Anémie pernicieuse et carence en B12

Qu'est-ce que l'anémie pernicieuse ?¹

L'anémie pernicieuse est une gastrite auto-immune qui provoque l'atrophie de toutes les couches du corps et du fundus de l'estomac, et la perte des glandes gastriques normales, de l'architecture de la muqueuse, des cellules pariétales et des cellules principales, ce qui conduit à une gastrite atrophique. Cette atrophie réduit le nombre de cellules pariétales qui sécrètent le facteur intrinsèque (FI).

• L'IF est essentielle à l'absorption de la vitamine B12. Les anticorps dirigés contre l'IF sont très spécifiques de l'anémie pernicieuse, mais ne sont présents que chez 50 à 70 % des personnes atteintes de cette maladie.

• Les anticorps anti-cellules pariétales sont présents chez 90 % des personnes atteintes d'anémie pernicieuse, mais ils sont moins spécifiques et fréquents chez les personnes plus âgées (16 % des femmes de plus de 60 ans) qui ne souffrent pas d'anémie pernicieuse.

La malabsorption de la vitamine B12 qui en résulte entraîne une carence en vitamine B12, qui conduit finalement à l'anémie pernicieuse.

La gastrite auto-immune est une maladie microscopique car les patients ne présentent aucun symptôme ou des symptômes vagues, et les modifications endoscopiques sont très rares. La gastrite auto-immune ne devient une maladie clinique que lorsque les pathologistes la diagnostiquent sur des biopsies gastriques réalisées pour diverses indications cliniques.²

La vitamine B12 (cobalamine) est présente dans la viande et les aliments à base de protéines animales. L'absorption a lieu dans l'iléon terminal et nécessite le facteur intrinsèque (FI), une sécrétion des cellules de la muqueuse gastrique (pariétale), pour le transport à travers la muqueuse intestinale. Les réserves corporelles de vitamine B12 sont de l'ordre de 2 à 3 mg, ce qui est suffisant pour 2 à 4 ans.

Causes de l'anémie pernicieuse (étiologie)²

Normalement, les cellules pariétales produisent de l'acide chlorhydrique et du facteur intrinsèque. La production de gastrine par les cellules G est régulée par l'acide dans l'antre. Ainsi, un faible taux d'acide antral stimule la production de gastrine, tandis qu'un taux d'acide antral élevé diminue la production de gastrine.

La gastrite auto-immune est une gastrite auto-immune chronique dans laquelle les cellules T CD4+ ciblent les cellules pariétales. Cela conduit à la perte des cellules pariétales et des cellules principales avec, à terme, une atrophie de la muqueuse. La perte de cellules pariétales crée un état d'achlorhydrie constant, ce qui pousse les cellules G antrales à produire continuellement de la gastrine. Par conséquent, la réduction des cellules pariétales entraîne une hypergastrinémie. La perte totale des cellules pariétales entraîne un manque de production de facteur intrinsèque qui, s'il est suffisamment grave, peut entraîner une anémie pernicieuse. L'acide gastrique est également nécessaire à l'absorption du fer inorganique, de sorte que les patients atteints de gastrite auto-immune peuvent également présenter une carence en fer.

Causes de la carence en vitamine B12¹

Les causes de la carence en vitamine B12 sont les suivantes :

• Causes gastriques : gastrectomie, résection gastrique, gastrite atrophique, infection à Helicobacter pylori (H. pylori ) ou déficit ou anomalie congénitale de l'IF.

• Apport alimentaire inadéquat en vitamine B12 - par exemple, régime végétalien.

• Causes intestinales - par exemple, malabsorption, résection iléale, maladie de Crohn affectant l'iléon, sprue tropicale chronique, VIH et toute radiothérapie entraînant une irradiation de l'iléon.

• Médicaments - par exemple, colchicine, néomycine, metformine, anticonvulsivants.

• L'utilisation à long terme de médicaments qui affectent la production d'acide gastrique (par exemple, les antagonistes_{des récepteurs H2}, les inhibiteurs de la pompe à protons) peut aggraver la carence, car l'acide gastrique est nécessaire pour libérer la vitamine B12 liée aux protéines dans les aliments.

