Dermatite atopique et eczéma

Qu'est-ce que la dermatite atopique ?

La dermatite atopique, également connue sous le nom d'eczéma atopique, est une affection cutanée chronique, récidivante et inflammatoire, caractérisée par une éruption cutanée rouge et prurigineuse qui se manifeste dans les plis cutanés, tels que les plis des coudes ou derrière les genoux.¹

La dermatite atopique est souvent utilisée comme synonyme du terme "eczéma", bien que certaines ontologies de maladies considèrent la dermatite atopique comme un sous-type spécifique d'eczéma.²

Quelle est la fréquence de la dermatite atopique ? (Epidémiologie)³

• La dermatite atopique est fréquente et sa prévalence augmente.

• Les estimations varient en fonction des différentes populations examinées, mais les chiffres suggèrent qu'elle touche environ 10 à 30 % des enfants et environ 2 à 10 % des adultes.

• Elle se manifeste le plus souvent pendant l'enfance, mais peut apparaître à tout âge. Environ 70 à 90 % des cas surviennent avant l'âge de 5 ans, dont 45 % dans les 6 premiers mois de la vie.

• La prévalence de l'eczéma atopique est plus élevée chez les enfants dont l'un des parents est atteint (environ 80 % des enfants dont les deux parents sont atteints, et 60 % si un seul parent est atteint).

• Le taux d'eczéma atopique est plus élevé dans les zones urbaines, dans les familles plus petites et dans les classes socio-économiques plus élevées.

Facteurs déclenchants^{4 5}

Irritants et allergènes environnementaux

• Irritants - par exemple, savons et détergents (y compris shampooings, bains moussants, gels douche et liquides vaisselle).

• Infections cutanées : Le staphylocoque d oré est considéré comme un important facteur d'exacerbation de l'eczéma atopique.

• Allergènes de contact.

• Températures et humidité extrêmes. La plupart des patients voient leur état s'améliorer en été et s'aggraver en hiver. La transpiration due à la chaleur ou à l'exercice peut provoquer une exacerbation.

• Tissus abrasifs - par exemple, la laine.

• Les facteurs alimentaires aggravent l'eczéma atopique chez environ 50 % des enfants, mais beaucoup moins souvent chez les adultes. Une allergie alimentaire doit être suspectée chez les enfants atteints d'eczéma atopique qui ont déjà réagi à un aliment, avec des symptômes immédiats, ou chez les nourrissons et les jeunes enfants atteints d'eczéma atopique modéré ou sévère qui n'a pas été contrôlé par une prise en charge optimale, en particulier s'il est associé à une dysmotilité intestinale (coliques, vomissements, altération du transit intestinal) ou à un retard de croissance.

• Les allergènes inhalés - par exemple, les acariens, les pollens, les squames d'animaux et les moisissures. Une allergie inhalée doit être suspectée chez les enfants présentant des poussées saisonnières d'eczéma atopique, un asthme et une rhinite associés, ou chez les enfants de plus de 3 ans présentant un eczéma atopique sur le visage.

Facteurs endogènes

• On pense que des mutations génétiques affectent la production de filaggrine. La filaggrine est une protéine essentielle à la conversion des kératinocytes en squames protéino-lipidiques qui composent la couche cornée, la couche barrière la plus externe de la peau. Par conséquent, au moins chez certains patients atteints d'eczéma atopique, il existe une prédisposition génétique qui augmente leur sensibilité aux déclencheurs environnementaux externes.

• Le stress peut exacerber l'eczéma atopique, qui peut lui-même être une cause de détresse psychologique.

• Changements hormonaux chez les femmes - par exemple, poussées prémenstruelles, détérioration pendant la grossesse.

Critères de diagnostic

Le diagnostic de la dermatite atopique est généralement relativement simple et repose sur l'aspect et la sensation de l'éruption cutanée, ainsi que sur les antécédents du patient.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) propose les critères de diagnostic suivants :⁵

• Doit souffrir de démangeaisons cutanées (ou signaler que l'enfant se gratte ou se frotte) et présenter au moins trois des caractéristiques suivantes :

  • Des antécédents de démangeaisons dans les plis cutanés tels que les plis des coudes, derrière les genoux, sur le devant des chevilles ou autour du cou (ou des joues chez les enfants âgés de 18 mois ou moins).

