Maladie ulcéreuse peptique

Un ulcère gastrique ou duodénal est une rupture de l'épithélium de la muqueuse gastrique ou duodénale qui pénètre la muscularis mucosae, confirmée par endoscopie. L'ulcération gastrique et duodénale est collectivement connue sous le nom de maladie ulcéreuse peptique.¹

Helicobacter pylori (H. pylori) infection is associated with about 95% of duodenal ulcers and 70% of gastric ulcers.²

Quelle est la fréquence de la maladie ulcéreuse peptique ? (Épidémiologie)¹³

La dyspepsie survient chez 40% de la population chaque année et conduit à une consultation en soins primaires chez 5% et à une endoscopie chez 1%.

La prévalence à vie de la maladie ulcéreuse peptique dans la population générale est estimée à environ 5–10%. L'incidence de la maladie ulcéreuse peptique est d'environ 0,1–0,3% par an. L'incidence des ulcères gastriques atteint son maximum entre la 5ème et la 7ème décennie. L'incidence des ulcères duodénaux atteint son maximum entre la 3ème et la 5ème décennie.

Parmi ceux qui subissent une endoscopie :

• Environ 40 % souffrent de dyspepsie fonctionnelle ou non ulcéreuse.

• 40% souffrent de la maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO).

• 13% ont une maladie ulcéreuse.

• 2% ont un cancer gastrique.

• 1% ont un cancer de l'œsophage.

In the past, duodenal ulcer was 10 times as common in men as in women and gastric ulcer had a male preponderance of 3:2. Now the frequency is much less, largely because of H. pylori eradication and the sex incidence being more even.

La prévalence de la maladie ulcéreuse peptique diminue en Occident, mais il existe une variation ethnique.⁴ One systematic review reported that globally, the annual incidence rates of peptic ulcer disease were 0.10-0.19% for physician-diagnosed disease and 0.03-0.17% when based on hospitalisation data. Overall, incidence and prevalence were decreasing, thought to be due to a decrease in H. pyloriMaladie ulcéreuse peptique liée.⁵

• H. pylori.

• AINS.

• Pepsine.

• Tabagisme.

• Alcool.

• Acides biliaires.

• Stéroïdes.

• Stress.

• Modifications de la consistance de la mucine gastrique (peuvent être déterminées génétiquement).⁷

Les mécanismes de défense comprennent le mucus, le bicarbonate, le flux sanguin muqueux et les prostaglandines.

Les symptômes de la maladie ulcéreuse peptique sont parfois très non spécifiques et un diagnostic est peu fiable sur la seule base de l'historique :

• Douleur épigastrique, généralement 1 à 3 heures après le repas - elle peut parfois réveiller le patient la nuit et être soulagée par la nourriture.

• Des nausées.

• Flatulence orale, ballonnements, distension et intolérance aux aliments gras - cette dernière est également associée aux calculs biliaires.

• Les brûlures d'estomac surviennent parfois, bien qu'elles soient plus typiquement associées au reflux gastro-œsophagien.

• Un ulcère postérieur peut causer une douleur irradiant vers le dos.

• Les symptômes sont soulagés par les antiacides (très non spécifique).

Risk factors for silent or asymptomatic peptic ulcer include old age, male sex, current smoking, H. pylori infection, and absence of atrophic gastritis. It is higher in Korea than in Western countries. This is thought to be due to an increased incidence of H. pylori infection. Asymptomatic peptic ulcer can present with unheralded perforation or bleeding.⁹

Signes¹⁰

Dans les cas simples, il y a très peu à trouver lors de l'examen :

• Il y a souvent une sensibilité épigastrique.

• Si la vidange gastrique est lente, il peut y avoir un bruit de clapotement.

• Anévrisme de l'aorte abdominale.

• RGO.

• Cancer gastrique.

• Calculs biliaires.

• Pancréatite chronique.

• maladie de Crohn.

• Maladie diverticulaire.

• Syndrome du côlon irritable.

• Dyspepsie induite par les médicaments.

• Hépatite.

• Ulcération aiguë (survient lors de périodes de stress physiologique sévère - par exemple, brûlures graves/blessure à la tête).

• Syndrome de Zollinger-Ellison (if H. pylori is negative, or has been eradicated and ulceration is refractory/recurrent).

• Maladie coronarienne.

• La NFS peut montrer des signes d'anémie ferriprive.

