Alimentation parentérale

Qu'est-ce que l'alimentation parentérale ?

L'alimentation parentérale est l'administration de nutriments par voie intraveineuse. Elle peut venir en complément d'une alimentation par voie orale ou par sonde, ou constituer la seule source de nutrition, sous la forme d'une alimentation parentérale totale (APT).

Sélection des patients

La nutrition parentérale doit être envisagée pour tous les patients souffrant de malnutrition ou présentant un risque de malnutrition et dont le tractus gastro-intestinal (GI) ne fonctionne pas ou est inaccessible, empêchant toute alimentation entérale.¹

Il existe de nombreuses preuves en faveur de l'alimentation entérale par rapport à l'alimentation parentérale chez les patients hospitalisés dont le tube digestif fonctionne.^{2 3}

Accès

Les lignes périphériques peuvent être utilisées pour fournir un soutien nutritionnel à court terme, mais un accès central est nécessaire pour l'alimentation parentérale d'une durée supérieure à deux semaines. Les lignes doivent être dédiées à l'alimentation et ne doivent pas être utilisées pour l'administration de médicaments ou les prélèvements sanguins :

• Les cathéters centraux et, idéalement, les cathéters centraux de la veine sous-clavière tunnellisés, insérés en utilisant une technique aseptique complète, constituent la méthode d'accès optimale :
  

  • La solution de nutrition parentérale est thrombogène et irritante pour les veines.

  • L'accès central permet d'administrer des formulations plus concentrées dans des vaisseaux à haut débit.

• L'administration périphérique se fait par l'intermédiaire de cathéters centraux insérés par voie périphérique (PICC) ou de canules standard, insérés selon une technique aseptique :
  

  • La tolérance aux lignes périphériques est accrue avec des aliments à faible osmolalité et à pH neutre et l'utilisation de canules pédiatriques souples.

Le site le plus approprié pour l'accès veineux central tient compte de facteurs tels que l'état du patient et le risque relatif de complications infectieuses et non infectieuses associé à chaque site. La ponction veineuse guidée par ultrasons est fortement recommandée pour l'accès à toutes les veines centrales.⁴

Préparations pour aliments pour animaux

Les solutions de NPT contiennent un mélange équilibré d'acides aminés essentiels et non essentiels, de glucose, de graisses, d'électrolytes et de micronutriments :

• Des émulsions lipidiques iso-osmotiques sont utilisées pour fournir une solution riche en énergie et réduire l'irritation des veines.

• Ces préparations permettent également une concentration plus faible de glucose afin d'éviter l'hyperglycémie ou la déshydratation hyperosmolaire.

Une large sélection de préparations sont produites dans des conditions stériles et sont disponibles sous forme de sacs de 3 litres de solutions préemballées.

La nutrition parentérale doit être introduite à faible dose et augmentée progressivement :¹

• La NPT est généralement administrée à un débit continu, mais des régimes cycliques peuvent convenir à une utilisation plus longue.

• Les vitamines, y compris l'acide folique, sont perfusées avec la solution, mais la vitamine B12 doit être prescrite séparément.

Complications de l'alimentation parentérale

Syndrome de réalimentation

Pendant la famine, les réserves intracellulaires d'électrolytes, en particulier de phosphate, sont épuisées malgré des concentrations sériques normales. L'alimentation stimule l'absorption cellulaire des électrolytes et peut entraîner des troubles électrolytiques avec une hypophosphatémie profonde.

Les caractéristiques cliniques se développent généralement dans les quatre jours suivant la réalimentation, mais sont souvent non spécifiques. Les manifestations ultérieures comprennent la rhabdomyolyse, l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, l'arythmie, l'insuffisance respiratoire, les convulsions et le coma. Voir l'article séparé Soutien nutritionnel en soins primaires.

Complications liées aux cathéters⁵

• Les complications immédiates sont principalement liées à l'insertion et comprennent les hémorragies, le pneumothorax ou l'hémothorax, les arythmies ou la tamponnade cardiaque.

• Les complications à long terme liées aux cathéters comprennent la thrombose et l'embolie pulmonaire, l'épanchement pleural ou péricardique, l'endocardite bactérienne subaiguë, le chylothorax et la fistule veinopulmonaire.

