Iléus biliaire

Qu'est-ce que l'iléus biliaire ?

L'iléus biliaire est une obstruction de l'intestin due à l'impaction d'un ou plusieurs calculs biliaires. Il représente 4 % des causes d'occlusion intestinale dans la population générale et 25 % des occlusions survenant chez les personnes âgées.¹ Pour provoquer une obstruction, les calculs doivent généralement avoir un diamètre d'au moins 2,5 cm.

Dans l'iléus biliaire, les calculs biliaires migrent à travers les fistules et se logent dans le tractus gastro-intestinal, le site d'obstruction le plus fréquent étant l'iléon (60 %), suivi du jéjunum (15 %), de l'estomac (15 %) et du côlon (5 %).²

Les calculs de moins de 2,5 cm de diamètre peuvent traverser le canal alimentaire sans provoquer d'obstruction. Lorsque le calcul biliaire se loge dans le duodénum et provoque une obstruction de la sortie de l'estomac, on parle de syndrome de Bouveret.³

Épidémiologie de l'iléus biliaire

• L'iléus biliaire est une complication peu fréquente de la maladie des calculs biliaires, qui survient dans environ 0,3 à 0,5 % de tous les cas de calculs biliaires.⁴

• Elle ne représente qu'environ 1 à 4 % des causes d'occlusion intestinale, mais jusqu'à 25 % des cas d'occlusion intestinale chez les personnes âgées de plus de 65 ans.

• Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes et son incidence reflète la prévalence des calculs biliaires en fonction de l'âge et du sexe. Elle est considérée comme "rare et controversée".

Symptômes de l'iléus biliaire⁵

La présentation clinique de l'iléus biliaire est souvent non spécifique avec des symptômes intermittents de nausées, de vomissements, de distension abdominale et de douleur.

Symptômes

• La douleur abdominale est un signe précoce, les vomissements apparaissant plus tard. Elles tendent à s'aggraver progressivement.

• La douleur abdominale est de nature colique, avec une absence de douleur entre les spasmes. Elle est périombilicale et n'est pas clairement localisée.

• Une distension abdominale apparaît.

• Au début, le patient peut émettre des selles ou des flatulences, mais pas par la suite.

• Les vomissements surviennent quelques heures après l'apparition de la douleur et peuvent être féculents.

Signes

• Les patients atteints de calculs biliaires sont souvent, mais pas toujours, obèses.

• Le patient a l'air mal en point.

• L'abdomen peut être ballonné et le péristaltisme de l'intestin grêle peut être visible.

• Une légère sensibilité non spécifique de l'abdomen est fréquente.

• L'auscultation révèle des bruits, des gargouillis et des tintements en cas de douleur.

• Les caractéristiques de la déshydratation se développent.

Diagnostic différentiel

Elle se situe entre d'autres causes d'obstruction intestinale. Il peut s'agir d'adhérences résultant d'une intervention chirurgicale antérieure. Les tumeurs malignes ne surviennent pratiquement jamais dans l'intestin grêle.

Le cancer colorectal tend à se présenter sous la forme d'une perte de sang chronique lorsqu'il est proximal et d'une obstruction lorsqu'il est distal. En effet, le contenu de l'intestin est liquide dans sa première partie et devient progressivement plus solide au fur et à mesure qu'il traverse le côlon.

Enquêtes

Les principales caractéristiques de l'iléus biliaire sont l'obstruction de l'intestin grêle, la présence d'une pneumobilie et la présence d'un calcul biliaire dans la fosse iliaque droite à la radiographie ou à la tomodensitométrie (appelée triade de Rigler).⁵

• La radiographie abdominale simple doit montrer les caractéristiques typiques d'une obstruction de l'intestin grêle. Il peut être possible de voir de l'air dans les voies biliaires. Il est possible de voir un calcul biliaire radio-opaque.

• La tomodensitométrie (TDM ) met invariablement en évidence une communication fistuleuse, un calcul biliaire intraluminal dans l'intestin grêle, une pneumobilie et toute autre pathologie coexistante contribuant à l'impaction du calcul biliaire. L'interprétation de signes subtils à la tomodensitométrie requiert des compétences, mais peut accroître la précision du diagnostic.

D'un point de vue pratique, les clichés de l'abdomen simple montrent l'obstruction de l'intestin grêle, l'échographie montre la pathologie des voies biliaires et la tomodensitométrie établit le diagnostic final. Le scanner hélicoïdal peut être particulièrement utile.

• Les analyses sanguines doivent comprendre la NFS, l'ECBU et la créatinine, ainsi que les LFT. Si une intervention chirurgicale est prévue, le sang doit être groupé et faire l'objet d'une compatibilité croisée.

Chez une personne âgée, il est judicieux d'effectuer un CXR et un ECG de routine avant une intervention chirurgicale prévue.

En prévision d'une intervention chirurgicale, le sang doit être groupé et faire l'objet d'une compatibilité croisée.

Maladies associées

Les patients atteints d'iléus biliaire sont souvent âgés et fragiles. Des cas d'iléus biliaire ont été signalés chez des patients dont les intestins étaient rétrécis à cause de la tuberculose ou d'une autre maladie.

Traitement et prise en charge de l'iléus biliaire⁶

Gestion initiale

Une perfusion intraveineuse est nécessaire pour corriger la déshydratation et réduire le risque d'intervention chirurgicale. Une sonde nasogastrique permet de décompresser l'estomac et d'éviter de nouveaux vomissements.

Chirurgie

L'iléus biliaire est une urgence abdominale et une résection intestinale peut parfois être nécessaire, notamment en cas de perforation intestinale.⁷

L'intervention de choix dans l'iléus biliaire reste controversée, les approches possibles étant l'entérolithotomie seule (qui présente un taux de morbidité et de mortalité plus faible),¹ en conjonction avec une cholécystectomie simultanée et la fermeture de la fistule, ou une procédure en deux étapes.

• L'ablation de l'obstruction par laparotomie doit s'accompagner d'une recherche minutieuse d'autres calculs biliaires à proximité de l'obstruction.

• La procédure en un temps doit être réservée aux patients stabilisés. Dans les cas présentant d'importantes comorbidités associées, l'entérolithotomie seule peut représenter la meilleure option.⁸

• Une technique laparoscopique s'est avérée efficace pour certains patients souffrant d'iléus biliaire.⁷

Complications⁴

Les complications sont fréquentes car il s'agit d'une intervention chirurgicale majeure, généralement pratiquée sur un groupe de personnes âgées et fragiles.

Pronostic

Étant donné que cette pathologie touche généralement les personnes âgées et fragiles qui présentent souvent des comorbidités, le taux de mortalité associé est élevé. Un nombre réduit d'interventions est associé à un risque moindre de complications postopératoires.⁴

• En prévision d'une intervention chirurgicale, le sang doit être groupé et faire l'objet d'une compatibilité croisée.