Syndrome de Stevens-Johnson

Qu'est-ce que le syndrome de Stevens-Johnson ?¹

Le syndrome de Stevens-Johnson (SJS) est un trouble d'hypersensibilité à médiation immunitaire. Le syndrome de Stevens-Johnson peut aller de lésions bénignes de la peau et des muqueuses à une maladie systémique grave, parfois mortelle, la nécrolyse épidermique toxique (NET). Le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique se caractérisent par un décollement de l'épiderme et des muqueuses. Ils sont principalement, mais pas toujours, causés par des médicaments.

Le SJS et le TEN sont considérés comme faisant partie du même spectre de maladies avec des sévérités différentes. Ils sont classés en fonction du pourcentage de décollement de la peau. Le SJS et le TEN peuvent également entraîner des complications au niveau du foie, des reins et des voies respiratoires.

L'érythème polymorphe (EM) était auparavant considéré comme une forme plus bénigne du SJS sans atteinte des muqueuses ; cependant, la classification clinique définie par Bastuji-Garin en 1993 fait de l'EM une affection distincte sur le plan clinique et étiologique et fait désormais l'objet d'un consensus.

Classification

La classification est basée sur le pourcentage de surface corporelle détachée.^{2 3} .

Classification du SJS

Épidémiologie

• L'incidence du syndrome de Stevens-Johnson est estimée à 1 à 2 cas/million d'habitants/an.²

• Le syndrome de Stevens-Johnson est beaucoup plus fréquent chez les personnes séropositives. (Estimé à 1 à 2/1 000 au Canada⁴ .)

• Le syndrome de Stevens-Johnson est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.

• La plupart des patients sont âgés de 10 à 30 ans, mais des cas ont été signalés chez des enfants plus jeunes, qui présentent un risque de mortalité plus élevé.⁵ .

Facteurs de risque⁶

En raison de la rareté du syndrome de Stevens-Johnson, il est difficile de déterminer clairement les facteurs de risque spécifiques au sein de populations hétérogènes ; toutefois, on a constaté que la présence de certains allèles HLA était associée au SJS/TEN dans des groupes particuliers - par exemple :

• Les HLA B1502 et HLA B1508 chez les Chinois Han ont été associés au SJS/TEN en réaction à la carbamazépine et à l'allopurinol respectivement.

• L'abacavir HLAb 5701 est associé au SJS/TEN chez les personnes vivant avec le VIH.

Le dépistage de ces gènes dans des populations spécifiques, avant de commencer à prendre des médicaments, peut contribuer à éviter l'apparition de la maladie dans ces groupes.

Syndrome de Stevens-Johnson causes (étiologie)⁷

Environ 75 % des SJS/TEN sont causés par des médicaments et 25 % par des infections et d'autres causes.

Médicaments les plus fréquemment associés au SJS et au TEN

• Allopurinol

• Carbamazépine

• Sulfonamides :
  

  • Triméthoprime-sulfaméthoxazole.

  • Sulfadiazine.

  • Sulfasalazine.

• Agents antiviraux :
  

  • Névirapine.

  • Abacavir.

• Anticonvulsivants :
  

  • Phénobarbital.

  • Phénytoïne.

  • Acide valproïque.

  • Lamotrigine.

• Autres :
  

  • Agents antifongiques imidazoles.

  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (de type oxicam, comme le meloxicam).

  • Salicylates.

  • Sertraline.

  • Bupropion (rarement).

Infection

• Virale : comprend le virus de l'herpès simplex, le virus d'Epstein-Barr, les entérovirus, le VIH, le Coxsackievirus, la grippe, l'hépatite, les oreillons, le lymphogranulome vénérien, les rickettsies et la variole.

• Bactéries : comprend le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, la diphtérie, la brucellose, les mycobactéries, Mycoplasma pneumoniae, la tularémie et la typhoïde.

• Fongique : comprend la coccidioïdomycose, la dermatophytose et l'histoplasmose.

• Protozoaires : paludisme et trichomonase.

Immunisation

Associé à la vaccination - par exemple, la rougeole, l'hépatite B.

Présentation du syndrome de Stevens-Johnson^{8 9 10}

Voir les images disponibles dans la section "Autres lectures", ci-dessous.

