Épanchement péricardique

La quantité de liquide peut varier en volume de quelques millilitres jusqu'à 2 litres. Il peut s'agir d'un transsudat (hydropéricarde), d'un exsudat (pyopéricarde) ou d'un hémopéricarde.

• Les épanchements importants sont fréquents avec la péricardite néoplasique, tuberculeuse, urémique, le myxœdème et les infections parasitaires.

• Les épanchements cloisonnés sont plus fréquents en présence de cicatrices - par exemple, après une chirurgie, un traumatisme, une péricardite purulente.

• Les épanchements péricardiques chroniques massifs sont rares et ne représentent que 2 à 3,5 % de tous les grands épanchements.

Épanchement péricardique (épidémiologie)¹

• Les petits épanchements péricardiques sont souvent asymptomatiques et un épanchement péricardique a été trouvé dans 3,4 % des études d'autopsie générales.¹

• Des études menées avant l'ère de la thérapie antirétrovirale hautement active (HAART) ont rapporté une incidence de 11 % d'épanchement péricardique chez les patients atteints du VIH. Cependant, après l'introduction de la HAART, l'incidence est beaucoup réduite (seulement 2 patients dans une cohorte de 802 dans une étude).²

• 10,7 % des autopsies de patients atteints de cancer montrent un épanchement péricardique.

Quelles sont les causes de l'épanchement péricardique (étiologie)

Il existe de nombreuses causes d'un épanchement péricardique qui peuvent être soit locales, comme dans la péricardite aiguë ou la péricardite chronique, soit systémiques. Parmi les causes d'épanchement péricardique figurent :

• Idiopathique.

• Péricardite infectieuse : virale - par exemple, VIH, tuberculose (TB), champignons, parasites, syphilis, bactérienne.

• Infarctus du myocarde aigu.

• Lésion rénale aiguë ou maladie rénale chronique.

• Malignité (à la fois primaire et secondaire) : peut se développer à partir d'une extension directe ou d'une propagation métastatique de la malignité sous-jacente, d'une infection opportuniste ou d'une complication de la radiothérapie ou de la chimiothérapie.³

• Tumeurs bénignes.

• Hypothyroïdie.

• Traumatisme.

• Fièvre méditerranéenne familiale.

• Maladie de Whipple.

• Anévrisme aortique rompu avec fuite dans le sac péricardique.

• Anémie chronique sévère.

• Sarcoïdose.

• Post-radiothérapie.

• Après une chirurgie cardiaque :⁴
  

  • Après une chirurgie à cœur ouvert, un épanchement localisé à la paroi postérieure peut être observé, avec une compression complète de l'oreillette droite.

  • Cela conduit à une tamponnade cardiaque.

  • Cela peut être interprété à tort comme un myxome auriculaire ou une autre tumeur cardiaque.

• Maladies auto-immunes : lupus érythémateux systémique, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, fièvre rhumatismale aiguë, granulomatose avec polyangéite, sclérodermie.

• Induit par les médicaments - par exemple, hydralazine, isoniazide, minoxidil, phénytoïne, anticoagulants, méthysergide.

Symptômes de l'épanchement péricardique

Les symptômes produits par un épanchement péricardique dépendent de la vitesse à laquelle l'épanchement se forme, ainsi que de la taille de l'épanchement. De nombreux épanchements petits à modérés formés sur une longue période seront relativement asymptomatiques.⁵ Cependant, même de petites épanchements survenus rapidement peuvent compromettre la circulation et provoquer une tamponnade.⁶

Symptômes

• Douleur thoracique, pression, inconfort : la douleur péricardique peut être soulagée en s'asseyant et en se penchant en avant, et est intensifiée en position couchée sur le dos.

• Étourdissements, syncope.

• Palpitations.

• Toux, essoufflement, enrouement.

• Anxiété et confusion.

• Hoquets.

Signes

• Triade classique de la tamponnade péricardique : hypotension, bruits cardiaques assourdis, distension veineuse jugulaire.

