Carence en fer non anémique

Qu'est-ce qu'une carence en fer non anémique ?

La carence en fer est une réduction de la teneur totale en fer de l'organisme. L'anémie ferriprive survient lorsque la carence en fer est suffisante pour réduire l'érythropoïèse et, par conséquent, le taux d'hémoglobine (Hb). Toutefois, des problèmes liés à la déplétion en fer peuvent apparaître avant ce stade. Au niveau mondial, la carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie.¹

La carence en fer non anémique est parfois appelée "déplétion en fer", "carence en fer latente" ou "réserves de fer épuisées".

Il existe un article distinct sur l'anémie ferriprive.

Quelle est la fréquence de la carence en fer non anémique ? (Epidémiologie)

La déplétion en fer peut être trois fois plus fréquente que l'anémie ferriprive, dont la prévalence est de 2 à 5 % chez les hommes adultes et les femmes ménopausées dans les pays développés. La déplétion en fer est plus fréquente dans les pays en voie de développement.²

Facteurs de risque de la carence en fer non anémique

• La carence en fer est fréquente chez les enfants et les adolescents.³

• La carence en fer est relativement fréquente dans la population âgée.⁴

• Les femmes en âge de procréer sont les plus exposées au risque de carence en fer en raison des pertes liées aux menstruations et à la grossesse.⁵ La carence en fer peut être une cause méconnue de fatigue chez les femmes en âge de procréer.⁶

• L'obésité est également un facteur de risque de carence en fer. ⁷ Cela est dû à l'inflammation associée à l'adiposité et à l'augmentation des niveaux circulants de l'hepcidine, un réactif de phase aiguë.

Physiologie^{1 5}

• L'équilibre en fer est régulé par l'absorption du fer plutôt que par l'excrétion, car les humains ne peuvent pas excréter activement le fer. Le fer est absorbé dans l'intestin grêle.

• Le fer alimentaire se présente sous deux formes principales : le fer héminique (la forme organique, que l'on trouve principalement dans la viande) et le fer non héminique ou libre (la forme inorganique, qui provient principalement des plantes). Le fer héminique est plus facilement absorbé. Le fer non héminique peut être sous forme ferreuse ou ferrique. Le fer ferreux peut être absorbé directement par les cellules intestinales ; le fer ferrique doit être converti avant d'être absorbé. L'absorption du fer non héminique peut être améliorée par l'ingestion de viande et d'acide ascorbique (vitamine C). L'absorption est inhibée par le calcium, les phytates (présents dans certains aliments végétaux) et les polyphénols (présents dans le thé et le café). Si l'organisme n'a pas besoin de fer, celui-ci est stocké par la ferritine, une protéine de stockage du fer. En cas de besoin, il est converti en fer ferreux et transporté dans la circulation, lié à la transferrine.

• La régulation de l'absorption et du transport du fer est complexe ; l'hepcidine, une hormone sécrétée par le foie, semble jouer un rôle important. L'hepcidine a un effet sur le transfert du fer dans le plasma à partir des entérocytes, des hépatocytes et des macrophages.

• Le fer est perdu dans l'organisme par les cellules cutanées et les entérocytes de l'intestin, ainsi que par toute forme de perte de sang.

• Un fœtus mature possède des réserves de fer, qui sont nécessaires parce que l'allaitement ne couvre pas les besoins en fer de l'enfant. Les bébés de faible poids à la naissance ne disposent pas de ces réserves.

• Les besoins en fer augmentent en période de croissance (petite enfance et adolescence), pendant la grossesse et lors des menstruations.

• Le fer étant présent dans de nombreux aliments, l'apport en fer en tant que tel est en partie lié à l'apport calorique global, bien que l'absorption et le métabolisme ultérieurs soient influencés par de nombreuses variables.

Causes de la carence en fer non anémique (étiologie)³

Apports insuffisants (carence nutritionnelle en fer) :

• Les régimes à base de plantes avec peu de viande.

• Faible apport calorique par rapport aux besoins en fer - par exemple, les enfants en pleine croissance, les femmes enceintes et les personnes âgées.

Absorption insuffisante :

• Malabsorption - par exemple, maladie cœliaque.

• Consommation excessive d'aliments qui réduisent l'absorption - par exemple, le lait de vache, le thé.