  • Antécédents d'asthme ou de rhume des foins (ou antécédents de maladie atopique chez un parent au premier degré chez les enfants âgés de moins de 4 ans).

  • Sécheresse générale de la peau au cours de l'année précédente.

  • Eczéma de flexion visible (ou eczéma touchant les joues ou le front et les membres extérieurs chez les enfants de moins de 4 ans).

  • Apparition au cours des deux premières années de vie (pas toujours diagnostiquée chez les enfants de moins de 4 ans).

• S'il n'y a pas de démangeaisons, il est très peu probable qu'il s'agisse d'eczéma.

• Il convient de noter que chez les enfants d'Asie, des Caraïbes noires et d'Afrique noire, l'eczéma atopique peut être plus susceptible d'affecter les surfaces des extenseurs plutôt que les flexions. Les formes discoïdes ou folliculaires peuvent être plus fréquentes.

Symptômes de la dermatite atopique (présentation)

Eczéma sur les bras

By Jambula at English Wikipedia, Public domain, via Wikimedia Commons

• La répartition tend à varier avec l'âge et l'aspect des lésions persistantes peut se modifier avec le grattage.

• La tendance à la sécheresse cutanée persiste tout au long de la vie.

• L'aspect des poussées aiguës varie de vésicules à des zones de rougeur mal délimitées. D'autres caractéristiques possibles sont la formation de croûtes, de squames, de fissures et de gonflements de la peau.

• Le grattage répété entraîne souvent un épaississement des lésions chroniques.

• Pendant la petite enfance, l'eczéma atopique touche principalement le visage, le cuir chevelu et les surfaces d'extension des membres. Il est généralement aigu. La zone des langes est généralement épargnée.

• Chez les enfants et les adultes atteints de longue date, l'eczéma est souvent localisé à la flexion des membres.

• Adultes : sécheresse et démangeaisons souvent généralisées.

• L'eczéma chronique de la main peut être la première manifestation.

• L'infection bactérienne est suggérée par :

  • Croûtes, suintements, pustules et/ou cellulite environnante avec érythème sur une peau d'apparence normale.

  • Une aggravation soudaine de la maladie.

• L'eczéma herpétique est suggéré par :⁵

  • Zones d'eczéma douloureux s'aggravant rapidement.

  • Vésicules groupées correspondant aux premiers stades de l'herpès labial.

  • Érosions perforées (lésions circulaires, déprimées et ulcérées), généralement de 1 à 3 mm, d'aspect uniforme (elles peuvent fusionner pour former des zones d'érosion plus étendues avec des croûtes).

  • Possibilité de fièvre, de léthargie ou de détresse.

Évaluation de la gravité et du bien-être d'un enfant atteint d'eczéma atopique⁵

Lors de l'évaluation de la gravité, du bien-être psychologique et psychosocial et de la qualité de vie, il convient de tenir compte de l'impact de l'eczéma atopique sur les parents ou les soignants, ainsi que sur l'enfant, et de fournir des conseils et un soutien appropriés. Les outils d'évaluation suivants peuvent être utilisés (voir les liens dans la section "Autres lectures" ci-dessous) :

• Échelles visuelles analogiques (0-10) permettant d'évaluer la gravité de la maladie, les démangeaisons et la perte de sommeil au cours des trois derniers jours et des trois dernières nuits.

• Mesure de l'eczéma orientée vers le patient (POEM).

• Indice de qualité de vie en dermatologie infantile (CDLQI).

• Indice de qualité de vie de la dermatite du nourrisson (IDQOL).

• Questionnaire sur l'impact de la dermatite sur la famille (DFI).

Diagnostic différentiel⁶

• Psoriasis.

• Dermatite de contact.

• Dermatite séborrhéique.

