tamponnade cardiaque et être rapidement fatal. Le patient n'atteindra probablement jamais l'hôpital vivant et le diagnostic est posé post-mortem.

Anévrisme de l'aorte abdominale (AAA)

• Un AAA rompu se présente avec une triade classique de douleur au flanc ou au dos, d'hypotension et d'une masse abdominale pulsatile ; cependant, seulement environ la moitié présentent la triade complète.

  • Un AAA rompu peut se manifester avec des symptômes similaires à ceux de la colique néphrétique et peut être mal diagnostiqué comme tel, en particulier chez les personnes âgées.

• Le patient se plaindra de la douleur et pourra se sentir froid, en sueur et avoir des vertiges en se levant.

• D'autres symptômes courants incluent la syncope et les vomissements.

Examen

• Un patient avec un anévrisme rompu à n'importe quel niveau est susceptible de paraître pâle et mal en point, et d'être froid et en sueur.

• Le pouls sera rapide, faible et filiforme. L'hypotension est courante.

• Avec une AAA rompue, il peut y avoir une masse pulsatile à proximité de la bifurcation de l'aorte. Celle-ci se situe à quelques centimètres au-dessus de l'ombilic et légèrement à gauche.

• Il peut être sensible et un souffle peut être audible. Le saignement provoque une irritation péritonéale et peut apparaître comme un abdomen aigu.

• Parfois, la présentation peut être atypique - par exemple, une obstruction intestinale due à un hématome ou une hernie inguinale apparemment irréductible.

• The differential diagnosis for a ruptured TAA is that of douleur thoracique, especially myocardial infarction with choc cardiogénique but also massive embolie pulmonaire.

• The differential diagnosis for ruptured AAA involves other causes of douleur abdominale, including abdomen aigu.

If an aneurysm is ruptured, investigations need to be swift and pertinent.

Lorsqu'il existe une forte suspicion clinique de rupture anévrismale, les investigations ne doivent pas retarder le transfert vers un centre vasculaire spécialisé.⁶

Études de laboratoire

Les analyses de sang ne permettent pas de diagnostiquer un AAA rompu, mais peuvent être utiles pour identifier une dysfonction organique, des coagulopathies et, potentiellement, des diagnostics alternatifs. Les éléments suivants peuvent être envisagés, mais, encore une fois, ne doivent pas retarder la prise en charge chirurgicale définitive :

• FBC: NB: si le temps pour l'hémodilution n'a pas été suffisant, alors l'hémoglobine sera normale. L'anémie est présente chez moins de la moitié des patients. Environ 80% ont une numération des globules blancs de 10 x 10⁹/L ou plus.

• Groupe et compatibilité croisée rapide: en prévision du besoin de transfusion massive peropératoire.

• Gaz du sang veineux.

• Biochimie de base des U&E.

• Si des diagnostics alternatifs sont suspectés : amylase, troponine.

Radiologie⁶

• Échographie: L'échographie au point de service peut confirmer la présence et la taille d'un anévrisme aortique, bien qu'elle ne puisse pas exclure seule une rupture. Elle dépend de l'opérateur et nécessite une formation et une expertise suffisantes ; cependant, elle est désormais largement répandue parmi les médecins d'urgence.

  • La présence d'un AAA à l'échographie, accompagnée de douleurs abdominales ou dorsales, ou d'hypotension, soutient fortement le diagnostic clinique d'un AAA rompu.

  • Inversement, une aorte bien visualisée et normale chez un patient hémodynamiquement stable exclut un AAA rompu.

• CT: Un scanner avec contraste IV est l'examen de référence chez les patients hémodynamiquement stables. Il est également généralement réalisé en préopératoire même chez les patients hémodynamiquement instables.⁷ As well as diagnosing or excluding a ruptured AAA, it aids surgical planning for endovascular or open repair.

C'est une urgence chirurgicale.

• Obtenez un accès intraveineux de gros calibre dès que possible et de préférence avant l'hôpital.⁸

• Grouper et croiser. De grandes quantités de sang et de produits sanguins, y compris des plaquettes et du plasma frais congelé, devraient être facilement disponibles.

