Effusion pleurale

Qu'est-ce qu'un épanchement pleural ?

Les poumons sont recouverts d'une fine couche séreuse (la plèvre viscérale). La plèvre se réfléchit ensuite sur la paroi thoracique et le péricarde (la plèvre pariétale). Les hila pulmonaires "relient" la plèvre viscérale et la plèvre pariétale. Il y a normalement une petite quantité de liquide dans l'"espace pleural" entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale, qui lubrifie les mouvements entre elles. Un épanchement pleural se produit lorsque le volume de ce liquide est nettement supérieur à la normale.

Causes de l'épanchement pleural (étiologie)¹²³

Les causes les plus fréquentes d'épanchement pleural sont l'insuffisance cardiaque congestive, le cancer, la pneumonie et l'embolie pulmonaire.

• Lorsqu'un épanchement pleural est présent, il est causé par une maladie qui peut être pulmonaire, pleurale ou extrapulmonaire.

• L'épanchement pleural malin survient chez 15 % des patients atteints de cancer et est généralement associé à un mauvais pronostic ainsi qu'à une limitation de la qualité de vie.⁴

• Le cancer du poumon (40 %) et le cancer du sein (25 %) sont les tumeurs métastatiques les plus fréquentes de la plèvre. Environ 10 % de tous les épanchements pleuraux malins sont dus à des cancers primaires provenant de la plèvre, le mésothéliome malin étant le type prédominant (>90 %) et le cancer d'origine inconnue représentant moins de 10 %.⁵

• Les épanchements pleuraux bénins sont deux fois plus fréquents que les épanchements malins.⁶

• Les épanchements pleuraux sont généralement classés en deux catégories : les transudats et les exudats.⁷ Cependant, du sang (hémothorax), du pus (empyème) ou du chyle (chylothorax) peuvent également s'accumuler dans l'espace pleural :

  • Un épanchement pleural transsudatif se produit lorsqu'il y a une perturbation des forces hydrostatiques et oncotiques qui s'exercent sur les membranes pleurales.

  • Un épanchement pleural exsudatif se produit lorsque la surface pleurale et/ou les capillaires sont plus perméables, généralement en raison d'une inflammation.

• L'épanchement pleural est classiquement divisé en transsudat et exsudat sur la base des critères de Light. Les critères de Light consistent à mesurer la concentration de lactate déshydrogénase (LDH) et de protéines dans le liquide pleural et le sérum. Le liquide est considéré comme exsudatif si l'un des critères suivants est présent :⁸

  • Rapport entre le liquide pleural et les protéines sériques > 0,5 ; ou

  • Rapport LDH du liquide pleural/sérum >0,6 ; ou

  • Concentration de LDH dans le liquide pleural > deux tiers de la limite supérieure de la normale pour la LDH sérique.

• Un mauvais drainage lymphatique et des sites d'entrée anormaux (par exemple, le passage de liquide à travers le diaphragme chez les personnes souffrant d'ascite) peuvent également être des causes sous-jacentes d'épanchements pleuraux.

Causes des transudats⁹

Causes les plus courantes des transudats :

• Insuffisance cardiaque.

• Cirrhose.

• Hypoalbuminémie.

• La dialyse péritonéale.

Causes moins courantes de transsudats :

• Hypothyroïdie.

• Syndrome néphrotique.

• Sténose mitrale.

• Embolie pulmonaire (tend à produire un épanchement relativement petit mais une dyspnée et une douleur pleurétique disproportionnées ; 80 % sont des exsudats, 20 % des transsudats).

Causes rares de transsudats :

• Obstruction de la veine cave supérieure (généralement due à un cancer du poumon).

• Péricardite constrictive.

• Hyperstimulation ovarienne.

• Syndrome de Meigs (tumeur ovarienne bénigne, ascite et épanchement pleural).

Causes des exsudats⁹

Causes courantes d'exsudats :

• Pneumonie.

• Malignité (le plus souvent, cancer du poumon chez les hommes et cancer du sein chez les femmes ; les épanchements pleuraux unilatéraux importants sont le plus souvent dus à une malignité).

Causes moins courantes d'exsudats :

• Infarctus pulmonaire (résultant généralement d'une embolie pulmonaire).

• Maladie auto-immune, en particulier la polyarthrite rhumatoïde.

• Exposition à l'amiante.

• Pancréatite.

• Complication de l'infarctus aigu du myocarde(syndrome de Dressler).

