Prévention de la thromboembolie veineuse

Voir les articles sur la thrombophilie, l'embolie pulmonaire et la thrombose veineuse profonde.

Les cliniciens sont fréquemment invités à conseiller leurs patients sur les mesures prophylactiques à prendre pour minimiser le risque de thromboembolie veineuse (TEV). Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a élaboré des lignes directrices pour aider à réduire ce risque.¹

Les interventions chirurgicales suivantes sont à haut risque :

• Chirurgie orthopédique (par exemple, chirurgie totale pour une fracture de la hanche).

• Chirurgie générale majeure.

• Chirurgie gynécologique majeure (mais pas de césarienne).

• Chirurgie urologique (y compris les interventions urologiques majeures ou ouvertes).

• Neurochirurgie.

• Chirurgie cardiothoracique.

• Chirurgie vasculaire périphérique majeure.

Évaluer le risque de thromboembolie veineuse¹

Les facteurs de risque liés au mode de vie qui augmentent le risque de TEV non provoquée sont l'obésité, l'inactivité physique, le tabagisme et le régime alimentaire occidental.²

Les patients doivent être évalués individuellement, en tenant compte à la fois des facteurs de risque existants pour la TEV et de leur risque de saignement. Une décision peut alors être prise quant à la nécessité de proposer une prévention de la TEV et, dans l'affirmative, si elle doit être pharmacologique, mécanique ou les deux à la fois. Pour les patients présentant un risque accru, l'équilibre entre le risque et les bénéfices du traitement doit être réévalué à intervalles réguliers. Pour les patients hospitalisés, cette réévaluation doit avoir lieu 24 heures après l'admission ou à chaque fois que la situation clinique change.

Facteurs de risque de la MTEV¹

• Cancer actif ou traitement du cancer.

• Âge supérieur à 60 ans.

• Admission aux soins intensifs.

• Déshydratation.

• Thrombophilie connue.

• Obésité (indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 ^kg/m2).

• Une ou plusieurs comorbidités médicales significatives (par exemple, maladie cardiaque, maladie métabolique, endocrinienne ou respiratoire, maladies infectieuses aiguës, conditions inflammatoires).

• Antécédents personnels ou parent au premier degré ayant des antécédents de MTEV.

• Utilisation d'un traitement hormonal substitutif (THS) ou d'un traitement contraceptif contenant des œstrogènes.

• Varices avec phlébite.

• Les femmes enceintes ou ayant accouché au cours des six dernières semaines.

Admissions à l'hôpital¹

Évaluer tous les patients lors de leur admission à l'hôpital afin d'identifier ceux qui présentent un risque accru de MTEV. Considérer les patients médicaux comme présentant un risque accru de MTEV s'ils :

• ont eu ou devraient avoir une mobilité considérablement réduite pendant trois jours ou plus ; ou

• sont susceptibles d'avoir une mobilité réduite permanente par rapport à leur état normal et présentent un ou plusieurs des facteurs de risque indiqués ci-dessus.

Considérer les patients chirurgicaux et les patients traumatisés comme présentant un risque accru de MTEV s'ils répondent à l'un des critères suivants :

• Intervention chirurgicale avec anesthésie totale et durée d'intervention supérieure à 90 minutes, ou 60 minutes si l'intervention concerne le bassin ou les membres inférieurs.

• Admission chirurgicale aiguë avec une affection inflammatoire ou intra-abdominale.

• Réduction significative attendue de la mobilité.

• Un ou plusieurs des facteurs de risque mentionnés ci-dessus.

Prévention de la thromboembolie veineuse¹

Il convient de toujours se référer aux directives locales ou régionales lorsqu'elles sont disponibles.

Tous les patients

• Évitez la déshydratation, à moins qu'il n'y ait une raison clinique spécifique.

• Encourager une mobilisation précoce.

• L'aspirine ou les agents antiplaquettaires ne doivent pas être considérés comme une prophylaxie adéquate.