• Utilisation récréative du protoxyde d'azote. L'usage récréatif du protoxyde d'azote est une cause relativement fréquente de dégénérescence combinée subaiguë de la moelle chez les jeunes. L'usage récréatif du protoxyde d'azote a augmenté rapidement ces dernières années et est maintenant la deuxième drogue récréative la plus utilisée par les jeunes au Royaume-Uni.³

Les facteurs de risque courants de carence en vitamine B12 sont les suivants⁴

• Alimentation pauvre en vitamine B12 (sans utilisation régulière de préparations en vente libre), par exemple chez les personnes qui :

  • Suivre un régime qui exclut les aliments d'origine animale ou qui en contient peu (comme un régime végétalien ou un régime excluant la viande pour des raisons religieuses).

  • Ne consommez pas d'aliments ou de boissons enrichis en vitamine B12.

  • Avoir une allergie à certains aliments tels que les œufs, le lait ou le poisson.

  • éprouvent des difficultés à acheter ou à préparer des aliments (par exemple, les personnes atteintes de démence ou de fragilité, ou celles souffrant de troubles mentaux).

  • Il est difficile d'obtenir ou de se procurer des aliments riches en vitamine B12 (par exemple, les personnes à faible revenu).

  • Avoir un régime alimentaire restreint (par exemple, en raison d'un trouble de l'alimentation).

• Antécédents familiaux de carence en vitamine B12 ou de maladie auto-immune.

• Gastrite atrophique affectant le corps gastrique.

• la maladie cœliaque ou une autre maladie auto-immune (comme une maladie thyroïdienne, le syndrome de Sjögren ou le diabète de type 1).

• Médicaments : colchicine, antagonistes des récepteurs H2, metformine, phénobarbital, prégabaline, primidone, inhibiteurs de la pompe à protons, topiramate.

• Radiothérapie abdominale ou pelvienne antérieure.

• Chirurgie gastro-intestinale antérieure : nombreuses opérations bariatriques (par exemple, pontage gastrique Roux-en-Y ou sleeve gastrectomy) ; gastrectomie ou résection iléale terminale. Une carence en vitamine B12 est très probable chez les personnes ayant subi une gastrectomie totale ou une résection iléale terminale complète, si elles ne reçoivent pas de vitamine B12 par voie orale ou intramusculaire.

Quelle est la fréquence de l'anémie pernicieuse ? (Epidémiologie)¹

• La prévalence de l'anémie pernicieuse varie géographiquement, mais elle a été estimée à 0,1 % dans la population générale et à 1,9 % chez les personnes âgées de 60 ans et plus.

• L'anémie pernicieuse de l'adulte (la cause la plus fréquente de carence en B12 et d'anémie mégaloblastique) survient le plus souvent chez les personnes âgées de 40 à 70 ans, avec un âge moyen d'apparition de 60 ans chez les personnes de race blanche. Chez les Noirs, l'âge moyen est de 50 ans, avec une distribution bimodale due à une augmentation de l'incidence chez les jeunes femmes noires.

• L'anémie pernicieuse représente 80 % des cas d'anémie mégaloblastique due à une mauvaise absorption de la vitamine B12.

• L'anémie pernicieuse touche plus de femmes que d'hommes, avec un ratio de 1,6:1, et un pic d'incidence chez les personnes âgées de 60 ans.

Quelle est la fréquence des carences en vitamine B12 ?

• Il n'existe actuellement aucun chiffre précis sur la prévalence de l'anémie par carence en B12 au Royaume-Uni. Des données provenant des États-Unis et des Pays-Bas indiquent qu'elle touche au moins 3 % des personnes âgées de 20 à 39 ans, 4 % des personnes âgées de 40 à 59 ans, 6 % des personnes âgées de 60 ans ou plus et plus de 20 % des personnes âgées de 85 ans ou plus.

• L'épuisement marginal touche 15 % des personnes âgées de 20 à 59 ans et plus de 20 % des personnes âgées de 60 ans ou plus.

• Chez les personnes qui suivent un régime végétalien, environ 11 % présentent une carence en vitamine B12.

