Diverticule de Meckel

Qu'est-ce que le diverticule de Meckel ?

Il s'agit du vestige vestigial du canal vitélo-intestinal. Il s'agit de la malformation la plus fréquente du tractus gastro-intestinal. S'il est présent, il est situé dans l'iléon distal, généralement à moins de 100 cm de la valvule iléo-cæcale.

Pour les étudiants en médecine, les diverticules de Meckel obéissent à la règle des 2, c'est-à-dire qu'ils sont présents chez 2 % de la population, qu'ils sont symptomatiques chez 2 % des personnes atteintes, que les enfants ont généralement moins de 2 ans, que les garçons sont deux fois plus nombreux que les filles, qu'ils se trouvent à environ 2 pieds de la valve iléo-cæcale, qu'ils mesurent 2 pouces de long ou moins et qu'ils ont deux types de revêtement muqueux.¹

Quelle est la fréquence du diverticule de Meckel ?²

Les dossiers d'autopsie montrent une incidence d'environ 0,3 à 2,9 % dans la population générale. Pour les diverticules symptomatiques, les études montrent un rapport homme/femme de 1-4:1 et une prédisposition à des âges plus jeunes.

Le risque de complications au cours de la vie est d'environ 4 %, maximal à l'âge de 2 ans, d'environ 1 % à l'âge de 40 ans et diminue jusqu'à devenir nul à l'âge de 70 ans.³

Symptômes du diverticule de Meckel (présentation)^{1 2}

Asymptomatique

Le diverticule de Meckel est une découverte fortuite fréquente lors d'une laparotomie. La grande majorité des personnes présentant un diverticule de Meckel sont asymptomatiques. Les complications sont plus susceptibles de se produire lorsque le diverticule contient des tissus hétérotypiques. Il s'agit le plus souvent de muqueuse gastrique, mais aussi pancréatique, jéjunale ou colique. Le risque de développer une complication nécessitant une intervention chirurgicale au cours de la vie est estimé à 4-6%.

Hémorragie

Elle représente 25 à 50 % de l'ensemble des complications. Elle est plus fréquente chez les enfants de moins de 2 ans (groupe d'âge dans lequel elle est la complication la plus fréquente) et chez les hommes. Le patient signale généralement la présence de sang rouge vif dans ses selles. La quantité peut varier d'épisodes récurrents minimes à une hémorragie importante provoquant un choc. Le diverticule de Meckel doit toujours être exclu chez un enfant qui présente une hémorragie rectale massive et indolore.

Le sang peut être rouge vif si le saignement est rapide, ou plus foncé s'il est plus léger et que le temps de transit est lent. Des selles goudronneuses de type mélaena peuvent également être observées si le tissu gastrique présent dans le diverticule s'ulcère, ou s'il produit de l'acide qui endommage la muqueuse iléale adjacente.

Obstruction intestinale

Il est présent chez 10 à 43 % des patients symptomatiques. La fréquence des complications du diverticule de Meckel varie considérablement dans la littérature. Les études rapportent de manière variable que l'obstruction intestinale ou l'hémorragie est la complication la plus fréquente chez les adultes.

Les symptômes présentés sont généralement des douleurs abdominales, des vomissements et une constipation. L'obstruction est due à différents mécanismes, notamment une bande fibreuse attachant les diverticules à la paroi abdominale et provoquant un volvulus de l'intestin grêle, et une intussusception dans laquelle le diverticule est le point de départ. Une intussusception peut se manifester par des selles en gelée de groseille ou une masse palpable dans le bas-ventre.

Diverticulite

Les symptômes comprennent la diarrhée, des crampes abdominales et une sensibilité périombilicale. La douleur peut se situer n'importe où dans l'abdomen mais, lorsqu'elle est localisée dans la fosse iliaque droite, elle peut imiter une appendicite ("diverticulite de Meckel"). Celle-ci peut provoquer des adhérences et entraîner une obstruction.

Perforation

Cela peut se produire spontanément ou être dû à un corps étranger tel qu'une arête de poisson.

