Ulcère gastroduodénal

Un ulcère gastrique ou duodénal est une brèche dans l'épithélium de la muqueuse gastrique ou duodénale qui pénètre dans la muscularis mucosae, ce qui est confirmé par l'endoscopie. L'ulcération gastrique et duodénale est connue sous le nom de maladie ulcéreuse gastro-duodénale.¹

L'infection parHelicobacter pylori (H. pylori) est associée à environ 95 % des ulcères duodénaux et 70 % des ulcères gastriques.²

Quelle est la fréquence de l'ulcère gastroduodénal ? (Epidémiologie)¹³

La dyspepsie touche 40 % de la population chaque année et conduit à une consultation de soins primaires dans 5 % des cas et à une endoscopie dans 1 % des cas.

La prévalence de l'ulcère gastroduodénal au cours de la vie dans la population générale est estimée à environ 5-10%. L'incidence de la maladie ulcéreuse gastrique est d'environ 0,1 à 0,3 % par an. L'incidence des ulcères gastriques est maximale entre la 5e et la 7e décennie. L'incidence des ulcères duodénaux est maximale entre la 3e et la 5e décennie.

Parmi ceux qui subissent une endoscopie :

• Environ 40 % d'entre eux souffrent de dyspepsie fonctionnelle ou non ulcéreuse.

• 40 % souffrent de reflux gastro-œsophagien (GORD).

• 13 % souffrent d'ulcères.

• 2 % ont un cancer gastrique.

• 1 % ont un cancer de l'œsophage.

Autrefois, l'ulcère duodénal était dix fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes et l'ulcère gastrique avait une prépondérance masculine de 3:2. Aujourd'hui, la fréquence est bien moindre, en grande partie grâce à l'éradication de H. pylori et à une incidence plus homogène entre les sexes.

La prévalence de l'ulcère gastroduodénal est en baisse dans les pays occidentaux, mais il existe des variations ethniques.⁴ Une revue systématique a rapporté qu'au niveau mondial, les taux d'incidence annuels de l'ulcère gastroduodénal étaient de 0,10 à 0,19 % pour les maladies diagnostiquées par un médecin et de 0,03 à 0,17 % lorsqu'elles étaient basées sur des données d'hospitalisation. Globalement, l'incidence et la prévalence sont en baisse, ce qui serait dû à une diminution des ulcères gastroduodénaux liés à H. pylori.⁵

Causes de l'ulcère gastroduodénal (étiologie)⁶

• H. pylori.

• AINS.

• Pepsine.

• Fumer.

• L'alcool.

• Acides biliaires.

• Stéroïdes.

• Le stress.

• Modifications de la consistance de la mucine gastrique (peut être déterminée génétiquement).⁷

Les mécanismes de défense comprennent le mucus, le bicarbonate, le flux sanguin des muqueuses et les prostaglandines.

Symptômes de l'ulcère gastroduodénal (présentation)⁸

Les symptômes de l'ulcère gastroduodénal sont parfois très peu spécifiques et le diagnostic n'est pas fiable sur la seule base des antécédents :

• Douleur épigastrique, généralement 1 à 3 heures après la prise de nourriture - elle peut parfois réveiller le patient pendant la nuit et être soulagée par la nourriture.

• Nausées.

• Flatulences orales, ballonnements, distension et intolérance aux aliments gras - cette dernière est également associée aux calculs biliaires.

• Des brûlures d'estomac apparaissent parfois, bien qu'elles soient plus typiquement associées au reflux gastro-œsophagien.

• Un ulcère postérieur peut provoquer des douleurs irradiant dans le dos.

• Les symptômes sont soulagés par les antiacides (très peu spécifique).

Les facteurs de risque de l'ulcère gastroduodénal silencieux ou asymptomatique sont l'âge avancé, le sexe masculin, le tabagisme, l'infection par H. pylori et l'absence de gastrite atrophique. Le taux d'ulcère gastrique silencieux est plus élevé en Corée que dans les pays occidentaux. On pense que cela est dû à une incidence accrue de l'infection par H. pylori. L'ulcère gastroduodénal asymptomatique peut se manifester par une perforation ou une hémorragie inopinée.⁹

Signes¹⁰

Dans les cas simples, l'examen ne révèle pas grand-chose :

• Il y a souvent une sensibilité épigastrique.

