La chirurgie de l'ulcère et ses complications

Perspective historique et mondiale

Cet article résume les procédures chirurgicales non urgentes qui ont été utilisées dans le passé pour traiter l'ulcère gastroduodénal et les conséquences d'une telle chirurgie. Ces procédures sont aujourd'hui presque obsolètes, mais certains patients âgés peuvent avoir subi une telle intervention.

Il décrira également les indications de la chirurgie d'urgence pour les ulcères gastroduodénaux et la morbidité et la mortalité qui en résultent.

Les interventions chirurgicales non urgentes pour les ulcères gastroduodénaux ont aujourd'hui "pratiquement disparu". Cette évolution est attribuée aux médicaments antiacides, au traitement de la bactérie Helicobacter pyloriet à la prise de conscience de l'effet érosif sur l'estomac des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Toutefois, la nécessité d'une intervention chirurgicale non urgente diminuait avant même l'apparition de ces traitements, ce qui suggère un changement dans l'histoire naturelle de l'ulcère gastroduodénal.

Néanmoins, il existe des patients âgés encore en vie qui ont subi une intervention chirurgicale non urgente, et il est donc utile de connaître les effets de ces procédures.

En outre, le taux de chirurgie d'urgence pour l'ulcère gastroduodénal, bien que peu fréquent, est resté pratiquement constant depuis les années 1980. Les principales indications de la chirurgie d'urgence sont l'hémorragie et la perforation. La sténose avec obstruction de l'écoulement gastrique et les changements malins potentiels sont des indications moins courantes.

Voir également les articles sur l'ulcère gastroduodénal et l'hémorragie gastro-intestinale supérieure.

Indications pour la chirurgie

Les options pour les ulcères malins sont discutées dans l'article séparé sur le cancer gastrique.

Interventions chirurgicales facultatives^{1 2}

Diverses procédures électives pour l'ulcération gastroduodénale ont été évaluées. Les opérations traditionnellement utilisées sont les suivantes :

• Gastrectomie de Billroth I.

• Gastrectomie de Billroth II ou de Pólya.

• Vagotomie tronculaire et pyloroplastie.

• Vagotomie hautement sélective.

Par le passé, les ulcères gastriques étaient enlevés de préférence en même temps que la zone de sécrétion de gastrine de l'antre (grâce à la gastrectomie de Billroth I).

Les ulcères duodénaux étaient traités soit par l'ablation du corps et de la petite courbure de l'estomac (où se produit principalement la sécrétion d'acide), soit par la division de l'estomac. Comme cette opération pouvait interférer avec la vidange gastrique, elle était réalisée avec une gastrojéjunostomie ou une pyloroplastie. La gastrojéjunostomie seule a été utilisée occasionnellement chez des patients âgés, mais elle était souvent compliquée par des ulcères stomaux. En théorie, elle permettait la cicatrisation de l'ulcère en introduisant des sécrétions alcalines provenant du jéjunum. La gastrectomie partielle avec anastomose gastro-jéjunale est appelée gastrectomie de Pólya.

Les gastrectomies partielles sont largement remplacées par les opérations de vagotomie, mais on peut trouver de nombreux patients qui ont subi de telles opérations il y a de nombreuses années. De nos jours, même les opérations visant à réparer les ulcères perforés sont souvent réalisées par laparoscopie, ce qui peut réduire le risque de complications immédiates chez les patients à faible risque.^{3 4} La résection gastrique peut également être réalisée par laparoscopie.⁵

Complications après une chirurgie élective de l'ulcère de l'estomac⁶

Des complications peuvent survenir peu de temps après l'opération. Les complications précoces surviennent généralement pendant que le patient est encore à l'hôpital et comprennent les infections de la plaie, les fuites anastomotiques ou la récurrence des saignements.

Les complications tardives varient en fonction de la procédure chirurgicale, mais elles sont généralement plus marquées après une gastrectomie partielle qu'après une vagotomie. Une simple vagotomie tronculaire entraînerait un échec de la vidange gastrique et une procédure de drainage telle qu'une pyloroplastie est donc effectuée, mais cela entraîne un mauvais contrôle de l'écoulement gastrique. La vagotomie hautement sélective est censée résoudre ce problème en ce sens qu'elle ne nécessite pas de procédure de drainage. Elle requiert une grande habileté pour obtenir une dénervation suffisante pour guérir l'ulcère, mais pas trop pour ne pas retarder la vidange gastrique. La vagotomie hautement sélective présente une incidence beaucoup plus faible de complications, mais une incidence nettement plus élevée de récidive.