Symptômes du syndrome de Stevens-Johnson

• Les symptômes du syndrome de Stevens-Johnson commencent souvent par une infection non spécifique des voies respiratoires supérieures, qui peut être associée à de la fièvre, des maux de gorge, des frissons, des maux de tête, des arthralgies, des vomissements, des diarrhées et des malaises.

• Les lésions cutanéo-muqueuses se développent soudainement et les poussées épidémiques durent de 2 à 4 semaines. Les lésions ne sont généralement pas prurigineuses.

• Bouche : ulcération oromuqueuse sévère.

• L'atteinte respiratoire peut provoquer une toux produisant des expectorations épaisses et purulentes.

• Les patients présentant une atteinte génito-urinaire peuvent se plaindre d'une dysurie ou d'une incapacité à uriner.

• Symptômes oculaires : œil rouge douloureux, conjonctivite purulente, photophobie, blépharite.

Signes

• Examen général : fièvre, tachycardie, hypotension ; altération de l'état de conscience, crises d'épilepsie, coma.

• La peau :
  

  • Les lésions peuvent apparaître n'importe où, mais elles touchent le plus souvent les paumes, les plantes, le dos des mains et les surfaces extensibles. L'éruption peut être limitée à une zone du corps, le plus souvent le tronc.

  • L'éruption peut commencer par des macules qui se transforment en papules, vésicules, bulles, plaques urticariennes ou érythème confluent.

  • Le centre des lésions peut être vésiculaire, purpurique ou nécrotique.

  • La lésion typique a l'apparence d'une cible, ce qui est considéré comme pathognomonique.

  • Les lésions peuvent devenir bulleuses et se rompre par la suite. La peau devient sensible aux infections secondaires.

  • Les lésions urticariennes ne sont généralement pas prurigineuses.

  • Le signe de Nikolsky est positif (pression mécanique sur la peau entraînant la formation de cloques en quelques minutes ou heures).

• Atteinte des muqueuses : érythème, œdème, desquamation, cloques, ulcération et nécrolyse.

• Yeux : conjonctivite, ulcérations de la cornée.

• Génitaux : vulvovaginite érosive ou balanite.

Diagnostic différentiel du syndrome de Stevens-Johnson⁷

• Pustulose exanthématique aiguë généralisée.

• Pemphigoïde bulleuse.

• Réactions phototoxiques bulleuses.

• Brûlures chimiques ou thermiques.

• Erythrodermie.

• Dermatite exfoliative.

• Éruptions maculopapuleuses liées à la prise de médicaments.

• Pemphigus acantholysis paranéoplasique.

• Pemphigus vulgaire.

• Syndrome d'échaudure staphylococcique.

• Maladie de Lyme.

Enquêtes

• Les électrolytes sériques, le glucose et le bicarbonate sont essentiels pour évaluer la gravité clinique et le niveau de déshydratation.⁸ .

• Le diagnostic du syndrome de Stevens-Johnson repose sur la classification clinique - comme dans le tableau ci-dessus - et sur l'histopathologie.

• Biopsie cutanée : elle montre que les bulles sont sous-épidermiques. Une nécrolyse des cellules épidermiques peut être observée et les zones périvasculaires sont infiltrées de lymphocytes.

Traitement et prise en charge du syndrome de Stevens-Johnson^{3 7 11 12}

La prise en charge multidisciplinaire des yeux et des muqueuses (gynécée, bouche, tractus gastro-intestinal) permet d'améliorer les résultats et de réduire les séquelles.

• Phase aiguë :
  

  • identifier et éliminer le médicament responsable ou la cause sous-jacente.

  • L'utilisation de l'ALDEN(Algorithmepour l'évaluation de la nécrolyse épidermique induite par les médicaments) peut être utile.¹⁰ .

• Une évaluation rapide du pronostic doit être effectuée à l'aide du système SCORTEN(Scorefor Toxic Epidermal Necrolysis). SCORTEN est un score de gravité de la maladie qui a été développé pour prédire le taux de mortalité dans le SJS et la TEN. Un point est attribué pour chacun des sept critères présents au moment de l'admission. Ces sept critères sont les suivants
  

  • Âge >40.

  • Présence d'une tumeur maligne.

  • Fréquence cardiaque > 120 battements par minute.

