Anévrisme aortique rompu

Qu'est-ce qu'un anévrisme aortique rompu ?

Lorsque l'aorte se rompt spontanément, plutôt qu'à la suite d'un traumatisme, c'est généralement dans le cadre d'un anévrisme aortique. La rupture d'un anévrisme aortique ne doit pas être confondue avec une dissection aortique. La rupture aortique décrit une déchirure à travers les trois couches de l'aorte, tandis qu'une dissection aortique décrit une déchirure dans la tunique intima, permettant au sang de séparer (dissequer) la tunique intima de la tunique média.

L'agrandissement progressif d'un anévrisme peut entraîner une rupture et une hémorragie interne massive, ce qui est un événement fatal à moins qu'une réparation rapide ne puisse être effectuée.¹

L'aorte est un vaisseau sanguin si grand que, s'il se rompt, la mort est très rapide, bien que le processus puisse être suffisamment lent pour permettre une chirurgie d'urgence. Cependant, le temps est essentiel. La gestion idéale est de réparer l'anévrisme avant qu'il ne se rompe. Souvent, il n'y a aucune connaissance de la présence d'un anévrisme et le premier signe est la rupture, l'exsanguination rapide et la mort.

Les anévrismes de l'aorte abdominale (AAA) rompus causent 6 000 décès par an.² Environ deux tiers des décès dus aux AAA surviennent chez les hommes.³

Facteurs de risque

La présence d'un anévrisme est un risque de rupture.⁴⁵ Plus la lésion est grande, plus elle est susceptible de saigner ; les anévrismes de plus de 6 cm ont un risque annuel de rupture de 25 %. Le tabagisme et l'hypertension sont des risques supplémentaires.

Un anévrisme disséquant ou rompu se manifeste généralement par une douleur et un effondrement.

Anévrisme de l'aorte thoracique (AAT)

• Elle provoquera une douleur thoracique qui peut être indiscernable d'un infarctus du myocarde aigu en termes de nature et de distribution.

• Une hémoptysie peut survenir.

• Si un saignement se produit dans le médiastin, il peut provoquer une tamponnade cardiaque et être rapidement fatal. Le patient n'atteindra probablement jamais l'hôpital vivant et le diagnostic est posé post-mortem.

Anévrisme de l'aorte abdominale (AAA)

• Un AAA rompu se présente avec une triade classique de douleur au flanc ou au dos, d'hypotension et d'une masse abdominale pulsatile ; cependant, seulement environ la moitié présentent la triade complète.

  • Un AAA rompu peut se manifester avec des symptômes similaires à ceux de la colique néphrétique et peut être mal diagnostiqué comme tel, en particulier chez les personnes âgées.

• Le patient se plaindra de la douleur et pourra se sentir froid, en sueur et avoir des vertiges en se levant.

• D'autres symptômes courants incluent la syncope et les vomissements.

Examen

• Un patient avec un anévrisme rompu à n'importe quel niveau est susceptible de paraître pâle et mal en point, et d'être froid et en sueur.

• Le pouls sera rapide, faible et filiforme. L'hypotension est courante.

• Avec une AAA rompue, il peut y avoir une masse pulsatile à proximité de la bifurcation de l'aorte. Celle-ci se situe à quelques centimètres au-dessus de l'ombilic et légèrement à gauche.

• Il peut être sensible et un souffle peut être audible. Le saignement provoque une irritation péritonéale et peut apparaître comme un abdomen aigu.

• Parfois, la présentation peut être atypique - par exemple, une obstruction intestinale due à un hématome ou une hernie inguinale apparemment irréductible.

• Le diagnostic différentiel pour un TAA rompu est celui de douleur thoracique, en particulier l'infarctus du myocarde avec choc cardiogénique mais aussi une embolie pulmonaire.

• Le diagnostic différentiel pour un AAA rompu implique d'autres causes de douleur abdominale, y compris abdomen aigu.

Si un anévrisme se rompt, les investigations doivent être rapides et pertinentes.

Lorsqu'il existe une forte suspicion clinique de rupture anévrismale, les investigations ne doivent pas retarder le transfert vers un centre vasculaire spécialisé.⁶

Études de laboratoire

Les analyses de sang ne permettent pas de diagnostiquer un AAA rompu, mais peuvent être utiles pour identifier une dysfonction organique, des coagulopathies et, potentiellement, des diagnostics alternatifs. Les éléments suivants peuvent être envisagés, mais, encore une fois, ne doivent pas retarder la prise en charge chirurgicale définitive :

• FBC: NB: si le temps pour l'hémodilution n'a pas été suffisant, alors l'hémoglobine sera normale. L'anémie est présente chez moins de la moitié des patients. Environ 80% ont une numération des globules blancs de 10 x 10⁹/L ou plus.

• Groupe et compatibilité croisée rapide: en prévision du besoin de transfusion massive peropératoire.

• Gaz du sang veineux.

• Biochimie de base des U&E.

• Si des diagnostics alternatifs sont suspectés : amylase, troponine.

Radiologie⁶

• Échographie: L'échographie au point de service peut confirmer la présence et la taille d'un anévrisme aortique, bien qu'elle ne puisse pas exclure seule une rupture. Elle dépend de l'opérateur et nécessite une formation et une expertise suffisantes ; cependant, elle est désormais largement répandue parmi les médecins d'urgence.

  • La présence d'un AAA à l'échographie, accompagnée de douleurs abdominales ou dorsales, ou d'hypotension, soutient fortement le diagnostic clinique d'un AAA rompu.