• Il n'existe pas d'essai contrôlé randomisé ou d'essai clinique contrôlé ayant évalué le(s) bénéfice(s) du dépistage de la thrombophilie sur le risque de récidive de MTEV.³

Choix de la prophylaxie

Mécanique
Plusieurs méthodes sont disponibles :

• Les bas de compression graduelle sont efficaces pour réduire le risque de TVP, seuls ou en association avec une prophylaxie pharmacologique chez les patients à haut risque. Les bas de compression graduée/anti-embolie de la longueur de la cuisse peuvent être utilisés sauf contre-indication (voir ci-dessous). Les bas de compression graduelle doivent être utilisés systématiquement pour les patients hospitalisés en chirurgie. Si les bas de cuisse ne sont pas appropriés (pour des raisons d'ajustement ou d'observance), des bas de genou peuvent être utilisés à la place :⁴

• Les bas anti-embolie ne doivent pas être proposés aux personnes qui ont.. :
  

  • Maladie artérielle périphérique suspectée ou avérée.

  • Pontage artériel périphérique.

  • Neuropathie périphérique ou autres causes de déficience sensorielle.

  • Toute condition locale dans laquelle les bas anti-embolie peuvent causer des dommages, par exemple une peau fragile, une dermatite, une gangrène ou une greffe de peau récente.

  • Allergie connue au matériau de fabrication.

  • Œdème sévère de la jambe.

  • Déformation importante du membre ou taille ou forme inhabituelle de la jambe empêchant une adaptation correcte.

• Les dispositifs de compression pneumatique intermittente ou d'impulsion du pied peuvent être utilisés à la place ou en complément des bas de compression graduée pendant que les patients sont à l'hôpital. Ils doivent être utilisés aussi longtemps que possible avant l'intervention chirurgicale.

Pharmacologie
Le choix doit dépendre des comorbidités (par exemple, l'insuffisance rénale chronique), des souhaits du patient et des politiques locales. Les options sont les suivantes :

• Fondaparinux sodique.

• Héparine de faible poids moléculaire (HBPM) - les alternatives synthétiques peuvent être plus acceptables pour les patients qui souhaitent un produit d'origine non animale.

• Si l'on utilise une prophylaxie pharmacologique de la MTEV pour les personnes souffrant d'insuffisance rénale, choisir soit l'HBPM, soit l'héparine non fractionnée (HNF), mais, si nécessaire, réduire la dose d'HBPM ou d'HNF. Toujours se référer aux directives locales ou régionales.

Si une prophylaxie pharmacologique de la maladie thromboembolique veineuse est indiquée, elle doit être mise en œuvre dès que possible après évaluation du risque. Il faut toujours prendre en compte le risque de saignement. Les facteurs de risque d'hémorragie sont les suivants¹

• Saignement actif.

• Troubles de la coagulation acquis (par exemple, insuffisance hépatique aiguë).

• Utilisation concomitante d'anticoagulants connus pour augmenter le risque de saignement (tels que la warfarine avec un rapport international normalisé (INR) supérieur à 2).

• Ponction lombaire/anesthésie péridurale/rachidienne prévue dans les 12 heures à venir.

• Ponction lombaire/anesthésie péridurale/rachidienne dans les 4 heures précédentes.

• Accident vasculaire cérébral aigu.

• Thrombocytopénie (plaquettes inférieures à 75 x^109/L).

• Hypertension systolique non contrôlée (230/120 mm Hg ou plus).

• Troubles héréditaires de la coagulation non traités (par exemple, hémophilie, maladie de von Willebrand).

Patients à haut risque

Les patients à haut risque (p. ex. facteurs de risque multiples, en particulier antécédents de TVP/EP) doivent se voir proposer un traitement :

Prophylaxie mécanique
Plusieurs méthodes sont disponibles :

• Les bas de compression graduelle sont efficaces pour réduire le risque de TVP, seuls ou en association avec une prophylaxie pharmacologique chez les patients à haut risque. Les bas de compression graduée/anti-embolie de la longueur de la cuisse peuvent être utilisés sauf contre-indication (par exemple, chez les patients souffrant d'une maladie artérielle périphérique établie ou d'une neuropathie diabétique).

• Les patients doivent être encouragés à porter des bas dès leur admission et jusqu'à ce qu'ils retrouvent leur mobilité normale.

• Les dispositifs de compression pneumatique intermittente ou d'impulsion du pied peuvent être utilisés à la place ou en complément des bas de compression graduée pendant que les patients sont à l'hôpital. Ils doivent être utilisés aussi longtemps que possible avant l'intervention chirurgicale.

Prophylaxie pharmacologique⁵

• Les patients à haut risque et ceux qui subissent une chirurgie orthopédique devraient également se voir proposer une HBPM. Le fondaparinux, dans le cadre de ses indications autorisées, est une alternative efficace et sûre.

