Syndrome de Mendelson

Qu'est-ce que le syndrome de Mendelson ?

En 1946, Curtis Lester Mendelson a écrit un article intitulé "The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anaesthesia", dans l'American Journal of Obstetrics and Gynaecology.¹ La découverte de 66 cas sur 43 000 grossesses équivaut à une incidence d'environ 1 grossesse sur 660. Aujourd'hui, l'incidence est beaucoup plus faible, une étude portant sur la période 1990-2003 faisant état d'une réduction de l'incidence de 4,2 % à 0,46 % au cours de cette période,² mais elle reste la cause la plus fréquente de décès maternel par anesthésie. La prévention de l'aspiration reste l'objectif le plus important et il semble y avoir un consensus dans le monde entier sur le fait que les mesures préventives devraient être davantage utilisées.^{3 4 5}

Physiopathologie⁵

Si la matière aspirée est suffisamment acide (pH inférieur à 2,5, ce qui est le cas chez presque toutes les femmes enceintes) et si le volume est suffisant, les symptômes de l'aspiration peuvent survenir. La pneumonie chimique produite est causée par la réaction inflammatoire parenchymateuse médiée par les cytokines. La grossesse prédispose à l'aspiration en raison du déplacement du sphincter inférieur de l'œsophage, de la sécrétion de gastrine par le placenta et du retard de vidange gastrique dû à l'accouchement.

Quelle est la fréquence du syndrome de Mendelson ? (Epidémiologie)

L'incidence a diminué grâce à l'amélioration des pratiques anesthésiques, mais on craint que l'épidémie d'obésité n'augmente le risque (voir "Conditions ou circonstances augmentant le risque", ci-dessous).⁶ Un registre a publié les données de 30 000 accouchements et n'a relevé aucun cas d'aspiration.⁵

Symptômes du syndrome de Mendelson

Les patients qui développent le syndrome de Mendelson deviennent très malades 30 à 60 minutes après l'aspiration. Les signes et les symptômes apparaissent pendant ou très peu de temps après l'anesthésie. L'aspiration ou la régurgitation peut ne pas avoir été remarquée par l'anesthésiste. L'intubation peut avoir été difficile. Il est probable qu'une petite quantité de suc gastrique suffise à provoquer le syndrome. On a émis l'hypothèse qu'une quantité aussi faible que 25 ml de suc gastrique acide pouvait être nécessaire.³

Les signes précoces sont les suivants

• Cyanose.

• Tachycardie.

• Œdème pulmonaire massif.

• Bronchospasme, qui survient souvent (contrairement à l'embolie de liquide amniotique).

• Hypotension.

• Hypovolémie avec hémoconcentration (la transsudation réactive de liquide dans les poumons y contribue).

Plus tard, une insuffisance cardiaque peut se développer et s'accompagner de.. :

• Augmentation de la pression de l'artère pulmonaire.

• Réduction de la compliance statique des poumons.

• Chute de l'oxygène artériel.

• L'acidose métabolique, qui est sévère (se développe généralement plus tard).

• Infection (il ne s'agit généralement pas d'une caractéristique).

• La CXR montre une consolidation dans les deux premiers jours. L'ombre de l'espace aérien est bilatérale, généralement périhilaire mais asymétrique. La consolidation observée à la radiographie commence généralement à se résorber au troisième jour.⁷

Diagnostic différentiel

• Embolie de liquide amniotique.

• Embolie pulmonaire (voir l'article Thromboembolie veineuse pendant la grossesse).

• Les autres causes de choc et de collapsus circulatoire sont les suivantes :
  

  • Abruptio placentae.

  • Maladies cardiaques.

  • Autres maladies pulmonaires, y compris l'asthme, le pneumothorax.

  • Hémorragie sous-arachnoïdienne.

  • Hyperthermie maligne - très rare.

Enquêtes

Il peut s'agir de

• FBC.

• Gaz du sang artériel.

• Bilan microbiologique (y compris hémoculture, culture de l'aspirat et des expectorations).

• CXR.

• Échographie pour l'épanchement.

• CT scan du thorax dans tous les cas.

D'autres procédures sont utilisées ou peuvent être envisagées :

• Bronchoscopie (bien que souvent à des fins thérapeutiques plutôt qu'à des fins d'investigation, car le liquide aspiré se disperse rapidement).⁸

• Aspiration trachéale pour prélèvement.

• Cathétérisme de l'artère pulmonaire.

• Ventilation mécanique.

Conditions ou circonstances augmentant le risque

Tout état entraînant une perte de conscience avant l'anesthésie augmente le risque d'aspiration. La protection des voies respiratoires est essentielle en utilisant des mesures telles que la mise du patient en position de récupération. Les sondes nasogastriques augmentent le risque d'aspiration et réduisent l'efficacité de la manœuvre de Sellick. Elles doivent être retirées avant l'induction. Les intubations difficiles augmentent le risque d'aspiration. En résumé, les conditions qui augmentent le risque d'aspiration sont les suivantes :

• Reflux gastro-œsophagien.

• Tout état entraînant une perte de conscience avant l'anesthésie (p. ex. crises d'épilepsie).

