Cancer colorectal

Qu'est-ce que le cancer colorectal ?

La plupart des cancers colorectaux sont des adénocarcinomes qui évoluent à partir de polypes, qui peuvent être présents pendant dix ans ou plus avant que la malignité ne se développe. Le cancer colorectal est localement invasif, mais la propagation métastatique peut être évidente avant que la croissance locale ne produise des symptômes. Le site le plus courant de dissémination métastatique est le foie. D'autres sites (par exemple, les poumons, le cerveau et les os) sont inhabituels en l'absence de métastases hépatiques.

Quelle est la fréquence du cancer colorectal (épidémiologie) ?¹

Au Royaume-Uni :

• Le cancer de l'intestin est le quatrième cancer le plus fréquent au Royaume-Uni (après le cancer du sein, de la prostate et du poumon), représentant 11 % de tous les nouveaux cas de cancer.

• Le cancer de l'intestin est le troisième cancer le plus fréquent dans le monde et la deuxième cause de décès par cancer.²

• Les taux d'incidence du cancer de l'intestin au Royaume-Uni sont les plus élevés chez les personnes âgées de 85 à 89 ans.

• Chaque année, plus de 4 nouveaux cas de cancer de l'intestin sur 10 (44 %) au Royaume-Uni sont diagnostiqués chez des personnes âgées de 75 ans et plus.

• Le site le plus fréquent est le rectum (32 % chez les hommes, 23 % chez les femmes).

• Le nombre de personnes de moins de 50 ans chez qui un cancer colorectal a été diagnostiqué dans le monde a augmenté de 80 % depuis 1990, ce qui se reflète également au Royaume-Uni, où l'on pense qu'une mauvaise alimentation, l'inactivité physique et l'obésité sont des facteurs de causalité.³

• Le cancer de l'intestin présente certaines variations ethniques, mais celles-ci ont été principalement étudiées aux États-Unis, où les Noirs américains ont une incidence plus élevée de cancer colorectal que les Blancs américains, avec un pronostic plus défavorable et un âge plus jeune au moment de l'apparition du cancer.⁴

• Le dépistage a été introduit au Royaume-Uni en 2006 et les données suggèrent une réduction de 7 % des diagnostics de cancer colorectal grâce au diagnostic d'un plus grand nombre de lésions précancéreuses.⁵

Facteurs de risque du cancer colorectal⁶

• Antécédents familiaux de néoplasie colorectale : carcinome ; adénome avant l'âge de 60 ans.⁷

• Antécédents de néoplasme colorectal : carcinome, adénome.

• Maladie inflammatoire de l'intestin : colite ulcéreuse, colite de Crohn.

• Syndromes de polypose : polypose adénomateuse familiale (syndrome de Gardner), syndrome de Turcot, polypose adénomateuse coli atténuée, syndrome des adénomes plats, syndromes de polypose hamartomateuse (syndrome de Peutz-Jeghers, syndrome de polypose juvénile, syndrome de Cowden).

• Cancer colorectal héréditaire sans polypose (HNPCC).

• Facteurs hormonaux : nulliparité, âge tardif de la première grossesse, ménopause précoce.

• Alimentation : riche en viande et en graisses ; pauvre en fibres, en folates et en calcium.

• Mode de vie sédentaire, obésité, tabagisme, forte consommation d'alcool.

• Diabète sucré.

• Irradiation antérieure, risques professionnels - par exemple, exposition à l'amiante.

• Antécédents de cancer de l'intestin grêle, de cancer de l'endomètre, de cancer du sein ou de cancer de l'ovaire.

Symptômes du cancer colorectal (présentation)

• La présentation dépend du site du cancer :

  • Cancers du côlon droit : perte de poids, anémie, saignement occulte, masse dans la fosse iliaque droite, maladie plus susceptible d'être avancée au moment de la présentation.

  • Cancers du côlon gauche : souvent douleur colique, saignement rectal, occlusion intestinale, ténesme, masse dans la fosse iliaque gauche, changement précoce des habitudes intestinales, maladie moins avancée au moment de la présentation.

• Les symptômes et signes les plus courants d'un cancer ou de gros polypes sont des saignements rectaux, une modification persistante des habitudes intestinales et une anémie.

• Tous les patients présentant des symptômes suspects de cancer colorectal doivent subir un examen abdominal et un toucher rectal approfondis.

