Prémédication

Qu'est-ce que la prémédication ?

La prémédication est l'administration de médicaments avant un traitement ou une procédure. Elle est le plus souvent utilisée avant une anesthésie pour une chirurgie, mais peut également être utilisée avant une chimiothérapie.

Cet article concerne l'utilisation de la prémédication pour préparer le patient à l'anesthésie et aider à fournir des conditions optimales pour la chirurgie. Les besoins spécifiques dépendront du patient et de la procédure. Les objectifs peuvent inclure :¹

• Réduction de l'anxiété et de la douleur.

• Promotion de l'amnésie.

• Réduction des sécrétions.

• Réduction du volume et du pH du contenu gastrique (pour éviter Syndrome de Mendelson).

• Réduction des nausées et vomissements postopératoires.

• Améliorer les effets hypnotiques de l'anesthésie générale.

• Réduction des réflexes vagaux lors de l'intubation.

• Indications spécifiques - par exemple, prévention de endocardite infectieuse avec des antibiotiques.

La prémédication est traditionnellement administrée par voie intramusculaire, mais la voie orale est préférée pour les enfants et ceux ayant des troubles de la coagulation. La prémédication est généralement administrée de 20 minutes à trois heures avant l'opération. Les crèmes anesthésiques topiques (par exemple, EMLA®) sont souvent prescrites aux enfants avant la canulation.

La pratique de la prémédication a changé au cours des dernières décennies. L'utilisation de médicaments fortement sédatifs (par exemple, la morphine et la hyoscine) pour faciliter une induction en douceur et réduire la salivation a été abandonnée avec l'avènement des agents anesthésiques modernes intraveineux et inhalatoires, qui ont beaucoup moins d'effets secondaires et un début d'action plus rapide.² D'autres facteurs qui ont réduit l'utilisation d'une prémédication sédative incluent :

• Utilisation croissante de la chirurgie ambulatoire.

• Admissions le jour même - les patients n'obtiennent souvent pas de lit confirmé avant juste avant la chirurgie.

• Modifications à la liste chirurgicale, rendant le moment de l'administration des médicaments difficile.

Le choix du ou des médicaments utilisés pour la prémédication dépend de la procédure, du patient et de la technique anesthésique. Certains patients préfèrent ne pas avoir de prémédication et les avantages potentiels peuvent être compensés par des problèmes potentiels (sauf pour des indications spécifiques), surtout dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. Une revue Cochrane n'a trouvé aucune preuve de différence dans le temps de sortie de l'hôpital après une chirurgie ambulatoire chez les adultes ayant reçu une prémédication anxiolytique.³

Anxiété, amnésie et sédation¹

• Une discussion attentive des préoccupations du patient est essentielle, y compris lors de l'évaluation préopératoire.

• Benzodiazépines sont les agents habituels utilisés car ils procurent une amnésie antérograde, un soulagement de l'anxiété et une légère sédation.⁴ Si administrés par voie orale 1 à 2 heures avant la chirurgie, ils ont seulement un faible effet sur la fonction cardiorespiratoire, mais de fortes doses peuvent interférer avec la vitesse et la qualité de la récupération. Dans les cas de soins ambulatoires, les benzodiazépines à courte durée d'action (par exemple, le témazépam) sont souvent préférées. Le témazépam est administré par voie orale. Le lorazépam a une action plus longue et est efficace pour l'amnésie. Le midazolam est également couramment utilisé, bien que des études récentes suggèrent un effet minimal (par rapport au placebo) chez les patients âgés.⁵ L'utilisation de diazépam n'est pas recommandée pour la prémédication chez les enfants.

• La clonidine (non autorisée) est également de plus en plus utilisée pour la sédation, par voie orale ou IV.

• La dexmédétomidine est également utilisée comme sédatif avec des propriétés anxiolytiques et analgésiques, et la clonidine et la dexmédétomidine sont considérées comme des alternatives efficaces aux benzodiazépines, en particulier chez les enfants.⁶

• Le soulagement de l'anxiété et la sédation peuvent également être obtenus par des opioïdes tels que la morphine, la péthidine et le fentanyl.