  • Inversement, une aorte bien visualisée et normale chez un patient hémodynamiquement stable exclut un AAA rompu.

• CT : Un scanner avec contraste IV est l'examen de référence chez les patients hémodynamiquement stables. Il est également généralement réalisé en préopératoire même chez les patients hémodynamiquement instables.⁷ En plus de diagnostiquer ou d'exclure une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA), cela aide à la planification chirurgicale pour une réparation endovasculaire ou ouverte.

C'est une urgence chirurgicale.

• Obtenez un accès intraveineux de gros calibre dès que possible et de préférence avant l'hôpital.⁸

• Grouper et croiser. De grandes quantités de sang et de produits sanguins, y compris des plaquettes et du plasma frais congelé, devraient être facilement disponibles.

• Lors de l'utilisation de la réanimation liquidienne, visez à maintenir la pression artérielle systolique entre 90 et 120 mmHg.⁶ Une réanimation liquidienne excessive peut aggraver les saignements, à la fois en augmentant la perte de sang à mesure que la pression artérielle augmente, et par hémodilution des facteurs de coagulation. Certains recommandent l'hypotension permissive, c'est-à-dire viser des pressions artérielles systoliques entre 70 et 90 mmHg,⁷ bien que cela puisse être trop bas chez les patients plus âgés.⁶

Transfert vers un centre spécialisé

• La chirurgie vasculaire est de plus en plus concentrée dans un nombre réduit d'hôpitaux spécialisés, mais à plus fort volume.

• Par conséquent, les patients doivent souvent être orientés et transférés de l'hôpital initial vers un centre spécialisé pour une prise en charge définitive.

• Les deux, RCEM⁶ que le NICE⁹ ont élaboré des directives pour sélectionner les patients qui sont candidats au transfert d'urgence :

  • Les patients avec un AAA rompu et une perte de conscience persistante, ou un arrêt cardiaque, ont une chance négligeable de survivre à la réparation chirurgicale, et il est souvent plus approprié d'offrir un traitement palliatif de fin de vie sans transfert.

  • De même, les patients nécessitant une intubation ou des inotropes ont peu de chances de survivre au transfert, et il peut être approprié de ne pas transférer, après discussion entre un médecin urgentiste senior et les spécialistes vasculaires.

  • Les patients âgés (>85 ans) et les patients atteints de maladies systémiques graves peuvent également avoir de mauvais résultats même avec une chirurgie, et la décision de transfert doit être discutée entre le médecin urgentiste le plus expérimenté disponible et les chirurgiens vasculaires de garde.

• Les patients qui sont transférés doivent quitter l'unité de référence par ambulance d'urgence dans les 30 minutes suivant la décision de transfert.⁹

• Un médecin de transfert spécialement formé est généralement pas requis.⁶

Gestion chirurgicale

• La tomodensitométrie est généralement effectuée en préopératoire (si elle n'a pas déjà été faite) pour guider le choix entre une réparation endovasculaire ou ouverte, bien que parfois les patients soient directement emmenés au bloc opératoire pour une réparation ouverte.⁶⁷

• Le but de la chirurgie chez un patient instable est d'assurer un contrôle chirurgical proximal de l'aorte sans perturber l'effet de tamponnade fourni par les structures extra-aortiques ou l'hématome.

• La réanimation d'un choc hypovolémique peut nécessiter une intervention chirurgicale pour arrêter l'hémorragie plutôt qu'une réanimation satisfaisante avant l'induction de l'anesthésie. Par conséquent, un anesthésiste expérimenté est essentiel.

• L'induction de l'anesthésie générale peut entraîner un effondrement cardiovasculaire ; par conséquent, les patients sont généralement préparés et drapés alors qu'ils sont éveillés, dans le but de procéder immédiatement une fois l'intubation endotrachéale effectuée.⁷

• La réparation endovasculaire d'anévrisme (EVAR) en urgence a été utilisée avec succès pour traiter les AAA rompus, prouvant qu'elle est faisable chez des patients sélectionnés.⁸ Une revue Cochrane a trouvé des données insuffisantes pour évaluer les avantages et les risques relatifs du traitement endovasculaire pour les AAA rompus par rapport à la réparation ouverte.¹⁰ Il y a encore un débat sur les mérites relatifs de l'EVAR par rapport à la réparation ouverte, mais de nombreux centres privilégient l'EVAR comme option de traitement principale.⁷ NICE recommande que l'EVAR ou la réparation ouverte puissent être utilisés, soulignant que l'EVAR présente un meilleur équilibre risque-bénéfice pour de nombreuses personnes, en particulier les hommes de plus de 70 ans et les femmes de tout âge, mais que la réparation chirurgicale ouverte peut être favorable chez les hommes de moins de 70 ans.¹¹

Les complications incluent :

• Lésion rénale aiguë.

• Défaillance multiviscérale.

• Problèmes respiratoires, y compris l'insuffisance respiratoire et pneumonie.

Sans traitement chirurgical ou endovasculaire, le taux de mortalité à court terme d'un anévrisme aortique rompu est proche de 100 %. Une grande proportion de patients décède avant d'atteindre l'hôpital ou avant d'atteindre la salle d'opération.¹² Avec un traitement rapide, les taux de mortalité peuvent être aussi bas que 20 %, mais il existe une hétérogénéité significative entre les groupes de patients.⁶¹³

Les facteurs associés à une probabilité accrue de mauvais résultat incluent l'âge croissant du patient, l'échec de la réanimation initiale à augmenter la pression artérielle et l'arrêt cardiaque préopératoire.