• Chez certains patients, les symptômes ne se manifestent que lorsque le cancer est très avancé.

• L'ictère et l'hépatomégalie indiquent une maladie avancée avec des métastases hépatiques étendues. Des métastases péritonéales avec ascite sont souvent présentes. 20 à 25 % des patients ont des métastases hépatiques cliniquement détectables au moment du diagnostic initial et 40 à 50 % des patients développent des métastases hépatiques dans les trois ans suivant l'intervention chirurgicale primaire.

• Les signes cliniques les plus rares sont : pneumaturie, fistule gastrocolique, abcès ischiorectal ou périnéal, thrombose veineuse profonde.

Diagnostic différentiel

• Maladie diverticulaire.

• Syndrome du côlon irritable.

• Maladie inflammatoire de l'intestin - par exemple, maladie de Crohn, colite ulcéreuse.

• Pathologie rectale locale - par exemple, hémorroïdes.

• Cancer de l'anus.

• Colite ischémique.

• Pneumatose colique.

Enquêtes^{8 9}

Les examens initiaux comprennent des analyses de sang, en particulier pour la numération globulaire et la fonction hépatique.

Un test FIT devrait être proposé. L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) a modifié ses orientations ¹⁰ en 2023 et conseille d'utiliser le test immunochimique fécal (FIT) pour guider l'orientation en cas de suspicion de cancer colorectal chez tous les adultes ayant un cancer colorectal :

• Une masse abdominale, ou

• Un changement dans les habitudes intestinales, ou

• Anémie ferriprive, ou

• Personnes âgées de 40 ans et plus présentant une perte de poids inexpliquée et des douleurs abdominales, ou

• âgés de moins de 50 ans, présentant un saignement rectal et des douleurs abdominales inexpliquées ou une perte de poids, ou

• 50 ans et plus avec des saignements rectaux inexpliqués, des douleurs abdominales ou une perte de poids, ou

• Les personnes âgées de 60 ans et plus souffrant d'anémie, même en l'absence de carence en fer.

Le test FIT est très sensible, mais un résultat de dépistage intestinal normal ne doit pas rassurer et un test FIT doit être effectué en cas de suspicion de cancer colorectal. (En effet, le programme de dépistage intestinal utilise un seuil d'environ 100 μgHb/g, alors que le test FIT pour les patients symptomatiques utilise un seuil de 10 μgHb/g).

Les patients dont le test FIT est positif doivent être orientés en urgence vers la filière cancer. Les patients dont le test FIT est négatif mais pour lesquels il existe un indice de suspicion élevé doivent également être orientés en urgence. Le NICE a indiqué que les patients présentant une masse anale, une tumeur rectale ou une ulcération anale à l'examen doivent être orientés vers un spécialiste sans avoir à attendre les résultats du test FIT.

Une coloscopie doit être proposée aux patients sans comorbidité majeure pour confirmer le diagnostic de cancer colorectal. Si une lésion suspecte de cancer est détectée, un échantillon de biopsie doit être envoyé pour histologie. La sigmoïdoscopie flexible, puis le lavement baryté, peuvent être utilisés comme alternative à la coloscopie, mais un audit suggère qu'ils sont beaucoup moins efficaces et devraient être réservés en deuxième intention aux patients souffrant d'une comorbidité importante.¹¹

La colonographie par tomodensitométrie (CT) peut également être utilisée comme alternative si le service de radiologie local peut démontrer sa compétence dans cette technique. Si une lésion suspecte de cancer est détectée par la coloscopie par tomodensitométrie, une coloscopie avec biopsie doit être effectuée pour confirmer le diagnostic.

• La sigmoïdoscopie flexible permet d'atteindre une profondeur suffisante dans l'intestin pour détecter environ 60 % des tumeurs.

• La coloscopie est l'examen de référence pour le diagnostic du cancer colorectal.

• Le lavement baryté peut être utilisé si la coloscopie ne permet pas de visualiser le cæcum et/ou si le patient ne tolère pas la procédure.

• La colonographie par tomodensitométrie est une méthode efficace et sûre pour examiner le côlon et le rectum afin de détecter des anomalies telles que les polypes et le cancer.¹²

• L'échographie du foie (parfois l'échographie intra-rectale) et la tomodensitométrie ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) sont utiles pour la stadification. L'IRM est plus spécifique que le scanner pour la mise en évidence des métastases hépatiques.