• Infections fongiques.

• Lichen simplex chronique.

• Gale et autres infestations.

Diagnostic de la dermatite atopique (investigations)

• Des examens sont rarement nécessaires pour établir le diagnostic.

• La plupart des enfants atteints d'eczéma atopique léger n'ont pas besoin de tests cliniques pour détecter des allergies.⁵

• Il n'existe aucune preuve de la valeur des tests d'allergie en magasin ou sur Internet dans la prise en charge de l'eczéma atopique.⁵

• L'estimation des immunoglobulines E (IgE) et les tests radioallergosorbants spécifiques (RAST) ne font que confirmer la nature atopique de l'individu.

• Les prélèvements bactériologiques peuvent être utiles si les poussées ne répondent pas au traitement ou si elles sont très fréquentes, afin d'identifier les souches de Staphylococcus a ureus(S. aureus) résistantes aux antibiotiques ou de détecter une infection streptococcique supplémentaire.

Maladies associées

L'eczéma atopique est associé à d'autres maladies atopiques telles que l'asthme, le rhume des foins et la rhinite allergique.

Prise en charge de la dermatite atopique^{5 7 8}

• Fournir des informations sur l'affection, les facteurs qui peuvent la provoquer, le rôle des différents traitements et leur utilisation efficace et sûre. Il est important d'insister sur les quantités correctes de traitements topiques à utiliser. Utilisez des informations écrites pour renforcer les informations discutées.

• Inclure des informations sur la manière de reconnaître les poussées d'eczéma atopique (sécheresse accrue, démangeaisons, rougeurs, gonflements et irritabilité générale).

• L'information doit également porter sur la manière de reconnaître les symptômes et les signes d'une infection bactérienne à staphylocoque et/ou à streptocoque (suintement, pustules, croûtes, eczéma atopique ne répondant pas au traitement, eczéma atopique s'aggravant rapidement, fièvre et malaise).

• Apporter un soutien : vivre avec une maladie de la peau, en particulier les difficultés psychosociales potentielles, peut être très difficile.

• Les facteurs provocateurs doivent être identifiés et évités dans la mesure du possible. Éviter tout ce qui est connu pour augmenter la gravité de la maladie : conseiller d'éviter les températures et l'humidité extrêmes, éviter les vêtements irritants contenant de la laine ou certaines fibres synthétiques (utiliser des tissus non abrasifs pour les vêtements, comme le coton).

• Il est conseillé de garder les ongles courts et d'éviter l'utilisation de savons ou de détergents ; les remplacer par des substituts émollients (utiliser des gants si l'on ne peut pas éviter de manipuler des produits irritants tels que les détergents).

• Maintenir la peau hydratée : utilisation de bains et d'additifs de bain et réduction de la perte d'eau par l'utilisation d'une thérapie émolliente appropriée suffisante, utilisée généreusement.

• La prise en charge de l'eczéma atopique chez l'enfant doit se faire par étapes, c'est-à-dire en adaptant le traitement à la gravité de l'eczéma atopique. La prise en charge peut alors être renforcée ou réduite en fonction de la gravité des symptômes.

• Les émollients doivent constituer la base de la prise en charge de l'eczéma atopique et doivent toujours être utilisés, même lorsque l'eczéma atopique est clair.

Emollients et hydratants

• Il est préférable de les appliquer lorsque la peau est humide, mais ils peuvent également être appliqués à d'autres moments.

• Ils doivent être appliqués aussi généreusement et fréquemment que possible et un traitement continu avec une thérapie émolliente complète (combinaisons de crème, pommade, huile de bain et substitut de savon émollient) contribuera à obtenir un effet maximal.

• Idéalement, les émollients doivent être appliqués toutes les quatre heures ou au moins trois à quatre fois par jour.

• Ils doivent être prescrits en grandes quantités, les quantités recommandées dans l'eczéma généralisé étant de 500 g/semaine pour un adulte et de 250 g/semaine pour un enfant.

