Rupture d'anévrisme aortique

Qu'est-ce qu'une rupture d'anévrisme aortique ?

Lorsque l'aorte se rompt spontanément, et non à la suite d'un traumatisme, il s'agit généralement d'un anévrisme aortique. La rupture d'un anévrisme aortique ne doit pas être confondue avec une dissection aortique. La rupture de l'aorte décrit une déchirure à travers les trois couches de l'aorte, tandis que la dissection de l'aorte décrit une déchirure de la tunique intima, permettant au sang de séparer (disséquer) la tunique intima de la tunique moyenne.

L'élargissement progressif de l'anévrisme peut conduire à une rupture et à une hémorragie interne massive, qui est un événement fatal à moins qu'une réparation ne soit effectuée à temps.¹

L'aorte est un vaisseau sanguin si gros qu'en cas de rupture, la mort est très rapide, même si le processus peut être suffisamment lent pour permettre une intervention chirurgicale d'urgence. Cependant, le temps est un facteur essentiel. L'idéal est de réparer l'anévrisme avant qu'il ne se rompe. Souvent, la présence d'un anévrisme n'est pas connue et le premier signe est la rupture, l'exsanguination rapide et la mort.

Quelle est la fréquence d'une rupture d'anévrisme aortique ? (Epidémiologie) ?

Les ruptures d'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) sont à l'origine de 6 000 décès par an.² Environ deux tiers des décès dus aux AAA surviennent chez les hommes.³

Facteurs de risque

La présence d'un anévrisme constitue un risque de rupture.⁴⁵ Plus la lésion est grande, plus elle est susceptible de saigner ; les anévrismes de plus de 6 cm ont un risque annuel de rupture de 25 %. Le tabagisme et l'hypertension constituent des risques supplémentaires.

Symptômes d'une rupture d'anévrisme aortique (présentation)⁶

Un anévrisme disséqué ou rompu se manifeste généralement par une douleur et un collapsus.

Anévrisme de l'aorte thoracique (TAA)

• Elle provoque une douleur thoracique dont la nature et la répartition ne peuvent être distinguées de celles d'un infarctus aigu du myocarde.

• Une hémoptysie peut survenir.

• Si l'hémorragie se produit dans le médiastin, elle peut provoquer une tamponnade cardiaque et être rapidement fatale. Le patient n'arrivera probablement jamais vivant à l'hôpital et le diagnostic est posé post-mortem.

Anévrisme de l'aorte abdominale (AAA)

• La rupture d'un AAA se présente sous la forme d'une triade classique de douleur dans le flanc ou le dos, d'hypotension et d'une masse abdominale pulsatile ; cependant, seule la moitié environ présente la triade complète.

  • La rupture d'un AAA peut présenter des symptômes similaires à ceux d'une colique néphrétique et peut être diagnostiquée à tort comme telle, en particulier chez les adultes plus âgés.

• Le patient se plaint de la douleur et peut avoir froid, transpirer et s'évanouir en se levant.

• D'autres symptômes courants sont la syncope et les vomissements.

Examen

• Un patient souffrant d'une rupture d'anévrisme, quel que soit son niveau, est susceptible d'être pâle et mal en point, d'avoir froid et d'être en sueur.

• Le pouls est rapide, faible et filant. L'hypotension est fréquente.

• En cas de rupture d'un AAA, il peut y avoir une masse pulsatile à proximité de la bifurcation de l'aorte. Celle-ci se trouve à quelques centimètres au-dessus de l'ombilic et un peu à gauche.

• Elle peut être sensible et un bruit peut être audible. Les saignements provoquent une irritation péritonéale et peuvent donner l'impression d'un abdomen aigu.

• La présentation peut parfois être atypique - par exemple, une obstruction intestinale due à un hématome ou une hernie inguinale irréductible apparente.