Symptômes de l'anémie pernicieuse (présentation)¹⁴

La gastrite auto-immune ne présente aucun symptôme ou des symptômes vagues et ne devient une maladie clinique que lorsqu'elle est diagnostiquée par des biopsies gastriques réalisées pour diverses indications cliniques. Par conséquent, la présentation de l'anémie pernicieuse est beaucoup plus souvent celle d'une carence en vitamine B12 et d'une anémie que celle de symptômes gastro-intestinaux.²

Les symptômes et les signes d'une carence en vitamine B12 sont variables et souvent non spécifiques. Le diagnostic de carence en vitamine B12 ne doit pas être exclu uniquement en raison de l'absence d'anémie ou de macrocytose. La carence en vitamine B12 peut être associée à des problèmes de santé mentale, notamment à des symptômes de dépression, d'anxiété ou de psychose.

Les symptômes et signes courants d'une carence en vitamine B12 sont les suivants :

• Résultats anormaux de la numération sanguine, tels que l'anémie ou la macrocytose.

• Des difficultés cognitives telles que des difficultés de concentration ou des pertes de mémoire à court terme (parfois décrites comme un "brouillard cérébral"), qui peuvent également être des symptômes de délire ou de démence.

• Problèmes de vue liés au dysfonctionnement du nerf optique : vision floue, atrophie optique, perte du champ visuel (scotome).

• Glossiose.

• Problèmes neurologiques ou de mobilité liés à une neuropathie périphérique ou à une maladie du système nerveux central, y compris la myélopathie (maladie de la moelle épinière) : problèmes d'équilibre et chutes causés par une altération de la proprioception (capacité à percevoir le mouvement, l'action et l'emplacement) et liés à une ataxie sensorielle (qui peut avoir été causée par une lésion de la moelle épinière), altération de la démarche, fourmillements ou engourdissements (paresthésie).

• Symptômes ou signes d'anémie suggérant que le traitement à base de fer ne fonctionne pas correctement pendant la grossesse ou l'allaitement.

• Fatigue inexpliquée.

L'examen peut révéler une pâleur, une insuffisance cardiaque (en cas d'anémie sévère), une teinte citronnée de la peau, une glossite et des ulcérations buccales. Les caractéristiques neuropsychiatriques peuvent inclure l'irritabilité, la dépression, la psychose et la démence. Les caractéristiques neurologiques peuvent inclure une dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière et une neuropathie périphérique.

• La perte périphérique du sens vibratoire et de la position sont les premiers signes d'une atteinte du système nerveux central (SNC), accompagnée d'une perte de réflexe et d'une faiblesse légère à modérée. Les stades ultérieurs peuvent être caractérisés par une spasticité, des réponses de Babinski et une ataxie.

• D'autres symptômes neurologiques peu fréquents comprennent une altération des sensations de douleur, de température et de toucher. Les jambes et les pieds sont touchés plus tôt et plus régulièrement que les mains.

• Un daltonisme jaune-bleu peut survenir.

• Les symptômes psychiatriques (généralement plus marqués dans les cas avancés) peuvent inclure la dépression, la paranoïa (folie mégaloblastique), le délire, la confusion et la démence.

• Les patients gravement anémiques peuvent présenter une insuffisance cardiaque, souvent déclenchée par une infection. Une hépatomégalie et une splénomégalie peuvent être présentes.

Diagnostic différentiel¹

Causes de l'anémie mégaloblastique

• Carence en folates - mauvaise alimentation, lait de chèvre, entéropathie induite par le gluten, sprue tropicale, grossesse, prématurité, anémies hémolytiques chroniques (par exemple, drépanocytose), maladies malignes, perte rénale accrue (insuffisance cardiaque congestive, dialyse), médicaments (anticonvulsivants, sulfasalazine).

• Des complications neurologiques telles que la dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière peuvent survenir malgré des taux sériques de B12 normaux. Par exemple, l'échec du transport intracellulaire de la B12 par la transcobalamine-2 peut entraîner une carence fonctionnelle en B12 avec des taux sériques apparemment normaux.⁵

Causes de la macrocytose

• Grossesse et période néonatale.

• Excès d'alcool.

• Maladie du foie.

• Hypothyroïdie sévère.

• Réticulocytose (par exemple, après une perte de sang aiguë ou une anémie hémolytique).

