Carence en folates

Qu'est-ce qu'une carence en folates ?

Le folate (acide folique) est l'une des vitamines du groupe B que l'on trouve en petites quantités dans de nombreux aliments. Le folate est généralement absorbé par la partie supérieure de l'intestin grêle. Contrairement à la vitamine B12, les réserves de folate de l'organisme sont faibles et ne suffisent que pour quatre mois environ. Près de la moitié des folates de l'organisme se trouvent dans le foie.

• Les brocolis, les choux de Bruxelles, les asperges, les pois, les pois chiches et le riz brun sont de bonnes sources alimentaires de folate. Les céréales enrichies pour le petit-déjeuner, les haricots, certains pains et certains fruits (comme les oranges et les bananes) constituent d'autres sources utiles.

• Une carence en folates peut entraîner une anémie mégaloblastique. L'anémie mégaloblastique est un groupe hétérogène de troubles présentant des caractéristiques morphologiques communes. Les érythrocytes sont plus gros et présentent un rapport nucléaire/cytoplasmique plus élevé que les cellules normoblastiques. Les neutrophiles peuvent être hypersegmentés et les mégacaryocytes sont anormaux. La maturation des noyaux dans les cellules mégaloblastiques est retardée alors que le développement du cytoplasme est normal.

• Le folate est également nécessaire au développement d'un fœtus en bonne santé et joue un rôle important dans le développement de la moelle épinière et du cerveau du fœtus. Il n'existe pas de relation simple entre le statut en folate de la mère et les anomalies du fœtus, mais les suppléments d'acide folique au moment de la conception et au cours des 12 premières semaines de grossesse réduisent l'incidence des anomalies du tube neural (ATN).¹

• Le folate est un régulateur essentiel du processus métabolique de l'homocystéine, qui est un facteur de risque d'événements athérothrombotiques. Un faible apport en folates ou une faible concentration de folates dans le plasma sont associés à un risque accru de maladies cardiovasculaires et d'accidents vasculaires cérébraux.^{2 3}

• La carence en folates peut être associée à certains types de cancer.⁴

Causes de la carence en folates

La principale cause de la carence en folates est un apport insuffisant, qui peut se produire seul ou en combinaison avec une utilisation excessive ou une malabsorption. La carence en folates peut survenir pour un certain nombre de raisons, notamment

Carence alimentaire

• Malabsorption (par exemple, maladie cœliaque, sprue tropicale, malabsorption spécifique congénitale, résection jéjunale, maladie inflammatoire de l'intestin).

• Mauvais apport.

• Vieillesse.

• Mauvaises conditions sociales.

• Malnutrition.

• L'excès d'alcool (qui entraîne également une altération de l'utilisation).

• Mauvaise absorption due à l'anorexie.

• Préférences alimentaires.

• NB: le lait de chèvre a une concentration en folates beaucoup plus faible que le lait de vache ; les nourrissons nourris exclusivement avec ce lait peuvent présenter des carences, à moins d'utiliser du lait de chèvre commercial enrichi en acide folique.

Exigences excessives

• Physiologiques (par exemple, grossesse, lactation, prématurité et enfance).

• Malignité (par exemple, leucémie, carcinome, lymphome).

• Troubles sanguins (par exemple, anémies hémolytiques, drépanocytose, thalassémie majeure, myélosclérose chronique).

• Inflammation (par exemple, tuberculose, maladie de Crohn, paludisme).

• Métabolique (par exemple, homocystinurie).

• Hémodialyse ou dialyse péritonéale.

Excrétion urinaire excessive

Il s'agit, par exemple, de l'insuffisance cardiaque congestive, des lésions hépatiques aiguës et de la dialyse chronique.

Médicaments antifolates

• dont le mécanisme d'action est incertain (par exemple, les anticonvulsivants et éventuellement l'alcool et la nitrofurantoïne).

• provoquant une malabsorption des folates (par exemple, colestyramine, sulfasalazine, méthotrexate).