Infection

• Ce phénomène se produit chez 1,3 % à 26,2 % des patients porteurs de cathéters veineux centraux utilisés pour l'administration d'une alimentation parentérale.⁶ Des taux plus élevés sont observés dans le monde entier, en particulier dans les groupes à haut risque - par exemple, les toxicomanes par voie intraveineuse.⁷

• Une étude de 2017 a révélé une incidence plus faible (0,54 épisode pour 1 000 jours de nutrition parentérale en milieu hospitalier) en cas d'utilisation d'un protocole de cathéter standardisé.⁸

• Les produits de nutrition parentérale ont également été impliqués dans la septicémie chez les nouveau-nés.⁹ Les formulations lipidiques peuvent être associées à des infections sanguines liées à des cathéters d'E. coli. ¹⁰

• Les infections par des espèces de staphylocoques et d'entérocoques sont fréquentes.⁵ Candida spp, Klebsiella pneumoniae et Pseudomonas aeruginosa sont également présents. Dans la population des patients traités par NPT à long terme, environ 60 % des infections sont causées par des staphylocoques à coagulase négative.

• L'asepsie doit être rigoureusement respectée et les poches de solution et les sets d'administration doivent être jetés après 24 heures d'utilisation.⁴

Dysfonctionnement du foie et de la vésicule biliaire

• La majorité des patients développent une cholestase légère avec une élévation des transaminases et de la phosphatase alcaline.

• Des calculs biliaires et des boues de la vésicule biliaire peuvent également apparaître.

Hyperglycémie

Jusqu'à 30 % des patients bénéficiant d'un soutien nutritionnel sont hyperglycémiques. Un contrôle strict de la glycémie est important chez les patients malades et un traitement à base d'hypoglycémiants oraux ou d'insuline est donc souvent nécessaire.

Contrôle de l'alimentation des parents

Le suivi doit comprendre les observations générales et le programme de laboratoire recommandés pour toutes les formes de soutien nutritionnel.¹ Le programme suivant est recommandé pour tous les patients recevant une alimentation parentérale :

• Les taux de base doivent inclure la NFS, la B12 et le folate, les ECBU, y compris le magnésium, le phosphate et le calcium, et le glucose ; les LFT, l'albumine, la préalbumine, la protéine C-réactive (CRP), le zinc et le cuivre.

• La glycémie doit être contrôlée toutes les 4 à 6 heures.

• En cas de risque élevé de syndrome de réalimentation, il convient de procéder à une numération formule sanguine (FBC) quotidienne, à des analyses de l'urine et de l'urine, ainsi qu'à un dosage du magnésium et du phosphate.

• Il convient d'effectuer une à deux fois par semaine des analyses des LFT, du profil lipidique, du calcium, de l'albumine, de la préalbumine, de la transferrine et de la CRP.

• Les taux de zinc, de fer, de sélénium et de cuivre doivent être contrôlés toutes les 2 à 4 semaines.

• Les taux de manganèse et de 25-OH vitamine D doivent être mesurés 3 à 6 fois par mois.

La fréquence de la plupart des tests peut être réduite lorsque l'état du patient est stable. En outre, il convient d'accorder une attention quotidienne aux éléments suivants

• Lignes périphériques à la recherche de signes de thrombophlébite.

• Des lignes centrales pour détecter les signes d'infection ou d'inflammation.

Alimentation parentérale à domicile

La demande de nutrition parentérale à domicile (HPN) - pour faciliter la sortie de l'hôpital - est en hausse, mais l'accès aux services locaux peut être limité.¹¹ Il n'existe que deux unités désignées pour l'insuffisance intestinale au niveau national : St Mark's Hospital, à Londres, et Hope Hospital, à Salford. Mark's Hospital, à Londres, et Hope Hospital, à Salford. Ce sont les seules unités à avoir reçu un financement spécifique pour ce rôle, et elles sont aujourd'hui surchargées.

Les patients doivent recevoir une formation et des informations sur la nutrition à haute densité avant leur sortie de l'hôpital. Un plan de soins nutritionnels individuel est établi, qui comprend des régimes alimentaires et la contribution multidisciplinaire requise. Les patients doivent être compétents dans la gestion des systèmes d'alimentation et être conscients des problèmes courants. Tous les patients doivent être soutenus par une équipe qualifiée, comprenant des infirmières spécialisées en nutrition, des diététiciens et des infirmières de district. Le partenariat avec les entreprises de soins à domicile pour la fourniture de solutions et d'équipements HPN est encouragé. Les médecins généralistes doivent également être étroitement impliqués pour assurer la liaison avec les services et reconnaître les complications potentiellement mortelles.¹

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