• Testing for H. pylori. Testez en utilisant un test respiratoire à l'urée marquée au carbone-13 ou un test antigénique fécal, ou une sérologie en laboratoire dont la performance a été validée localement. Si un nouveau test est nécessaire, le test respiratoire à l'urée marquée au carbone-13 est le test choisi. Il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves pour recommander le test antigénique fécal comme test d'éradication. Les tests sérologiques en cabinet ne sont actuellement pas recommandés en raison de leur performance inadéquate.

• Endoscopy:
  

  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines state that endoscopy is pas nécessaire unless the patient is presenting warning signs (as below).

  • For people presenting with dyspepsia together with significant acute gastrointestinal bleeding, refer them immediately (on the same day) to a specialist.

La directive NICE pour le cancer suspecté stipule pour le cancer de l'estomac :¹¹

• Envisagez une orientation vers un parcours de suspicion de cancer pour les personnes présentant une masse abdominale supérieure compatible avec un cancer de l'estomac.

• Offer urgent, direct access upper gastrointestinal endoscopy (to be done within 2 weeks) to assess for stomach cancer in people with dysphagia, or aged 55 and over with weight loss and any of the following: upper abdominal pain, reflux, or dyspepsia.

• Consider non-urgent, direct access upper gastrointestinal endoscopy to assess for stomach cancer in people with haematemesis.

• Envisagez une endoscopie gastro-intestinale haute en accès direct, non urgente, pour évaluer le cancer de l'estomac chez les personnes âgées de 55 ans ou plus présentant :

  • Dyspepsie résistante au traitement ou

  • Douleur abdominale supérieure avec des niveaux bas d'hémoglobine ou

  • Augmentation du nombre de plaquettes avec l'un des symptômes suivants : nausées, vomissements, perte de poids, reflux, dyspepsie, douleur abdominale supérieure, ou

  • Nausea or vomiting with any of the following: weight loss, reflux, dyspepsia, upper abdominal pain.

Modification du comportement¹

• Si les médicaments sont la cause, ils devraient être arrêtés ou remplacés, mais cela peut ne pas être possible. Il peut être nécessaire d'être plus méticuleux quant aux instructions pour prendre l'alendronate ou prendre des AINS, y compris l'aspirine, après les repas.

• Il est conseillé d'arrêter de fumer si cela s'applique. Fumer augmente le risque d'ulcère peptique et retarde la guérison tout en s'opposant à l'action de H₂-antagonistes des récepteurs. Il a de nombreux effets sur d'autres parties de l'intestin, y compris en facilitant le reflux gastro-œsophagien.

Healing ulcers - H. pylori-positif¹²

Treatment for H. pylori-associated ulcer disease is mainly directed at eradication of infection. See the separate Helicobacter Pylori article.

Healing ulcers - H. pylori-négatif, induit par les AINS

L'AINS doit être arrêté. Des études suggèrent que bien que H₂Les antagonistes des récepteurs guériront les ulcères induits par les AINS, mais les IPP sont plus efficaces.¹³

Un grand essai randomisé n'a montré aucune différence dans la guérison des ulcères gastriques entre les groupes recevant de l'ésoméprazole 40 mg, de l'ésoméprazole 20 mg et de la ranitidine.¹⁴ NICE recommends full-dose PPI for two months.³ Of note, ranitidine is no longer available globally due to links with cancer risk.

Les IPP sont meilleurs que la dose standard de H₂Antagonistes des récepteurs et misoprostol pour la prévention des ulcères duodénaux.¹⁵ Patients with high cardiovascular risk should continue to receive prophylactic low-dose aspirin and full-dose naproxen is the preferred NSAID. Co-therapy with a PPI or misoprostol is recommended for these groups. If patients are unable to tolerate PPI treatment, a systematic review of randomised trials found that double-dose H₂Les antagonistes des récepteurs réduisent le risque d'ulcères gastriques et duodénaux.

H. pyloriulcère négatif aux AINS⁷

Ulceration of the gastric or duodenal mucosa in the absence of H. pylori infection and NSAID or aspirin usage is rare. A careful history of the use of NSAIDs and aspirin is very important in any patient presenting with gastroduodenal ulceration in the absence of H. pylori infection. The patient might be unaware that several drugs obtainable over the counter as well as some herbal medications contain NSAIDs or aspirin.

Pour exclure les conditions rares qui peuvent causer cela, telles que le syndrome de Zollinger-Ellison, des échantillons doivent être prélevés de l'ulcère et de la muqueuse environnante.