• La tomographie par émission de positons (TEP) est utile pour la détection des récidives du cancer colorectal, mais n'a que peu d'effet sur la stadification du cancer primaire.

• Aucun consensus n'a été atteint quant à la méthode la plus sensible pour la détection des métastases hépatiques du cancer colorectal. Une méta-analyse a montré que la TEP est la modalité la plus sensible et qu'elle est particulièrement utile pour la détection de la maladie extra-hépatique. Cependant, aucune étude randomisée n'a encore prouvé la valeur de la TEP dans ce contexte et, par conséquent, la tomodensitométrie et l'IRM restent les normes diagnostiques.

• Des taux sériques élevés d'antigène carcinoembryonnaire (ACE) avant traitement ont une signification pronostique négative (l'ACE n'est pas utile pour le dépistage mais peut être utile pour prédire une rechute chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale et aptes à subir une nouvelle résection). Il ne s'agit pas d'un test à effectuer dans le cadre des soins primaires, mais il peut être utile dans les cliniques colorectales et oncologiques.

Mise en scène

La tomodensitométrie avec contraste du thorax, de l'abdomen et du bassin doit être utilisée pour estimer le stade de la maladie chez les patients atteints d'un cancer du côlon. L'IRM doit être utilisée pour évaluer le risque de récidive locale (déterminé par la marge de résection anticipée, la stadification de la tumeur et des ganglions lymphatiques) chez tous les patients atteints d'un cancer du rectum. Une échographie endorectale doit être proposée si l'IRM révèle une maladie pouvant faire l'objet d'une excision locale ou si l'IRM est contre-indiquée.⁸

La classification de la stadification des Dukes était la suivante :

• Dukes' A - le cancer n'est présent que dans la paroi interne de l'intestin ou se développe légèrement dans la couche musculaire.

• Dukes' B - le cancer s'est développé à travers la couche musculaire de l'intestin.

• Dukes' C - le cancer s'est propagé à au moins un ganglion lymphatique proche de l'intestin.

• Dukes' D - le cancer s'est métastasé dans d'autres régions, par exemple le foie, les poumons ou les os.

Le système de Dukes a été largement remplacé par la classification TNM (tumeur/node/métastases) :

• TX : le primaire ne peut pas être évalué :

  • T0 : aucun signe de carcinome primaire in situ (Tis) - intraépithélial ou lamina propria uniquement.

  • T1 : envahit la sous-muqueuse.

  • T2 : envahit la couche musculaire.

  • T3 : envahit les tissus sous-séreux ou les tissus péricoliques non péritonéalisés.

  • T4 : envahit directement d'autres tissus et/ou pénètre le péritoine viscéral.

• NX : les ganglions régionaux ne peuvent être évalués :

  • N0 : aucun ganglion régional n'est impliqué.

  • N1 : 1 à 3 ganglions régionaux atteints.

  • N2 : 4 ganglions régionaux ou plus impliqués.

• MX : les métastases à distance ne peuvent pas être évaluées :

  • M0 : pas de métastases à distance.

  • M1 : présence de métastases à distance (peut être une propagation transcoelomique).

Le cancer colorectal peut alors être stadifié comme suit :¹³

• Stade 0 : carcinome in situ (CIS).

• Stade 1 : croissance du cancer à travers la paroi interne de l'intestin ou dans la paroi musculaire, mais pas plus loin. Il n'y a pas de cancer dans les ganglions lymphatiques (T1, N0, M0 ou T2, N0, M0).

• Stade 2 : poursuite de la propagation locale du cancer, mais sans atteinte des ganglions lymphatiques (N0) et sans propagation du cancer à une autre partie du corps (M0) :

  • Stade 2a : croissance du cancer dans le revêtement extérieur de la paroi de l'intestin (T3, N0, M0).

  • Stade 2b : croissance du cancer à travers le revêtement extérieur de la paroi de l'intestin et dans les tissus ou organes voisins de l'intestin (T4).

• Stade 3 : atteinte des ganglions lymphatiques :

  • Stade 3a : croissance du cancer dans la couche musculaire, et entre 1 et 3 ganglions lymphatiques proches contiennent des cellules cancéreuses (T1, N1, M0 ou T2, N1, M0).

  • Stade 3b : croissance du cancer dans la paroi extérieure de l'intestin ou dans les tissus ou organes environnants, et entre 1 et 3 ganglions lymphatiques proches contiennent des cellules cancéreuses (T3, N1, M0 ou T4, N1, M0).