• Lors de l'utilisation de la réanimation liquidienne, visez à maintenir la pression artérielle systolique entre 90 et 120 mmHg.⁶ Excessive fluid resuscitation may worsen bleeding, both by increasing blood loss as blood pressure rises, and by haemodilution of clotting factors. Some recommend l'hypotension permissive, c'est-à-dire viser des pressions artérielles systoliques entre 70 et 90 mmHg,⁷ although this may be too low in older patients.⁶

Transfert vers un centre spécialisé

• La chirurgie vasculaire est de plus en plus concentrée dans un nombre réduit d'hôpitaux spécialisés, mais à plus fort volume.

• Par conséquent, les patients doivent souvent être orientés et transférés de l'hôpital initial vers un centre spécialisé pour une prise en charge définitive.

• Les deux, RCEM⁶ and NICE⁹ have produced guidance on selecting patients who are candidates for emergency transfer:

  • Les patients avec un AAA rompu et une perte de conscience persistante, ou un arrêt cardiaque, ont une chance négligeable de survivre à la réparation chirurgicale, et il est souvent plus approprié d'offrir un traitement palliatif de fin de vie sans transfert.

  • De même, les patients nécessitant une intubation ou des inotropes ont peu de chances de survivre au transfert, et il peut être approprié de ne pas transférer, après discussion entre un médecin urgentiste senior et les spécialistes vasculaires.

  • Les patients âgés (>85 ans) et les patients atteints de maladies systémiques graves peuvent également avoir de mauvais résultats même avec une chirurgie, et la décision de transfert doit être discutée entre le médecin urgentiste le plus expérimenté disponible et les chirurgiens vasculaires de garde.

• Les patients qui sont transférés doivent quitter l'unité de référence par ambulance d'urgence dans les 30 minutes suivant la décision de transfert.⁹

• A specially-trained transfer doctor is usually pas required.⁶

Gestion chirurgicale

• La tomodensitométrie est généralement effectuée en préopératoire (si elle n'a pas déjà été faite) pour guider le choix entre une réparation endovasculaire ou ouverte, bien que parfois les patients soient directement emmenés au bloc opératoire pour une réparation ouverte.⁶⁷

• Le but de la chirurgie chez un patient instable est d'assurer un contrôle chirurgical proximal de l'aorte sans perturber l'effet de tamponnade fourni par les structures extra-aortiques ou l'hématome.

• Resuscitation of hypovolaemic shock may require surgery to stem the bleeding rather than satisfactory resuscitation before induction of anaesthesia. Therefore an experienced anaesthetist is essential.

• L'induction de l'anesthésie générale peut entraîner un effondrement cardiovasculaire ; par conséquent, les patients sont généralement préparés et drapés alors qu'ils sont éveillés, dans le but de procéder immédiatement une fois l'intubation endotrachéale effectuée.⁷

• La réparation endovasculaire d'anévrisme (EVAR) en urgence a été utilisée avec succès pour traiter les AAA rompus, prouvant qu'elle est faisable chez des patients sélectionnés.⁸ A Cochrane review found insufficient data to evaluate the relative benefits and risks of endovascular treatment for ruptured AAA when compared with open repair.¹⁰ There is still debate as to the relative merits of EVAR versus open repair, but many centres favour EVAR as their primary treatment option.⁷ NICE recommends that either EVAR or open repair can be used, highlighting that EVAR has a better risk-benefit balance for many people, especially men over 70 and women of any age, but that open surgical repair may be favourable in men under the age of 70.¹¹

Les complications incluent :

• Lésion rénale aiguë.

• Défaillance multiviscérale.

• Respiratory problems, including l'insuffisance respiratoire et pneumonie.

Sans traitement chirurgical ou endovasculaire, le taux de mortalité à court terme d'un anévrisme aortique rompu est proche de 100 %. Une grande proportion de patients décède avant d'atteindre l'hôpital ou avant d'atteindre la salle d'opération.¹² With prompt treatment, mortality rates can be as low as 20%, but there is significant heterogeneity between patient groups.⁶¹³

Les facteurs associés à une probabilité accrue de mauvais résultat incluent l'âge croissant du patient, l'échec de la réanimation initiale à augmenter la pression artérielle et l'arrêt cardiaque préopératoire.