• Autres troubles sanguins - aplasie des globules rouges, anémie aplastique, leucémie myéloïde, troubles myélodysplasiques.

• Des modifications des protéines plasmatiques (par exemple, une augmentation de la paraprotéine secondaire à un myélome multiple) peuvent entraîner une augmentation erronée du volume cellulaire moyen (VCM) sans qu'il y ait présence de macrocytes.

• Médicaments qui affectent la synthèse de l'ADN - par exemple, l'azathioprine, l'hydroxyurée.

Enquêtes^{1 6}

Proposer un premier test de diagnostic de la carence en vitamine B12 aux personnes qui ont.. :

• Au moins un symptôme ou signe commun (voir ci-dessus), et

• Au moins un facteur de risque commun pour la maladie (voir ci-dessus).

Faire preuve de discernement clinique lorsqu'il s'agit de décider de tester des personnes qui présentent au moins un symptôme ou un signe commun, mais aucun facteur de risque commun.

Premiers tests

• Utilisez la B12 totale (cobalamine sérique) ou la B12 active (holotranscobalamine sérique) comme test initial pour déterminer si vous n'êtes pas dans une situation d'urgence :

  • Utiliser la B12 active comme test initial en cas de suspicion de carence en vitamine B12 pendant la grossesse.

  • En cas de suspicion de carence en vitamine B12 due à l'utilisation récréative de protoxyde d'azote, utiliser l'homocystéine plasmatique ou l'acide méthylmalonique (MMA) sérique ; en cas d'utilisation de l'homocystéine plasmatique, faire appel aux services de phlébotomie dans le cadre des soins secondaires pour ce test.

• Prélever des échantillons de sang pour effectuer des tests de diagnostic avant de commencer à remplacer la vitamine B12.

• Ne pas retarder le remplacement de la vitamine B12 dans l'attente des résultats des tests pour les personnes suspectées d'anémie mégaloblastique et présentant des symptômes neurologiques, en particulier des symptômes liés à la dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière.

• Envisagez de commencer à remplacer la vitamine B12 en attendant les résultats des tests pour les personnes soupçonnées d'avoir une carence en vitamine B12 qui est un effet secondaire de la prise de médicaments.

Interprétation des résultats des tests de B12 totale ou active

Utiliser les seuils suivants pour guider le diagnostic ou, en cas de variation locale substantielle des seuils validés pour la B12 totale, utiliser ceux fixés par le laboratoire effectuant le test.

• Carence confirmée en vitamine B12 : B12 totale inférieure à 180 nanogrammes (133 pmol) par litre ; B12 active inférieure à 25 pmol par litre.

• Résultat indéterminé - carence possible en vitamine B12 : B12 totale entre 180 et 350 nanogrammes (133 et 258 pmol) par litre ; B12 active entre 25 et 70 pmol par litre.

• Carence en vitamine B12 peu probable : B12 totale supérieure à 350 nanogrammes (258 pmol) par litre ; B12 active supérieure à 70 pmol par litre.

FBC et film sanguin

L'identification de neutrophiles hypersegmentés peut suggérer une carence en vitamine B12 ou en folates ; cependant, elle n'est pas sensible dans le cas d'une carence précoce en vitamine B12 et n'est pas spécifique.

Des macrocytes ovales, des neutrophiles hypersegmentés et des mégaloblastes circulants dans le film sanguin et des changements mégaloblastiques dans la moelle osseuse sont les caractéristiques typiques d'une carence clinique en vitamine B12. Cependant, un taux élevé de MCV n'est pas un indicateur spécifique de la carence en vitamine B12 et la possibilité d'un syndrome myélodysplasique sous-jacent doit être envisagée, de même que l'exclusion de l'excès d'alcool, des drogues et d'autres causes d'un taux élevé de MCV.

L'absence d'élévation du VCM ne permet pas d'exclure la nécessité d'un dosage de la vitamine B12. Une carence en fer associée peut entraîner un VCM normal, auquel cas deux types de globules rouges peuvent être observés (film sanguin dimorphique).

Des examens complémentaires (par exemple, folate érythrocytaire, tests de la fonction hépatique, gamma-glutamyl transpeptidase, tests de la fonction thyroïdienne) peuvent être nécessaires pour exclure d'autres causes d'anémie macrocytaire.

