Interruption de grossesse

Synonymes : avortement provoqué/thérapeutique ; l'avortement est un synonyme largement utilisé par le grand public.

Qu'est-ce que l'interruption de grossesse ?

L'interruption de grossesse (IVG), également connue sous le nom d'avortement, est une procédure médicale qui met fin à une grossesse avant sa viabilité indépendante, en utilisant des moyens pharmacologiques ou chirurgicaux.

Quelle est la fréquence des interruptions de grossesse ? (Epidémiologie)

Incidence

Les statistiques fournies par l'Office for Health Improvement and Disparities pour 2022 indiquent ce qui suit : ²

• Il y a eu 251 377 TOP pour des femmes résidant en Angleterre et au Pays de Galles, soit le nombre le plus élevé depuis l'introduction de la loi sur l'avortement en 1967 et une augmentation de 17 % par rapport à l'année précédente.

• Au cours des dix dernières années, les taux de TOP ont augmenté d'année en année, l'augmentation étant plus marquée dans les statistiques les plus récentes.

• Près de 9 TOP sur 10 ont été réalisés en moins de 10 semaines.

• 3 124 TOP étaient dus au risque que l'enfant naisse gravement handicapé, dont 25 % à 22 semaines de gestation ou plus.

• 86 % des TOP étaient d'origine médicale, ce qui confirme la tendance observée depuis dix ans, à savoir une augmentation relative des TOP d'origine médicale et une réduction des TOP d'origine chirurgicale en pourcentage du total.

• Presque tous les TOP (99 %) en Angleterre et au Pays de Galles ont été financés par le NHS en 2018, 80 % d'entre eux se déroulant dans le secteur indépendant.

En 2023, en Écosse, les TOP augmentent également d'année en année, avec une hausse de 10 % (1 600) par rapport aux chiffres de 2022. Des augmentations ont été observées dans toutes les régions d'Écosse et pour tous les âges, les chiffres augmentant davantage dans les régions les plus défavorisées, peut-être en raison d'une inégalité dans l'accès à la contraception. ³

Depuis la dépénalisation du TOP en Irlande du Nord (NI) en 2019, les chiffres ont augmenté d'année en année, avec 2 168 TOP effectués en NI en 2022 - 2023. Les TOP effectués en Angleterre et au Pays de Galles pour des résidents d'Irlande du Nord ont diminué à 172 en 2022, après un pic de 1 855 en 1990. ⁴

Exigences légales

La loi sur l'avortement de 1967 autorise l'IVG dans tout le Royaume-Uni (l'Irlande du Nord s'alignera sur le reste du Royaume-Uni à partir de 2020) avant 24 semaines de gestation :

• S'il réduit le risque pour la vie de la femme ; ou

• si cela réduit le risque pour sa santé physique ou mentale ; ou

• S'il réduit le risque pour la santé physique ou mentale de ses enfants existants ; ou

• Si le bébé court un risque important d'être gravement handicapé mentalement ou physiquement.

Deux médecins doivent certifier de bonne foi, en signant le formulaire HSA1 (Certificate A en Écosse), qu'au moins l'un de ces critères s'applique. La plupart des interruptions de grossesse sont pratiquées selon le deuxième de ces critères.

Les milieux politiques et publics débattent régulièrement de la nécessité de ramener la limite supérieure de l'âge gestationnel de 24 semaines à 22 ou 20 semaines. Cela est dû à la reconnaissance des progrès réalisés en matière de soins néonatals et à l'amélioration des taux de survie de certains enfants prématurés nés autour de cette période, ce qui crée un climat d'inquiétude morale quant au fait que des bébés qui pourraient survivre voient leur vie interrompue. L'échographie quadridimensionnelle semble également montrer que les fœtus de 20 semaines de gestation présentent des comportements complexes, ce qui incite à demander que la viabilité ne soit plus le critère principal, mais qu'elle soit remplacée par la sensibilité.⁵

La loi sur l'avortement n'a pas décriminalisé le TOP, mais l'a simplement autorisé dans certaines circonstances. La BMA est favorable à la dépénalisation du TOP lorsqu'il est pratiqué dans le cadre de la pratique clinique d'un professionnel de la santé, ou pour les femmes qui se procurent elles-mêmes leur TOP. Il ne s'agit pas d'une déréglementation et la BMA est d'accord avec des sanctions pénales lorsque le TOP est pratiqué sans formation appropriée, sans le consentement de la femme ou lorsque des abortifs sont obtenus ou fournis illégalement.

