Interruption de grossesse

Synonymes : avortement provoqué/thérapeutique ; l'avortement est un synonyme largement utilisé parmi le grand public

Qu'est-ce que l'interruption de grossesse ?

L'interruption de grossesse (IG), également connue sous le nom d'avortement, est une procédure médicale qui met fin à une grossesse avant la viabilité indépendante, en utilisant des moyens pharmacologiques ou chirurgicaux.

Incidence

Statistics provided by the Office for Health Improvement and Disparities for 2022 show the following: ²

• There were 251,377 TOPs for women resident in England and Wales, the highest number since the Abortion Act was introduced in 1967 and an increase in 17% over the previous year.

• Over the last 10 years TOP rates have increased year on year, with the increase being more marked in the most recent statistics.

• Près de 9 TOP sur 10 ont été réalisés en moins de 10 semaines.

• 3,124 TOPs were due to the risk that the child would be born seriously handicapped, 25% of which were at 22 weeks of gestation or higher.

• 86% des IVG ont été provoquées médicalement, poursuivant une tendance de 10 ans montrant une augmentation relative des IVG médicales et une réduction des IVG chirurgicales en pourcentage du total.

• Presque tous les TOPs (99%) en Angleterre et au Pays de Galles ont été financés par le NHS en 2018, dont 80% ont eu lieu dans le secteur indépendant.

In 2023 in Scotland, TOPs are also increasing year on year, with a 10% (1,600) increase from 2022 numbers. Increases were seen in all areas of Scotland and across all ages, with numbers rising more in the most deprived areas, possibly due to inequity in provision of contraception. ³

Since TOP was decriminalised in Northern Ireland (NI) in 2019, numbers have increased year on year, with 2,168 TOPs being carried out in NI in 2022 - 2023. TOPs performed in England and Wales for NI residents have decreased to 172 in 2022, from a peak of 1,855 in 1990. ⁴

La loi sur l'avortement de 1967 autorise l'IVG dans tout le Royaume-Uni (l'Irlande du Nord en conformité avec le reste du Royaume-Uni à partir de 2020) avant 24 semaines de gestation :

• If it reduces the risk to a woman's life; ou

• If it reduces the risk to her physical or mental health; ou

• If it reduces the risk to physical or mental health of her existing children; ou

• Si le bébé court un risque important d'être gravement handicapé mentalement ou physiquement.

Two medical practitioners must certify in good faith by signing form HSA1 (Certificate A in Scotland) that at least one of these criteria applies. Most terminations are performed under the second of these criteria.

Il y a un débat général dans les cercles politiques et publics de temps en temps sur le fait que la limite supérieure de l'âge gestationnel devrait être réduite de 24 semaines à 22 ou 20. Cela est dû à la reconnaissance des avancées dans les soins néonatals et à l'amélioration des taux de survie de certains nourrissons prématurés nés autour de cette période, créant un environnement de préoccupation morale selon lequel des bébés qui pourraient survivre voient leur vie se terminer. L'échographie en 4 dimensions semble également montrer des fœtus de 20 semaines de gestation affichant des comportements complexes, incitant à un appel à passer de la viabilité comme critère principal à la sensibilité.⁵

La loi sur l'avortement n'a pas dépénalisé l'IVG, elle l'autorise simplement dans certaines circonstances. La BMA est en faveur de la dépénalisation de l'IVG, lorsqu'elle est pratiquée dans le cadre de la pratique clinique d'un professionnel de santé, ou pour les femmes qui se procurent elles-mêmes leur IVG. Cela n'est pas synonyme de déréglementation et la BMA est d'accord avec les sanctions pénales lorsque l'IVG est pratiquée sans formation appropriée, sans le consentement de la femme, ou lorsque des abortifs sont illégalement procurés ou fournis.

Actuellement, l'Association Médicale Britannique (BMA) n'est pas en faveur d'une réduction de la limite d'âge gestationnel pour l'IVG.⁶ This is based on the fact that there is no significant improvement in survival statistics for babies born under the age of 24 weeks. The BMA also supports the position that the need for two doctors to certify should be removed in the first trimester.

Il n'y a pas de limite supérieure au temps de gestation s'il y a :

• Risque pour la vie de la mère.

• Risque de blessure grave et permanente à la santé physique/mentale de la mère (en tenant compte des circonstances raisonnablement prévisibles).

• Risque substantiel que, si l'enfant naissait, il aurait des anomalies physiques ou mentales telles qu'il serait gravement handicapé. De telles interruptions doivent être effectuées dans un hôpital du NHS.

Une minorité d'IVG sont réalisées après 20 semaines - 0,1 % du total en Angleterre et au Pays de Galles en 2022. Cela est généralement pour des raisons médicales suite à un diagnostic prénatal.

Les directives du GMC indiquent que les filles de moins de 16 ans peuvent être en mesure de prendre une décision éclairée sans le consentement parental si elles sont jugées capables de le faire. Les directives précisent que l'IVG peut être pratiquée sans la connaissance ou le consentement des parents si :

• La fille comprend tous les aspects du conseil et ses implications.

• Vous ne pouvez pas la persuader de parler à ses parents ou de vous permettre de leur parler.

• Leur santé physique ou mentale risque de souffrir à moins qu'ils ne reçoivent de tels conseils ou traitements.

• Il est dans le meilleur intérêt du jeune de recevoir des conseils et un traitement sans la connaissance ou le consentement des parents.

The GMC further advises you should keep consultations confidential even if you decide not to provide advice or treatment (for example, if your patient does not understand your advice or the implications of treatment), other than in exceptional circumstances. These might include an overriding public interest in the disclosure, when disclosure is in the best interests of a child or young person who does not have the maturity or understanding to make that decision, or when disclosure is required by law.