• Pulsus paradoxus : exagération de la variation respiratoire normale de la pression artérielle systémique (définie comme une diminution de la pression artérielle systolique de plus de 10 mm Hg à l'inspiration). Un pulsus paradoxus chez les patients avec un épanchement péricardique aide à distinguer ceux avec tamponnade cardiaque de ceux sans.⁷

• Frottement péricardique : le signe physique le plus important de la péricardite aiguë. Aigu et le plus souvent entendu lors de l'expiration avec le patient debout et penché en avant.

• Tachycardie.

• Le cœur peut se déplacer dans la cavité péricardique ('cœur flottant') lorsqu'il y a un important épanchement péricardique. Ce mouvement inhabituel du cœur crée des conditions 'pseudo' telles que le prolapsus pseudomitral, le mouvement antérieur pseudosystolique de la valve mitrale, le mouvement paradoxal du septum interventriculaire et la fermeture midsystolique de la valve aortique.⁸

• Les signes respiratoires incluent la tachypnée, une diminution des bruits respiratoires et le signe d'Ewart (matité à la percussion sous l'angle de l'omoplate gauche due à la compression du poumon gauche par le liquide péricardique).

• D'autres signes incluent l'hépatosplénomégalie, l'affaiblissement des pouls périphériques, l'œdème et la cyanose.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel inclura les causes de l'insuffisance cardiaque droite et gauche, y compris :

• Tamponnade cardiaque.

• Embolie pulmonaire.

• Péricardite constrictive.

• Anévrisme ventriculaire.

• Infarctus du myocarde.

• Cardiomyopathie.

Enquêtes

• Hémogramme (augmentation du nombre de globules blancs, ou cytopénie comme signe de maladie sous-jacente - par exemple, cancer ou VIH).

• Tests de la fonction rénale et électrolytes (une urémie peut être présente).

• TFTs: TSH.

• Enzymes cardiaques (le niveau de troponine est souvent légèrement élevé dans la péricardite aiguë).

• Auto-anticorps - par exemple, facteur rhumatoïde, anticorps antinucléaires.

• Prélèvements sanguins.

• Des niveaux élevés d'antigène carcinoembryonnaire (ACE) dans le liquide péricardique ont une haute spécificité pour l'épanchement malin.

• Échocardiogramme :
  

  • L'échocardiographie transœsophagienne est particulièrement utile dans l'épanchement péricardique cloisonné postopératoire, ou pour identifier les métastases et l'épaississement péricardique.

• CXR:
  

  • Peut montrer un rapport cardiothoracique augmenté.

  • Les épanchements importants sont représentés comme une cardiomégalie globulaire avec des contours nets.

  • Sur les films latéraux bien pénétrés, le liquide péricardique est suggéré par des lignes lumineuses à l'intérieur de l'ombre cardiopéricardique.

• ECG:
  

  • Peut montrer des segments ST surélevés en cas d'infarctus du myocarde ou de péricardite.

  • Il peut également y avoir une diminution des voltages des ondes QRS et T, une dépression du segment PR, des modifications ST-T, un bloc de branche et une alternance électrique.

• Aspiration de liquide péricardique pour analyse :
  

  • Niveau de protéines, numération cellulaire, culture.

  • Frottis pour bacilles acido-alcoolo-résistants en cas de suspicion d'infection tuberculeuse, surtout chez les patients atteints de VIH.

• IRM/Scanner CT :
  

  • L'IRM peut détecter aussi peu que 30 ml de liquide péricardique.

  • Les IRM et les scanners peuvent être supérieurs à l'échocardiographie pour détecter les épanchements péricardiques cloisonnés et l'épaississement péricardique.

• Péricardioscopie et biopsie péricardique, surtout si un épanchement péricardique malin est suspecté.⁹

Traitement et gestion de l'épanchement péricardique

Les épanchements péricardiques peuvent survenir en l'absence de tamponnade cardiaque. Cependant, près d'un tiers des patients présentant de grands épanchements péricardiques idiopathiques développent une tamponnade cardiaque de manière inattendue. Certaines autorités recommandent que les grands épanchements péricardiques soient drainés si l'épanchement persiste pendant plus d'un mois ou s'il y a un effondrement du cœur droit. Si de plus petits épanchements péricardiques réapparaissent et que le patient reste asymptomatique sans compromis hémodynamique, un suivi régulier avec un examen clinique et/ou une échocardiographie est recommandé.⁷

Pharmacologique

La thérapie par oxygène aidera à soulager les symptômes chez les patients dont la circulation est compromise par un épanchement péricardique.

