Maladie ulcéreuse peptique

Un ulcère gastrique ou duodénal est une rupture de l'épithélium de la muqueuse gastrique ou duodénale qui pénètre la muscularis mucosae, confirmée par endoscopie. L'ulcération gastrique et duodénale est collectivement connue sous le nom de maladie ulcéreuse peptique.¹

Helicobacter pylori (H. pylori) infection est associé à environ 95 % des ulcères duodénaux et 70 % des ulcères gastriques.²

Quelle est la fréquence de la maladie ulcéreuse peptique ? (Épidémiologie)¹³

La dyspepsie survient chez 40% de la population chaque année et conduit à une consultation en soins primaires chez 5% et à une endoscopie chez 1%.

La prévalence à vie de la maladie ulcéreuse peptique dans la population générale est estimée à environ 5–10%. L'incidence de la maladie ulcéreuse peptique est d'environ 0,1–0,3% par an. L'incidence des ulcères gastriques atteint son maximum entre la 5ème et la 7ème décennie. L'incidence des ulcères duodénaux atteint son maximum entre la 3ème et la 5ème décennie.

Parmi ceux qui subissent une endoscopie :

• Environ 40 % souffrent de dyspepsie fonctionnelle ou non ulcéreuse.

• 40% souffrent de la maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO).

• 13% ont une maladie ulcéreuse.

• 2% ont un cancer gastrique.

• 1% ont un cancer de l'œsophage.

Dans le passé, l'ulcère duodénal était 10 fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes et l'ulcère gastrique avait une prédominance masculine de 3:2. Maintenant, la fréquence est beaucoup plus faible, principalement en raison de H. pylori éradication et l'incidence sexuelle étant plus équilibrée.

La prévalence de la maladie ulcéreuse peptique diminue en Occident, mais il existe une variation ethnique.⁴ Une revue systématique a rapporté qu'à l'échelle mondiale, les taux d'incidence annuels de la maladie ulcéreuse peptique étaient de 0,10 à 0,19 % pour les maladies diagnostiquées par un médecin et de 0,03 à 0,17 % lorsqu'ils étaient basés sur les données d'hospitalisation. Dans l'ensemble, l'incidence et la prévalence étaient en diminution, ce qui serait dû à une diminution de H. pyloriMaladie ulcéreuse peptique liée.⁵

• H. pylori.

• AINS.

• Pepsine.

• Tabagisme.

• Alcool.

• Acides biliaires.

• Stéroïdes.

• Stress.

• Modifications de la consistance de la mucine gastrique (peuvent être déterminées génétiquement).⁷

Les mécanismes de défense comprennent le mucus, le bicarbonate, le flux sanguin muqueux et les prostaglandines.

Les symptômes de la maladie ulcéreuse peptique sont parfois très non spécifiques et un diagnostic est peu fiable sur la seule base de l'historique :

• Douleur épigastrique, généralement 1 à 3 heures après le repas - elle peut parfois réveiller le patient la nuit et être soulagée par la nourriture.

• Des nausées.

• Flatulence orale, ballonnements, distension et intolérance aux aliments gras - cette dernière est également associée aux calculs biliaires.

• Les brûlures d'estomac surviennent parfois, bien qu'elles soient plus typiquement associées au reflux gastro-œsophagien.

• Un ulcère postérieur peut causer une douleur irradiant vers le dos.

• Les symptômes sont soulagés par les antiacides (très non spécifique).

Les facteurs de risque pour un ulcère peptique silencieux ou asymptomatique incluent l'âge avancé, le sexe masculin, le tabagisme actuel, H. pylori infection, et absence de gastrite atrophique. Elle est plus élevée en Corée que dans les pays occidentaux. Cela est considéré comme étant dû à une incidence accrue de H. pylori infection. Un ulcère peptique asymptomatique peut se manifester par une perforation ou un saignement inattendu.⁹

Signes¹⁰

Dans les cas simples, il y a très peu à trouver lors de l'examen :

• Il y a souvent une sensibilité épigastrique.

• Si la vidange gastrique est lente, il peut y avoir un bruit de clapotement.

• Anévrisme de l'aorte abdominale.

• RGO.

• Cancer gastrique.

• Calculs biliaires.

• Pancréatite chronique.

• maladie de Crohn.

• Maladie diverticulaire.

• Syndrome du côlon irritable.

• Dyspepsie induite par les médicaments.

• Hépatite.

• Ulcération aiguë (survient lors de périodes de stress physiologique sévère - par exemple, brûlures graves/blessure à la tête).

• Syndrome de Zollinger-Ellison (si H. pylori est négatif, ou a été éradiqué et l'ulcération est réfractaire/récurrente).

• Maladie coronarienne.

• La NFS peut montrer des signes d'anémie ferriprive.

• Test pour H. pylori. Testez en utilisant un test respiratoire à l'urée marquée au carbone-13 ou un test antigénique fécal, ou une sérologie en laboratoire dont la performance a été validée localement. Si un nouveau test est nécessaire, le test respiratoire à l'urée marquée au carbone-13 est le test choisi. Il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves pour recommander le test antigénique fécal comme test d'éradication. Les tests sérologiques en cabinet ne sont actuellement pas recommandés en raison de leur performance inadéquate.

