Anévrisme de l'aorte abdominale

Qu'est-ce qu'un anévrisme de l'aorte abdominale ?

Un anévrisme est un gonflement d'un vaisseau sanguin. Les anévrismes peuvent se produire dans n'importe quelle artère, y compris l'aorte. L'aorte est le grand vaisseau sanguin qui transporte le sang du cœur vers le corps. La plupart des anévrismes de l'aorte se produisent dans la partie de l'aorte qui traverse la partie inférieure de l'abdomen. Ils sont connus sous le nom d'anévrismes de l'aorte abdominale (AAA - prononcés par les médecins comme "triple-A").

Le diamètre normal de l'aorte dans l'abdomen est d'environ 2 cm, un peu comme un tuyau d'arrosage. On parle d'anévrisme de l'aorte abdominale lorsqu'une section de l'aorte dans l'abdomen a un diamètre de 3 cm ou plus.

Les anévrismes de l'aorte abdominale sont de taille variable. En règle générale, lorsqu'un anévrisme apparaît, il a tendance à s'élargir progressivement au fil des ans. La vitesse à laquelle il grossit varie d'une personne à l'autre. Toutefois, en moyenne, un triple A tend à s'élargir d'environ 10 % par an.

Ces photos montrent l'emplacement typique d'un triple A : dans le bas du ventre, sous le niveau des reins.

Anévrisme de l'aorte abdominale

Par BruceBlaus [CC VY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)], via Wikimedia Commons

Causes de l'anévrisme de l'aorte abdominale

Causes communes

Le triple A est dû à un affaiblissement de la paroi de l'aorte. On ne sait pas exactement ce qui provoque cet affaiblissement. Les facteurs qui augmentent le risque d'apparition d'un triple A sont les suivants

• L'âge. Les triple A sont rares chez les personnes de moins de 60 ans. Il est probable que le vieillissement joue un rôle dans le développement des triple A.

• Le tabagisme. Le tabagisme augmente considérablement le risque de développer un triple A. On pense que les substances chimiques contenues dans la fumée de cigarette provoquent la dégradation des protéines de la paroi aortique, ce qui l'affaiblit.

  • L'arrêt du tabac réduit le risque de développer un triple A et ralentit la vitesse à laquelle ils se développent.

• Le sexe. Les triple A sont six fois plus fréquents chez les hommes que chez les femmes.

• La génétique. Les personnes dont un membre de la famille proche (parent, frère ou sœur, ou enfant) est atteint d'un triple A ont un risque beaucoup plus élevé d'en développer un elles-mêmes.

• L'hypertension artérielle.

• Avoir du diabète.

• souffrir d'une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).

On pense qu'un processus appelé athérosclérose joue un rôle important dans le triple A. On parle d'athérosclérose lorsque des dépôts de cholestérol, de graisse, de calcium et d'autres substances chimiques s'accumulent dans la paroi d'une artère, formant ce que l'on appelle une plaque ou un athérome. Parfois, lorsque ce phénomène se produit dans l'aorte, il semble provoquer d'autres processus qui finissent par affaiblir et gonfler l'aorte (anévrisme).

L'athérosclérose peut affecter les artères de tout le corps. Lorsqu'elle touche les artères qui alimentent le cœur, elle peut provoquer des angines et des crises cardiaques; lorsqu'elle touche les artères qui alimentent le cerveau, elle peut provoquer des accidents vasculaires cérébraux; et lorsqu'elle touche les artères qui alimentent les muscles des jambes, elle peut provoquer des maladies vasculaires périphériques.

Ainsi, bon nombre des facteurs de risque du triple A sont des facteurs de risque d'athérosclérose, de maladies cardiaques, d'accidents vasculaires cérébraux et de maladies vasculaires périphériques. Cela signifie également que les personnes atteintes de triple A sont susceptibles d'avoir une athérosclérose affectant d'autres artères, et qu'elles ont un risque plus élevé de développer des maladies cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux (voir ci-dessous).