• Tuberculose.¹⁰

Causes rares d'exsudats :

• Syndrome des ongles jaunes (ongles jaunes, lymphœdème, épanchement pleural et bronchectasie).

• Réactions indésirables aux médicaments (les plus fréquentes sont le méthotrexate, l'amiodarone, la nitrofurantoïne et la phénytoïne).

• Infections fongiques.

Causes du chylothorax⁹

Il s'agit de la présence de chyle dans l'espace pleural. Elle survient généralement à la suite d'une rupture du canal thoracique. Les causes sont les suivantes :

• Tumeur : lymphome, carcinome métastatique.

• Traumatismes : lésions opératoires et pénétrantes.

• TB, sarcoïdose, cirrhose, amyloïdose.

Causes du pseudochylothorax⁹

Il s'agit de l'accumulation de cristaux de cholestérol dans un épanchement pleural de longue date. Les causes sont les suivantes

• TB.

• Polyarthrite rhumatoïde.

• Empyème mal traité.

L'histoire

• Un épanchement pleural doit être assez important avant de provoquer des symptômes. La plupart des épanchements malins sont symptomatiques.

• Les symptômes de l'épanchement pleural peuvent inclure l'essoufflement (surtout à l'effort), la toux et des douleurs thoraciques pleurales.¹¹

• Rechercher d'autres caractéristiques dans les antécédents : une perte de poids peut suggérer une tumeur maligne ; des antécédents de tabagisme et une hémoptysie peuvent suggérer un cancer du poumon ; il peut y avoir des antécédents d'une autre tumeur maligne.

• Noter également les antécédents médicaux, médicamenteux et professionnels (exposition à l'amiante).¹²

Examen de l'épanchement pleural²

Voir l'article consacré à l 'examen de l'appareil respiratoire. Si l'épanchement pleural est de petite taille, l'examen peut ne révéler aucune anomalie.

• Inspection - note :

  • Tout signe d'amaigrissement ou de tumeur maligne sous-jacente.

  • Taches de nicotine sur les doigts.

  • Matraquage des doigts.

  • Modifications rhumatoïdes des mains.

  • Si le patient est dyspnéique.

  • Si les muscles accessoires de la respiration sont utilisés.

  • Si l'épanchement est unilatéral et important, les mouvements seront réduits de ce côté du thorax.

• Palpation - l'expansion thoracique est réduite du côté de l'épanchement pleural. Sentez la déviation de la trachée. En cas d'épanchement unilatéral important, elle est éloignée de la lésion. En cas de collapsus associé, la trachée est déviée vers la lésion. Un déplacement médiastinal suggère un épanchement de plus d'un litre. Il peut y avoir une diminution du fremitus vocal tactile.

• Percussion - un épanchement pleural provoque une matité pierreuse à la percussion. Latéralement, il peut remonter vers l'aisselle.

• Auscultation - les bruits respiratoires sont diminués ou absents au-dessus d'un épanchement. La résonance vocale est perdue au-dessus d'un épanchement pleural, sauf à sa surface supérieure (c'est ce qu'on appelle l'aégophonie - on dirait le bêlement d'une chèvre).

Enquêtes²

CXR: c'est le premier examen à effectuer si l'on soupçonne cliniquement un épanchement pleural. Le film PA suffit généralement et, rarement, des vues latérales sont nécessaires. Environ 200 ml de liquide sont nécessaires pour être visibles sur un cliché PA, mais 50 ml seulement provoquent un émoussement costophrénique sur un cliché latéral.

Les épanchements bilatéraux accompagnés d'une hypertrophie de l'ombre du cœur sont souvent dus à une insuffisance cardiaque congestive. Des plaques pleurales et des calcifications peuvent être observées, suggérant des antécédents d'exposition à l'amiante.

Les autres examens initiaux comprennent l'échographie, la tomodensitométrie, l'IRM et l'analyse du liquide pleural.¹³ L'échographie est beaucoup plus sensible que le scanner pour détecter les épanchements pleuraux et peut même détecter de très petits épanchements.¹⁴

Épanchement pleural unilatéral

La British Thoracic Society (BTS) propose un algorithme de diagnostic pour l'investigation d'un épanchement pleural unilatéral.⁹ Cet algorithme est décrit ci-dessous :

• Le tableau clinique suggère-t-il un épanchement transsudatif (par exemple, insuffisance ventriculaire gauche, hypoalbuminémie, dialyse) ? Il est souvent possible d'identifier les épanchements transsudatifs par la seule évaluation clinique :

  • Si OUI, traiter la cause. Cela peut permettre de résoudre le problème. Si ce n'est pas le cas, continuez avec l'aspiration pleurale, comme indiqué ci-dessous.