Actuellement, la British Medical Association (BMA) n'est pas favorable à une réduction de la limite d'âge gestationnel pour le TOP.⁶ Cette position s'appuie sur le fait qu'il n'y a pas d'amélioration significative des statistiques de survie pour les bébés nés avant l'âge de 24 semaines. La BMA soutient également la position selon laquelle la nécessité d'avoir deux médecins pour certifier devrait être supprimée au cours du premier trimestre.

Il n'y a pas de limite supérieure pour la durée de la gestation, si elle existe :

• Risque pour la vie de la mère.

• Risque d'atteinte grave et permanente à la santé physique/mentale de la mère (en tenant compte des circonstances raisonnablement prévisibles).

• Risque substantiel que, si l'enfant naissait, il présente des anomalies physiques ou mentales telles qu'il serait gravement handicapé. Ces interruptions de grossesse doivent être pratiquées dans un hôpital du NHS.

Une minorité de TOP est pratiquée après 20 semaines - 0,1 % du total en Angleterre et au Pays de Galles en 2022. Il s'agit généralement de raisons médicales à la suite d'un diagnostic prénatal.

Interruption de grossesse chez les filles de moins de 16 ans⁷

Les lignes directrices du GMC stipulent que les jeunes filles de moins de 16 ans peuvent être en mesure de prendre une décision informée sans le consentement de leurs parents si elles sont jugées capables de le faire. Les lignes directrices précisent que le TOP peut être fourni à l'insu des parents ou sans leur consentement dans les cas suivants

• La jeune fille comprend tous les aspects du conseil et ses implications.

• Vous ne pouvez pas la persuader de le dire à ses parents ou de vous autoriser à le faire.

• Leur santé physique ou mentale risque d'en pâtir si elles ne reçoivent pas ces conseils ou ce traitement.

• Il est dans l'intérêt supérieur de l'adolescent de recevoir les conseils et le traitement sans que ses parents en soient informés ou y consentent.

Le GMC conseille également de garder les consultations confidentielles même si vous décidez de ne pas fournir de conseils ou de traitement (par exemple, si votre patient ne comprend pas vos conseils ou les implications du traitement), sauf dans des circonstances exceptionnelles. Il peut s'agir d'un intérêt public prépondérant, lorsque la divulgation est dans l'intérêt supérieur d'un enfant ou d'un adolescent qui n'a pas la maturité ou la compréhension nécessaires pour prendre cette décision, ou lorsque la divulgation est exigée par la loi.

Le consentement d'un jeune compétent l'emporte sur le refus parental d'autoriser le traitement. Si un jeune n'est pas capable, une personne ayant la responsabilité parentale peut consentir en son nom. L'opinion du jeune doit être entendue et prise en considération. Envisagez la possibilité d'un abus sexuel; si l'adolescent n'a pas la capacité de consentir au TOP, a-t-il la capacité de consentir à un rapport sexuel ?

Voir l'article séparé Consentement au traitement chez les enfants (Capacité mentale et législation sur la santé mentale).

It is strongly recommended that you seek medico-legal advice from your medical indemnity organisation regarding your statutory and ethical duties, and the rights of patients and/or their parents, regarding terminations in girls aged <16 if you have any uncertainty.

Avant l'interruption de grossesse⁸⁹¹⁰¹¹

Les médecins généralistes qui sont contactés par une femme souhaitant un TOP doivent procéder comme suit :

• Orienter vers un prestataire TOP local - en fonction des voies locales, il peut s'agir d'une orientation directe ou de la communication des coordonnées de la personne pour qu'elle s'oriente elle-même vers le prestataire.

• Fournir des informations sur ce à quoi il faut s'attendre, ce qui peut inclure certains des facteurs énumérés ci-dessous.

• Discuter de la contraception, si le patient le souhaite.

• Les détails des différentes options et le recueil du consentement seront effectués par le prestataire de TOP, mais il peut être utile pour un médecin généraliste d'expliquer qu'en général, une TOP médicale ou chirurgicale peut être effectuée à n'importe quel stade de la gestation, et qu'il n'y a pas de limites absolues au-delà desquelles une TOP médicale ne peut pas être effectuée. À la suite de la pandémie de COVID-19, la loi a été modifiée de façon permanente pour permettre aux femmes d'Angleterre, d'Écosse et du Pays de Galles de bénéficier d'une TOP médicale précoce à domicile, les médicaments pouvant être obtenus par téléconsultation si la femme le souhaite.

Un service qui fournit le TOP doit effectuer les démarches suivantes avant la mise en œuvre de la procédure :

• Confirmer que la patiente est enceinte et déterminer la durée de la grossesse - cela peut généralement se faire à partir de la date des dernières règles, une échographie de routine n'étant pas nécessaire.

