Prémédication

Qu'est-ce que la prémédication ?

La prémédication est l'administration de médicaments avant un traitement ou une procédure. Elle est le plus souvent utilisée avant une anesthésie chirurgicale, mais peut également l'être avant une chimiothérapie.

Cet article porte sur l'utilisation de la prémédication pour préparer le patient à l'anesthésie et pour contribuer à créer des conditions optimales pour l'intervention chirurgicale. Les besoins spécifiques dépendent du patient et de l'intervention. Les objectifs peuvent être les suivants¹

• Réduction de l'anxiété et de la douleur.

• Promotion de l'amnésie.

• Réduction des sécrétions.

• Réduction du volume et du pH du contenu gastrique (pour éviter le syndrome de Mendelson).

• Réduction des nausées et vomissements postopératoires.

• Amélioration des effets hypnotiques de l'anesthésie générale.

• Réduction des réflexes vagaux à l'intubation.

• Indications spécifiques - par exemple, prévention de l'endocardite infectieuse par des antibiotiques.

La prémédication est traditionnellement administrée par voie intramusculaire, mais la voie orale est préférable pour les enfants et les personnes souffrant de troubles de la coagulation. La prémédication est généralement administrée entre 20 minutes et trois heures avant l'opération. Des crèmes anesthésiantes topiques (par exemple, EMLA®) sont souvent prescrites aux enfants avant la canulation.

La pratique de la prémédication a changé au cours des dernières décennies. L'utilisation de médicaments fortement sédatifs (par exemple, la morphine et l'hyoscine) pour faciliter une induction en douceur et réduire la salivation a été abandonnée avec l'avènement des agents anesthésiques modernes par voie intraveineuse et par inhalation, qui ont beaucoup moins d'effets secondaires et un début d'action plus rapide.² D'autres facteurs ont réduit l'utilisation d'une prémédication sédative :

• Augmentation du recours à la chirurgie de jour.

• Admissions le jour même - les patients n'obtiennent souvent un lit confirmé que juste avant l'opération.

• Modifications de la liste des interventions chirurgicales, ce qui complique le choix du moment de l'administration des médicaments.

Le choix du ou des médicaments utilisés pour la prémédication dépend de l'intervention, du patient et de la technique d'anesthésie. Certains patients préfèrent ne pas recevoir de prémédication et les avantages potentiels peuvent être dépassés par les problèmes potentiels (sauf pour des indications spécifiques), en particulier dans le cas d'une chirurgie d'un jour. Une étude Cochrane n'a pas mis en évidence de différence dans le délai de sortie de l'hôpital à la suite d'une chirurgie d'un jour pour adultes chez les patients ayant reçu une prémédication anxiolytique.³

Anxiété, amnésie et sédation¹

• Il est essentiel de discuter soigneusement des préoccupations du patient, y compris lors de l'évaluation préopératoire.

• Les benzodiazépines sont les agents habituellement utilisés car ils procurent une amnésie antérograde, un soulagement de l'anxiété et une sédation légère.⁴ Si elles sont administrées par voie orale 1 à 2 heures avant l'opération, elles n'ont qu'un faible effet sur la fonction cardio-respiratoire, mais de fortes doses peuvent nuire à la rapidité et à la qualité du rétablissement. Dans les cas de soins de jour, les benzodiazépines à courte durée d'action (par exemple, le témazépam) sont souvent préférées. Le témazépam est administré par voie orale. Le lorazépam a une action plus longue et est efficace pour l'amnésie. Le midazolam est également couramment utilisé, bien que des études récentes suggèrent un effet minime (par rapport au placebo) chez les patients âgés.⁵ L'utilisation du diazépam n'est pas recommandée pour la prémédication chez les enfants.

• La clonidine (non homologuée) est également de plus en plus utilisée pour la sédation, par voie orale ou IV.

• La dexmédétomidine est également utilisée comme sédatif avec des propriétés anxiolytiques et analgésiques. La clonidine et la dexmédétomidine sont considérées comme des alternatives efficaces aux benzodiazépines, en particulier chez les enfants.⁶

• Les opioïdes tels que la morphine, la péthidine et le fentanyl peuvent également soulager l'anxiété et la sédation.