Les complications tardives après la chirurgie de l'ulcère gastroduodénal sont les suivantes :

• Ulcération récurrente.

• Diarrhée.

• Syndrome de dumping.

• Malabsorption et carences nutritionnelles - par exemple,carence en fer, carence en vitamine B12, carence en folates.

Syndromes post-gastrectomie

L'estomac transforme la prise intermittente de nourriture en une libération plus graduelle dans le duodénum et l'intestin grêle et initie le processus de digestion. Le contrôle de la vidange gastrique est à la fois neuronal et hormonal. Les syndromes post-gastrectomie comprennent :

• Le syndrome de la petite capacité ou du petit estomac - ce syndrome est associé à une sensation de satiété après des repas de taille modérée et peut être associé à une perte de poids et à une diminution de l'appétit.

• Syndrome de dumping - peut être précoce ou tardif, comme indiqué plus en détail dans la section "Syndrome de dumping" ci-dessous.

• Gastrite biliaire et vomissements bilieux - peuvent survenir en particulier après la vidange de l'anse afférente d'une gastrectomie de Pólya dans le reste de l'estomac.

• Syndrome de l'anse aveugle (parfois appelé syndrome de stase ou syndrome de l'anse stagnante) - ce syndrome affecte la digestion et l'absorption, provoquant :
  

  • Ballonnements, perte d'appétit, douleurs abdominales et nausées.

  • Selles grasses (stéatorrhée).

  • Diarrhée avec perte de poids.

  • Les aliments ne peuvent pas circuler dans la partie de l'intestin contournée, ce qui entraîne un syndrome de prolifération bactérienne. Les bactéries peuvent produire des toxines et interférer avec l'absorption des nutriments.

• L'anémie résulte généralement d'une carence en fer due à un défaut d'absorption du fer. Elle peut également survenir en cas de perte du facteur intrinsèque et d'une moindre absorption de la B12 (généralement environ deux ans après une gastrectomie totale).

• La stéatorrhée survient surtout lorsque la boucle afférente est longue et que les aliments gras sont moins bien absorbés.

• Une ulcération stomiale peut survenir à la suite d'une gastrectomie pour un ulcère duodénal.

• Maladie métabolique des os.

Syndromes post-vagotomie

La vagotomie hautement sélective vise à maintenir les nerfs de Latarjet (branches du nerf vague qui alimentent le sphincter pylorique) et à éviter la nécessité d'une procédure de drainage (généralement une pyloroplastie). Les complications ultérieures sont les suivantes

• la stéatorrhée et la diarrhée, qui sont fréquentes après une vagotomie (bien que ce problème soit moins important après une vagotomie hautement sélective). Ces symptômes sont souvent transitoires ou épisodiques. Cependant, dans environ 2 % des cas, les symptômes sont graves ou persistants.

• Ulcération stomiale, qui peut se produire surtout si la vagotomie est incomplète.

Le syndrome de dumping⁷

Il s'agit du syndrome le plus gênant après une intervention chirurgicale visant à éradiquer un ulcère gastroduodénal. Le syndrome de dumping est une complication fréquente de la chirurgie œsophagienne, gastrique ou bariatrique.

La vidange gastrique est rapide et une grande partie des aliments solides est acheminée vers l'intestin grêle sous forme de grosses particules difficiles à digérer. Cela entraîne un excès de liquide intravasculaire dans la lumière intestinale, ce qui provoque des symptômes cardiovasculaires, la libération de plusieurs hormones gastro-intestinales et pancréatiques et une hypoglycémie postprandiale tardive.

Le dumping précoce
Le dumping précoce provoque des symptômes 30 à 60 minutes après un repas. Les symptômes du dumping précoce comprennent à la fois des symptômes gastro-intestinaux et vasomoteurs. Les symptômes sont les suivants

• Désir de s'allonger (avec fatigue, malaise et éventuellement syncope).

• Palpitations.