• Les anticoagulants oraux directs (DOAC) apixaban, dabigatran etexilate et rivaroxaban sont autorisés pour la thromboprophylaxie après une arthroplastie de la hanche ou du genou (voir ci-dessus).

• Il convient d'examiner les risques et les avantages de l'arrêt d'un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire préexistant avant l'intervention chirurgicale.

• Il peut être nécessaire d'interrompre la prophylaxie pharmacologique en cas d'anesthésie régionale afin de minimiser le risque d'hématome.⁶

Autres options

• Les patients doivent être encouragés à maintenir leur consommation de liquide et à ne pas se déshydrater pendant leur séjour à l'hôpital.

• L'anesthésie régionale est à privilégier si possible car elle présente moins de risques de MTEV que l'anesthésie générale.

• Les patients doivent être encouragés à se mobiliser, ou des exercices pour les jambes doivent être organisés s'ils sont immobiles, dès que possible après l'opération.

Filtres prophylactiques pour la veine cave inférieure (VCI)⁷
Des filtres IVC prophylactiques sont parfois posés chez les patients présentant un risque élevé de thromboembolie veineuse, en particulier en cas de contre-indication à l'anticoagulation.

Cependant, une étude systématique et une méta-analyse des rapports publiés sur l'efficacité et la sécurité des filtres IVC ont conclu que :

• Il existe très peu d'études prospectives contrôlées, dont la qualité des preuves est limitée, concernant l'efficacité et la sécurité des filtres IVC.

• Globalement, les filtres semblent réduire le risque d'EP ultérieure, augmenter le risque de TVP et n'ont pas d'effet significatif sur la mortalité globale.

Patients sans facteurs de risque

Les patients ayant subi une arthroplastie de la hanche, un traitement chirurgical des fractures de la hanche et d'autres types de chirurgie orthopédique majeure doivent se voir proposer une prophylaxie mécanique et pharmacologique. Dans le cas contraire, seule une prophylaxie mécanique est nécessaire.

Scénarios cliniques spécifiques

Des détails sur la prise en charge de divers scénarios cliniques figurent dans le guide clinique du NICEintitulé "Venous thromboembolism in over 16s"(Thromboembolie veineuse chez les plus de 16 ans). Voir le lien de référence ci-dessous.

Patients subissant une intervention chirurgicale non urgente

• Les contraceptifs oraux ou les traitements hormonaux substitutifs contenant des œstrogènes doivent être arrêtés quatre semaines avant l'intervention.

• Pour les patients sous traitement antiplaquettaire, évaluer les risques par rapport aux avantages d'un arrêt une semaine avant l'intervention (impliquer d'autres collègues cliniciens si nécessaire).

• L'anesthésie régionale comporte moins de risques que l'anesthésie générale ; il faut tenir compte des souhaits du patient, de son aptitude et de toute autre méthode prévue pour la prophylaxie de la TEV.

• En cas d'anesthésie régionale, envisager le moment de la prophylaxie pharmacologique pour minimiser le risque d'hématome épidural ; se référer aux caractéristiques standard du produit pour le moment optimal de la prophylaxie antiplaquettaire ou anticoagulante en ce qui concerne l'anesthésie régionale.

• La prophylaxie n'est pas nécessaire chez les patients bénéficiant d'une anesthésie locale par infiltration locale s'il n'y a pas de restriction de la mobilité.

• Le choix de la prophylaxie dépend du type d'intervention chirurgicale, de l'adéquation avec le patient et de la politique locale.

• L'apixaban, le rivaroxaban et le dabigatran sont recommandés par le NICE comme options pour la prévention de la thromboembolie veineuse chez les adultes après une arthroplastie élective de la hanche ou du genou.^{8 9 10}

• Remplacement électif de la hanche :

  • Thromboprophylaxie par une HBPM pendant 10 jours suivie d'une faible dose d'aspirine pendant 28 jours supplémentaires, ou une HBPM pendant 28 jours en association avec des bas anti-embolie jusqu'à la sortie de l'hôpital, ou du rivaroxaban.

  • Si ces options ne conviennent pas, l'apixaban ou le dabigatran peuvent être envisagés comme alternatives. Si la prophylaxie pharmacologique est contre-indiquée, des bas anti-embolie peuvent être utilisés jusqu'à la sortie de l'hôpital.