  • Stade 3c : croissance cancéreuse de n'importe quelle taille locale mais qui s'est propagée à au moins 4 ganglions lymphatiques voisins (tout T, N2, M0).

• Stade 4 : le cancer s'est propagé à d'autres parties du corps - par exemple, le foie ou les poumons - (tout T, tout N, M1).

Classement¹³

Le cancer colorectal peut également être classé en fonction de la différenciation des cellules cancéreuses :

• Grade 1 (bas grade) : bien différencié.

• Grade 2 (grade modéré) : modérément différencié.

• Grade 3 (haut grade) : peu différencié.

Traitement du cancer colorectal

En 2022, le NICE a mis à jour ses normes sur le traitement du cancer colorectal afin d'y inclure :

• Tous les adultes chez qui un cancer colorectal a été diagnostiqué doivent subir un test de dépistage du syndrome de Lynch.

• Les adultes chez qui un cancer colorectal précoce a été diagnostiqué devraient discuter avec leur oncologue et leur chirurgien des implications de toutes les options thérapeutiques potentielles.

• Les adultes atteints d'un cancer colorectal métastatique et susceptibles de bénéficier d'un traitement anticancéreux systémique devraient subir un test de dépistage des mutations RAS et BRAF V600E.

• Les adultes ayant subi une intervention chirurgicale potentiellement curative pour leur cancer colorectal non métastatique doivent être suivis pendant 3 ans pour détecter toute progression locale ou à distance de la maladie.

La chirurgie reste le traitement définitif du cancer colorectal apparemment localisé. La radiothérapie et la chimiothérapie peuvent toutes deux améliorer les taux de survie après une chirurgie potentiellement curative.

Si la pose d'une endoprothèse colique est envisagée chez des patients présentant une obstruction aiguë du gros intestin, un scanner du thorax, de l'abdomen et du bassin doit être proposé pour confirmer le diagnostic d'obstruction mécanique et pour déterminer si le patient présente une maladie métastatique ou une perforation colique.⁸

Chirurgie

Elle peut être pratiquée soit pour tenter de guérir (en retirant le champ lymphatique drainant), soit pour soulager les symptômes :

• Hémicolectomie droite : pour les tumeurs du cæcum, du côlon ascendant et du côlon transverse proximal.

• Hémicolectomie gauche : si dans le côlon transverse distal ou le côlon descendant.

• Colectomie sigmoïde : pour les tumeurs du côlon sigmoïde.

• Résection antérieure : si dans le bas sigmoïde ou le haut rectum. L'anastomose est réalisée lors de la première opération.

• Résection abdominopérinéale (AP) : pour les tumeurs situées au bas du rectum (à moins de 8 cm environ du canal anal). Colostomie permanente et ablation du rectum et de l'anus.

• La chirurgie laparoscopique est devenue l'étalon-or du traitement chirurgical. Cependant, une méta-analyse récente n'a pas montré de différence dans les résultats oncologiques de la laparoscopie pour le traitement du cancer du rectum.¹⁴

• L'un des progrès les plus importants dans la chirurgie du cancer du rectum a été le concept d'excision mésorectale totale, qui réduit les récidives locales et la morbidité péri-opératoire. La voie transanale semble être comparable à la voie laparoscopique, bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires.¹⁵

• La curiethérapie préopératoire à haut débit de dose peut être utilisée chez les patients atteints d'un cancer dans le tiers moyen ou inférieur du rectum pour réduire la tumeur. Il existe des preuves de l'innocuité et de l'efficacité à court terme de la curiethérapie pour réduire la taille de la tumeur. Cependant, il n'y a pas de preuves d'un bénéfice supplémentaire lorsqu'elle est utilisée en complément d'une radiothérapie externe. Les preuves de l'efficacité clinique en cas d'utilisation sans radiothérapie externe sont insuffisantes.¹⁶

• Tous les patients présentant des métastases hépatiques résécables doivent faire l'objet d'une résection chirurgicale.

