Déficit en protéine S

La protéine S est une protéine anticoagulante vitamine K-dépendante. Le mécanisme de la protéine S est l'un des moins bien compris parmi les protéines de la coagulation dépendantes de la vitamine K, mais elle joue un rôle central dans la régulation de la coagulation.¹. Une carence en protéine S prédispose à une thromboembolie veineuse récurrente et à la perte du fœtus.²³.

La protéine S est un cofacteur de l'action de la protéine C activée (APC) sur le facteur V et le facteur VIII activés.⁴. 60 % de la protéine S dans le plasma est inactive, étant liée à une protéine de liaison. Le déficit en protéine S est associé à un risque accru de thrombose. Des anomalies quantitatives et qualitatives de la protéine S ont été identifiées. Une liaison excessive de la protéine S à la protéine de liaison C4b peut entraîner une carence en protéine S active dans le plasma. Trois types de déficit en protéine S ont été décrits :

• Type I : défaut quantitatif causé par des anomalies génétiques qui entraînent une production réduite de protéines structurellement normales. Les niveaux d'antigène de la protéine S totale et libre sont réduits.

• Type II : défaut qualitatif (fonctionnel) ; cependant, il est devenu évident que certaines personnes présentant une résistance héréditaire ou acquise à l'APC ont été diagnostiquées à tort comme ayant un déficit en protéine S de type II.⁵.

• Déficit de type III : l'antigène de la protéine S libre est réduit ; le niveau de l'antigène de la protéine S totale est normal.

Il a été suggéré que les déficits en protéine S de type I et de type III pourraient être des variantes phénotypiques d'une même maladie génétique⁵.

Étiologie

• Hérédité : autosomique dominante.

• Thrombose aiguë.

• Carence en vitamine K.

• Warfarine.

• Syndrome néphrotique.

• Maladie du foie.

• Anticorps antiphospholipides.

• Coagulation intravasculaire disséminée.

Les niveaux de protéine S diminuent progressivement au cours de la grossesse et sont réduits dans une moindre mesure chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux contenant des œstrogènes ou un traitement hormonal substitutif.⁵.

Épidémiologie

• La prévalence est de 0,03 à 0,13 % de la population normale.⁶.

• La prévalence est de 3 % chez les patients souffrant de thromboembolie veineuse.⁵.

• Les données disponibles suggèrent que l'effet de la déficience en protéine S est le résultat d'une interaction avec d'autres défauts.⁵.

Présentation

• L'état homozygote est associé à un purpura fulminans néonatal sévère mettant en jeu le pronostic vital ou à une thrombose veineuse massive.

• Le déficit hétérozygote en protéine S augmente également le risque de thrombose⁷.

• Purpura fulminans (purpura grave généralisé avec lésions tissulaires étendues et desquamation de la peau) chez les nouveau-nés présentant une anomalie homozygote.

• Thrombose veineuse : au début de la vie chez les homozygotes ; comprend la thrombose veineuse profonde, l'embolie pulmonaire, la thrombose veineuse cérébrale.

• Les syndromes hypercoagulables héréditaires affectent principalement les veines et ne provoquent que rarement des thromboses artérielles. Il n'existe que des données contradictoires et non concluantes concernant les implications d'un déficit en protéine S dans les accidents vasculaires cérébraux artériels⁸.

• Antécédents familiaux de thrombose.

• Syndrome postphlébitique : complication chronique d'une thrombose ; douleur, gonflement et éventuellement ulcération et induration de la peau de la jambe.

Diagnostic différentiel

Autres causes de thrombophilie.

Enquêtes

• Les antécédents familiaux sont essentiels pour évaluer l'association entre la déficience d'un patient et le risque de maladie thrombotique.

• Antigène de la protéine S :
  

  • Le surdiagnostic de la déficience en protéine S (faux positifs) constitue un risque.

  • Les laboratoires peuvent tester l'antigène de la protéine S en tant qu'antigène total (y compris la fraction liée aux protéines) ou en tant qu'antigène libre de la protéine S. Les antigènes libres et totaux sont mesurés par des méthodes ELISA. La protéine S libre et la protéine S totale sont toutes deux mesurées par des méthodes ELISA.

  • Les taux de protéine S totale augmentent avec l'âge, mais les taux de protéine S libre ne sont pas affectés par l'âge.

  • L'antigène libre de la protéine S doit être testé chez tout patient suspecté de présenter des déficiences en protéine S et le dosage de la protéine S totale n'est pas systématiquement nécessaire.

  • Protéine fonctionnelle S :
    

    • Difficile à réaliser et d'autres facteurs peuvent influencer les résultats - par exemple, l'anomalie génétique du facteur V Leiden, qui est une autre cause fréquente de thrombophilie héréditaire qui interfère avec la fonction de la protéine C.

    • Le dosage fonctionnel du déficit en protéine S doit être envisagé si les autres résultats des tests sont normaux et qu'un dosage fiable peut être effectué après avoir exclu d'autres défauts interférents.

• Tests de coagulation : y compris TCA, temps de prothrombine, taux de fibrinogène, dégradation de la fibrine, test D-dimère.

• Tests pour d'autres facteurs de risque thrombotique, y compris le taux d'antithrombine, un test plasmatique pour la résistance à l'APC, ou un test génétique pour le facteur V Leiden et la prothrombine G20210A. Des tests pour le plasminogène, la dysfibrinoginémie, l'anticoagulant lupique et un anticorps anticardiolipine peuvent être nécessaires.

• Examen de la maladie thrombotique, y compris Doppler, veinographie de contraste, IRM et ventilation thoracique/scanner de perfusion.

Gestion

• Les risques hémorragiques des patients doivent être évalués au cas par cas pour toute recommandation prophylactique. Il n'existe pas de prescription unique adaptée à tous les cas.

• Prévention de la thrombose : éviter tout médicament prédisposant à la thrombose (par exemple, les contraceptifs oraux combinés). Voir l'article séparé sur la prévention de la thromboembolie veineuse.

• Thrombose aiguë : voir les articles distincts sur la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire.

• Grossesse : voir l'article séparé sur la thromboembolie veineuse pendant la grossesse.

Pronostic

• Héréditaire : les personnes homozygotes et de nombreuses personnes hétérozygotes présentent un risque accru de thrombose. Cependant, certaines personnes hétérozygotes ne développeront jamais de thrombose.

• Le pronostic dépend donc d'un diagnostic précoce, de mesures efficaces pour prévenir la thrombose et d'une prise en charge efficace de toute thrombose qui survient.

• Le pronostic d'un déficit en protéine S non héréditaire dépend en grande partie de la nature de la cause sous-jacente.