• Remplacement électif du genou :

  • Thromboprophylaxie par aspirine à faible dose pendant 14 jours, ou par une HBPM pendant 14 jours en association avec des bas anti-embolie jusqu'à la sortie de l'hôpital, ou par le rivaroxaban.

  • Si ces options ne conviennent pas, l'apixaban ou le dabigatran etexilate peuvent être considérés comme des alternatives. Si la prophylaxie pharmacologique est contre-indiquée, une compression pneumatique intermittente peut être utilisée jusqu'à ce que le patient soit mobile.

Patients sortant de l'hôpital
Des informations verbales et écrites doivent être communiquées au patient/à l'aidant :

• Signes et symptômes de la TVP et de l'EP.

• Utilisation correcte de la prophylaxie à domicile.

• Conséquences d'une mauvaise utilisation de la prophylaxie.

Patients recevant déjà un traitement antiplaquettaire ou anticoagulant pour traiter d'autres affections

• Proposer une prophylaxie (pharmacologique ou mécanique) si le risque de thrombose l'emporte sur le risque de saignement.

• La prophylaxie ne doit pas être proposée aux patients prenant des antagonistes de la vitamine K (qui se situent dans la fourchette thérapeutique) ou des DOAC, à condition que le traitement anticoagulant soit poursuivi.

• Les patients sous traitement anticoagulant complet ne doivent pas se voir proposer une prophylaxie supplémentaire - pharmacologique ou mécanique.

Personnes atteintes d'un cancer

• Ne pas proposer de prophylaxie de la TEV aux personnes atteintes d'un cancer qui reçoivent des traitements modificateurs du cancer tels que la radiothérapie, la chimiothérapie ou l'immunothérapie et qui sont mobiles, sauf dans les cas décrits ci-dessous, à moins qu'elles ne soient également exposées à un risque accru de TEV en raison d'une cause autre que le cancer.

• Envisager une prophylaxie pharmacologique de la TEV pour les personnes atteintes d'un myélome qui reçoivent une chimiothérapie à base de thalidomide, de pomalidomide ou de lénalidomide avec des stéroïdes. Choisissez l'aspirine (75 mg ou 150 mg) ou l'HBPM.

• Envisager une prophylaxie pharmacologique de la TEV avec une HBPM pour les personnes atteintes d'un cancer du pancréas et recevant une chimiothérapie.

• Si vous administrez une prophylaxie de la TEV à des personnes atteintes d'un cancer, continuez à le faire tant qu'elles reçoivent une chimiothérapie.

Personnes bénéficiant de soins palliatifs

• Envisager une prophylaxie pharmacologique de la MTEV pour les personnes recevant des soins palliatifs. Prendre en compte les augmentations temporaires des facteurs de risque thrombotique, le risque de saignement, l'espérance de vie probable et l'avis de la personne et de sa famille ou des soignants.

• Utiliser l'HBPM comme traitement de première intention. Si l'HBPM est contre-indiquée, utiliser le fondaparinux sodique.

• Ne pas proposer de prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse aux personnes en fin de vie.

• Revoir quotidiennement la prophylaxie de la MTEV pour les personnes recevant des soins palliatifs, en tenant compte de l'avis de la personne, des membres de sa famille ou de ses soignants et de l'équipe pluridisciplinaire.

Accident vasculaire cérébral aigu

• Les bas anti-embolie ne doivent pas être proposés.

• Si le risque de saignement est faible, envisagez la compression pneumatique intermittente pour la prophylaxie de la TEV chez les personnes immobiles admises en raison d'un accident vasculaire cérébral aigu. Commencer dans les 3 jours suivant l'accident vasculaire cérébral aigu.

• Si les facteurs de risque suggèrent un risque élevé de TEV (par exemple, restriction importante de la mobilité, antécédents de TEV, tumeur maligne) et qu'un accident vasculaire cérébral hémorragique a été exclu, envisager une HBPM ou une HNF.

• Si le risque de TEV est faible, réévaluer dans les 24 heures.

Grossesse¹¹
Voir également l'article Thromboembolie veineuse pendant la grossesse.

• Des conseils avant la grossesse et un plan de prise en charge doivent être proposés à toutes les femmes présentant un risque élevé de MTEV.

• Les facteurs de risque de toutes les femmes enceintes doivent être évalués et documentés.