• Achlorhydrie (l'acide gastrique maintient le fer ferrique en solution, ce qui favorise l'absorption) - par exemple, à cause des inhibiteurs de la pompe à protons ou après une gastrectomie.

• La colonisation par Helicobacter pylori réduit l'absorption du fer.⁸

Perte excessive :

• Saignements menstruels abondants.

• Pertes gastro-intestinales (GI) :
  

  • Ulcère gastroduodénal, érosion, œsophagite.

  • tumeur maligne gastro-intestinale (bien qu'elle tende à provoquer une carence en fer avec anémie).

  • Maladie inflammatoire de l'intestin.

  • La maladie cœliaque.

  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

  • Autres pertes gastro-intestinales - par exemple, saignements récurrents dus à des hémorroïdes, saignements dentaires ou épistaxis.

  • Parasites intestinaux - par exemple, ankylostomes.

• Hématurie.

• Don de sang.

• Hémolyse intravasculaire (rarement).

• Les athlètes d'endurance peuvent être exposés à un risque de déplétion en fer en raison de l'augmentation des pertes.

Carence en fer fonctionnelle :

• Il s'agit d'un apport insuffisant de fer dans la moelle osseuse, alors que le fer de stockage est présent dans les cellules réticulo-endothéliales.

• Elle peut survenir dans le cadre d'une maladie rénale chronique (MRC) et de nombreuses maladies inflammatoires chroniques (par exemple, la polyarthrite rhumatoïde et les maladies inflammatoires de l'intestin).

• La carence en fer peut être absolue ou fonctionnelle chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Elle est un facteur prédictif indépendant des résultats et contribue de manière significative à l'intolérance à l'exercice, qu'il y ait ou non anémie. Elle peut être causée par une perte de sang due à des médicaments (antiplaquettaires, anticoagulants), une malabsorption ou une réduction de l'absorption intracellulaire du fer.⁹ Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque doivent faire l'objet d'un dépistage du taux de fer, même s'ils ne sont pas anémiques, car le traitement de la déplétion peut améliorer le pronostic.¹⁰

Symptômes de carence en fer non anémique (présentation)

Symptômes

Il se peut qu'il n'y ait aucun symptôme. Les symptômes qui peuvent être liés à une carence en fer sont les suivants :³

• Fatigue.¹¹

• Attention et mémoire insuffisantes.

• Langue douloureuse.

• Mauvais état de la peau, des ongles ou des cheveux, y compris la perte de cheveux.

• Retard de cicatrisation de la peau.¹²

• Retard de développement.

• Syndrome des jambes sans repos.¹³

Signes

Il se peut qu'il n'y ait aucun signe. Les signes possibles d'une déplétion en fer (bien qu'ils soient plus souvent observés dans le cas d'un diabète de type I) sont les suivants :

• Chéilite angulaire ou stomatite angulaire.

• Glossiite atrophique.

• Les ongles peuvent présenter une fragilité, des stries ou une koïlonychie (ongles en forme de cuillère).

• Mauvais état de la peau ou des cheveux.

Diagnostiquer une carence en fer non anémique (investigations) ^{14 15}

Examen initial du statut en fer

La FBC et la ferritine sérique sont les tests initiaux les plus utiles pour détecter une déplétion en fer chez la plupart des gens.

FBC peut montrer :

• La microcytose - réduction du volume cellulaire moyen (VMC) - et l'hypochromie - réduction de l'hémoglobine cellulaire moyenne (HMC). L'hémoglobine moyenne est la plus fiable des deux. Il convient de noter que l'hémoglobine moyenne et le volume cellulaire moyen sont affectés par une carence en vitamine B12 ou en folates.

• Augmentation de la largeur de distribution des globules rouges (RDW).

• Le taux d'hémoglobine est nécessaire pour exclure l'anémie.

Interprétation des taux de ferritine

• Les taux de ferritine reflètent les réserves en fer de l'organisme chez des personnes par ailleurs en bonne santé. Le dosage de la ferritine sérique est devenu le test standard pour l'évaluation des réserves de fer.

• Cependant, les taux de ferritine ne sont pas fiables :

  • Inflammation aiguë ou chronique. La vérification simultanée d'un autre marqueur inflammatoire tel que l'ESR ou la CRP peut aider à déterminer si l'inflammation peut être un facteur de confusion dans l'interprétation de la ferritine.