Causes plus rares

Les causes rares de triple A sont les suivantes

• Les troubles génétiques du tissu conjonctif qui affectent la structure des vaisseaux sanguins, tels que le syndrome de Marfan et le syndrome d'Ehlers-Danlos classique.

  • Ceux-ci ont tendance à provoquer des anévrismes dans d'autres parties de l'aorte, notamment dans le thorax, mais peuvent également être à l'origine d'anévrismes triples.

  • Les personnes atteintes de ces maladies peuvent développer un triple A à un âge anormalement jeune.

• Infections, telles que

  • Syphilis.

  • VIH.

Quelle est la fréquence des anévrismes de l'aorte abdominale ?

Environ 1 homme sur 170 âgé de plus de 65 ans est atteint d'un anévrisme de l'aorte abdominale. Chez les femmes, la prévalence est beaucoup plus faible - environ 1 sur 600 - mais le risque de rupture est nettement plus élevé. La fréquence de l'anévrisme augmente avec l'âge. Cependant, la plupart des personnes souffrant d'un anévrisme de l'aorte abdominale ne savent pas qu'elles en sont atteintes (voir ci-dessous la section sur les symptômes). Le triple A est rare chez les personnes de moins de 50 ans.

Symptômes de l'anévrisme de l'aorte abdominale

En général, il n'y a pas de symptômes et la personne ignore totalement qu'elle a un anévrisme de l'aorte abdominale. Au moment du diagnostic, 7 personnes sur 10 atteintes d'un anévrisme de l'aorte abdominale ne présentent aucun symptôme dû à l'anévrisme. Le gonflement de l'anévrisme ne provoque aucun symptôme à moins qu'il ne devienne suffisamment important pour exercer une pression sur les structures voisines.

Si des symptômes apparaissent, ils sont susceptibles d'être :

• Légères douleurs abdominales ou dorsales.

  • Il existe de nombreuses causes de douleurs abdominales et dorsales légères. Il peut donc être difficile de poser un diagnostic à ce stade, à moins que l'anévrisme ne soit suffisamment gros pour être perçu par un médecin lors d'un examen de l'abdomen.

Parfois, de petits caillots de sang se forment sur la paroi interne d'un anévrisme de l'aorte abdominale. Ces caillots peuvent se détacher et être transportés le long de l'aorte et bloquer un vaisseau sanguin plus petit plus loin. Ces caillots sanguins sont appelés emboles et peuvent être dangereux. Les symptômes varient en fonction de l'endroit où se trouve le caillot sanguin, mais peuvent inclure

• Douleur soudaine et intense dans une jambe ou un pied.

• Couleur pâle de la jambe ou du pied.

• Incapacité de bouger la jambe ou le pied.

• Si l'irrigation sanguine est complètement bloquée et n'est pas traitée à temps, les parties affectées de la jambe ou du pied peuvent mourir (gangrène).

La principale complication d'un anévrisme de l'aorte abdominale est la rupture (éclatement). Les symptômes d'une rupture d'anévrisme aortique sont les suivants :

• Douleur abdominale (ventre) et/ou dorsale soudaine et intense.

• D'autres symptômes causés par une hémorragie interne et une chute de la tension artérielle, tels qu'un effondrement, une perte de conscience ou un état de malaise extrême.

Comment diagnostiquer un anévrisme de l'aorte abdominale ?

Les anévrismes de l'aorte abdominale peuvent parfois être palpés lors de l'examen de l'abdomen (ventre). Toutefois, ce n'est pas très fiable, car beaucoup d'entre eux sont trop petits pour être sentis.

Les triple A sont généralement diagnostiqués avec :

• L'échographie. Ces échographies utilisent des ondes sonores à haute fréquence (ultrasons) pour mesurer la taille de l'aorte et permettent de détecter rapidement un triple A. Les échographies sont à la base du programme de dépistage du triple A au Royaume-Uni (voir ci-dessous).