• Endoscopie :
  

  • Les directives de l'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) indiquent que l'endoscopie est pas nécessaire sauf si le patient présente des signes d'alerte (comme ci-dessous).

  • Pour les personnes présentant une dyspepsie accompagnée d'un saignement gastro-intestinal aigu important, orientez-les immédiatement (le même jour) vers un spécialiste.

La directive NICE pour le cancer suspecté stipule pour le cancer de l'estomac :¹¹

• Envisagez une orientation vers un parcours de suspicion de cancer pour les personnes présentant une masse abdominale supérieure compatible avec un cancer de l'estomac.

• Propose une endoscopie gastro-intestinale haute en accès direct et urgent (à réaliser dans les 2 semaines) pour évaluer le cancer de l'estomac chez les personnes présentant une dysphagie, ou âgées de 55 ans et plus avec une perte de poids et l'un des symptômes suivants : douleur abdominale haute, reflux ou dyspepsie.

• Envisagez une endoscopie gastro-intestinale haute en accès direct et non urgente pour évaluer le cancer de l'estomac chez les personnes présentant une hématémèse.

• Envisagez une endoscopie gastro-intestinale haute en accès direct, non urgente, pour évaluer le cancer de l'estomac chez les personnes âgées de 55 ans ou plus présentant :

  • Dyspepsie résistante au traitement ou

  • Douleur abdominale supérieure avec des niveaux bas d'hémoglobine ou

  • Augmentation du nombre de plaquettes avec l'un des symptômes suivants : nausées, vomissements, perte de poids, reflux, dyspepsie, douleur abdominale supérieure, ou

  • Nausées ou vomissements accompagnés de l'un des symptômes suivants : perte de poids, reflux, dyspepsie, douleur abdominale supérieure.

Modification du comportement¹

• Si les médicaments sont la cause, ils devraient être arrêtés ou remplacés, mais cela peut ne pas être possible. Il peut être nécessaire d'être plus méticuleux quant aux instructions pour prendre l'alendronate ou prendre des AINS, y compris l'aspirine, après les repas.

• Il est conseillé d'arrêter de fumer si cela s'applique. Fumer augmente le risque d'ulcère peptique et retarde la guérison tout en s'opposant à l'action de H₂-antagonistes des récepteurs. Il a de nombreux effets sur d'autres parties de l'intestin, y compris en facilitant le reflux gastro-œsophagien.

Guérison des ulcères - H. pylori-positif¹²

Le traitement de H. pyloriLa maladie ulcéreuse associée est principalement dirigée vers l'éradication de l'infection. Voir le document séparé Helicobacter Pylori article.

Guérison des ulcères - H. pylori-négatif, induit par les AINS

L'AINS doit être arrêté. Des études suggèrent que bien que H₂Les antagonistes des récepteurs guériront les ulcères induits par les AINS, mais les IPP sont plus efficaces.¹³

Un grand essai randomisé n'a montré aucune différence dans la guérison des ulcères gastriques entre les groupes recevant de l'ésoméprazole 40 mg, de l'ésoméprazole 20 mg et de la ranitidine.¹⁴ NICE recommande une dose complète d'IPP pendant deux mois.³ À noter, la ranitidine n'est plus disponible dans le monde entier en raison de liens avec le risque de cancer.

Les IPP sont meilleurs que la dose standard de H₂Antagonistes des récepteurs et misoprostol pour la prévention des ulcères duodénaux.¹⁵ Les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé devraient continuer à recevoir de l'aspirine à faible dose à titre prophylactique, et le naproxène à pleine dose est l'AINS préféré. Une co-thérapie avec un IPP ou du misoprostol est recommandée pour ces groupes. Si les patients ne peuvent pas tolérer le traitement par IPP, une revue systématique des essais randomisés a trouvé que la double dose de H₂Les antagonistes des récepteurs réduisent le risque d'ulcères gastriques et duodénaux.

H. pyloriulcère négatif aux AINS⁷

Ulcération de la muqueuse gastrique ou duodénale en l'absence de H. pylori l'infection et l'utilisation d'AINS ou d'aspirine est rare. Un historique détaillé de l'utilisation des AINS et de l'aspirine est très important chez tout patient présentant une ulcération gastroduodénale en l'absence de H. pylori infection. Le patient pourrait ne pas être conscient que plusieurs médicaments disponibles sans ordonnance ainsi que certains remèdes à base de plantes contiennent des AINS ou de l'aspirine.

Pour exclure les conditions rares qui peuvent causer cela, telles que le syndrome de Zollinger-Ellison, des échantillons doivent être prélevés de l'ulcère et de la muqueuse environnante.

Ulcères hémorragiques¹⁶

L'intervention endoscopique précoce avec un traitement ablatif ou mécanique des vaisseaux saignants est le traitement de choix. Pour plus d'informations, voir le document séparé Hémorragie gastro-intestinale haute (inclut le score de Rockall) article.