• Le triméthoprime peut exacerber une carence en folates préexistante mais ne provoque pas d'anémie mégaloblastique.

Troubles génétiques

Mutations du gène SLC46A1, entraînant une déficience du transporteur de folate couplé au proton.⁵ La malabsorption héréditaire des folates a été décrite chez 60 personnes dans le monde.⁶

Symptômes d'une carence en folates

• Dans le cas d'un régime pauvre en folates, la carence en folates se développe sur une période d'environ quatre mois, mais elle peut se développer rapidement chez les patients qui ont à la fois un apport insuffisant et une utilisation excessive de folates.

• Les patients présentant une carence en folates peuvent être asymptomatiques ou présenter des symptômes d'anémie par carence en folates ou de la cause sous-jacente.

• Une glossite peut survenir.

• Les symptômes neurologiques (paresthésie, engourdissement, changements cognitifs, troubles visuels) sont plus typiques d'une carence en vitamine B12, mais les patients souffrant d'une carence en folate peuvent présenter de légers symptômes de neuropathie périphérique ou des troubles psychiatriques (dépression, par exemple).

Diagnostic différentiel

• Autres causes d'anémie mégaloblastique - par exemple, carence en vitamine B12.

• Causes de macrocytose sans modifications mégaloblastiques - par exemple :

  • Grossesse.

  • Excès d'alcool.

  • Maladie du foie.

  • Réticulocytose.

  • Hypothyroïdie.

  • Anémie aplastique, anémie sidéroblastique, aplasie érythrocytaire pure.

  • Médicaments - par exemple, cytotoxiques.

  • Agglutinines froides dues à l'autoagglutination des globules rouges.

Diagnostiquer une carence en folates (investigations)⁷

• FBC et film sanguin : caractéristiques de l'anémie mégaloblastique : le volume corpusculaire moyen (MCV) est généralement supérieur à 96 fL, sauf en cas de microcytose coexistante, auquel cas il peut y avoir un tableau dimorphique avec un MCV moyen normal/faible. Le film du sang périphérique montre des macrocytes avec des polymorphes hypersegmentés avec six lobes ou plus dans le noyau. Dans les cas graves, il peut y avoir une leucopénie et une thrombocytopénie.

• Il n'existe pas de consensus clair sur le niveau de folate sérique qui indique une carence en folate. Par convention, les cliniciens ont utilisé un taux de folate sérique inférieur à 7 nmol/L (3 lg/L) comme ligne directrice, car le risque d'anémie mégaloblastique augmente considérablement en dessous de ce niveau.

• Il n'existe pas de consensus clair sur le niveau de folate sérique qui indique un excès de folate. La question de l'excès de folate ne se pose que dans le contexte de la supplémentation en acide folique pendant la grossesse ou de la sécurité de la supplémentation alimentaire. Des recherches supplémentaires sont nécessaires.⁸La plage normale dans la plupart des laboratoires britanniques est de 4 à 10 microg par litre. Les niveaux supérieurs à 20 microg par litre ne sont pas préoccupants, sauf si le patient prend des suppléments, auquel cas il doit les arrêter ou les réduire. Il y a une augmentation du risque de tumeur maligne chez les personnes qui prennent trop de suppléments d'acide folique.³

• Les taux de vitamine B12 doivent être évalués en même temps en raison de leur relation étroite avec le métabolisme. En cas de carence combinée en vitamine B12 et en folates, il convient de traiter d'abord la vitamine B12 et ensuite la carence en folates.

• Une carence sévère en folates peut provoquer une pancytopénie ainsi qu'une anémie mégaloblastique.

• Des preuves biochimiques et cliniques d'une carence en folates peuvent être observées en l'absence de symptômes cliniques.

• Le taux de folate dans les globules rouges donne une évaluation du statut en folate des tissus pendant la durée de vie des globules rouges et est donc considéré comme un indicateur du statut en folate à plus long terme que le dosage du folate sérique.