Examens visant à déterminer l'étiologie d'une carence en vitamine B12⁴

• Envisager un test de détection des anticorps anti-facteur intrinsèque pour les personnes souffrant d'une carence en vitamine B12 si l'on soupçonne une gastrite auto-immune et si ces personnes n'ont jamais eu de test de détection des anticorps anti-facteur intrinsèque positif ou si elles n'ont jamais subi d'opération susceptible d'affecter l'absorption de la vitamine B12 (comme une gastrectomie totale ou une résection iléale terminale complète).

• Si une carence en vitamine B12 est diagnostiquée pendant la grossesse ou l'allaitement et qu'une gastrite auto-immune en est la cause présumée, proposer un test de détection des anticorps anti-facteur intrinsèque si les critères ci-dessus sont remplis et commencer le traitement par une substitution en vitamine B12 par voie intramusculaire.

• Lors de l'interprétation des résultats du test de détection des anticorps anti-facteur intrinsèque, un résultat négatif n'exclut pas la présence d'une gastrite auto-immune.

• Si une gastrite auto-immune est toujours suspectée malgré un test d'anticorps anti-facteur intrinsèque négatif, il convient d'envisager d'autres examens, notamment

  • Un test d'anticorps anti-cellules pariétales gastriques.

  • Un test pour mesurer les niveaux de gastrine.

  • Un test CobaSorb pour déterminer si la vitamine B12 peut être absorbée.

  • Gastroscopie avec biopsie du corps gastrique.

Proposer un test sérologique pour la maladie cœliaque lorsque la cause de la carence en vitamine B12 n'est toujours pas connue après des examens complémentaires.

Maladies associées¹

Les personnes atteintes d'anémie pernicieuse ont un risque accru de développer un cancer gastrique et il existe un lien avec d'autres maladies auto-immunes, notamment l'hypothyroïdie primaire, la thyrotoxicose, la thyroïdite de Hashimoto, la maladie d'Addison, le diabète de type 1, l'hypoparathyroïdie et le vitiligo.

Prise en charge de l'anémie pernicieuse¹⁴

La réponse au traitement de la carence en vitamine B12 peut varier et dépend de la cause de la carence en vitamine B12. Les symptômes peuvent commencer à s'améliorer en l'espace de 2 semaines, mais cela peut prendre jusqu'à 3 mois. La disparition totale des symptômes peut prendre beaucoup plus de temps. Les symptômes peuvent s'aggraver au début du traitement.

Malabsorption comme cause confirmée ou suspectée de carence en vitamine B12

• Remplacement à vie de la vitamine B12 par voie intramusculaire si : la gastrite auto-immune est la cause, ou la cause présumée, de la carence en vitamine B12, ou s'ils ont subi une gastrectomie totale, ou une résection iléale terminale complète.

• En cas de carence en vitamine B12 due à une malabsorption qui n'est pas causée par une gastrite auto-immune, ou une gastrectomie totale ou une résection iléale terminale complète (par exemple, malabsorption causée par la maladie cœliaque, gastrectomie partielle ou certaines formes de chirurgie bariatrique) : remplacement de la vitamine B12 et envisager un remplacement de la vitamine B12 par voie intramusculaire plutôt que par voie orale (la dose orale doit être d'au moins 1 mg par jour).

Surveillance du cancer gastrique chez les personnes atteintes d'une gastrite auto-immune suspectée ou confirmée

Les personnes souffrant de gastrite auto-immune ont un risque plus élevé de développer des tumeurs neuroendocrines gastriques et peuvent également avoir un risque plus élevé de développer un adénocarcinome gastrique. En cas de suspicion ou de confirmation de gastrite auto-immune et d'apparition ou d'aggravation de symptômes gastro-intestinaux supérieurs (par exemple, dyspepsie, nausées ou vomissements) :

• Envisager de demander une endoscopie gastro-intestinale et un examen médical.

