Déficit en protéine S

La protéine S est une protéine anticoagulante dépendante de la vitamine K. Le mécanisme de la protéine S a été l'un des moins compris parmi les protéines de coagulation dépendantes de la vitamine K, mais elle joue un rôle central dans la régulation de la coagulation¹. Une carence en protéine S prédispose à la thromboembolie veineuse récurrente et à la perte fœtale²³.

La protéine S est un cofacteur pour l'action de la protéine C activée (APC) sur le facteur V activé et le facteur VIII activé⁴. 60% of protein S in the plasma is inactive, being bound to a binding protein. Protein S deficiency is associated with an increased risk of thrombosis. Both quantitative and qualitative abnormalities of protein S have been identified. Excessive binding of protein S to C4b-binding protein may result in a deficiency of active protein S in the plasma. Three types of carence en protéine S have been described:

• Type I : un défaut quantitatif causé par des anomalies génétiques qui entraînent une production réduite de protéines structurellement normales. Les niveaux d'antigène de la protéine S totale et libre sont réduits.

• Type II : un défaut qualitatif (fonctionnel) ; cependant, il est devenu évident que certaines personnes avec une résistance héréditaire ou acquise à l'APC ont été incorrectement diagnostiquées comme ayant une déficience en protéine S de type II⁵.

• Déficit de type III : l'antigène protéine S libre est réduit ; le niveau total d'antigène protéine S est normal.

Il a été suggéré que les déficiences en protéine S de type I et de type III pourraient être des variantes phénotypiques du même trouble génétique⁵.

Étiologie

• Héréditaire : autosomique dominant.

• Thrombose aiguë.

• Carence en vitamine K.

• Warfarine.

• Syndrome néphrotique.

• Maladie du foie.

• Anticorps antiphospholipides.

• Coagulation intravasculaire disséminée.

Les niveaux de protéine S diminuent progressivement pendant la grossesse et sont réduits dans une moindre mesure chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux contenant des œstrogènes ou un traitement hormonal substitutif⁵.

Épidémiologie

• La prévalence est de 0,03 à 0,13 % de la population normale⁶.

• La prévalence est de 3 % chez les patients atteints de thromboembolie veineuse⁵.

• Les preuves disponibles suggèrent que l'effet de la carence en protéine S résulte de l'interaction avec d'autres défauts⁵.

Présentation

• L'état homozygote est associé à une purpura fulminans néonatale sévère mettant en jeu le pronostic vital ou à une thrombose veineuse massive.

• La déficience hétérozygote en protéine S augmente également le risque de développer une thrombose⁷.

• Purpura fulminans (purpura sévère généralisée avec des lésions tissulaires étendues et desquamation de la peau) chez les nouveau-nés avec un défaut homozygote.

• Thrombose veineuse : pendant la petite enfance chez les homozygotes ; inclut la thrombose veineuse profonde, l'embolie pulmonaire, la thrombose veineuse cérébrale.

• Les syndromes hypercoagulables héréditaires affectent principalement les veines et ne causent que rarement une thrombose artérielle. Il n'existe que des données contradictoires et non concluantes concernant les implications de la déficience en protéine S dans l'accident vasculaire cérébral artériel⁸.

• Antécédents familiaux de thrombose.

• Syndrome post-phlébitique : complication chronique de la thrombose ; douleur, gonflement, et éventuellement ulcération cutanée et induration de la jambe.

Diagnostic différentiel

Autres causes de thrombophilie.

Enquêtes

• Un historique familial est essentiel pour évaluer l'association entre la carence d'un patient et son risque de maladie thrombotique.

• Protein S antigen:
  

  • Le surdiagnostic de la déficience en protéine S (faux positifs) est un risque.

  • Les laboratoires peuvent tester l'antigène de la protéine S en tant qu'antigène total (inclut la fraction liée aux protéines) ou antigène de la protéine S libre. Les deux, la protéine S libre et totale, sont mesurées par des méthodes ELISA.

  • Les niveaux de protéine S totale augmentent avec l'âge, mais les niveaux de protéine S libre ne sont pas affectés par l'âge.

  • L'antigène de la protéine S libre doit être testé pour tout patient suspecté d'avoir des déficiences en protéine S et le dosage total de la protéine S n'est pas nécessaire de manière routinière.

  • Functional protein S:
    

    • Difficile à réaliser et d'autres facteurs peuvent influencer les résultats - par exemple, le défaut génétique du facteur V Leiden, qui est une autre cause fréquente de thrombophilie héréditaire interférant avec la fonction de la protéine C.

    • Un test fonctionnel pour la déficience en protéine S devrait être envisagé si les autres résultats de test sont normaux et qu'un test fiable peut être effectué après avoir exclu d'autres défauts interférents.

• Tests de coagulation : y compris TCA, temps de prothrombine, taux de fibrinogène, dégradation de la fibrine, test D-dimères.

• Tests pour d'autres facteurs de risque thrombotiques, y compris le niveau d'antithrombine, un test plasmatique pour la résistance à la protéine C activée (APC), ou un test génétique pour le facteur V Leiden et la prothrombine G20210A. Des tests pour le plasminogène, la dysfibrinogénémie, l'anticoagulant lupique et un anticorps anticardiolipine peuvent être nécessaires.

• Investigation de la maladie thrombotique, y compris le Doppler, la phlébographie de contraste, l'IRM et la scintigraphie ventilation/perfusion pulmonaire.

Gestion

• Les risques de saignement des patients doivent être évalués individuellement pour toute recommandation prophylactique. Aucune prescription unique ne convient à tous les cas.

• Prevention of thrombosis: avoid any drugs that predispose to thrombosis (eg, combined oral contraceptives). See separate Prévention du thromboembolie veineuse article.

• Acute thrombosis: see separate Thrombose Veineuse Profonde et Embolie pulmonaire articles.

• Pregnancy: see separate Thromboembolie veineuse pendant la grossesse article.

Pronostic

• Héréditaire : les personnes homozygotes et beaucoup de celles qui sont hétérozygotes ont un risque accru de thrombose. Cependant, certaines personnes hétérozygotes ne développeront jamais de thrombose.

• Le pronostic dépend donc d'un diagnostic précoce, de mesures efficaces pour prévenir la thrombose et d'une gestion efficace de toute thrombose qui se produit.

• Le pronostic pour une carence en protéine S non héréditaire dépendra en grande partie de la nature de la cause sous-jacente.