  • Si ce n'est pas le cas, procédez à une aspiration pleurale. Voir l'article séparé sur l'aspiration de l'épanchement pleural. Une aspiration pleurale guidée par échographie peut être nécessaire si l'épanchement est petit ou localisé.

• Aspiration pleurale (thoracentèse): envoyer le liquide aspiré pour cytologie ; protéines ; lactate déshydrogénase (LDH) ; pH ; coloration de Gram, culture et sensibilité ; coloration et culture des bacilles acido-alcoolo-rapides (AAFB).

• Pensez-vous qu'il s'agit d'un empyème, d'un chylothorax ou d'un hémothorax (en raison de l'aspect ou de l'odeur du liquide) ?

  • Si OUI, effectuer des analyses supplémentaires du liquide pleural :

    • Pour l'empyème : centrifuger pour le différencier du chylothorax.

    • Pour le chylothorax : taux de cholestérol et de triglycérides ; centrifugeuse ; présence de cristaux de cholestérol et de chylomicrons.

    • Pour l'hémothorax : hématocrite.

• Effectuer d'autres examens si nécessaire: par exemple, des analyses de sang (ESR, CRP, albumine, amylase, TFT, hémoculture). Les D-dimères et la tomodensitométrie spiralée sont les meilleurs examens en cas de suspicion d'embolie pulmonaire.

• Attendre les résultats de l'aspiration pleurale:

  • Si l'analyse des fluides et les caractéristiques chimiques n'ont pas permis de poser un diagnostic, il convient d'adresser le patient à un médecin thoracique. Il pourra alors entreprendre d'autres investigations, notamment

    • CT du thorax ± de l'abdomen: généralement réalisé avec un renforcement du contraste. Elle doit être réalisée avant le drainage de l'épanchement et a une grande sensibilité pour les maladies pleurales malignes. Il peut également mettre en évidence une tumeur maligne abdominale.

    • Biopsie pleurale: des échantillons doivent être envoyés pour histologie et culture de la tuberculose ; dans le cas du mésothéliome, le site de biopsie doit être irradié pour empêcher l'invasion du site de biopsie par la tumeur. Il peut s'agir d'une biopsie à l'aveugle à l'aide d'une aiguille d'Abram, d'une biopsie guidée par tomodensitométrie ou d'une biopsie réalisée au moment de la thoracoscopie.

    • Répétition de l'aspiration pleurale: des tests spéciaux pour la maladie rhumatoïde (glucose et complément) et la pancréatite (amylase) peuvent également être ajoutés.

    • Thoracoscopie: elle permet une visualisation directe de la plèvre et peut permettre un diagnostic des tissus, un drainage des fluides et une pleurodèse. Elle peut être réalisée sous sédation consciente.¹⁵

    • Bronchoscopie: Les lignes directrices de la BTS suggèrent que cet examen devrait être réservé aux patients dont la radiologie suggère une masse ou une perte de volume ou lorsqu'il y a des antécédents d'hémoptysie ou d'aspiration possible d'un corps étranger.

Épanchement pleural bilatéral

La BTS suggère que "l'aspiration ne doit pas être réalisée pour des épanchements bilatéraux dans un contexte clinique fortement évocateur d'un transsudat pleural, à moins qu'il n'y ait des caractéristiques atypiques ou qu'ils ne répondent pas au traitement".⁹

Interprétation des résultats du liquide pleural

• Transsudat ou exsudat: la teneur en protéines pleurales permet généralement de différencier un épanchement transsudatif d'un épanchement exsudatif.
  

  Exudates have a protein level of >30 g/L; transudates have a protein level of <30 g/L.

  
  Si les protéines du liquide pleural se situent entre 25 et 35 g/L, les critères de Light doivent être appliqués pour différencier avec précision les transsudats et les exsudats.⁹
  Les critères de Light stipulent que le liquide pleural est un exsudat si l'un ou plusieurs des critères suivants sont remplis :⁸

Protéines du liquide pleural divisées par les protéines sériques > 0,5.

LDH du liquide pleural divisée par la LDH sérique > 0,6.