• Si la vidange gastrique est lente, il peut y avoir une éclaboussure de succion.

Diagnostic différentiel

• Anévrisme de l'aorte abdominale.

• GORD.

• Cancer gastrique.

• Calculs biliaires.

• Pancréatite chronique.

• Maladie de Crohn.

• Maladie diverticulaire.

• Syndrome du côlon irritable.

• Dyspepsie médicamenteuse.

• Hépatite.

• Ulcération aiguë (se produit en cas de stress physiologique grave - par exemple, brûlures graves/blessures à la tête).

• Syndrome de Zollinger-Ellison (si H. pylori est négatif ou a été éradiqué et que l'ulcération est réfractaire/récurrente).

• Maladie coronarienne.

Diagnostic de l'ulcère gastroduodénal (investigations)³

• La FBC peut montrer des signes d'anémie ferriprive.

• Recherche de H. pylori. Test respiratoire au carbone 13 ou test d'antigène dans les selles, ou sérologie en laboratoire dont les performances ont été validées au niveau local. Si un nouveau test est nécessaire, le test respiratoire au carbone-13 urée est le test choisi. Les preuves sont actuellement insuffisantes pour recommander le test de l'antigène des selles comme test d'éradication. Les tests sérologiques effectués en cabinet ne sont pas recommandés à l'heure actuelle en raison de leurs performances insuffisantes.

• Endoscopie :
  

  • Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) indiquent que l'endoscopie n'est pas nécessaire, sauf si le patient présente des signes d'alerte (voir ci-dessous).

  • Les personnes présentant une dyspepsie accompagnée d'une hémorragie gastro-intestinale aiguë significative doivent être immédiatement (le jour même) orientées vers un spécialiste.

La ligne directrice du NICE sur les suspicions de cancer mentionne le cancer de l'estomac :¹¹

• Envisager d'orienter les personnes présentant une masse abdominale supérieure compatible avec un cancer de l'estomac vers la voie de la suspicion de cancer.

• Proposer une endoscopie gastro-intestinale supérieure urgente à accès direct (à effectuer dans les deux semaines) pour évaluer le cancer de l'estomac chez les personnes souffrant de dysphagie ou âgées de 55 ans et plus ayant perdu du poids et présentant l'une des caractéristiques suivantes : douleur abdominale supérieure, reflux ou dyspepsie.

• Envisager une endoscopie gastro-intestinale supérieure par accès direct, non urgente, pour rechercher un cancer de l'estomac chez les personnes souffrant d'hématémèse.

• Envisager une endoscopie gastro-intestinale supérieure non urgente à accès direct pour évaluer le cancer de l'estomac chez les personnes âgées de 55 ans ou plus présentant.. :

  • Dyspepsie résistante au traitement ou

  • Douleur abdominale supérieure accompagnée d'un faible taux d'hémoglobine ou

  • Augmentation de la numération plaquettaire accompagnée de l'un des éléments suivants : nausées, vomissements, perte de poids, reflux, dyspepsie, douleurs abdominales hautes, ou

  • Nausées ou vomissements accompagnés de l'un des éléments suivants : perte de poids, reflux, dyspepsie, douleur abdominale supérieure.

Prise en charge de l'ulcère gastroduodénal

Modification du comportement¹

• Si les médicaments sont en cause, ils doivent être arrêtés ou remplacés, mais cela n'est pas toujours possible. Il peut être nécessaire d'être plus méticuleux sur les instructions de prise de l'alendronate ou de prendre des AINS, y compris de l'aspirine, après avoir mangé.

• L'arrêt du tabac doit être conseillé le cas échéant. Le tabagisme augmente le risque d'ulcère gastro-duodénal et retarde la cicatrisation, tout en s'opposant à l'action des antagonistes_{des récepteurs H2}. Il a de nombreux effets sur d'autres parties de l'intestin, notamment en facilitant le reflux gastro-œsophagien.