• L'utilisation intensive d'émollients réduira la nécessité d'utiliser des stéroïdes topiques.

• Il est essentiel d'apprendre à utiliser les émollients pour garantir une réhydratation maximale de la peau.

Une étude Cochrane a montré que la plupart des crèmes hydratantes avaient des effets bénéfiques, prolongeant le délai avant la poussée et réduisant le nombre de poussées et la quantité de corticostéroïdes topiques nécessaires pour obtenir des réductions similaires de la sévérité de l'eczéma. Il n'y a pas de preuve fiable qu'une crème hydratante soit meilleure qu'une autre.⁹

L'Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA) a publié des avertissements concernant le risque de brûlures graves et mortelles lié à l'utilisation de tous les émollients à base de paraffine, quelle que soit la concentration de paraffine. Les données suggèrent qu'il existe également un risque pour les émollients sans paraffine. Conseillez aux patients qui utilisent ces produits de ne pas fumer ou de ne pas s'approcher de flammes nues, et mettez en garde contre la facilité d'inflammation des vêtements, de la literie, des pansements et autres tissus sur lesquels des résidus séchés d'un produit émollient ont été déposés.¹⁰

Stéroïdes topiques

• Les corticostéroïdes légers sont généralement utilisés sur le visage et les courbures ; les corticostéroïdes puissants sont généralement nécessaires pour les adultes souffrant d'eczéma discoïde ou lichénifié ou d'eczéma sur le cuir chevelu, les membres et le tronc.

• Il est recommandé de prescrire des corticostéroïdes topiques pour l'eczéma atopique à appliquer une ou deux fois par jour seulement.¹¹

• Utiliser la puissance légère pour l'eczéma atopique léger, la puissance modérée pour l'eczéma atopique modéré et la puissance forte pour l'eczéma atopique sévère.

• Utiliser une puissance faible pour le visage et le cou, à l'exception d'une utilisation à court terme (3-5 jours) d'une puissance modérée pour les poussées sévères.

• Utiliser des préparations modérées ou puissantes pendant de courtes périodes seulement (7-14 jours) en cas de poussées dans des zones vulnérables telles que les aisselles et l'aine.

• Ne pas utiliser de préparations très puissantes chez les enfants, sans l'avis d'un spécialiste en dermatologie.

• Les patients qui utilisent des stéroïdes modérés ou puissants doivent être surveillés pour détecter les effets secondaires locaux et systémiques.

• Eczéma chronique chez l'adulte : il nécessite souvent un stéroïde puissant associé à des émollients et à l'évitement des allergènes.

• L'utilisation régulière et à long terme de corticostéroïdes topiques, en particulier de corticostéroïdes puissants ou surpuissants, peut entraîner des effets néfastes tels que l'atrophie de la peau, des stries, une dermatite périorale et des modifications de la pigmentation de la peau. Dans de rares cas (par exemple, de grandes surfaces de peau traitées avec des stéroïdes très puissants), ils peuvent entraîner des effets secondaires systémiques des stéroïdes, y compris la suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.¹²

• C'est pourquoi les corticostéroïdes topiques sont généralement prescrits pour de courtes durées (par exemple, une ou deux fois par jour pendant 14 jours maximum) afin de traiter les poussées d'eczéma.

• Les corticostéroïdes topiques peuvent toutefois être utilisés comme traitement d'entretien une fois que la poussée d'eczéma s'est résorbée, dans le but de prévenir de nouvelles poussées. Un régime courant est celui des "stéroïdes du week-end", c'est-à-dire l'application de stéroïdes topiques deux jours consécutifs par semaine.¹³ Ce régime peut être utile pour les personnes souffrant de poussées fréquentes et chez qui la corticothérapie topique en fonction des besoins est insuffisante.

• Les unités de bout de doigt (UFT) sont un guide utile pour les patients sur la quantité de stéroïdes topiques à utiliser. Une unité de bout de doigt correspond à la quantité de crème ou de pommade stéroïdienne extraite d'un tube, en ligne droite, entre l'extrémité de l'index d'un adulte et le premier pli du doigt (au-dessus de l'articulation interphalangienne distale). Cette quantité de stéroïdes topiques est suffisante pour couvrir la surface de deux mains d'adulte, doigts joints.