  • CKD.

  • Insuffisance cardiaque.

  • Maladie du foie.

  • Consommation excessive d'alcool.

  • Malignité.

  • Hyperthyroïdie.

Examen plus approfondi du statut en fer

Lorsque le diagnostic n'est pas clair, les éléments suivants peuvent être utiles :

• Discussion avec un hématologue.

• Film de sang.

• Taux de vitamine B12 et de folate.

• Recherche d'autres causes de fatigue, de microcytose, d'inflammation, etc :
  

  • Électrophorèse de l'Hb (pour les hémoglobinopathies).

  • TFT.

  • Fonction hépatique et rénale.

  • Marqueurs inflammatoires : vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) et protéine C-réactive (CRP).

• Autres tests du statut en fer :
  

  • Taux d'hémoglobine réticulocytaire : indicateur précoce de la déplétion en fer, mais pas toujours disponible ; donne de fausses valeurs normales dans certaines situations, par exemple en cas de thalassémie et de VCM élevé.

  • D'autres marqueurs sériques de la déplétion en fer sont : un faible taux de fer sérique, une faible saturation de la transferrine, un taux élevé de récepteurs de la transferrine, une capacité totale de fixation du fer élevée, un pourcentage élevé de globules rouges hypochromes et un taux élevé de protoporphyrine érythrocytaire.

  • En cas de maladie chronique, une mesure plus utile peut être le rapport entre les récepteurs de la transferrine sérique et le log 10 de la ferritine sérique.

  • Biopsie de la moelle osseuse : permet d'évaluer le statut en fer et de rechercher d'autres causes d'anomalies sanguines (par exemple, myélodysplasie).

  • Essai thérapeutique de fer. Si une carence en fer est probable mais difficile à confirmer - par exemple, en présence d'une maladie chronique - il peut être approprié d'essayer une thérapie à base de fer et de répéter les tests sanguins après quelques semaines.

• Grossesse :
  

  • Le MCV peut naturellement augmenter d'environ 4 fL.

  • Au cours des 2e et 3e trimestres, si les niveaux de fer doivent être évalués, les indicateurs les plus utiles sont les niveaux de protoporphyrine érythrocytaire ou les récepteurs de la transferrine. Les taux de ferritine, de fer sérique et de transferrine ne sont pas utiles dans ce cas.

• CKD :
  

  • Il existe des directives spécifiques du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) pour l'évaluation du statut en fer dans le cadre de la maladie rénale chronique. ¹⁶ Dans ce scénario, la ferritine ou la saturation de la transferrine ne doivent pas être utilisées seules pour évaluer l'état de carence en fer. Idéalement, le pourcentage de globules rouges hypochromes (% HRC) est mesuré, mais si cela n'est pas possible (l'échantillon doit être traité dans les six heures), la teneur en Hb des réticulocytes ou un équivalent peut être utilisé.

Recherche de la cause d'un déséquilibre en fer

Il est plus difficile de savoir qui doit faire l'objet d'une investigation dans le cas d'une déplétion en fer, mais les informations suivantes peuvent être pertinentes :

• La maladie cœliaque est fréquente et passe facilement inaperçue. Certains auteurs affirment que la maladie cœliaque peut également se manifester par une déplétion en fer.

• Les lignes directrices de la British Society of Gastroenterology indiquent que, d'après les données actuelles, la prévalence des tumeurs malignes gastro-intestinales est faible chez les patients souffrant d'une déplétion en fer. Elles suggèrent que, d'après les données disponibles, le seuil d'investigation devrait être bas dans les groupes suivants : hommes, femmes ménopausées, personnes présentant des symptômes gastro-intestinaux ou des antécédents familiaux de pathologie gastro-intestinale.

• Les régimes alimentaires qui sont à la limite de la pauvreté en fer sont courants.

• Si l'image sanguine ne s'améliore pas avec le traitement - par exemple, un essai de thérapie ferrique - il faut poursuivre l'évaluation. Voir "Thérapie à base de fer", ci-dessous.

Diagnostic différentiel

Les autres causes d'un tableau sanguin similaire (microcytose et hypochromie) sont les suivantes :

• Hémoglobinopathies - par exemple, thalassémie, drépanocytose.

• Hypothyroïdie.

• Anémie due à une maladie chronique (mais une carence en fer peut coexister).