  • Pourcentage initial de décollement de l'épiderme >10%.

  • Serum bicarbonate <20 mmol/L.

  • urée sérique >10 mmol/L.

  • Glycémie >14 mmol/L.

• Les patients dont le score SCORTEN est supérieur à 3 doivent être pris en charge en soins intensifs.

• Soutien :
  

  • Attention à la stabilité des voies respiratoires et de l'hémodynamique.

  • Une perte de liquide sévère peut nécessiter un remplacement de liquide par voie intraveineuse et une correction des électrolytes.

  • Contrôle de la douleur.

  • Les lésions cutanées sont traitées de la même manière que les brûlures.

  • Bouche : bains de bouche ; les anesthésiques topiques sont utiles pour réduire la douleur et permettre au patient de s'hydrater.

  • Soins oculaires : évaluation ophtalmologique fréquente et administration fréquente de collyres, y compris d'antibiotiques et de stéroïdes si nécessaire.

• Traiter les infections secondaires.

• Immunomodulation :
  

  • L'utilisation de corticostéroïdes est controversée en raison de la nécessité de trouver un équilibre entre l'atténuation de la réponse immunitaire aberrante et une mauvaise cicatrisation ainsi qu'un risque accru d'infection. Des progrès ont été réalisés avec l'utilisation de corticostéroïdes systémiques pulsés.

  • Certains ont préconisé la ciclosporine, le cyclophosphamide, les anticorps monoclonaux anti-TNFalpha, la plasmaphérèse, l'hémodialyse et le traitement par immunoglobulines dans la phase aiguë ; toutefois, aucun de ces traitements n'est considéré comme standard à l'heure actuelle.

Selon certains rapports, l'administration précoce d'une forte dose d'immunoglobuline intraveineuse est associée à une augmentation de la mortalité dans les cas de SJS et de TEN ; cette mesure n'est donc plus recommandée.

Complications de Stevens-Johnson^{2 10}

• Déshydratation et malnutrition aiguë.

• Choc et défaillance multiorganique.

• Thromboembolie et coagulation intravasculaire disséminée.

• Ulcération gastro-intestinale, nécrolyse, sténose et perforation.

• Peau : infection secondaire et cicatrisation.

• La formation d'une pseudomembrane muqueuse peut entraîner une cicatrisation de la muqueuse et une perte de fonction du système organique concerné.

• Poumon : l'excrétion de la muqueuse dans l'arbre trachéo-bronchique peut entraîner une insuffisance respiratoire.

• Complications oculaires : ulcération de la cornée et uvéite antérieure. Une kératite ou une panophtalmie sévère peut entraîner des troubles de la vue chez 3 à 10 % des patients.

• Des cas de sténose vaginale et de cicatrisation du pénis ont été rapportés.

• Les complications rénales sont rares, mais une nécrolyse tubulaire rénale et des lésions rénales aiguës peuvent survenir.

Pronostic et séquelles du syndrome de Stevens-Johnson^{3 8}

De nombreux patients ayant survécu au SJS et plus de 50 % ayant survécu au TEN présentent des séquelles à long terme au niveau de la peau, des muqueuses ou des yeux. Ces séquelles sont notamment les suivantes

• Peau : hyperhidrose, xérodermie, perte de cheveux réversible, sensibilité à la chaleur et au froid, cicatrices et pigmentation irrégulière.

• Dystrophie des ongles.

• Muqueuses : sténoses vaginales, urétrales et anales. Érosions muqueuses persistantes.

• Oculaire : xérophtalmie, photophobie, symblépharon, synéchies, entropion, dysfonctionnement des glandes de Meibomius et troubles de la vue.

Le taux de mortalité global peut atteindre 10 % pour le SJS et au moins 30 % pour le TEN. Cependant, le taux de mortalité est en corrélation avec le score SCORTEN et est supérieur à 90 % pour les personnes ayant un score SCORTEN de 5 ou plus.² . Le taux de mortalité élevé résulte principalement du développement de complications sous la forme d'infections systémiques et de défaillances d'organes multiples.¹³ .

Prévention du syndrome de Stevens-Johnson

• Éviter à l'avenir toute cause sous-jacente possible ou confirmée⁶ .

• Dépistage d'allèles HLA particuliers dans des groupes particuliers.