• Le folate érythrocytaire est dosé par dilution radio-isotopique ou par des méthodes immunologiques. Cette méthode est préférable à celle du folate sérique qui fluctue en fonction de l'apport alimentaire. Chez environ 5 % des patients, la mesure du folate érythrocytaire peut être utile chez les patients atteints de macrocytose et dont le folate sérique est normal.

• Un taux de folate érythrocytaire inférieur à 340 nmol/L (150 ng/mL) indique des réserves corporelles réduites. Toutefois, il n'est pas nécessaire de procéder à un dosage systématique du folate érythrocytaire, car le folate sérique suffit dans la plupart des cas.

• Dans de nombreux cas de carence en folates, la cause n'est pas évidente au vu du tableau clinique ou des antécédents alimentaires. Une maladie gastro-intestinale occulte doit alors être suspectée et des examens appropriés, tels qu'une biopsie de l'intestin grêle, doivent être effectués si l'indice de suspicion clinique est élevé.

• Les LFT, la gamma-glutamyl transpeptidase et/ou les TFT peuvent être nécessaires si l'on soupçonne d'autres causes de macrocytose telles qu'une consommation excessive d'alcool ou une hypothyroïdie.

Gestion des carences en folates⁷

• La carence en folates peut être corrigée en administrant 5 mg d'acide folique par jour pendant quatre mois chez les adultes (jusqu'au terme chez les femmes enceintes) ; jusqu'à 15 mg par jour peuvent être nécessaires dans les cas de malabsorption. La dose d'entretien est de 5 mg tous les 1 à 7 jours.

• Toute cause sous-jacente - par exemple, la maladie cœliaque - doit être traitée.

Prévention des carences en folates

• L'acide folique prophylactique (400 microgrammes par jour) est recommandé à toutes les femmes qui envisagent une grossesse.

• Les femmes qui ont eu un enfant atteint d'une ATN doivent prendre 5 mg d'acide folique par jour avant et pendant une nouvelle grossesse.

• La dose plus élevée de 5 mg pendant la grossesse est également recommandée dans les cas suivants :

  • Lorsque l'un des partenaires est atteint d'une ATN ou a déjà eu une grossesse affectée par une ATN.

  • Antécédents familiaux d'ATN.

  • Médicaments antiépileptiques.

  • La maladie cœliaque.

  • Diabète (type 1 ou 2).

  • Trait de thalassémie (5 mg par jour jusqu'à la naissance de l'enfant).

  • Anémie hémolytique, en particulier thalassémie ou drépanocytose (5-10 mg jusqu'à la naissance de l'enfant).

  • Les femmes dont l'IMC est supérieur à 30 ^kg/m2.

• Pour les patients sous dialyse rénale, la dose prophylactique suggérée est de 5 mg par jour ou par semaine, en fonction du régime alimentaire et du taux d'hémolyse.

• Prévention des effets secondaires induits par le méthotrexate dans les maladies rhumatismales chez un adulte âgé de plus de 18 ans : 5 mg une fois par semaine.

• L'acide folique prophylactique est également administré en cas de troubles hématologiques chroniques caractérisés par un renouvellement rapide des cellules (hémolyse) : 5 mg tous les 1 à 7 jours pour un adulte, en fonction de la maladie sous-jacente.

Enrichissement des denrées alimentaires

• L'enrichissement de la farine en acide folique est obligatoire au Royaume-Uni pour prévenir les ATN chez les bébés.

• Il a été démontré que l'enrichissement en acide folique réduisait la prévalence des MTN dans les pays où il a été mis en œuvre.⁴

• L'incertitude entourant les éventuelles conséquences involontaires de l'enrichissement des aliments en acide folique a suscité des inquiétudes quant à l'augmentation de la consommation d'acide folique et aux programmes d'enrichissement des aliments. Cette incertitude souligne la nécessité d'un suivi permanent des programmes d'enrichissement, afin de mesurer précisément leurs effets et de pouvoir répondre aux inquiétudes dès qu'elles se manifestent.⁹