Diagnostic différentiel

• Le diagnostic différentiel d'un TAA rompu est celui d'une douleur thoracique, en particulier d'un infarctus du myocarde avec choc cardiogénique, mais aussi d'une embolie pulmonaire massive.

• Le diagnostic différentiel de la rupture d'un AAA implique d'autres causes de douleur abdominale, y compris l'abdomen aigu.

Diagnostiquer une rupture d'anévrisme aortique (investigations)

En cas de rupture d'anévrisme, les investigations doivent être rapides et pertinentes.

En cas de forte suspicion clinique de rupture d'anévrisme, les investigations ne doivent pas retarder le transfert vers un centre vasculaire spécialisé.⁶

Études de laboratoire

Les analyses sanguines ne permettent pas de poser le diagnostic d'une AASR, mais elles peuvent être utiles pour identifier les dysfonctionnements organiques, les coagulopathies et, éventuellement, d'autres diagnostics. Les éléments suivants peuvent être envisagés, mais, une fois encore, ne doivent pas retarder la prise en charge chirurgicale définitive :

• FBC: NB: si l'hémodilution n'a pas eu lieu pendant un certain temps, l'hémoglobine sera normale. L'anémie est présente chez moins de la moitié des patients. Environ 80 % ont un nombre de globules blancs de 10 x^109/L ou plus.

• Comparaison croisée rapide et de groupe: en prévision de la nécessité d'une transfusion massive en peropératoire.

• Gaz du sang veineux.

• Biochimie de base des U&E.

• Si d'autres diagnostics sont suspectés : amylase, troponine.

Radiologie⁶

• Échographie: L'échographie au point de service peut confirmer la présence et la taille d'un anévrisme aortique, bien qu'elle ne puisse pas exclure une rupture. Elle est dépendante de l'opérateur et nécessite une formation et une expertise suffisantes, mais elle est désormais largement répandue parmi les médecins urgentistes.

  • La présence d'un AAA à l'échographie, associée à des douleurs abdominales ou dorsales ou à une hypotension, confirme fortement le diagnostic clinique de rupture d'AAA.

  • Inversement, une aorte normale bien visualisée chez un patient hémodynamiquement stable exclut la possibilité d'une rupture d'AAA.

• TDM : la TDM avec contraste IV est l'examen de référence chez les patients hémodynamiquement stables. Il est également généralement réalisé en préopératoire, même chez les patients hémodynamiquement instables.⁷ En plus de diagnostiquer ou d'exclure une rupture d'AAA, il facilite la planification chirurgicale en vue d'une réparation endovasculaire ou ouverte.

Prise en charge d'une rupture d'anévrisme aortique

Il s'agit d'une urgence chirurgicale.

• Mettre en place un accès intraveineux de gros calibre dès que possible et de préférence avant l'hôpital.⁸

• Groupe et compatibilité croisée. Des réserves importantes de sang et de produits sanguins, y compris de plaquettes et de plasma frais congelé, doivent être disponibles à tout moment.

• Lors de la réanimation liquidienne, il convient de maintenir la pression artérielle systolique entre 90 et 120 mmHg.⁶ Une réanimation liquidienne excessive peut aggraver l'hémorragie, à la fois en augmentant la perte de sang à mesure que la pression artérielle augmente et en hémodiluant les facteurs de coagulation. Certains recommandent une hypotension permissive, c'est-à-dire une pression artérielle systolique comprise entre 70 et 90 mmHg,⁷ bien que cela puisse être trop bas chez les patients plus âgés.⁶

Transfert vers un centre spécialisé

• La chirurgie vasculaire est de plus en plus concentrée dans des hôpitaux spécialisés, moins nombreux mais plus importants en termes de volume.

• Par conséquent, les patients doivent souvent être orientés et transférés de l'hôpital initial vers un centre spécialisé pour une prise en charge définitive.

