Thrombose veineuse profonde

Qu'est-ce que la thrombose veineuse profonde ?¹

Un thrombus veineux se produit le plus souvent dans les veines profondes des jambes ou du bassin et est alors appelé thrombose veineuse profonde (TVP). Le caillot peut se déloger et se déplacer vers les poumons, provoquant une embolie pulmonaire (EP).

Une TVP peut être très difficile à diagnostiquer, mais une reconnaissance précoce et un traitement approprié peuvent sauver de nombreuses vies. Un thrombus se forme spontanément ou est prédisposé par des conditions telles qu'une intervention chirurgicale, un traumatisme ou un alitement prolongé. Il se forme généralement dans les veines profondes des membres inférieurs, mais peut s'étendre plus haut et atteindre les veines pelviennes. La relation étroite entre la TVP et l'EP est telle que le terme de thromboembolie veineuse (TEV) est souvent utilisé pour couvrir les deux affections.

Quelle est la fréquence de la TVP ? (Epidémiologie)

• L'incidence annuelle de la TEV symptomatique est de 1 à 2 pour 1 000, dont environ deux tiers sont des TVP. ²

• L'incidence de la TVP pendant la grossesse est d'environ 1 pour 1 000 naissances vivantes.

• Chez les personnes gravement malades, une incidence allant jusqu'à 37,2 % a été rapportée.

• Les principaux facteurs de risque de TEV sont les antécédents de TVP, l'âge supérieur à 60 ans, la chirurgie, l'obésité, les voyages prolongés, les maladies aiguës, le cancer, l'immobilité, la thrombophilie et la grossesse/puerpéralité.³

• Une étude a montré que 50 à 70 % des patients présentaient des facteurs de risque facilement identifiables.⁴

Facteurs de risque de la MTEV ^{1 2}

• Antécédents de TEV. Un épisode antérieur de TVP est le facteur de risque le plus important de TVP, avec un risque multiplié par cinq par rapport au risque de base.

• Antécédents familiaux de MTEV.

• Cancer et chimiothérapie.

• Âge >60.

• Immobilisation. Il peut s'agir d'un risque permanent ou temporaire. Les exemples incluent les suites d'un accident vasculaire cérébral, les personnes plâtrées à la suite d'une fracture, les voyages de longue durée et la convalescence postopératoire. Les interventions chirurgicales majeures, en particulier celles portant sur l'abdomen ou les membres inférieurs, sont une cause évitable courante.

• Fumer.

• Surpoids ou obésité.

• Sexe masculin.

• Thrombophilie acquise ou familiale.

• Insuffisance cardiaque.

• Varices.

• Traumatisme de la veine ou lésion chronique de bas grade (vascularite, stase, chimiothérapie).

• La pilule contraceptive orale combinée et l'hormonothérapie substitutive orale (l'hormonothérapie substitutive transdermique n'augmente pas le risque de TEV).

• Grossesse et puerpéralité.

• Déshydratation.

• Syndrome des antiphospholipides.

• Traumatisme récent ou hospitalisation.

• Fracture ou traumatisme du membre inférieur.

La directive 2018 du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sur l'évaluation et la réduction du risque de TVP ou d'EP acquises à l'hôpital pour les adultes conseille d'évaluer tous les patients afin d'identifier le risque de TEV et d'hémorragie.⁵ Les patients doivent être évalués dès que possible après leur admission à l'hôpital, à l'aide d'un outil publié par un organisme national britannique, un réseau professionnel ou une revue évaluée par les pairs. Vous devez mettre en balance le risque individuel de MTEV et le risque hémorragique de la personne lorsque vous décidez de lui proposer une thromboprophylaxie pharmacologique. Si une prophylaxie pharmacologique de la MTEV est utilisée, elle doit être mise en place dès que possible et dans les 14 heures suivant l'admission, sauf indication contraire dans les recommandations spécifiques à la population.