Ulcères en voie de guérison - H. pylori-positif¹²

Le traitement de la maladie ulcéreuse associée à H. pylori vise principalement à éradiquer l'infection. Voir la rubrique distincte Helicobacter Pylori séparé.

Ulcères en voie de guérison - H. pylori-négatifs, induits par les AINS

L'AINS doit être arrêté. Des études suggèrent que si les antagonistes des_{récepteurs H2} guérissent les ulcères provoqués par les AINS, les IPP sont plus efficaces.¹³

Un vaste essai randomisé n'a pas montré de différence dans la cicatrisation des ulcères gastriques entre les groupes recevant 40 mg d'ésoméprazole, 20 mg d'ésoméprazole et de la ranitidine.¹⁴ Le NICE recommande l'utilisation d'une dose complète d'IPP pendant deux mois.³ Il convient de noter que la ranitidine n'est plus disponible dans le monde entier en raison de liens avec le risque de cancer.

Les IPP sont plus efficaces que les antagonistes_{des récepteurs H2} à dose normale et le misoprostol pour la prévention des ulcères duodénaux.¹⁵ Les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé doivent continuer à recevoir de l'aspirine à faible dose à titre prophylactique et le naproxène à pleine dose est l'AINS préféré. Une co-thérapie avec un IPP ou du misoprostol est recommandée pour ces groupes. Si les patients ne tolèrent pas le traitement par IPP, une revue systématique des essais randomisés a montré que les antagonistes des_{récepteurs H2} à double dose réduisent le risque d'ulcères gastriques et duodénaux.

Ulcère H. pylori-négatif AINS-négatif⁷

L'ulcération de la muqueuse gastrique ou duodénale en l'absence d'infection par H. pylori et d'utilisation d'AINS ou d'aspirine est rare. Il est très important de connaître l'historique de l'utilisation des AINS et de l'aspirine chez tout patient présentant une ulcération gastroduodénale en l'absence d'infection par H. pylori. Le patient peut ignorer que plusieurs médicaments en vente libre ainsi que certaines plantes médicinales contiennent des AINS ou de l'aspirine.

Afin d'exclure les rares maladies qui peuvent être à l'origine de ce phénomène, comme le syndrome de Zollinger-Ellison, des échantillons doivent être prélevés sur l'ulcère et la muqueuse environnante.

Ulcères hémorragiques¹⁶

Une intervention endoscopique précoce avec un traitement ablatif ou mécanique des vaisseaux qui saignent est le traitement de choix. Pour plus d'informations, voir l'article séparé sur les hémorragies gastro-intestinales hautes (y compris le score de Rockall).

Gestion des récidives et leur prévention³

• En cas d'ulcère gastrique avec infection à H. pylori, le NICE recommande un traitement d'éradication suivi d'une preuve d'éradication et d'une nouvelle endoscopie. Il s'agit d'une déclaration de consensus. Si l'éradication est réussie mais que l'ulcère n'est pas cicatrisé, il convient d'envisager une tumeur maligne.

• Les tests sérologiques ne sont applicables que pour le diagnostic initial, car ils restent positifs pendant une longue période.

• La situation concernant l'éradication de H. pylori chez les patients qui doivent prendre des AINS à long terme fait encore l'objet de recherches.¹⁷ Actuellement, plusieurs lignes directrices recommandent que tout patient ayant eu une hémorragie gastro-duodénale (PUB) ou qui prend des AINS à long terme fasse l'objet d'un dépistage de l'infection par H. pylori.⁸

• Pour les patients qui font des rechutes, un traitement intermittent et un examen annuel sont recommandés.

Contrôle

Les patients doivent être revus à la fin d'un traitement, en particulier l'éradication de H. pylori, pour confirmer que le résultat est satisfaisant.