• Actuellement, l'excision mésorectale totale transanale pour le cancer du rectum n'est pas recommandée par le NICE. Les preuves d'efficacité sont suffisantes, mais les données sur la sécurité sont contradictoires, avec un risque de lésions des structures adjacentes et d'ensemencement de tumeurs malignes. Cette intervention n'est donc recommandée que dans le cadre de la recherche actuelle.¹⁷

Radiothérapie

• La radiothérapie est un traitement reconnu du cancer du rectum localement avancé. Cependant, elle a des effets indésirables importants et les avis sont partagés quant à ses risques et ses avantages pour chaque patient.¹⁸

• Le NICE recommande d'envisager l'ablation par radiofréquence pour les métastases hépatiques colorectales chez les patients inaptes ou non aptes à subir une résection hépatique, ou chez ceux qui ont déjà subi une résection hépatique.¹⁹

• La radiothérapie interne sélective (SIRT) pour les métastases colorectales non résécables dans le foie peut entraîner des complications graves, mais celles-ci sont bien reconnues et peu fréquentes. Le NICE recommande que cette procédure ne soit utilisée qu'avec des dispositions spéciales en matière de gouvernance clinique, de consentement, d'audit ou de recherche pour les personnes qui ne tolèrent pas la chimiothérapie ou dont les métastases hépatiques sont réfractaires à la chimiothérapie, et qu'elle ne soit utilisée dans le cadre de la recherche que pour les personnes qui peuvent bénéficier d'une chimiothérapie.²⁰

Chimiothérapie⁸

• Le NICE recommande que lorsqu'on propose plusieurs médicaments de chimiothérapie à des patients atteints d'un cancer colorectal avancé et métastatique, l'une des séquences de chimiothérapie suivantes soit envisagée, sauf en cas de contre-indication :

  • FOLFOX (= acide folinique plus fluorouracile plus oxaliplatine) en traitement de première intention, puis irinotécan en traitement de deuxième intention ; ou

  • FOLFOX en traitement de première intention, puis FOLFIRI (= acide folinique plus fluorouracile plus irinotécan) en traitement de deuxième intention ; ou

  • XELOX (= capécitabine plus oxaliplatine) en traitement de première intention, puis FOLFIRI en traitement de deuxième intention.

  • Le raltitrexed ne doit être envisagé que pour les patients atteints d'un cancer colorectal avancé qui ne tolèrent pas le 5-fluorouracile et l'acide folinique, ou si ces médicaments ne conviennent pas.

• Le NICE a recommandé que la thérapie orale avec la capécitabine soit utilisée comme option pour le traitement de première ligne du cancer colorectal métastatique (bien que recommandé initialement, le tegafur avec uracile n'est plus disponible).²¹

• La capécitabine et l'oxaliplatine sont recommandés comme traitements adjuvants possibles après la chirurgie pour le cancer du côlon de stade III (Dukes' C) :²²

  • La capécitabine est administrée seule.

  • L'oxaliplatine est administré en même temps que le 5-fluorouracile et l'acide folinique.

• Le cétuximab en association avec FOLFOX ou FOLFIRI est recommandé pour le traitement de première intention du cancer colorectal métastatique uniquement lorsque tous les critères suivants sont remplis :

  • La tumeur colorectale primaire a été réséquée ou est potentiellement opérable.

  • La maladie métastatique est confinée au foie et n'est pas résécable.

  • Le patient est suffisamment en forme pour subir une intervention chirurgicale visant à réséquer la tumeur colorectale primaire et pour subir une chirurgie hépatique si les métastases deviennent résécables après le traitement par le cetuximab.

• Le bevacizumab en association avec l'oxaliplatine et soit le fluorouracile plus l'acide folinique, soit la capécitabine, n'est pas recommandé pour le traitement du cancer colorectal métastatique.²³

• En 2023, le NICE a recommandé le pembrolizumab comme option pour traiter les tumeurs présentant une instabilité des microsatellites (MSI) élevée ou un déficit de réparation des mésappariements (MMR) chez les adultes atteints :

  • Cancer de l'endomètre avancé ou récurrent qui a progressé pendant ou après un traitement à base de platine et qui ne peut pas bénéficier d'une chirurgie curative ou d'une radiothérapie.

  • Cancer gastrique, de l'intestin grêle ou biliaire non résécable ou métastatique ayant progressé pendant ou après une thérapie.

  • Cancer colorectal après une polythérapie à base de fluoropyrimidine, uniquement s'ils ne peuvent pas recevoir le nivolumab avec l'ipilimumab.