• Confirmez qu'elle cherche à obtenir un TOP de son plein gré et qu'elle n'est pas contrainte de le faire.

• S'enquérir des antécédents médicaux et de la situation sociale, y compris les abus sexuels et domestiques.

• Proposer, en option, des conseils et une aide à la décision. Le conseil et le délai de réflexion sont facultatifs et non obligatoires.

• Discutez des méthodes TOP et des choix disponibles.

Si elle choisit TOP, le RCOG recommande ce qui suit :

• Évaluer les risques d'IST chez chacun et procéder à un dépistage si nécessaire, par exemple pour la chlamydia, la gonorrhée, le VIH et la syphilis. Organiser la notification des partenaires lorsqu'une IST est détectée.

• Afin de ne pas retarder l'apparition du TOP, il convient d'administrer des antibiotiques prophylactiques aux personnes présentant des symptômes et des signes d'une IST.

• Discutez des besoins futurs en matière de contraception, sauf s'il s'agit d'une grossesse non désirée - toutes les méthodes peuvent être introduites au moment d'une TOP chirurgicale et toutes les méthodes, à l'exception du dispositif intra-utérin, peuvent être introduites au moment d'une TOP médicale. Prescrire une méthode de transition si la méthode choisie n'est pas disponible et orienter la patiente vers la méthode de premier choix. Les femmes qui demandent une stérilisation doivent être informées qu'il existe un risque accru d'échec et de regret lorsque la stérilisation est effectuée au moment du TOP et que, dans l'idéal, elle ne devrait être effectuée qu'un peu plus tard.

• Envisagez de vérifier le statut Rhésus si le test TOP est effectué à 12 semaines ou plus - d'autres tests sanguins tels que la FBC ne sont pas nécessaires, sauf en cas de raison clinique.

Analgésie et anesthésie⁸

Pour les TOP médicaux, le RCOG recommande de proposer un analgésique tel qu'un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). Une analgésie plus forte peut être nécessaire dans certains cas.

L'anesthésie générale est associée à des taux plus élevés de complications et à des hospitalisations plus longues et n'est donc généralement pas recommandée. Un AINS doit être systématiquement proposé pour soulager la douleur.

Postcure ⁸

Médical

S'il est disponible, l'anti-D doit être proposé à toutes les femmes RhD négatif non sensibilisées ayant un TOP de plus de 12 semaines de gestation. Discuter de la contraception et la fournir si elle est acceptée. Les services TOP doivent être en mesure de fournir une contraception immédiatement après la procédure. Les contraceptifs intra-utérins peuvent être insérés immédiatement après une TOP, à condition que la réussite de la TOP ait été confirmée.

Écrites

Fournir une liste des symptômes possibles, en soulignant ceux qui nécessitent une attention médicale urgente, avec un numéro de téléphone accessible 24 heures sur 24. Fournissez également une lettre contenant suffisamment de détails pour permettre à un autre médecin de s'occuper d'éventuelles complications. Si le TOP a été confirmé au moment de la procédure, il n'est pas nécessaire d'assurer un suivi de routine. Organiser des consultations supplémentaires pour les femmes qui éprouvent une détresse à long terme.

Complications des interruptions de grossesse⁸

La TOP est considérée comme une procédure sûre et les complications majeures sont rares, se produisant aux taux suivants :

• Infection - moins de 1 % pour les TOP médicaux ou chirurgicaux.

• Traumatisme cervical - moins de 1 %. Risque de TOP chirurgical uniquement.

• Grossesse continue - 1-2% pour le TOP médical, 0,1% pour le TOP chirurgical.

• Bleeding which requires a transfusion - less than 0.1% at < 20 weeks gestation, 0.4% > 20 weeks gestation.

• Perforation utérine - 0,1 - 0,4 %. Risque de TOP chirurgical uniquement.

• Rupture utérine - moins de 0,1 %. Risque de TOP médical au deuxième trimestre uniquement.

Il arrive parfois qu'une intervention plus importante que prévu soit nécessaire pour terminer la procédure. Cela se produit dans 7 % des TOP médicales et 3,5 % des TOP chirurgicales de moins de 14 semaines de gestation, et dans 13 % des TOP médicales et 3 % des TOP chirurgicales de plus de 14 semaines.

Effets psychologiques

Seule une petite proportion de femmes subit des séquelles psychologiques à long terme. Bien que la détresse précoce soit fréquente, il s'agit généralement d'une continuation des symptômes présents avant le TOP. Il n'y a pas de lien entre le TOP et les problèmes de santé mentale ultérieurs.