• Un scanner. Il permet d'obtenir plus d'informations sur l'emplacement exact et la taille d'un triple A, et montre également si d'autres artères issues de l'aorte sont touchées. Ces informations sont très importantes pour les chirurgiens lorsqu'ils planifient une opération.

Comme de nombreuses personnes atteintes de triple A ne présentent aucun symptôme, elles sont souvent diagnostiquées à l'occasion d'une échographie ou d'un scanner pour une autre raison.

Traitements de l'anévrisme de l'aorte abdominale

Le seul traitement définitif de l'anévrisme lui-même est la chirurgie.

Faut-il opérer toutes les personnes souffrant d'un anévrisme de l'aorte abdominale ?

Non. Pour de nombreuses personnes atteintes d'un triple A, le risque d'intervention chirurgicale l'emporte sur le risque de rupture de l'anévrisme. La réparation chirurgicale d'un anévrisme de l'aorte abdominale est une opération importante qui comporte des risques. Un petit nombre de personnes mourront pendant ou peu après l'opération.

Pour les petits anévrismes de l'aorte abdominale, le risque de décès causé par la chirurgie est plus élevé que le risque d'éclatement. Par conséquent, la chirurgie n'est généralement pas conseillée si vous avez un triple A de moins de 5,5 cm de large. Cependant, des échographies régulières sont généralement proposées pour surveiller la taille de l'anévrisme au fil du temps ; si l'anévrisme devient suffisamment large, une intervention chirurgicale peut être proposée.

La chirurgie est souvent recommandée pour les personnes présentant un anévrisme de l'aorte abdominale de plus de 5,5 cm ou un anévrisme de l'aorte abdominale plus petit qui se développe rapidement. Pour ces anévrismes plus importants, le risque de rupture est généralement plus élevé que le risque de l'intervention chirurgicale. Toutefois, si votre état de santé général est médiocre ou si vous souffrez de certaines autres pathologies, cela peut augmenter le risque d'une intervention chirurgicale. Dans certains cas, la décision d'opérer peut donc être difficile à prendre.

La décision de subir ou non une intervention chirurgicale doit être prise entre vous et le chirurgien, qui doit vous fournir des informations sur les risques et les avantages de l'opération, et sur la comparaison avec l'alternative de ne pas subir d'intervention chirurgicale.

La rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale est toujours fatale si elle n'est pas opérée d'urgence. Une intervention chirurgicale d'urgence peut sauver la vie. Cependant, une rupture d'anévrisme aortique reste très difficile à traiter ; de nombreuses personnes ne survivent pas assez longtemps pour atteindre la salle d'opération et, parmi celles qui survivent, environ la moitié meurt malgré l'intervention chirurgicale.

Quelles sont les opérations effectuées ?

Il existe deux types d'opérations chirurgicales pour réparer un anévrisme de l'aorte abdominale :

Réparation ouverte, ou "réparation traditionnelle" L'opération traditionnelle consiste à couper la partie défectueuse de l'aorte et à la remplacer par un morceau d'artère artificiel (un greffon). On parle de réparation "ouverte" parce qu'il faut pratiquer une incision dans l'abdomen pour accéder à l'aorte et à d'autres organes. Il s'agit d'une opération importante qui, comme nous l'avons dit, comporte des risques. Certaines personnes meurent au cours de cette opération. Il faut généralement un mois ou deux pour se rétablir. Cependant, l'opération réussit dans la plupart des cas et l'anévrisme est totalement réparé. Si l'opération est réussie, les perspectives à long terme sont bonnes. Le greffon fonctionne généralement bien jusqu'à la fin de votre vie.

Réparation endovasculaire (EVAR)

La réparation endovasculaire (EVAR) est une alternative à la chirurgie ouverte. Au lieu de pratiquer une incision dans l'abdomen, un greffon en forme de tube est introduit dans la zone de l'anévrisme depuis l'intérieur de l'une des artères de la jambe. Ce greffon est ensuite passé à travers l'anévrisme élargi et fixé à la bonne paroi de l'aorte à l'aide de clips métalliques. L'EVAR est aujourd'hui plus couramment pratiquée que la réparation ouverte.