Symptômes de la TVP (caractéristiques cliniques)

Le diagnostic clinique de la TVP peut être très difficile. De nombreuses TVP évoluent vers une EP sans que la TVP soit cliniquement apparente. Parmi ceux qui présentent des signes cliniques classiques, seul un tiers environ est atteint d'une TVP. Les signes classiques résultent de l'obstruction du drainage veineux :

• Douleur et sensibilité des membres le long de la ligne des veines profondes.

• Gonflement du mollet ou de la cuisse (généralement unilatéral). L'atteinte de la bifurcation iliaque, des veines pelviennes ou de la veine cave provoque un œdème de la jambe généralement bilatéral.

• Oedème de Quincke.

• Distension des veines superficielles.

• Augmentation de la température de la peau.

• Décoloration de la peau (érythème ou parfois pourpre ou cyanosée).

• Un cordon palpable (veine palpable dure et épaissie).

La cellulite vient s'ajouter au problème :

• Les signes graves de la TVP peuvent ressembler à une cellulite.

• Une cellulite secondaire peut se développer à la suite d'une TVP primaire.

• La cellulite primaire peut être suivie d'une TVP secondaire.

• Une thrombophlébite superficielle peut cacher une TVP sous-jacente.

Diagnostic différentiel

D'autres diagnostics doivent être envisagés, notamment

• Traumatisme.

• Thrombophlébite superficielle.

• Syndrome post-thrombotique.

• Œdème périphérique, insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique.

• Obstruction veineuse ou lymphatique.

• Fistule artérioveineuse et anomalies vasculaires congénitales.

• Vascularite.

• Kyste de Baker rompu.

• Cellulite.

• Arthrite septique.

• Syndrome du compartiment.

Évaluation et enquêtes

Recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE)³

• Si un patient présente des signes ou des symptômes de TVP, il convient de procéder à une évaluation des antécédents médicaux généraux et à un examen physique afin d'exclure d'autres causes.

• Proposer aux patients chez qui l'on suspecte une TVP et qui ont un score de Wells probable à deux niveaux (voir ci-dessous) soit
  

  • une échographie des veines de la jambe proximale réalisée dans les quatre heures suivant la demande et, si le résultat est négatif, un test D-dimer (voir ci-dessous) ; ou

  • Un test D-dimer et une dose provisoire d'anticoagulant parentéral sur 24 heures (si une échographie des veines des jambes proximales ne peut être effectuée dans les quatre heures) et une échographie des veines des jambes proximales dont le résultat doit être disponible dans les 24 heures suivant la demande.

• Répéter l'échographie de la veine jambière proximale 6 à 8 jours plus tard pour tous les patients dont le test D-dimer est positif et l'échographie de la veine jambière proximale négative.

• Proposer aux patients chez qui une TVP est suspectée et dont le score de Wells pour la TVP à deux niveaux est improbable, un test aux D-dimères dont le résultat doit être disponible dans les quatre heures et, si le résultat est positif, proposer l'un ou l'autre :
  

  • Une échographie de la veine jambière proximale réalisée dans les quatre heures suivant la demande ; ou

  • Une dose provisoire de 24 heures d'un anticoagulant parentéral (si une échographie de la veine de la jambe proximale ne peut être effectuée dans les quatre heures) et une échographie de la veine de la jambe proximale effectuée dans les 24 heures suivant la demande.

• Diagnostiquer la TVP et traiter les patients dont l'échographie de la veine jambière proximale est positive.

Il convient de noter que les soins primaires ne peuvent généralement pas accéder à un test de D-dimères dont le résultat est disponible dans les quatre heures, de sorte que le test de D-dimères n'est généralement effectué que dans le cadre des soins secondaires.

NB: les femmes enceintes ou en post-partum présentant des symptômes et/ou des signes de MTEV doivent subir rapidement des tests objectifs et être traitées par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) jusqu'à ce que le diagnostic soit exclu par des tests objectifs, à moins que le traitement ne soit fortement contre-indiqué. Il n'est pas possible d'évaluer avec précision le risque de TVP pendant la grossesse en se basant sur les méthodes d'évaluation habituelles.