Retrait des corticostéroïdes topiques (TCS)

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Le retrait du TCS est une complication potentielle du traitement stéroïdien topique, en particulier lorsqu'il y a eu une utilisation à long terme inappropriée d'un stéroïde modéré à puissant.

Les symptômes sont les suivants

• Peau rouge.

• Douleur brûlante ou piqûre.

• Démangeaison.

• Peau qui pèle et suinte.

• Papules.

• Pustules ou érosions.

• Transpiration excessive.

Des symptômes graves et prolongés peuvent conduire à la dépression. Les perspectives sont variables. Les symptômes peuvent être légers et de courte durée ou être graves et durer des mois, voire des années. Dans certains cas, les symptômes graves peuvent disparaître après quelques jours ou quelques mois, suivis d'une période prolongée de peau sèche et de démangeaisons, mais avec une amélioration progressive.

Inhibiteurs topiques de la calcineurine¹⁷

• Trois produits sont disponibles dans cette catégorie : Elidel® (pimécrolimus) crème, Protopic® (tacrolimus) pommade à 0,03% et Protopic® (tacrolimus) pommade à 0,1%.

• Leur principal avantage est qu'ils sont des agents d'épargne stéroïdienne et qu'ils ne provoquent pas d'atrophie de la peau ou de glaucome (comme peuvent le faire les stéroïdes topiques à long terme). Ils sont donc particulièrement utiles pour une utilisation répétée ou à long terme sur des sites où la peau est fine et particulièrement sensible aux stéroïdes topiques, comme les paupières, le visage et le cou.

• Ils sont considérés comme des options de deuxième intention lorsque l'utilisation de corticostéroïdes topiques est insuffisante, principalement parce que les poussées d'eczéma répondent plus lentement aux inhibiteurs de la calcineurine qu'aux corticostéroïdes topiques.

• La BNF indique que les inhibiteurs topiques de la calcineurine sont réservés à une "initiation par un spécialiste".¹⁸ De nombreux BCI ont des politiques similaires. Ceci est basé sur un problème de sécurité théorique (extrapolé à partir de l'utilisation du tacrolimus oral) selon lequel l'utilisation d'inhibiteurs topiques de la calcineurine pourrait augmenter le risque de développer un lymphome cutané.

• Toutefois, la surveillance étendue exercée après la mise sur le marché s'est révélée très rassurante et n'a pas mis en évidence de lien de cause à effet avec le développement d'un cancer de la peau.¹⁷

• Les SmPC d'Elidel® et de Protopic® ont été mis à jour en 2022 pour supprimer le cancer en tant qu'effet indésirable potentiel de l'utilisation.¹⁷

• Diverses sociétés de dermatologie, dont la Primary Care Dermatology Society, estiment que les inhibiteurs topiques de la calcineurine peuvent être administrés en toute sécurité par tout clinicien expérimenté dans le traitement de l'eczéma, y compris les médecins généralistes.¹⁷

• Le tacrolimus et le pimécrolimus peuvent être utilisés deux fois par jour pendant une courte période (généralement jusqu'à six semaines) pour traiter une poussée d'eczéma, avec ou sans corticostéroïdes topiques.

• Le tacrolimus est également autorisé pour une utilisation deux fois par semaine en tant que traitement d'entretien pour réduire le risque de poussées d'eczéma.

Infection bactérienne

• Le rôle des antibiotiques dans l'eczéma est relativement limité. Chez les personnes qui ne souffrent pas d'une maladie systémique, l'utilisation d'antibiotiques en association avec des stéroïdes topiques présente un avantage limité par rapport à l'utilisation de stéroïdes topiques seuls.¹⁹

• Le NICE recommande de ne pas utiliser systématiquement des antibiotiques topiques ou oraux lors des poussées d'eczéma si le patient ne souffre pas de troubles systémiques.