Gestion de la récurrence et sa prévention³

• Pour ulcère gastrique avec H. pylori infection, le NICE recommande une thérapie d'éradication suivie d'une preuve d'éradication et d'une endoscopie répétée. Ceci est une déclaration consensuelle. Si l'éradication est réussie mais que l'ulcère n'est pas guéri, une malignité doit être envisagée.

• Les tests sérologiques ne sont applicables que pour le diagnostic initial, car ils restent positifs pendant longtemps.

• La situation concernant H. pylori l'éradication chez les patients nécessitant des AINS à long terme est encore en cours de recherche.¹⁷ Actuellement, plusieurs directives recommandent que tout patient ayant eu une hémorragie d'ulcère peptique (HUP) ou qui est mis sous AINS à long terme soit vérifié pour H. pylori infection.⁸

• Pour les patients qui ont des rechutes, une thérapie intermittente et un examen annuel sont recommandés.

Les patients doivent être réévalués à la fin d'un traitement, surtout H. pylori éradication, pour confirmer un résultat satisfaisant.

Les directives NICE fournissent les données suivantes sur l'efficacité des interventions basées sur un certain nombre de sources :

• Dans l'ulcère duodénal, la suppression de l'acide pendant 4 à 8 semaines entraîne la guérison de l'ulcère dans 69% des cas. Ce taux augmente de 5,4% supplémentaires avec une thérapie d'éradication. Nombre nécessaire pour traiter (NNT) = 18.

• Dans l'ulcère duodénal, la rechute entre 3 et 12 mois après le traitement est de 39% après une suppression acide à court terme seule, mais l'éradication augmente cela de 52% à 91%. NNT = 2.

• Dans l'ulcère gastrique, la supplémentation de la suppression acide par une thérapie d'éradication n'améliore pas les taux de guérison, mais elle réduit les rechutes, de sorte que 3 à 12 mois plus tard, 45 % sont exempts d'ulcères après une simple suppression acide, mais l'éradication augmente ce chiffre de 32 % à 77 %. NNT = 3.

• Chez les patients prenant des AINS, l'éradication n'a pas amélioré le taux de guérison des ulcères, mais elle a réduit de moitié le nombre d'ulcères prouvés par endoscopie six mois plus tard, passant de 18% à 9%.

• L'hématémèse ou le méléna est associé à l'érosion d'un gros vaisseau sanguin et à une hémorragie importante. Une admission urgente à l'hôpital est nécessaire. Chez les patients dont les ulcères ont saigné, l'éradication de H. pylori est plus efficace que même la suppression acide à long terme sans éradication.¹⁸

• La perforation d'un ulcère peptique provoque un abdomen aigu avec douleur épigastrique qui peut évoluer vers une rigidité généralisée. En présence de stéroïdes, les symptômes de perforation peuvent être supprimés ou absents.

• La cicatrisation du duodénum peut entraîner une sténose pylorique avec vomissements et perte de poids, mais cela est rare de nos jours grâce à un traitement efficace. La caractéristique classique est que le vomi montre des aliments tels que des peaux de tomates qui ont été consommés il y a 12 à 24 heures.

• Malignité gastrique (risque accru dans la maladie ulcéreuse gastrique positive à Helicobacter pylori).

• Réactions indésirables aux IPP et H₂Les antagonistes des récepteurs sont généralement rares et bénins, mais des problèmes graves peuvent survenir. Les problèmes rares mais non graves peuvent inclure des perturbations du goût, un œdème périphérique, une photosensibilité, de la fièvre, des arthralgies, des myalgies et des sueurs. Les problèmes graves incluent une dysfonction hépatique, des réactions d'hypersensibilité (y compris l'urticaire, l'angio-œdème, le bronchospasme, l'anaphylaxie), la dépression, la néphrite interstitielle, des troubles sanguins (y compris la leucopénie, la leucocytose, la pancytopénie, la thrombocytopénie) et des réactions cutanées (y compris Syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, éruption bulleuse).¹⁹

• Le misoprostol provoque souvent des diarrhées et des douleurs abdominales, surtout à des doses plus élevées.

• Avec un traitement par IPP, les ulcères duodénaux guérissent généralement en 4 semaines et les ulcères gastriques en 8 semaines.

• Avec une maladie ulcéreuse peptique associée à Helicobacter pylori l'éradication de l'infection réduit considérablement le risque de récidive d'ulcération et peut guérir les ulcères duodénaux.

• Le risque à vie de récidive des ulcères gastriques est de 60 % si la personne reste H. pylori positif, mais 5% après l'éradication de H. pylori.

• Le risque à vie de récidive des ulcères duodénaux est de 80 % si la personne reste H. pylori positif, mais 5% après l'éradication de H. pylori.

• Environ 10 % des personnes ayant un ulcère peptique hémorragique mourront, et 25 % des personnes ayant un ulcère peptique perforé mourront.