Envisager un autre diagnostic chez les patients présentant :

• Un score de Wells improbable à deux niveaux pour la TVP et un test des D-dimères négatif, ou un test des D-dimères positif et une échographie des veines de la jambe proximale négative.

• Un score de Wells probable pour la TVP à deux niveaux, une échographie des veines de la jambe proximale négative et un test D-dimer négatif, ou une nouvelle échographie des veines de la jambe proximale négative.

Évaluation des risques

Utiliser un système de notation tel que l'algorithme de diagnostic de Wells pour évaluer la probabilité pré-test :

D-dimères

• Il s'agit de produits réticulés spécifiques de la dégradation de la fibrine, dont le taux est élevé chez les patients atteints de MTEV. La sensibilité est élevée, mais la spécificité est faible. En particulier, la cellulite, qui peut présenter des symptômes similaires à ceux d'une TVP, entraînera également une élévation des D-dimères.

• Des concentrations élevées sont observées dans d'autres pathologies, telles que les tumeurs malignes et la grossesse, ainsi que dans d'autres situations où des caillots se forment, par exemple après une intervention chirurgicale. L'investigation d'une éventuelle MTEV pendant la grossesse doit toujours être effectuée dans le cadre des soins secondaires, en utilisant un protocole multidisciplinaire.⁶

• Plusieurs dosages des D-dimères sont disponibles - par exemple, les tests ELISA ou le test d'agglutination sur sang total SimpliRED - qui conviennent pour les tests effectués à proximité des patients.

Enquêtes définitives⁷

L'imagerie est normalement réalisée par échographie bidimensionnelle, mais elle peut être effectuée par veinographie, par tomodensitométrie (CT) ou par imagerie par résonance magnétique. Le choix du test définitif peut dépendre des protocoles locaux, car aucun n'est parfait. Tous ces tests sont plus sensibles lorsque la TVP est symptomatique, lorsque le thrombus provoque une obstruction complète de l'écoulement veineux et lorsque le caillot s'étend à la partie supérieure de la cuisse. Les faux négatifs sont plus nombreux lorsque le thrombus se trouve uniquement sous le genou ou au-dessus de l'aine, lorsque l'obstruction est incomplète et lorsque le patient est asymptomatique.

• L'échographie duplex est l'examen initial de choix chez presque tous les patients suspectés de TVP :
  

  • Sa fiabilité dépend de la compétence de l'utilisateur.

  • Les principales veines axiales des membres inférieurs sont bien représentées.

  • Elle a une sensibilité de 98,7 % et une spécificité de 100 % pour les TVP au-dessus du genou et une sensibilité de 85,2 % et une spécificité de 98,2 % pour les TVP au-dessous du genou, par rapport à l'étalon-or (la veinographie invasive).

• La veinographie par résonance magnétique et la veinographie par tomodensitométrie peuvent être des compléments utiles et permettre de déterminer l'étendue de la TVP.

• La veinographie avec produit de contraste a longtemps été "l'étalon-or" du diagnostic de la TVP, mais elle est aujourd'hui rarement utilisée dans la pratique clinique :
  

  • Un cathéter intraveineux (IV) est placé dans une veine dorsale du pied et un produit de contraste est perfusé dans la veine.

  • Un garrot autour de la jambe permet d'occlure les veines superficielles et de faire pénétrer le produit de contraste dans les veines profondes.

  • Un résultat positif tend à être concluant, mais un résultat négatif est moins rassurant. L'examen prend du temps et nécessite beaucoup de compétences techniques pour obtenir de bons résultats.

  • Il est très invasif et présente une morbidité et une mortalité importantes, contrairement aux autres tests de diagnostic de la TVP.

  • Jusqu'à 10 % des patients présentent une nouvelle thrombose peu après une veinographie négative. Cela peut être dû au fait que la TVP initiale n'a pas été détectée ou que le contraste IV peut déclencher une thrombose en provoquant une lésion endothéliale.