• Suivez les recommandations relatives au cancer gastrique dans les lignes directrices du NICE sur les suspicions de cancer.⁷

Prise en charge d'autres causes de carence en vitamine B12

Carence en vitamine B12 d'origine alimentaire

• Évaluer l'apport alimentaire et envisager des examens complémentaires pour explorer d'autres causes de carence en vitamine B12 si l'on soupçonne que la carence n'est pas liée à l'alimentation.

• Indiquer que certains suppléments ne contiennent pas suffisamment de vitamine B12 ou le bon type de vitamine B12 pour être efficaces et conseiller un supplément oral contenant au moins un des types de vitamine B12 suivants : cyanocobalamine, méthylcobalamine ou adénosylcobalamine.

• Donner des conseils diététiques pour améliorer l'apport en B12.

• Lorsque l'on propose une substitution orale de la vitamine B12 pendant la grossesse ou l'allaitement, il faut envisager un dosage d'au moins 1 mg par jour.

• Envisager des injections intramusculaires de vitamine B12 au lieu d'une substitution orale si :

  • Toute autre affection susceptible de se détériorer rapidement et d'avoir un effet majeur sur leur qualité de vie (par exemple, une affection neurologique ou hématologique telle que l'ataxie ou l'anémie).

  • Toute préoccupation concernant l'observance du traitement oral.

Carence en vitamine B12 induite par des médicaments

• Remplacement de la vitamine B12 par voie intramusculaire ou orale, sur la base d'un jugement clinique et de la préférence de la personne, pendant qu'elle prend le médicament à l'origine de l'effet secondaire.

• Le cas échéant, revoir l'utilisation du médicament à l'origine de l'effet secondaire pour voir s'il est toujours nécessaire ou s'il peut être modifié. Réexaminer la nécessité d'un remplacement de la vitamine B12 si le médicament à l'origine de l'effet secondaire est arrêté ou modifié et que la personne ne présente plus de symptômes de carence en vitamine B12.

L'utilisation récréative de protoxyde d'azote comme cause de carence en vitamine B12

• Remplacement de la vitamine B12 par voie intramusculaire ou orale, sur la base d'un jugement clinique et des préférences de la personne.

• Conseiller à la personne d'arrêter d'utiliser le protoxyde d'azote à des fins récréatives. Le remplacement de la B12 n'empêche pas l'apparition de problèmes neurologiques ou d'autres carences en B12 si la personne continue à utiliser le protoxyde d'azote (car celui-ci inactive la B12 administrée).

• Réexaminer la nécessité de remplacer la vitamine B12 si la personne cesse d'utiliser le protoxyde d'azote à des fins récréatives et qu'elle ne présente plus de symptômes de carence en vitamine B12.

Causes inconnues de carence en vitamine B12
Proposer une substitution en vitamine B12, envisager une substitution en vitamine B12 par voie orale plutôt que par voie intramusculaire et examiner la réponse au traitement lors du premier rendez-vous de suivi de la personne.

Soins continus et suivi

Proposer un premier rendez-vous de suivi aux personnes qui ont recours à une substitution de la vitamine B12 3 mois après le début du traitement, ou plus tôt en fonction de la gravité des symptômes, ou 1 mois après le début du traitement si elles sont enceintes ou si elles allaitent.

Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) fournissent de plus amples détails sur les mesures à prendre lors des rendez-vous de suivi, en fonction de la réponse au traitement.

Quand se référer¹

• Consulter d'urgence un hématologue si la personne présente des symptômes neurologiques ou si elle est enceinte.

• Adressez-vous à un hématologue si la cause de la carence en vitamine B12 ou en folates est incertaine à la suite des examens, ou si la cause suspectée est une tumeur hématologique maligne (adressez-vous d'urgence) ou une autre maladie du sang.

• Consulter un gastro-entérologue si

  • Une malabsorption de la vitamine B12 (autre qu'une anémie pernicieuse) est suspectée.

  • La personne souffre d'anémie pernicieuse et de symptômes gastro-intestinaux, en particulier si l'on soupçonne un cancer gastrique (par exemple, une carence en fer coexistante). L'urgence de la consultation dépendra de la nature des symptômes.

• Envisager de consulter un diététicien si l'on pense que la carence en vitamine B12 est due à une mauvaise alimentation.