The consent of a competent young person overrides parental refusal to allow treatment. If a young person lacks capacity, someone with parental responsibility can consent on their behalf. The young person's views must be heard and taken into consideration. Considérez la possibilité d'un abus sexuel; si le jeune n'a pas la capacité de consentir à l'IVG, a-t-il la capacité de consentir à des rapports sexuels ?

See the separate Consentement au traitement chez les enfants (Capacité mentale et législation sur la santé mentale) article.

Il est fortement recommandé de demander conseil médico-légal à votre organisation d'indemnisation médicale concernant vos obligations légales et éthiques, ainsi que les droits des patientes et/ou de leurs parents, concernant les interruptions de grossesse chez les filles de moins de 16 ans si vous avez des incertitudes.

GPs who are approached by a woman wanting a TOP should do the following:

• Refer to a local TOP provider - depending on local pathways, this may be a direct referral, or done by giving the person contact details for self-referral.

• Provide information on what to expect, which may include some of the factors listed below.

• Discuss contraception, if the patient wants to do so.

• Details of the different options, and the taking of consent, would be done by the TOP provider, but it may be useful for a GP to explain that in general, either medical or surgical TOP can be done at any gestation, rather than there being absolute limits after which medical TOP cannot happen. Following the COVID-19 pandemic, the law has permanently changed to allow early medical TOP to be done at home for women in England, Scotland and Wales, with the medication being accessed by teleconsultation if this is preferred by the woman.

Un service qui fournit TOP doit faire ce qui suit avant que la procédure ne soit effectuée :

• Confirm the patient is pregnant and the duration of the pregnancy - this can usually be done from the date of the last menstrual period, with routine ultrasound scanning not being necessary.

• Confirm that she is seeking a TOP voluntarily, rather than being coerced into doing so.

• Renseignez-vous sur les antécédents médicaux et les circonstances sociales, y compris les abus sexuels et domestiques.

• Offer optional counselling and decision-making support. Both counselling and a period of time for reflection are optional rather than mandatory.

• Discutez des méthodes de TOP et des choix disponibles.

Si elle choisit TOP, le RCOG recommande ce qui suit :

• Risk assess everyone for STIs and conduct screening if appropriate, for example for chlamydia, gonorrhoea, HIV and syphilis. Arrange partner notification when an STI is found.

• In order to not delay the TOP, give prophylactic antibiotics to those with symptoms and signs of an STI.

• Discuter des besoins contraceptifs futurs à moins que cela ne soit indésirable - toutes les méthodes peuvent être commencées au moment d'une IVG chirurgicale et toutes les méthodes sauf le dispositif intra-utérin peuvent être commencées au moment d'une IVG médicamenteuse. Prescrire une méthode de transition si le choix de la méthode n'est pas disponible et orienter vers le premier choix de méthode. Les femmes qui demandent une stérilisation doivent être informées qu'il existe un risque accru possible d'échec et de regret lorsqu'elle est effectuée au moment de l'IVG et que cela ne devrait idéalement être réalisé que plus tard.

• Consider checking Rhesus status if the TOP is being done at 12 weeks or more - other blood tests such as FBC are not needed unless there is a clinical reason.

Analgésie et anesthésie⁸

Pour les IVG médicales, le RCOG recommande de proposer un analgésique tel qu'un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). Une analgésie plus forte peut être nécessaire dans certains cas.

Idéalement, il devrait y avoir l'option d'une anesthésie locale ou d'une sédation consciente pour les interruptions chirurgicales de grossesse ; l'anesthésie générale est associée à des taux plus élevés de complications et à des séjours hospitaliers plus longs et n'est donc généralement pas recommandée. Un AINS devrait être proposé systématiquement pour le soulagement de la douleur.

Médical

Si disponible, l'Anti-D devrait être proposé à toutes les femmes RhD-négatives non sensibilisées ayant une IVG après 12 semaines de gestation. Discuter de la contraception et la fournir si acceptée. Les services d'IVG devraient être en mesure de fournir une contraception immédiatement après la procédure. Les contraceptifs intra-utérins peuvent être insérés immédiatement après une IVG tant que le succès de l'IVG a été confirmé.

Écrit

Fournir une liste des symptômes possibles, en mettant en évidence ceux qui nécessitent une attention médicale urgente, avec un numéro disponible 24 heures sur 24 où l'on peut obtenir de l'aide. Également, une lettre contenant suffisamment de détails pour permettre à un autre médecin de gérer toute complication. Si l'IVG a été confirmée au moment de la procédure, il n'est pas nécessaire de prévoir un suivi de routine. Organiser un soutien psychologique supplémentaire pour les femmes qui éprouvent une détresse à long terme.

TOP is considered a safe procedure and major complications are rare, occurring at the following rates:

• Infection - moins de 1% pour une IVG médicale ou chirurgicale.

• Traumatisme cervical - moins de 1%. Un risque uniquement pour l'IVG chirurgicale.

• Grossesse continue - 1-2% pour IVG médicamenteuse, 0,1% pour IVG chirurgicale.

• Bleeding which requires a transfusion - less than 0.1% at < 20 weeks gestation, 0.4% > 20 weeks gestation.

• Uterine perforation - 0.1 - 0.4%. A risk of surgical TOP only.

• Uterine rupture - less than 0.1%. A risk of second trimester medical TOP only.

Occasionally, more intervention than planned will be needed to complete the procedure. This occurs in 7% of medical TOPs and 3.5% of surgical TOPs under 14 weeks gestation, and 13% of medical and 3% of surgical TOPs over 14 weeks.

Effets psychologiques

Only a small proportion of women experience long-term adverse psychological sequelae. Although early distress is common, it is usually a continuation of the symptoms present before the TOP. There is no link between TOP and subsequent mental health problems.