  • L'extravasation de l'agent de contraste dans le dos du pied peut provoquer une desquamation des tissus.

  • Les réactions anaphylactoïdes au produit de contraste surviennent chez 3 % des patients et peuvent entraîner la mort.

Enquêtes complémentaires³

• Le cancer est un facteur de risque de MTEV et le NICE conseille donc d'envisager la possibilité d'un cancer lorsque la MTEV semble ne pas avoir été provoquée, c'est-à-dire qu'il n'y a pas de facteur de risque évident.

• Il est conseillé de revoir les antécédents médicaux et les analyses sanguines de base (y compris la numération formule sanguine, les fonctions rénale et hépatique et la coagulation) et de proposer un examen physique. Des tests supplémentaires ne doivent être effectués que si les symptômes ou les signes le suggèrent.

• Envisager le dépistage des anticorps antiphospholipides chez les patients ayant eu une TVP non provoquée s'il est prévu d'arrêter le traitement anticoagulant ; les résultats de ces tests peuvent être influencés par l'anticoagulation et ils ne sont généralement demandés que dans le cadre des soins secondaires.

• Envisager un test de dépistage de la thrombophilie héréditaire chez les patients qui ont eu une TVP ou une EP non provoquée et qui ont un parent au premier degré qui a eu une TVP ou une EP s'il est prévu d'arrêter le traitement anticoagulant.

Prise en charge de la TVP³

• Une anticoagulation thérapeutique provisoire doit être proposée si les résultats de l'échographie ne peuvent être obtenus dans les quatre heures chez les personnes chez qui une TVP est suspectée avec un score de Wells probable, et chez les personnes avec un score de Wells improbable si les résultats du test des D-dimères ne peuvent être obtenus dans les quatre heures, ou chez les personnes avec un score de Wells improbable et un test des D-dimères positif si les résultats de l'échographie des veines de la jambe proximale ne peuvent être obtenus dans les quatre heures.

• Il convient de choisir un anticoagulant qui peut être poursuivi si la TVP est confirmée.

• Les personnes présentant une TVP proximale confirmée doivent se voir proposer l'apixaban ou le rivaroxaban en première intention et, si ces médicaments ne conviennent pas, une HBPM pendant au moins cinq jours, suivie du dabigatran ou de l'edoxaban, ou une HBPM associée à un antagoniste de la vitamine K - par exemple, la warfarine - pendant au moins cinq jours.

• Les comorbidités, les contre-indications et les préférences de la personne doivent être prises en compte lors du choix du traitement anticoagulant.

• Le dabigatran et l'edoxaban sont également des options pour traiter la TVP ; cependant, le traitement ne doit être commencé qu'après une première utilisation d'anticoagulation parentérale pendant au moins cinq jours.

• Après trois mois, évaluer les risques et les bénéfices de la poursuite du traitement anticoagulant pour les patients qui n'ont pas de cancer actif.

• Envisager de prolonger l'anticoagulant au-delà de trois mois chez les patients présentant une TVP proximale non provoquée si leur risque de récidive de MTEV est élevé et s'il n'y a pas de risque supplémentaire d'hémorragie majeure.

• Envisager un traitement thrombolytique par cathéter pour les patients présentant une TVP iliofémorale symptomatique dont les symptômes durent depuis moins de 14 jours, en bon état fonctionnel, dont l'espérance de vie est d'un an ou plus et dont le risque hémorragique est faible.

• Fournir aux patients qui suivent un traitement anticoagulant une "carte d'alerte anticoagulant" et leur conseiller de la porter sur eux à tout moment.

Autre gestion

• Ne pas proposer de bas de compression graduée sous le genou pour prévenir le syndrome post-thrombotique ou la récidive de la TVP. Les recommandations ne couvrent pas leur utilisation pour traiter les symptômes de la jambe après une TVP.