Déficit subclinique⁶

• Un faible taux sérique de vitamine B12 sans anémie ni autres paramètres objectifs significatifs peut résulter de tests effectués pour des symptômes non spécifiques tels que la fatigue, en particulier chez les personnes âgées. Cette situation peut être décrite comme une carence subclinique.

• Ce groupe peut contenir des cas d'anémie pernicieuse "latente" et non diagnostiquée auparavant, des patients souffrant de malabsorption alimentaire, des patients sous médicaments réduisant la production d'acide gastrique et des patients sous metformine.

• La prise en charge doit être basée sur un jugement clinique, avec des tests de deuxième intention pour démontrer la déficience chez le petit nombre de patients chez qui une déficience est fortement suspectée.

• Chez la plupart des patients, le dosage de la vitamine B12 dans le sérum doit être répété après 1 à 2 mois. Le taux sérique peut alors redevenir normal et aucun autre examen n'est recommandé.

• Dans les cas où les prélèvements répétés se situent toujours dans la fourchette "subclinique", un échantillon de sang doit être prélevé pour l'IFAB et un court essai de traitement empirique (cyanocobalamine orale 50 microgrammes par jour pendant quatre semaines) doit être administré en attendant les résultats de l'IFAB, en demandant au patient de signaler immédiatement l'apparition de symptômes de neuropathie, car cette dose serait inadéquate pour une véritable anémie pernicieuse.

• Le traitement de courte durée à la vitamine B12 peut être bénéfique, car les personnes âgées présentent une incidence élevée de malabsorption alimentaire, et certaines études préliminaires suggèrent une amélioration cognitive possible après la prise de suppléments de vitamine B12.

• Si l'IFAB est positif, la prise en charge future est une thérapie à vie.

• Si l'IFAB est négatif, il est recommandé d'effectuer un nouveau dosage sérique de la vitamine B12 après 3-4 mois. S'il se situe dans la fourchette de référence, une malabsorption alimentaire est fortement possible et doit être prise en charge en conséquence. Si le taux se situe toujours dans la fourchette "subclinique", il convient d'envisager une investigation (acide méthylmalonique plasmatique ou holotranscobalamine) pour confirmer la carence biochimique.

• Chez les patients dont le taux sérique de vitamine B12 est réduit et dont l'holotranscobalamine et l'acide méthylmalonique plasmatique sont normaux, aucune autre mesure n'est nécessaire, car la normalité de l'acide méthylmalonique plasmatique et de l'holotranscobalamine indique l'absence d'un état de carence en vitamine B12.

• Si une carence subclinique est confirmée, un traitement à vie par la vitamine B12 doit être envisagé.

Complications de l'anémie pernicieuse¹

• Les personnes atteintes d'anémie pernicieuse ont un risque accru de développer un cancer gastrique (2 à 3 % de tous les cas d'anémie pernicieuse), et il existe un lien avec d'autres maladies auto-immunes (y compris le myxoedème, la thyrotoxicose, la maladie de Hashimoto, la maladie d'Addison et le vitiligo).

• Une anémie sévère entraîne un risque de complications cardio-pulmonaires.

• Des changements neurologiques peuvent survenir, même en l'absence de modifications de la numération sanguine. Il s'agit notamment de paresthésie, d'ataxie, de neuropathie périphérique (les jambes sont généralement plus touchées que les bras), de troubles visuels, d'anomalies psychiatriques et de pertes de mémoire. Une dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière peut également se produire.

• La carence en vitamine B12 prédispose aux anomalies du tube neural (telles que le spina bifida, l'anencéphalie et l'encéphalocèle) chez le fœtus.

• Une carence en vitamine B12 ou en folate peut entraîner une production inefficace de tout type de cellules sanguines dérivées de la moelle osseuse.

• Une carence en vitamine B12 ou en folate peut entraîner la stérilité. Ce phénomène est réversible grâce à une supplémentation vitaminique appropriée.

Pronostic¹

Avant l'avènement du traitement à la B12, la maladie était mortelle. D'où le nom de "pernicieuse". Cependant, l'anémie pernicieuse réagit rapidement au traitement de substitution et la plupart des patients ont une durée de vie normale avec peu de morbidité. Si la carence est grave et prolongée, les complications neurologiques peuvent être irréversibles.