• Les deux RCEM⁶ et NICE⁹ ont produit des conseils sur la sélection des patients candidats à un transfert d'urgence :

  • Les patients souffrant d'une rupture d'AAA et d'une perte de conscience persistante, ou d'un arrêt cardiaque, ont une chance négligeable de survivre à une réparation chirurgicale, et il est souvent plus approprié de leur offrir un traitement palliatif de fin de vie sans transfert.

  • De même, les patients nécessitant une intubation ou des inotropes ont peu de chances de survivre au transfert, et il peut être approprié de ne pas les transférer, après discussion entre un médecin urgentiste senior et les spécialistes vasculaires.

  • Les patients plus âgés (>85 ans) et les patients atteints d'une maladie systémique grave peuvent également avoir des résultats médiocres, même en cas d'intervention chirurgicale, et la décision de transfert doit être discutée entre le médecin urgentiste le plus expérimenté disponible et les chirurgiens vasculaires de garde.

• Les patients transférés doivent quitter l'unité de référence par une ambulance d'urgence dans les 30 minutes suivant la décision de transfert.⁹

• Il n' est généralement pas nécessaire de faire appel à un médecin spécialement formé pour le transfert.⁶

Prise en charge chirurgicale

• L'imagerie CT est généralement réalisée en préopératoire (si ce n'est pas déjà fait) pour guider le choix d'une réparation endovasculaire ou ouverte, bien que les patients soient parfois emmenés directement au bloc opératoire pour une réparation ouverte.⁶⁷

• L'objectif de la chirurgie chez un patient instable est d'assurer un contrôle chirurgical de l'aorte proximale sans perturber l'effet de tamponnade fourni par les structures extra-aortiques ou l'hématome.

• La réanimation d'un choc hypovolémique peut nécessiter une intervention chirurgicale pour arrêter l'hémorragie plutôt qu'une réanimation satisfaisante avant l'induction de l'anesthésie. Un anesthésiste expérimenté est donc indispensable.

• L'induction d'une anesthésie générale peut entraîner un collapsus cardiovasculaire ; par conséquent, les patients sont généralement préparés et drapés alors qu'ils sont éveillés, dans le but de procéder immédiatement à l'intubation endotrachéale.⁷

• La réparation endovasculaire d'urgence de l'anévrisme (EVAR) a été utilisée avec succès pour traiter les AAA rompus, prouvant qu'elle est réalisable chez des patients sélectionnés.⁸ Une revue Cochrane a trouvé des données insuffisantes pour évaluer les avantages et les risques relatifs du traitement endovasculaire de l'AAA rompu par rapport à la réparation ouverte.¹⁰ Les mérites relatifs de l'EVAR par rapport à la réparation ouverte font encore l'objet d'un débat, mais de nombreux centres privilégient l'EVAR comme première option de traitement.⁷ Le NICE recommande de recourir soit à l'EVAR, soit à la réparation ouverte, en soulignant que l'EVAR présente un meilleur rapport risque-bénéfice pour de nombreuses personnes, en particulier les hommes de plus de 70 ans et les femmes de tout âge, mais que la réparation chirurgicale ouverte peut être favorable chez les hommes de moins de 70 ans.¹¹

Complications d'une rupture d'anévrisme aortique

Les complications comprennent

• Lésions rénales aiguës.

• Défaillance de plusieurs organes.

• Problèmes respiratoires, y compris l'insuffisance respiratoire et la pneumonie.

Pronostic

Sans traitement chirurgical ou endovasculaire, le taux de mortalité à court terme d'une rupture d'anévrisme aortique est proche de 100 %. Une grande partie des patients décèdent avant d'arriver à l'hôpital ou au bloc opératoire.¹² Avec un traitement rapide, les taux de mortalité peuvent être aussi bas que 20 %, mais il existe une hétérogénéité significative entre les groupes de patients.⁶¹³

Les facteurs associés à une probabilité accrue de mauvais résultats sont l'âge du patient, l'échec de la réanimation initiale pour augmenter la pression artérielle et l'arrêt cardiaque préopératoire.