• Envisager la mise en place d'un filtre cave inférieur chez les patients présentant une TVP ou une EP proximale et ne pouvant pas bénéficier d'un traitement anticoagulant.³ Retirer le filtre cave inférieur lorsque le patient peut bénéficier d'un traitement anticoagulant.

• Envisager l'utilisation de filtres pour la veine cave inférieure chez les patients présentant une TVP ou une EP proximale survenue malgré un traitement anticoagulant adéquat, ou lorsque l'anticoagulation est contre-indiquée, ou encore lorsque le filtre est proposé dans le cadre d'une étude clinique prospective. Avant de poser un tel filtre, il faut s'assurer qu'il existe une stratégie pour le retirer le plus tôt possible.

• La thérapie thrombolytique dirigée sur la veine, de plus en plus souvent directement par cathéter (thrombolyse dirigée par cathéter ou TDC), a donné des résultats mitigés dans les études. Elle semble réduire de manière significative le risque de syndrome post-thrombotique, mais il n'est pas certain qu'elle réduise le risque d'EP ou de récidive de TVP. ⁸

• Lorsqu'un patient présente une TVP, essayez de déterminer s'il y a une cause évidente - par exemple, une immobilisation ou une opération.

• Si aucune cause n'est apparente et que le patient est âgé de moins de 40 ans, il faut rechercher une thrombophilie. Les tests de thrombophilie sont généralement effectués dans le cadre des soins secondaires.

• Si le patient est âgé de plus de 40 ans, pensez au cancer.

Pronostic

• De nombreuses personnes ayant subi un premier épisode de TVP ou d'EP présenteront une récidive.⁹

• Sans anticoagulation, le risque de récidive de la TEV (TVP ou EP) est estimé à 50 % dans les trois mois suivant une EP. Le risque de récidive au cours de la première année d'une TEV après trois mois d'anticoagulation est estimé à 8 %.

• La complication la plus grave de la TVP est l'EP. Le risque d'EP est plus élevé pour les caillots proximaux. La thrombose des veines ilio-fémorales est de plus mauvais pronostic, avec une incidence accrue de complications cliniques tardives telles que le syndrome post-thrombotique.¹⁰

Syndrome post-thrombotique ^{2 11}

• Le syndrome post-thrombotique est une hypertension veineuse chronique qui peut se traduire par des douleurs, des gonflements, une hyperpigmentation, une dermatite, des ulcères, une gangrène et une lipodermatosclérose.

• Elle peut se développer après une TVP, en raison de lésions des veines profondes et de leurs valvules.

• Il touche jusqu'à 50 % des patients après une TVP des membres inférieurs et peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie ; environ 5 à 10 % des personnes atteintes du syndrome développent des symptômes graves, qui peuvent inclure des ulcères de jambe.

• Les risques associés au syndrome sont la TVP proximale, l'âge avancé, l'obésité, l'insuffisance veineuse préexistante et la gravité des symptômes au moment de l'apparition de la TVP. La probabilité d'un syndrome post-thrombotique n'est pas liée à la présence d'une thrombophilie, au fait que la TVP ait été provoquée ou non, ou au sexe du patient.

• L'endoprothèse percutanée est sûre et efficace, avec un taux de perméabilité élevé et une diminution significative du score clinique dans le syndrome post-thrombotique.¹²

• Le risque de syndrome post-thrombotique est faible chez les patients présentant une TVP asymptomatique.¹³

Prévention de la TVP

Voir l'article sur la prévention de la maladie thromboembolique veineuse.

• Les personnes présentant une TVP proximale confirmée doivent se voir proposer l'apixaban ou le rivaroxaban en première intention et, si ces médicaments ne conviennent pas, une HBPM pendant au moins cinq jours suivie du dabigatran ou de l'edoxaban : une HBPM pendant au moins cinq jours suivie par le dabigatran ou l'edoxaban, ou une HBPM en même temps qu'un antagoniste de la vitamine K - par exemple, la warfarine pendant au moins cinq jours.