• Les antibiotiques oraux doivent être utilisés pour les personnes souffrant d'une infection bactérienne secondaire de l'eczéma.

• Si l'on estime qu'une antibiothérapie est toujours nécessaire chez une personne qui ne souffre pas de troubles systémiques (par exemple, s'il existe une forte suspicion clinique d'une infection bactérienne significative), le NICE recommande :¹⁹

  • Antibiotique topique de premier choix : acide fusidique topique à 2 %, appliqué trois fois par jour pendant 5 à 7 jours.

  • Antibiotique oral de premier choix : flucloxacilline.

  • Antibiotique oral alternatif en cas d'allergie à la pénicilline ou si la flucloxacilline ne convient pas : clarithromycine.

  • Antibiotique oral alternatif en cas d'allergie à la pénicilline ou si la flucloxacilline ne convient pas, et si la personne est enceinte : érythromycine.

  • En cas de résistance à la méticilline : consulter un microbiologiste.

• La pénicilline doit être administrée si des streptocoques bêta-hémolytiques sont isolés.

• Les associations stéroïdes-antibiotiques sont efficaces dans la pratique clinique, bien qu'il n'y ait pas de preuve d'une plus grande efficacité.

Lichénification

• Résultat d'un grattage répété.

• Traitement initial par un corticostéroïde puissant.

• Des pansements contenant de la pâte d'ichthammol (pour réduire le prurit) et d'autres substances telles que l'oxyde de zinc peuvent être appliqués sur le corticostéroïde.

• Le goudron de houille et l'ichthammol peuvent être utiles dans certains cas d'eczéma chronique.²⁰

Eczéma exsudatif

• Dans un premier temps, un corticostéroïde puissant est nécessaire.

• Une infection peut également être présente et nécessite un traitement.

• La solution de permanganate de potassium (1 pour 10 000) peut être utilisée dans l'eczéma exsudatif, pour son effet antiseptique et astringent.

Régime alimentaire⁵

• Les préparations hydrolysées ne doivent pas être proposées aux nourrissons de préférence au lait maternel pour la prévention de l'eczéma atopique.

• Ne pas utiliser de régimes à base de protéines non modifiées du lait d'autres espèces (par exemple, le lait de chèvre ou de brebis) ou de formules partiellement hydrolysées pour le traitement d'une allergie présumée au lait de vache. Les régimes comprenant des protéines de soja peuvent être proposés aux enfants âgés de plus de 6 mois, sur les conseils d'un spécialiste en diététique.

• Adresser à un spécialiste les enfants qui suivent un régime sans lait de vache pendant plus de huit semaines.

• On ne sait pas si la modification du régime alimentaire d'une mère qui allaite est efficace pour réduire la gravité de l'affection. Un essai de régime d'exclusion spécifique aux allergènes sous surveillance diététique peut être envisagé.

• Les parents doivent être informés qu'en cas d'antécédents familiaux d'atopie, l'allaitement maternel exclusif pendant les trois premiers mois réduit le risque d'eczéma infantile.

• Il existe peu de preuves à l'appui de l'utilisation de divers régimes d'exclusion chez les personnes non sélectionnées souffrant d'eczéma atopique. Toutefois, si l'allergie alimentaire est diagnostiquée à l'aide de procédures de diagnostic approfondies telles que les tests d'allergie alimentaire par voie orale, l'exclusion d'aliments déclencheurs spécifiques peut faire une différence clinique significative. Les manipulations alimentaires importantes doivent toujours être gérées en collaboration avec un diététicien et/ou un spécialiste des allergies pédiatriques.²¹

Gérer les poussées

• Calmer l'inflammation avec des corticostéroïdes topiques.

• Traiter l'infection bactérienne cliniquement apparente avec des antibiotiques oraux comme indiqué ci-dessus.

• Adresser ou hospitaliser d'urgence une personne atteinte d'une maladie grave qui ne réagit pas. Admettre toute personne soupçonnée d'être infectée par le virus de l'herpès simplex (eczéma herpétique).