Anomalies ombilicales

Les anomalies peuvent inclure des fistules, des kystes, des sinus et des bandes fibreuses entre le diverticule et l'ombilic. Il peut y avoir des antécédents d'infection récurrente, de formation chronique de sinus, de formation d'abcès de la paroi abdominale et d'infection ou d'excoriation de la peau périombilicale.

Tumeur

Ce phénomène est extrêmement rare et a été rapporté dans environ 0,5 à 5 % des diverticules compliqués. Divers types de tumeurs peuvent survenir, notamment le sarcome, le léiomyome, le léiomyosarcome, le carcinoïde et le fibrome.

Divers

D'autres complications ont été signalées, notamment la formation de calculs et de phytobézoards, de fistules vésicodiverticulaires et de "diverticules filles" (formation d'un diverticule à l'intérieur d'un diverticule de Meckel).

Enquêtes⁴

Le diagnostic du diverticule de Meckel est souvent très difficile, mais il doit toujours être envisagé dans le diagnostic différentiel des patients présentant une hémorragie gastro-intestinale ou une occlusion intestinale.

Les investigations sont dictées par le type de complication. Pour les patients pédiatriques présentant une hémorragie et une suspicion de diverticule de Meckel, la scintigraphie au pertechnétate de ^{technétium-99m} est la modalité de choix, mais elle est moins sensible chez les adultes.⁵

Dans les cas où le diverticule de Meckel provoque une obstruction intestinale, le diagnostic est rarement posé en préopératoire. Si un entérolithe est présent dans le diverticule, il peut parfois être détecté sur une radiographie abdominale simple. Le diverticule de Meckel est difficile à voir au scanner, mais un scanner de routine pendant l'examen de l'obstruction peut révéler un volvulus, une intussusception ou un véritable nœud.

Les tumeurs sont rares et les chances de les détecter par imagerie sont faibles. Une tumeur de grande taille sera parfois visible à la scintigraphie, au scanner ou dans les études barytées.

Les examens sont adaptés aux besoins de chaque patient et les études barytées et l'échographie sont parfois utilisées dans toutes ces situations pour clarifier des résultats équivoques ou comme examens moins invasifs chez les patients pédiatriques.

Une étude a rapporté l'utilisation de l'endoscopie par capsule sans fil pour détecter le diverticule de Meckel chez les enfants.

Traitement et prise en charge du diverticule de Meckel^{6 7 8}

Les complications telles que les hémorragies, les diverticules, les occlusions intestinales et les fistules ombilico-iléales sont des indications absolues de résection.

La prise en charge des diverticules de Meckel découverts par hasard reste controversée.

Chez les personnes asymptomatiques, la recommandation actuelle est de réséquer un diverticule découvert fortuitement s'il y a un risque plus élevé de complication, par exemple :⁶

• Les patients âgés de moins de 50 ans.

• Diverticules d'une longueur supérieure à 2 cm.

• Diverticules à col étroit.

• Diverticules avec des bandes fibreuses.

• Suspicion de tissu gastrique ectopique.

• Diverticules enflammés et épaissis.

En cas de diverticule de Meckel symptomatique, la résection laparoscopique (ou assistée par laparoscopie) s'est avérée sûre, moins invasive et plus rentable que la laparotomie.⁹ Il peut être nécessaire de passer à la laparotomie.

Complications postopératoires

Ces complications ne sont pas rares. Des complications chirurgicales ont été signalées chez 5,5 % des patients symptomatiques dans une revue de 2020.¹⁰ Les complications possibles sont les suivantes : hémorragie, iléus, fuite de la ligne de suture ou de l'anastomose intestinale, abcès intra-abdominal ou embolie pulmonaire.

Les complications postopératoires tardives comprennent des adhérences intestinales entraînant une obstruction de l'intestin grêle.

Histoire¹¹

En 1809, Johann Friedrich Meckel a publié un article concernant un vestige diverticulaire du canal omphalomésentérique situé au niveau de l'iléon. Le document était très détaillé et comprenait une description de l'anatomie et de l'origine embryonnaire. C'est ainsi qu'il est devenu connu sous son nom, bien qu'il ait été décrit pour la première fois comme un diverticule inhabituel de l'intestin grêle par Fabricius Hildanus en 1598.