• Maux de tête.

• Flushing.

• Plénitude épigastrique.

• Nausées, vomissements et diarrhées.

• Crampes abdominales et borborygmes (gargouillements abdominaux).

Dumping tardif
Le dumping tardif se produit entre une et trois heures après un repas. Les symptômes de l'hypoglycémie tardive sont le résultat d'une hypoglycémie réactive. Les symptômes sont les suivants

• Transpiration et tremblements.

• La faim.

• Difficultés de concentration et même diminution du niveau de conscience.

Malabsorption

Causes
Un défaut d'absorption des nutriments essentiels peut être causé par une combinaison de facteurs :

• Mauvais apport alimentaire (en raison, par exemple, de ballonnements et d'une diminution de l'appétit).

• Hâte intestinale (avec, par exemple, des modifications de la flore intestinale dans les syndromes de l'anse aveugle).

• Facteur intrinsèque réduit (par exemple, après une gastrectomie).

• Sécrétion acide réduite (après gastrectomie).

Caractéristiques de la maladie
Elles peuvent être vagues et se manifestent généralement lentement :

• L'anémie ferriprive peut s'accompagner de fatigue. La numération formule sanguine révèle une anémie microcytaire et hypochrome et la ferritine est faible.

• Une carence en folates provoque une macrocytose et une anémie macrocytaire. Un apport insuffisant et le syndrome de la boucle aveugle sont probablement à l'origine de ce problème courant.

• L'anémie pernicieuse survient après une gastrectomie partielle. La production de facteur intrinsèque est réduite (et donc l'absorption de la B12). Il en résulte une anémie macrocytaire.

• Une combinaison de carences en fer, en B12 et en folate donne un tableau mitigé.

• La consommation chronique d'un nombre insuffisant de calories entraîne une perte de poids et même une fonte musculaire.

Les patients qui ont subi une telle opération doivent faire l'objet d'un suivi à long terme avec des pesées périodiques, une numération formule sanguine, des taux de ferritine, de folate et de B12.

Récupération et prise en charge de l'ulcère de l'estomac après une intervention chirurgicale

• Des repas petits et fréquents peuvent permettre un apport adéquat de nutriments et réduire le syndrome de décharge. Évitez les sucres simples et réduisez la consommation de liquides pendant les repas.

• Des suppléments de fer et d'acide folique peuvent être nécessaires.

• Injections d'hydroxocobalamine pour prévenir les carences en vitamine B12.

• L'acarabose peut réduire l'absorption du glucose et aider à prévenir les décharges tardives, mais il peut aussi aggraver les ballonnements et la diarrhée.

• L'octréotide est un antagoniste de la somatostatine qui peut inhiber la libération d'insuline et de diverses hormones peptidiques intestinales. Des essais ont montré un bénéfice dans le syndrome de dumping sévère, mais il n'est pas autorisé à cet effet.

• Plusieurs reconstructions chirurgicales sont possibles, dont la plus connue est la gastrojéjunostomie de Roux-en-Y. Les symptômes peuvent s'améliorer avec le temps. Les symptômes peuvent s'améliorer avec le temps, c'est pourquoi il ne faut pas entreprendre de chirurgie réparatrice sans laisser du temps au temps.

Procédures chirurgicales d'urgence

• L'hémostase endoscopique peut être tentée en cas d'hémorragie gastro-intestinale haute lorsque le patient n'est pas en danger.

• Si une intervention chirurgicale est nécessaire, un patch d'épiploon est généralement cousu sur la perforation (omentopexie de Graham). Cette opération peut être réalisée par laparoscopie ou par laparotomie. Un traitement médical visant à éradiquer H. pylori suit généralement.^{8 9} Si la perforation est trop importante pour être colmatée, une gastrojéjunostomie Roux-en-Y ou une gastrectomie subtotale peut s'avérer nécessaire.

• Pour les petites perforations difficiles à localiser, du chlorure de méthylthioninium (bleu de méthylène) peut être introduit par une sonde nasogastrique.¹⁰

La mortalité à 30 jours après une intervention chirurgicale pour un ulcère gastroduodénal perforé, calculée à partir de données recueillies dans le monde occidental, varie entre 10 %,⁸ 16%¹¹ et 29 %.¹²