Analgésie

Les médicaments analgésiques administrés de manière préventive réduisent la dose nécessaire d'agent anesthésique et améliorent le confort du patient dans la période postopératoire immédiate. Les options utilisées incluent les opioïdes, le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et la gabapentine.⁷

• Les AINS sont couramment utilisés, notamment en chirurgie ambulatoire, sauf en cas de contre-indications.

• Les opioïdes sont généralement les agents de choix en présence de douleur aiguë sévère. En l'absence de douleur, certaines personnes peuvent ressentir une dysphorie intense. Les opioïdes provoquent également une sédation variable et une dépression cardiorespiratoire. Tous les opioïdes peuvent causer des nausées et des vomissements, ce qui peut l'emporter sur les effets bénéfiques. Les opioïdes peuvent également précipiter un bronchospasme ou une anaphylaxie.

• Il a été démontré que la clonidine administrée en prémédication réduit la douleur postopératoire chez les enfants.⁸

• Le soulagement préventif pertinent de la douleur dépend naturellement de la nature de la procédure ainsi que des facteurs liés au patient individuel.
  

Antimuscariniques¹

Ils peuvent être utilisés pour assécher les sécrétions dans la bouche et les voies respiratoires, et pour aider à réduire la bradycardie et l'hypotension médiées par le nerf vague. Ils sont moins souvent nécessaires qu'auparavant.

• La hyoscine possède de fortes propriétés sédatives, amnésiques et antisialorrhéiques. C'est un antiémétique modérément efficace et il potentialise les opioïdes. L'atropine ou la hyoscine intramusculaire est donc souvent prescrite avec un opioïde.

• L'hyoscine est l'agent le plus puissant disponible, avec l'avantage supplémentaire de provoquer une amnésie et une sédation. Cependant, elle peut causer une confusion périopératoire significative chez les patients âgés.

• Les antisialogogues (par exemple, glycopyrrolate par voie intramusculaire ou IV) sont rarement nécessaires mais peuvent être indiqués pour une intubation fibreoptique éveillée ou avant une anesthésie à la kétamine.² Les antisialogogues peuvent provoquer une bouche sèche désagréable.

Antiemétiques et anti-acidité¹

• Les antiémétiques sont utilisés soit pour réduire les effets émétisants des agents anesthésiques (antihistaminiques, butyrophénones, hyoscine) soit pour améliorer la vidange gastrique (métoclopramide).

• Les personnes présentant un risque de régurgitation du contenu gastrique ou subissant des procédures avec une forte incidence de nausées et de vomissements devraient recevoir des agents pour réduire l'acidité gastrique. L'utilisation systématique d'antiémétiques et d'agents pour réduire l'acidité chez ceux qui ne sont pas à risque n'est pas recommandée.⁹

• Un antagoniste des récepteurs H2 peut être utilisé 1 à 2 heures avant l'opération et/ou des antiacides oraux non particulaires tels que le citrate de sodium 15 à 30 minutes avant l'induction.

Pédiatrie

Le principal objectif de la prémédication chez les enfants est l'anxiolyse, ce qui aide à faciliter la séparation d'avec leurs parents et l'induction de l'anesthésie.¹⁰ D'autres effets qui peuvent être obtenus par la prémédication (tout comme chez les adultes) incluent une probabilité réduite d'aspiration, des besoins anesthésiques totaux moindres, l'amnésie, la prévention du stress physiologique, la réduction des réponses vagales à l'intubation, une diminution de la salivation et des sécrétions, l'antiémèse et l'analgésie.

Tous les médicaments utilisés ont le potentiel de provoquer une sédation et une dépression respiratoire et doivent toujours être administrés avec prudence sous supervision et surveillance étroite. Les moyens d'administrer de l'oxygène supplémentaire, un soutien ventilatoire et une réanimation doivent être facilement disponibles.