Analgésie

Les médicaments analgésiques administrés à titre préventif réduisent la dose nécessaire d'agent anesthésique et améliorent le confort du patient dans la période postopératoire immédiate. Les options utilisées sont les opioïdes, le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et la gabapentine.⁷

• Les AINS sont couramment utilisés, en particulier dans le cadre de la chirurgie d'un jour, sauf en cas de contre-indications.

• Les opioïdes sont généralement les agents de choix en présence d'une douleur aiguë sévère. En l'absence de douleur, certaines personnes peuvent ressentir une dysphorie intense. Les opioïdes provoquent également une sédation variable et une dépression cardio-respiratoire. Tous les opioïdes peuvent provoquer des nausées et des vomissements, qui peuvent l'emporter sur leurs effets bénéfiques. Les opioïdes peuvent également provoquer un bronchospasme ou une anaphylaxie.

• Il a été démontré que la clonidine administrée en prémédication réduisait la douleur postopératoire chez les enfants.⁸

• La pertinence du soulagement préventif de la douleur dépend naturellement de la nature de la procédure ainsi que de facteurs propres à chaque patient.
  

Antimuscariniques¹

Ils peuvent être utilisés pour assécher les sécrétions dans la bouche et les voies respiratoires, et pour aider à réduire la bradycardie et l'hypotension à médiation vagale. Ils sont moins souvent nécessaires que par le passé.

• L'hyoscine possède de fortes propriétés sédatives, amnésiques et anti-salivaires. C'est un antiémétique modérément efficace qui potentialise les opioïdes. L'atropine ou l'hyoscine intramusculaire est donc souvent prescrite en même temps qu'un opioïde.

• L'hyoscine est l'agent le plus puissant disponible, avec l'avantage supplémentaire de l'amnésie et de la sédation. Cependant, elle peut provoquer une confusion périopératoire importante chez les patients âgés.

• Les anti-sialogogues (par exemple, le glycopyrrolate par voie intramusculaire ou IV) sont rarement nécessaires mais peuvent être indiqués pour l'intubation par fibre optique en état d'éveil ou avant l'anesthésie par la kétamine.² Les anti-sialogogues peuvent provoquer une sécheresse buccale désagréable.

Antiémétiques et antiacides¹

• Les antiémétiques sont utilisés soit pour réduire les effets émétiques des agents anesthésiques (antihistaminiques, butyrophénones, hyoscine), soit pour améliorer la vidange gastrique (métoclopramide).

• Les personnes présentant un risque de régurgitation du contenu gastrique ou subissant des interventions avec une incidence élevée de nausées et de vomissements doivent recevoir des agents visant à réduire l'acidité gastrique. L'utilisation systématique d'antiémétiques et d'agents visant à réduire l'acidité chez les personnes ne présentant pas de risque n'est pas recommandée.⁹

• Un antagoniste des récepteurs H2 peut être utilisé 1 à 2 heures avant l'opération et/ou des antiacides oraux non particulaires tels que le citrate de sodium 15 à 30 minutes avant l'induction.

Pédiatrie

L'objectif principal de la prémédication chez les enfants est l'anxiolyse, qui facilite la séparation d'avec les parents et l'induction de l'anesthésie.¹⁰ D'autres effets peuvent être obtenus par la prémédication (tout comme chez les adultes), notamment une plus faible probabilité d'aspiration, des besoins anesthésiques totaux moindres, l'amnésie, la prévention du stress physiologique, la réduction des réponses vagales à l'intubation, la diminution de la salivation et des sécrétions, l'antiémèse et l'analgésie.

Tous les médicaments utilisés sont susceptibles de provoquer une sédation et une dépression respiratoire et doivent toujours être administrés avec prudence, sous surveillance et contrôle étroit. Les moyens d'administrer un supplément d'oxygène, une assistance respiratoire et une réanimation doivent être immédiatement disponibles.