Gérer les poussées fréquentes

• Changer d'émollient pour un émollient plus riche en lipides.

• Conseiller à la personne d'appliquer l'émollient plus souvent.

• Il est recommandé d'appliquer plus d'émollient à chaque fois.

• Passez en revue les facteurs susceptibles de provoquer des poussées ; évitez autant que possible les irritants et les stress environnementaux.

• Envisager un traitement d'entretien le week-end avec des corticostéroïdes topiques et/ou des inhibiteurs de la calcineurine topiques.

Tacrolimus et pimécrolimus pour l'eczéma atopique

• Le NICE a recommandé que le pimécrolimus et le tacrolimus topiques soient des options pour l'eczéma atopique non contrôlé par un traitement topique maximal aux corticostéroïdes ou s'il y a un risque d'effets secondaires importants des corticostéroïdes (en particulier l'atrophie de la peau).²²

• Le pimécrolimus topique est recommandé pour l'eczéma atopique modéré du visage et du cou des enfants âgés de 2 à 16 ans.

• Cependant, une étude Cochrane a conclu que le pimécrolimus topique est moins efficace que les corticostéroïdes modérés et puissants et que le tacrolimus à 0,1 % et que le rôle thérapeutique du pimécrolimus topique est incertain en raison de l'absence de comparaisons clés avec les corticostéroïdes légers.²³

• Le tacrolimus topique est recommandé pour l'eczéma atopique modéré à sévère chez les adultes et les enfants âgés de plus de 2 ans.

Critères de référence⁵

En cas de suspicion d'eczéma herpétique, il convient de consulter immédiatement (le jour même) un spécialiste en dermatologie.

Les enfants atteints d'eczéma atopique doivent être orientés d'urgence (dans les deux semaines) vers un spécialiste en dermatologie dans les cas suivants :

• L'eczéma atopique est grave et n'a pas répondu au traitement topique optimal après une semaine.

• Le traitement de l'eczéma atopique infecté par des bactéries a échoué.

Il est recommandé d'adresser les enfants atteints d'eczéma atopique à un spécialiste en dermatologie dans les cas suivants :

• Le diagnostic est, ou est devenu, incertain.

• La prise en charge n'a pas permis de contrôler l'eczéma atopique de manière satisfaisante sur la base d'une évaluation subjective de l'enfant, des parents ou du personnel soignant (par exemple, 1 à 2 semaines de poussées par mois ou réaction négative à de nombreux émollients).

• L'eczéma atopique du visage n'a pas répondu à un traitement approprié.

• L'enfant ou les parents/soignants peuvent bénéficier des conseils d'un spécialiste sur l'application du traitement (par exemple, les techniques de bandage).

• Une dermatite allergique de contact est suspectée (par exemple, eczéma atopique persistant ou eczéma atopique du visage, des paupières ou des mains).

• L'eczéma atopique entraîne des problèmes sociaux ou psychologiques importants pour l'enfant, le parent ou la personne qui s'occupe de l'enfant (par exemple, troubles du sommeil, mauvaise fréquentation de l'école),

• L'eczéma atopique est associé à des infections graves et récurrentes, en particulier des abcès profonds ou des pneumonies.

Les enfants atteints d'eczéma atopique qui ont répondu à une prise en charge optimale mais pour lesquels l'impact de l'eczéma atopique sur la qualité de vie et le bien-être psychosocial ne s'est pas amélioré, doivent être orientés vers une consultation psychologique.

Les enfants atteints d'eczéma atopique modéré ou sévère et soupçonnés d'allergie alimentaire doivent être orientés vers un spécialiste pour un examen et une prise en charge de l'eczéma atopique et de l'allergie.

Les enfants atteints d'eczéma atopique qui ne grandissent pas selon la trajectoire de croissance attendue, comme le montrent les courbes de croissance britanniques, doivent être orientés vers un spécialiste de la croissance.