Le pembrolizumab doit être arrêté après 2 ans de traitement ininterrompu ou plus tôt si le cancer progresse. Les résultats d'essais indirects suggèrent que les personnes traitées par pembrolizumab vivent plus longtemps et disposent de plus de temps avant que leur cancer ne s'aggrave que les personnes traitées par chimiothérapie - bien que ces résultats ne soient pas certains. On pense que la possibilité de son effet sur la qualité et la durée de vie signifie que c'est une option.

Maladie métastatique²⁴

• Plus de 50 % des patients atteints d'un cancer colorectal développeront des métastases hépatiques, mais seule une minorité d'entre eux présente une maladie techniquement résécable.

• La résection hépatique, accompagnée d'une chimiothérapie néoadjuvante et adjuvante, est le traitement optimal des métastases colorectales. Environ 40 % des personnes ayant subi une résection chirurgicale sont encore en vie cinq ans après le diagnostic.

• Le taux de récidive est important et peut nécessiter une nouvelle résection.

• Les poumons sont le deuxième site de métastases du cancer colorectal après le foie. La prise en charge est multidisciplinaire et les options thérapeutiques comprennent le traitement systémique, le traitement local radical (par exemple, la résection chirurgicale, la radiothérapie stéréotaxique et la thérapie d'ablation) et le traitement palliatif local.²⁵

• En 2023, le NICE a approuvé l'utilisation du régorafénib en tant qu'option pour le traitement du cancer colorectal métastatique chez les adultes ayant reçu des traitements antérieurs, notamment une chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, un traitement anti-VEGF et un traitement anti-EGFR. Il peut également être utilisé si l'un des traitements antérieurs mentionnés ne convient pas. Les résultats des essais cliniques suggèrent que ce médicament pourrait aider les patients à vivre plus longtemps par rapport aux meilleurs soins de soutien.²⁶

Suivi après une résection apparemment curative

NICE recommande :⁸

• un minimum de deux tomodensitométries du thorax, de l'abdomen et du bassin au cours des trois premières années ; et

• Des tests CEA sériques réguliers (au moins tous les six mois au cours des trois premières années). Ces tests doivent être organisés et revus par l'équipe d'oncologie colorectale. Si une surveillance supplémentaire de l'ACE est jugée nécessaire, l'équipe reste responsable de cette surveillance.

Tendances futures

Les recherches actuelles portent sur l'identification de biomarqueurs spécifiques qui pourraient être utilisés pour adapter la chimiothérapie à chaque patient.²⁷

Pronostic

Environ la moitié des personnes atteintes d'un cancer colorectal survivent au moins cinq ans après le diagnostic :⁸

• 60 % d'entre eux peuvent bénéficier d'une chirurgie radicale et 70 % d'entre eux seront en vie à sept ans (ou seront décédés de causes non liées à la tumeur).

• Les taux de survie par rapport à des groupes sans cancer colorectal appariés selon l'âge sont aujourd'hui d'environ 45 % cinq ans après le diagnostic. Au-delà de cinq ans, les taux de survie relative ne diminuent que légèrement (la plupart des personnes qui vivent aussi longtemps sont guéries).

• Les taux de survie au Royaume-Uni ont augmenté régulièrement sur une période de trois décennies.

Les statistiques mondiales montrent que le stade au moment du diagnostic a un impact significatif sur les taux de survie.²⁸

Prévention du cancer colorectal

Un lien a été établi entre la diminution du risque et :

• Mode de vie : consommation peu fréquente de viande, adaptation de la consommation de calories aux besoins, faible teneur en graisses alimentaires, mode de vie actif, absence de tabagisme, consommation fréquente de légumes et éventuellement de fruits, régime riche en fibres.²⁹

• Suppléments nutritionnels et médicaments : suppléments vitaminiques contenant de l'acide folique, du sélénium, du calcium, utilisation régulière d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), traitement hormonal substitutif.^{29 30 31}

• Une étude britannique de médecine générale a montré que les patients commençant un traitement à l'aspirine à faible dose (75-300 mg par jour) ont un risque réduit de cancer colorectal de stade B-D, ce qui suggère un rôle pour l'aspirine à faible dose dans la progression de la maladie établie ; une réduction substantielle du risque de cancer colorectal de type Dukes'A peut se produire après cinq ans de traitement. Il n'y a pas de preuve évidente de causalité à ce stade.³²

• Dans le cas du syndrome de Lynch, il existe de bonnes preuves du bénéfice d'une prise quotidienne d'aspirine pour réduire le risque de cancer colorectal. ³³