• Troubles myélodysplasiques.

Traitement et prise en charge des carences en fer non anémiques

Les objectifs du traitement sont de ramener les indices de globules rouges à la normale, de remplacer les réserves de fer et de traiter toute cause sous-jacente. Il n'y a pas de consensus sur le traitement en l'absence d'anémie, mais il existe des preuves d'un certain degré d'amélioration des symptômes, en particulier de la fatigue.

¹¹ La supplémentation en fer est souvent associée à des effets secondaires, il est donc logique de traiter les personnes qui présentent des symptômes et de surveiller l'évolution de l'anémie.⁵

Lorsque le régime alimentaire est un facteur, des conseils nutritionnels peuvent être utiles. Il est recommandé de consommer régulièrement du fer héminique (viande rouge, volaille, poisson) cinq fois par semaine, ainsi que du fer non héminique sous forme de légumes verts, etc.⁵

Thérapie par le fer

• Sels de fer ferreux :
  

  • Sulfate ferreux, gluconate ferreux ou fumarate ferreux : un comprimé par jour est le traitement de première intention recommandé par la British Society of Gastroenterology.

  • Des données suggèrent qu'un comprimé par jour peut être aussi efficace que deux ou trois fois par jour et qu'il est mieux toléré.

  • Si le traitement ci-dessus n'est pas toléré, envisager un comprimé un jour sur deux, une autre préparation orale ou du fer par voie parentérale. ³

  • Les effets secondaires les plus fréquents sont la constipation, la diarrhée, les nausées et les douleurs épigastriques.

  • L'absorption des sels de fer est considérablement réduite s'ils sont pris avec de la nourriture, ils doivent donc être pris à jeun.

  • Tenir les préparations à base de fer hors de portée des enfants.

• Des recherches récentes montrent que l'acide ascorbique (vitamine C) n'améliore pas l'absorption du fer et ne réduit pas les effets secondaires.

• Un taux élevé d'hepcidine bloque l'absorption du fer par voie orale. La prise d'un supplément de fer par voie orale augmente le taux d'hepcidine et réduit l'absorption pendant 24 heures ; il ne faut donc pas prendre de fer plus d'une fois par jour, et un jour sur deux peut suffire. ¹⁷

• Les préparations parentérales de fer peuvent être indiquées lorsque le fer oral n'est pas toléré ou absorbé. Des effets secondaires et des réactions indésirables graves sont possibles.

• Il existe des lignes directrices distinctes pour le traitement de la carence en fer dans le cadre de la maladie rénale chronique.¹⁶ Cela implique l'utilisation d'agents stimulant l'érythropoïèse et/ou d'un traitement au fer par voie orale ou intraveineuse. Pour plus d'informations, voir l'article sur l'anémie dans l'insuffisance rénale chronique.

Complications de la carence en fer non anémique³

• L'épuisement du fer peut entraîner de la fatigue et une diminution des performances au travail.

• La déplétion en fer peut affecter le développement cognitif ou moteur des enfants. Cependant, les preuves sont équivoques.

• La déplétion en fer peut affecter la fonction immunitaire.

• La déplétion en fer peut augmenter le risque de développer une insuffisance cardiaque et semble affecter négativement le pronostic d'une insuffisance cardiaque existante.¹⁸

• Le risque d'intoxication chronique par le plomb peut être accru par une carence en fer.

• Une surcharge en fer peut résulter d'un remplacement excessif et il peut y avoir une hémochromatose secondaire.⁵

Pronostic

La thérapie ferrique devrait résoudre les symptômes, les signes et l'image sanguine, à moins qu'il n'y ait une cause sous-jacente grave. La déplétion est susceptible de réapparaître si la cause n'est pas traitée.

Prévention des carences en fer non anémiques

• Un régime alimentaire adéquat. Elle peut être complétée par :
  

  • Éviter la consommation excessive d'aliments inhibant l'absorption du fer - par exemple, le thé et le café, le lait de vache.

  • Pour les bébés, l'allaitement et un régime de sevrage adapté.

• Traitement des infections parasitaires intestinales.

• La supplémentation en fer de routine (en particulier pour les femmes en âge de procréer) ou l'enrichissement des aliments est possible. Cependant, une supplémentation en fer non ciblée peut avoir des effets indésirables ; ses avantages et ses inconvénients sont débattus.²