• Le traitement de la condition sous-jacente - par exemple, avec des agents cytotoxiques pour la malignité, ou des stéroïdes et des agents non stéroïdiens pour la polyarthrite rhumatoïde, aidera à réduire le volume de liquide dans le sac péricardique.

• Les patients souffrant de déshydratation et d'hypovolémie peuvent temporairement s'améliorer avec des fluides intraveineux améliorant le remplissage ventriculaire.

Chirurgical

• La péricardiocentèse peut être utilisée pour réduire le volume de liquide dans le sac péricardique :⁸
  

  • Il peut ne pas être nécessaire lorsque le diagnostic peut être établi sur la base d'autres caractéristiques systémiques, ou lorsque les épanchements sont très petits ou en voie de résolution sous traitement anti-inflammatoire.

  • La péricardiocentèse est contre-indiquée en cas de plaies, d'anévrisme ventriculaire rompu ou d'hématome aortique disséquant.

  • L'évacuation par aiguille est impossible et le drainage chirurgical est obligatoire.

• Une approche chirurgicale est recommandée uniquement chez les patients présentant un épanchement chronique très important, pour lesquels les péricardiocentèses répétées ont échoué :
  

  • La création d'une fenêtre péricardique sous-xiphoïdienne avec péricardiostomie est utilisée comme alternative à la péricardiocentèse dans certains centres :
    

    • Cette procédure est associée à de faibles taux de morbidité, de mortalité et de récidive et peut être réalisée sous anesthésie locale.

    • Cependant, il peut être moins efficace lorsque l'épanchement est cloisonné.

    • Les études n'ont trouvé aucune différence de mortalité entre les deux procédures. La péricardiotomie peut entraîner plus de complications procédurales, tandis que la péricardiocentèse peut être associée à un taux de récidive plus élevé.¹⁰

    • La péricardiotomie a un taux de réussite plus élevé pour prévenir la récidive dans l'épanchement péricardique malin que la péricardiocentèse.¹¹

  • Chez les patients présentant des épanchements persistants, une fenêtre pleuro-péricardique peut être créée, soit par chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS), soit par thoracotomie :
    

    • La fenêtre pleuro-péricardique permettra le drainage du liquide dans la plèvre, d'où il est plus facilement réabsorbé.

    • Elle permet la résection d'une zone plus large du péricarde que l'approche sous-xiphoïdienne. Elle permet également au chirurgien de traiter toute pathologie pleurale concomitante.

    • Cependant, cela nécessite une anesthésie générale avec ventilation pulmonaire unilatérale

  • Si l'épanchement réapparaît, une péricardiotomie par ballonnet peut également être envisagée :
    

    • Un cathéter est placé dans l'espace péricardique sous fluoroscopie qui, après gonflage du ballonnet, crée un canal pour le passage du liquide dans l'espace pleural, où la réabsorption se produit plus facilement.

    • Cela peut être utile pour les épanchements récurrents

  • Une alternative est la sclérose péricardique :
    

    • Plusieurs agents sclérosants ont été utilisés avec des taux de succès variables - par exemple, la tétracycline, la doxycycline, le cisplatine et le 5-fluorouracile.

    • Le cathéter peut être laissé en place pour une instillation répétée, si nécessaire, jusqu'à ce que l'épanchement se résorbe.

    • Les complications incluent une douleur sévère, de la fièvre, une infection et des dysrythmies auriculaires.

    • Les taux de réussite sont rapportés comme étant >90% à 30 jours.¹²

  • Les processus néoplasiques résistants peuvent nécessiter un traitement intrapéricardique.

Complications

• Tamponnade péricardique. Cela peut entraîner un compromis hémodynamique sévère et la mort.

• Épanchement péricardique chronique. Ce sont des épanchements qui durent plus de six mois et ils sont généralement bien tolérés.

Pronostic

• Le pronostic pour un patient avec un épanchement péricardique dépendra de la cause sous-jacente. Les épanchements importants indiquent généralement une maladie plus grave.

• Si la cause déclenchante n'est pas menaçante pour la vie, les petites épanchements chroniques sont généralement bien tolérés.