Traitements dispensés dans le cadre des soins secondaires

Des médicaments systémiques agissant sur le système immunitaire (par exemple, la ciclosporine, l'azathioprine et le mycophénolate mofétil) et la photothérapie sont disponibles pour la prise en charge de certains cas d'eczéma sévère réfractaire, sous la supervision d'un spécialiste.

Le dupilumab est autorisé pour le traitement de l'eczéma atopique modéré à sévère chez les patients nécessitant un traitement systémique.²⁰

Le NICE recommande le tralokinumab comme option thérapeutique chez l'adulte si au moins un immunosuppresseur systémique s'est révélé inefficace ou si ces immunosuppresseurs ne conviennent pas.²⁴

L'alitrétinoïne est recommandée comme option thérapeutique pour les adultes souffrant d'eczéma chronique sévère des mains qui n'a pas répondu aux corticostéroïdes topiques puissants, si la personne présente une maladie sévère et un score de l'indice de qualité de vie en dermatologie (DLQI) de 15 ou plus.²⁵

Inhibiteurs de JAK²⁶²⁴

Trois inhibiteurs de la Janus kinase (JAK) sont approuvés par le NICE pour le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère : le baricitinib (chez les adultes), l'abrocitinib et l'upadacitinib (ces deux derniers chez les plus de 12 ans).

Ils sont recommandés comme option si la dermatite atopique modérée à sévère n'a pas répondu à au moins un immunosuppresseur systémique, ou si ces derniers ne conviennent pas.

Complications de la dermatite atopique

Infection

• L'infection à S. aureus peut se présenter sous la forme d'un impétigo typique ou d'une aggravation de l'eczéma avec augmentation de la rougeur, du suintement et de la formation de croûtes.

• Une infection à Herpes simplex, indiquée par des vésicules groupées et des érosions perforées, peut également se produire. L'infection virale disséminée de l'herpès simplex, l'eczéma herpétique, se manifeste par des lésions étendues qui peuvent fusionner pour former de grandes zones dénudées et hémorragiques pouvant s'étendre à l'ensemble du corps.

• Les infections fongiques superficielles sont également plus fréquentes chez les personnes atteintes d'eczéma atopique.

Impact psychosocial

• Troubles du sommeil.

• Diminution de l'estime de soi en raison d'une maladie chronique visible.

• Isolement par rapport aux autres enfants - par exemple, lorsqu'ils ne peuvent pas participer à la natation.

• Effets néfastes sur le comportement et le développement de l'enfant : mauvais sommeil, baisse de l'estime de soi et isolement social.

Pronostic³

• Il s'agit généralement d'une évolution par poussées, avec une tendance à l'amélioration progressive à l'âge adulte.

• On peut s'attendre à ce que l'eczéma atopique disparaisse chez environ 65 % des enfants avant l'âge de 7 ans et chez environ 74 % des enfants avant l'âge de 16 ans, bien que des rechutes puissent se produire.

• Les facteurs prédictifs d'un pronostic plus défavorable sont l'apparition précoce de la maladie et la présence d'un asthme associé chez les enfants.

Prévention de la dermatite atopique²⁷

• Les analyses systématiques des stratégies de prévention (par exemple, la promotion de l'allaitement exclusif et prolongé, ou la réduction des allergènes ingérés ou en suspension dans l'air pendant la grossesse et après la naissance) n'ont généralement pas montré de bénéfices convaincants.

• Les suppléments maternels/infantiles tels que la vitamine D n'ont pas non plus montré de bénéfice, à l'exception peut-être des acides gras oméga-3.

• Des analyses systématiques suggèrent que les probiotiques pourraient réduire l'incidence de la dermatite atopique d'environ 20 %, bien que les études soient très variables.

• L'amélioration de la barrière cutanée dès la naissance pour prévenir la dermatite atopique et l'allergie alimentaire a suscité un intérêt récent, et les résultats d'essais nationaux sont attendus.

• Il est possible qu'il soit trop tard pour tenter d'influencer les changements immunologiques majeurs par des interventions auprès des nourrissons, et qu'une plus grande attention aux stratégies avant la naissance soit plus fructueuse.