Efficacité des interventions³

Les lignes directrices du NICE fournissent les données suivantes sur l'efficacité des interventions, basées sur un certain nombre de sources :

• En cas d'ulcère duodénal, la suppression de l'acidité pendant 4 à 8 semaines entraîne la guérison de l'ulcère dans 69 % des cas. Ce pourcentage augmente de 5,4 % avec la thérapie d'éradication. Nombre nécessaire à traiter (NNT) = 18.

• En cas d'ulcère duodénal, le taux de rechute entre 3 et 12 mois après le traitement est de 39 % après une suppression de l'acidité à court terme uniquement, mais l'éradication augmente ce taux de 52 % à 91 %. NNT = 2.

• Dans l'ulcère gastrique, l'ajout d'une thérapie d'éradication à la suppression de l'acidité n'améliore pas les taux de guérison mais réduit les rechutes. Ainsi, 3 à 12 mois plus tard, 45 % des patients n'ont plus d'ulcères après une simple suppression de l'acidité, mais l'éradication augmente ce chiffre de 32 % à 77 %. NNT = 3.

• Chez les patients prenant des AINS, l'éradication n'a pas amélioré le taux de cicatrisation des ulcères, mais elle a permis de réduire de moitié le nombre d'ulcères prouvés par endoscopie six mois plus tard, de 18 % à 9 %.

Complications de l'ulcère gastroduodénal¹⁸

• L'hématémèse ou le melaena est associé à l'érosion d'un gros vaisseau sanguin et à une hémorragie importante. Une admission urgente à l'hôpital est nécessaire. Chez les patients dont les ulcères ont saigné, l'éradication de H. pylori est plus efficace que la suppression de l'acidité à long terme sans éradication.¹⁸

• La perforation d'un ulcère gastroduodénal provoque un abdomen aigu avec une douleur épigastrique qui peut évoluer vers une rigidité généralisée. En présence de stéroïdes, les symptômes de la perforation peuvent être supprimés ou absents.

• La cicatrisation du duodénum peut entraîner une sténose du pylore accompagnée de vomissements et d'une perte de poids, mais cela est rare de nos jours grâce à un traitement efficace. La caractéristique classique est que les vomissements contiennent des aliments tels que des pelures de tomates qui ont été consommées il y a 12 à 24 heures.

• Malignité gastrique (risque accru en cas d'ulcère gastrique positif à Helicobacter pylori).

• Les effets indésirables des IPP et des antagonistes des_{récepteurs H2} sont généralement rares et des problèmes légers mais graves peuvent survenir. Les problèmes rares mais sans gravité peuvent inclure des troubles du goût, un œdème périphérique, une photosensibilité, de la fièvre, des arthralgies, des myalgies et des sueurs. Les problèmes graves comprennent un dysfonctionnement hépatique, des réactions d'hypersensibilité (y compris urticaire, angio-œdème, bronchospasme, anaphylaxie), une dépression, une néphrite interstitielle, des troubles sanguins (y compris leucopénie, leucocytose, pancytopénie, thrombocytopénie) et des réactions cutanées (y compris syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, éruption bulleuse).¹⁹

• Le misoprostol provoque souvent des diarrhées et des douleurs abdominales, en particulier à des doses élevées.

Pronostic¹

• Avec un traitement par IPP, les ulcères duodénaux guérissent généralement en 4 semaines et les ulcères gastriques en 8 semaines.

• En cas d'ulcère gastroduodénal associé à une infection par Helicobacter pylori , l'éradication réduit considérablement le risque d'ulcération récurrente et peut guérir les ulcères duodénaux.

• Le risque de récidive des ulcères gastriques au cours de la vie est de 60 % si la personne reste positive à H. pylori, mais de 5 % après éradication de H. pylori.

• Le risque de récidive des ulcères duodénaux au cours de la vie est de 80 % si la personne reste positive à H. pylori, mais de 5 % après éradication de H. pylori.

• Environ 10 % des personnes souffrant d'un ulcère gastroduodénal hémorragique meurent, et 25 % des personnes souffrant d'un ulcère gastroduodénal perforé meurent.