Ulcères hémorragiques¹⁶

Early endoscopic intervention with ablative or mechanical treatment to the bleeding vessels is the treatment of choice. For more information see the separate Hémorragie gastro-intestinale haute (inclut le score de Rockall) article.

Gestion de la récurrence et sa prévention³

• For gastric ulcer with H. pylori infection, NICE recommends eradication therapy followed by proof of eradication and repeat endoscopy. This is a consensus statement. If eradication is successful but the ulcer unhealed then malignancy needs to be considered.

• Les tests sérologiques ne sont applicables que pour le diagnostic initial, car ils restent positifs pendant longtemps.

• The situation concerning H. pylori l'éradication chez les patients nécessitant des AINS à long terme est encore en cours de recherche.¹⁷ Currently, several guidelines recommend that any patient who has had a peptic ulcer bleed (PUB) or who is put on long-term NSAIDs should be checked for H. pylori infection.⁸

• Pour les patients qui ont des rechutes, une thérapie intermittente et un examen annuel sont recommandés.

Patients should be reviewed at the end of a course of treatment, especially H. pylori eradication, to confirm a satisfactory outcome.

Les directives NICE fournissent les données suivantes sur l'efficacité des interventions basées sur un certain nombre de sources :

• Dans l'ulcère duodénal, la suppression de l'acide pendant 4 à 8 semaines entraîne la guérison de l'ulcère dans 69% des cas. Ce taux augmente de 5,4% supplémentaires avec une thérapie d'éradication. Nombre nécessaire pour traiter (NNT) = 18.

• Dans l'ulcère duodénal, la rechute entre 3 et 12 mois après le traitement est de 39% après une suppression acide à court terme seule, mais l'éradication augmente cela de 52% à 91%. NNT = 2.

• Dans l'ulcère gastrique, la supplémentation de la suppression acide par une thérapie d'éradication n'améliore pas les taux de guérison, mais elle réduit les rechutes, de sorte que 3 à 12 mois plus tard, 45 % sont exempts d'ulcères après une simple suppression acide, mais l'éradication augmente ce chiffre de 32 % à 77 %. NNT = 3.

• Chez les patients prenant des AINS, l'éradication n'a pas amélioré le taux de guérison des ulcères, mais elle a réduit de moitié le nombre d'ulcères prouvés par endoscopie six mois plus tard, passant de 18% à 9%.

• Haematemesis or melaena is associated with erosion of a large blood vessel and significant haemorrhage. Urgent admission to hospital is required. In patients whose ulcers have bled, eradication of H. pylori is more effective than even long-term acid suppression without eradication.¹⁸

• Perforation of a peptic ulcer causes an abdomen aigu avec douleur épigastrique that may progress to generalised rigidity. In the presence of steroids the symptoms of perforation may be suppressed or absent.

• La cicatrisation du duodénum peut entraîner une sténose pylorique avec vomissements et perte de poids, mais cela est rare de nos jours grâce à un traitement efficace. La caractéristique classique est que le vomi montre des aliments tels que des peaux de tomates qui ont été consommés il y a 12 à 24 heures.

• Malignité gastrique (increased risk in Helicobacter pylori positive gastric ulcer disease).

• Réactions indésirables aux IPP et H₂-receptor antagonists are usually rare and mild but severe problems can arise. Rare but not serious problems may include taste disturbance, peripheral oedema, photosensitivity, fever, arthralgia, myalgia and sweating. Serious problems include liver dysfunction, hypersensitivity reactions (including urticaria, angio-oedema, bronchospasm, anaphylaxis), depression, interstitial nephritis, blood disorders (including leukopenia, leukocytosis, pancytopenia, thrombocytopenia) and skin reactions (including Syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, éruption bulleuse).¹⁹

• Le misoprostol provoque souvent des diarrhées et des douleurs abdominales, surtout à des doses plus élevées.

• Avec un traitement par IPP, les ulcères duodénaux guérissent généralement en 4 semaines et les ulcères gastriques en 8 semaines.

• With peptic ulcer disease associated with Helicobacter pylori l'éradication de l'infection réduit considérablement le risque de récidive d'ulcération et peut guérir les ulcères duodénaux.

• Lifetime risk of recurrence for gastric ulcers is 60% if the person remains H. pylori positive, but 5% following eradication of H. pylori.

• Lifetime risk of recurrence for duodenal ulcers is 80% if the person remains H. pylori positive, but 5% following eradication of H. pylori.

• About 10% of people with a bleeding peptic ulcer will die, and 25% of people with a perforated peptic ulcer will die.