LDH du liquide pleural supérieure aux deux tiers des limites supérieures de la LDH sérique normale.

• Liquide pleural sanglant : le liquide pleural sanglant peut être causé par :

  • Malignité.

  • Embolie pulmonaire avec infarctus.

  • Traumatisme.

  • Épanchements pleuraux bénins dus à l'amiante.

  • Syndrome post-traumatique cardiaque.

• Pleural fluid haematocrit: if the pleural fluid is bloody, the haematocrit of the fluid should be measured. If the haematocrit of the pleural fluid is more than half of the patient's peripheral blood haematocrit, the patient has a haemothorax. If the haematocrit of the pleural fluid is <1%, the blood in the pleural fluid is not significant.

• pH: pleural pH is mainly used to identify pleural infection. Normal pleural pH is about 7.6; a pH of <7.2 with a normal blood pH is found in:

  • Infection pleurale et empyème.

  • Maladie rhumatoïde et lupus érythémateux disséminé (LED).

  • TB.

  • Malignité.

  • Rupture de l'œsophage.

• Cytologie: les épanchements malins ne sont diagnostiqués par la seule cytologie du liquide pleural que dans 60 % des cas.⁹ Si le premier échantillon de cytologie du liquide pleural est négatif, il doit être répété.

• Cholestérol, triglycérides, cristaux de cholestérol et chylomicrons:

  • Chylothorax usually has a triglyceride level >1.24 mmol/L, cholesterol <5.18 mmol/L, no cholesterol crystals and the presence of chylomicrons.

  • Pseudochylothorax has a triglyceride level <0.56 mmol/L, cholesterol level >5.18 mmol/L, no chylomicrons and the presence of cholesterol crystals.

• Glucose: causes of low pleural glucose levels (<3.3 mmol/L) are:

  • Empyème.

  • Maladie rhumatoïde.

  • SLE.

  • TB.

  • Malignité.

  • Rupture de l'œsophage.

• Numération différentielle des globules blancs: la lymphocytose pleurale est fréquente dans les tumeurs malignes et la tuberculose.

Traitement et prise en charge de l'épanchement pleural^{16 17}

• La prise en charge de l'épanchement pleural doit viser la maladie sous-jacente. Si un transsudat est confirmé, l'aspiration doit être évitée.

• Les petits épanchements pleuraux qui ne causent pas de gêne respiratoire peuvent être traités par observation.

• Le fait de tapoter le liquide peut soulager les symptômes et être utile pour le diagnostic, mais l'épanchement est susceptible de se reformer. Des tapotements répétés peuvent être utilisés dans le cadre des soins palliatifs.

• Il ne faut pas retirer plus de 1,5 litre lors d'une seule intervention, car les déplacements de liquide peuvent entraîner un œdème pulmonaire.¹⁸

• Dans les épanchements malins, si aucune tentative de pleurodèse n'est faite, presque tous les épanchements récidivent en l'espace d'un mois.

• Un drain thoracique peut également être inséré pour un drainage contrôlé de l'épanchement pleural. Le drain peut être retiré si/quand la maladie sous-jacente a été traitée. Les drains thoraciques sont souvent nécessaires pour la prise en charge de l'empyème et de l'hémothorax.

• Un drainage pleural à demeure de longue durée peut être utilisé chez certains patients présentant des épanchements malins.

• La pleurectomie est également utilisée dans certains cas d'épanchement pleural malin lorsque les autres options thérapeutiques ont échoué.

• Les dérivations pleuro-péritonéales implantées chirurgicalement sont parfois utilisées pour le traitement des épanchements malins et du chylothorax.

Pleurodèse

• Il s'agit de l'injection d'un sclérosant pour provoquer l'adhésion de la plèvre viscérale et pariétale et pour aider à prévenir la ré-accumulation de l'épanchement pleural. Les agents sclérosants couramment utilisés sont la tétracycline, le talc stérile et la bléomycine.

• Il est le plus souvent utilisé dans le traitement des épanchements malins récurrents.

• Pour plus de détails sur la manière de procéder, se référer aux directives de la BTS pour la prise en charge des épanchements pleuraux malins.⁹

Pronostic de l'épanchement pleural

• Cela dépend de la cause de l'épanchement pleural.

• La présence d'un épanchement pleural malin est associée à un mauvais pronostic, la survie médiane après le diagnostic variant de 3 à 12 mois selon le type de cellules.¹⁹