• Intubation endotrachéale.

• Vomissements prolongés.

• Sondes nasogastriques.

• Obésité (intubations difficiles, réduction du tonus œsophagien, réduction de la vidange gastrique chez les personnes souffrant d'un diabète gestationnel associé).⁶

Le tabagisme ne semble pas être un facteur de risque.⁹

Traitement du syndrome de Mendelson^{5 8}

• Si une régurgitation associée à l'anesthésie est constatée et qu'une aspiration semble probable, la tête doit être tournée latéralement et la cavité buccale et pharyngée doit être aspirée. Le lit du patient doit être surélevé de 45°, la tête vers le haut.

• De l'oxygène à 100 % doit être administré.

• La pose d'une sonde nasogastrique doit être envisagée afin de faciliter la décompression gastrique et d'éviter toute régurgitation supplémentaire.

• La bronchoscopie avec lavage n'est pas pratiquée en routine mais peut être envisagée en cas de signes radiographiques clairs de collapsus lobaire ou d'atélectasie majeure.

• La ventilation en pression positive intermittente est essentielle à la survie des patients, et le transfert dans une unité de thérapie intensive est obligatoire.

• Mesures de soutien. Diverses autres mesures peuvent être utiles, notamment
  

  • Bonne gestion des fluides.

  • Médicaments : bronchodilatateurs, diurétiques, traitement de l'insuffisance cardiaque, etc.

  • Physiothérapie, y compris des techniques favorisant le drainage.

  • Traitement des autres complications si et quand elles surviennent.

• Les antibiotiques ne sont pas indiqués, sauf en cas de pneumonie par aspiration, auquel cas le choix doit dépendre de l'identification de l'organisme.

• Il n'existe aucune preuve de l'utilité des stéroïdes.

Complications

De nombreuses possibilités s'offrent à nous, dont les suivantes :

• Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

• Pneumonie bactérienne.

• Empyème.

• Fistule bronchopleurale.

• Fibrose pulmonaire interstitielle diffuse.¹⁰

Pronostic

La mortalité peut atteindre 60 %. Elle peut entraîner un SDRA et d'autres complications avec une morbidité et une mortalité élevées.¹⁰

Prévention du syndrome de Mendelson

Les mesures préventives peuvent être appliquées pendant le travail (en particulier chez les patientes qui risquent de subir une césarienne), avant la césarienne et après l'accouchement (par exemple, en cas d'anesthésie pour rétention du placenta) :

• Éviter l'anesthésie générale dans la mesure du possible, en particulier pour les patients à haut risque - par exemple, en recourant à l'anesthésie régionale, à la péridurale, etc.⁶

• Alcalins oraux en cours d'accouchement pour réduire le pH du contenu de l'estomac. Différents médicaments et préparations ont été utilisés seuls ou en association, dans le but d'augmenter le pH au-dessus de 2,5 et de réduire le volume du contenu gastrique à moins de 25 ml. On suppose que cela réduira le risque d'aspiration. Les médicaments utilisés sont les suivants
  

  • Citrate de sodium : ce produit est plus souvent utilisé pendant l'accouchement et avant une césarienne. Il est efficace pour augmenter le pH gastrique mais pas pour réduire le volume gastrique.¹¹

  • Inhibiteurs H2 : une revue Cochrane a soutenu l'utilisation d'inhibiteurs H2 tels que la cimétidine et a constaté qu'ils étaient plus efficaces lorsqu'ils étaient associés à des antiacides.¹² . Une méta-analyse a conclu que les inhibiteurs de H2 étaient plus efficaces pour réduire le volume d'acide gastrique et le pH gastrique que les inhibiteurs de la pompe à protons.¹³

  • Métoclopramide : ce médicament est traditionnellement administré par voie intraveineuse lors d'une anesthésie césarienne, mais les preuves de son efficacité pour réduire le risque d'aspiration gastrique sont insuffisantes.

• Bonne technique d'anesthésie, y compris :
  

  • Séquence rapide d'induction (RSI) :¹⁴

    • Le patient doit être placé sur un chariot basculant, avec une aspiration à portée de main.

    • L'oxygène doit être administré pendant trois minutes, suivi de l'administration d'un agent d'induction.

    • Une pression sur le cricoïde (manœuvre de Sellick) doit être effectuée. L'objectif est de comprimer l'œsophage entre le cartilage annulaire cricoïde et le sixième corps vertébral cervical, empêchant ainsi le reflux du contenu gastrique. La force doit être suffisante pour fermer l'œsophage sans déformer les voies respiratoires.

    • Un relaxant musculaire à action rapide, la succinylcholine, doit être administré.

  • Identifier les patients susceptibles d'être difficiles à intuber. Les patients peuvent être identifiés en fonction de certaines caractéristiques - par exemple, un cou court, des antécédents d'apnée du sommeil, une intubation antérieure difficile, etc. Un système de notation clinique a été mis au point.¹⁵

  • Conformité et formation à une "procédure d'intubation ratée".

  • Identification des patients présentant un risque d'aspiration.¹⁶