L'avantage de ce type de réparation est qu'il n'y a pas d'opération du ventre (abdominale). Le temps de récupération est généralement beaucoup plus court que dans le cas d'une chirurgie ouverte. Le risque de complications graves au moment de l'opération est également plus faible. L'EVAR s'est avérée particulièrement utile pour les personnes souffrant d'autres pathologies qui rendent une intervention ouverte trop risquée.

Cependant, le risque de devoir subir une autre opération ultérieurement est plus élevé que dans le cas d'une réparation ouverte ; il est environ deux fois plus élevé dans le cas d'une EVAR. En outre, certains types d'anévrismes de l'aorte abdominale ne peuvent pas être traités par EVAR, par exemple les anévrismes qui affectent les artères qui vont vers les reins. Certains centres proposent toutefois des procédures EVAR complexes pour ces anévrismes, ce qui pourrait changer à l'avenir.

Le choix entre une réparation ouverte et une EVAR dépend de nombreux facteurs. Votre chirurgien doit discuter avec vous des avantages et des risques de toutes les options, afin de vous aider à prendre une décision partagée.

Autres traitements

Les personnes souffrant d'un anévrisme de l'aorte abdominale sont susceptibles de présenter une athérosclérose dans d'autres artères, telles que les artères cardiaques (coronaires) et les artères cérébrales. Les personnes souffrant d'un triple A sont donc souvent plus exposées aux maladies cardiaques et aux accidents vasculaires cérébraux.

En fait, la plupart des personnes qui développent un anévrisme de l'aorte abdominale ne meurent pas de l'anévrisme mais d'autres affections vasculaires, telles qu'une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral.

Il est donc très important de réduire ce risque. Les moyens d'y parvenir sont les suivants :

• Adoptez un régime alimentaire sain qui inclut une faible consommation de sel.

• Faites de l'exercice autant que vous le pouvez.

• Perdez du poids si vous êtes en surpoids.

• Arrêter de fumer.

• Si vous consommez de l'alcool, faites-le avec modération.

• Si vous souffrez d'hypertension artérielle, de diabète ou d'hypercholestérolémie, le traitement devrait permettre de les contrôler.

• On vous prescrira peut-être une statine pour abaisser votre taux de cholestérol et de l'aspirine à faible dose pour prévenir la formation de caillots sanguins.

Pour plus de détails, voir la fiche séparée intitulée Maladies cardiovasculaires (athérome).

Dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale

Au Royaume-Uni, il existe un programme national de dépistage des anévrismes de l'aorte abdominale chez les hommes. En effet, de nombreuses personnes atteintes d'anévrisme triple A ne présentent aucun symptôme et n'auraient pas été diagnostiquées. Les recherches montrent que le diagnostic et le traitement peuvent contribuer à prévenir les complications liées à l'anévrisme triple A à l'avenir.

En Angleterre, au Pays de Galles, en Écosse et en Irlande du Nord, les hommes âgés de 65 ans sont invités à passer une échographie unique pour vérifier la présence d'un anévrisme de l'aorte abdominale.

Si un anévrisme est découvert, les hommes peuvent se voir proposer une intervention chirurgicale ou une observation, en fonction de la taille de l'anévrisme.

Le dépistage du triple A n'est actuellement proposé qu'aux hommes, car ces maladies sont beaucoup plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes.

Quel est le risque de rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale ?

Le risque d'éclatement (rupture) est faible si le triple A est petit. En règle générale, le risque de rupture augmente avec la taille. C'est un peu comme un ballon : plus on le gonfle, plus la pression est forte et plus le risque d'éclatement est élevé.

Le diamètre d'un triple A peut être mesuré par échographie. En règle générale, pour une taille donnée, le risque de rupture est plus élevé chez les fumeurs, les femmes, les personnes souffrant d'hypertension artérielle et celles ayant des antécédents familiaux d'AAA.