• Cette évaluation doit être répétée en cas d'admission à l'hôpital pour quelque raison que ce soit ou en cas de complications.

• La thrombophilie doit être exclue chez les femmes ayant déjà subi une TEV non liée aux œstrogènes et provoquée par un facteur de risque mineur.

• L'HBPM est la prophylaxie de choix, car elle est plus sûre et aussi efficace que l'HNF.

Les détails de l'évaluation des risques et du moment où la prophylaxie doit commencer et se terminer (en fonction des facteurs de risque) sont inclus dans la ligne directrice du RCOG"Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium" (réduire le risque de thromboembolie veineuse pendant la grossesse et la période puerpérale) (voir les références pour le lien).

Thrombose veineuse profonde liée au voyage¹²

Évaluer le risque

Le risque absolu de développer une TVP liée à un voyage reste faible, même si le risque est élevé. Outre le voyage lui-même, les facteurs de risque sont les suivants :

• Maladie active.

• Antécédents familiaux de TVP ou d'embolie pulmonaire (EP) chez un membre de la famille proche.

• Agés de plus de 60 ans.

• Les tailles extrêmes : les personnes dont la taille est supérieure à 1,90 mètre ou inférieure à 1,60 mètre.

• Anomalies héréditaires de la coagulation sanguine.

• Grosses varices ou insuffisance veineuse chronique.

• Mobilité limitée.

• L'obésité.

• Polyglobulie.

• Grossesse ou jusqu'à six semaines après l'accouchement.

• Antécédents de TVP ou d'EP.

• Chirurgie ou traumatisme récent, en particulier au niveau de l'abdomen, de la région pelvienne ou des jambes.

• Thrombophilie (mutation du facteur V Leiden ou syndrome des antiphospholipides) ou autres états thrombotiques (insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde récent, infection grave, maladie inflammatoire de l'intestin).

• Utilisation d'œstrogènes, tels que les contraceptifs oraux ou les traitements hormonaux de substitution.

Pour les trajets continus de plus de six heures, le risque de TVP lié au voyage peut être considéré comme suit :

• Risque élevé de TVP liée à un voyage s'ils ont :

  • Une tumeur maligne active.

  • Avoir subi une intervention chirurgicale majeure récente (au cours des 4 dernières semaines).

  • Avoir déjà souffert d'une thromboembolie veineuse (TEV) non provoquée.

  • Avoir déjà eu une TVP liée à un voyage sans facteur de risque temporaire associé.

  • Plus d'un facteur de risque de TVP.

• Risque modéré s'ils présentent un facteur de risque et ne sont pas considérés comme présentant un risque élevé.

• Risque faible s'il n'y a pas de facteurs de risque préexistants.

Gestion

Conseils généraux

• Évitez les périodes d'immobilité prolongée ; faites de courtes promenades dans la cabine pendant que l'avion vole en altitude.

• Portez des vêtements amples. S'asseoir confortablement sur le siège et s'incliner autant que possible.

• En position assise, pliez et redressez les jambes, les pieds et les orteils toutes les 30 minutes pendant le vol. Appuyez fortement la plante des pieds sur le sol ou le repose-pieds pour augmenter la circulation sanguine dans les jambes et réduire la formation de caillots. Faites des exercices pour le haut du corps et des exercices de respiration pour améliorer encore la circulation.

• Maintenir un apport hydrique normal et éviter l'excès d'alcool. Évitez de prendre des somnifères.

• Consulter d'urgence un médecin si les symptômes suivants apparaissent après le voyage : jambes enflées et douloureuses, surtout si l'une d'elles est plus touchée que l'autre, et/ou difficultés respiratoires.

• Pour les personnes évaluées comme présentant un risque relativement modéré ou élevé (voir ci-dessous), conseiller l'utilisation de bas de compression graduée. Conseillez l'utilisation de bas de compression graduée au-dessous du genou avec une compression appropriée.

• L'aspirine n'est pas recommandée pour la prévention de la TVP en voyage. Les personnes qui prennent déjà de l'aspirine ne doivent pas augmenter leur dose.

Personnes à faible risque: conseils sur les mesures générales à prendre pour réduire le risque de TVP lié au voyage. Aucun traitement spécifique n'est requis.

Personnes présentant un risque modéré
Donner des conseils sur les mesures générales à prendre pour réduire le risque de TVP lié au voyage. Conseillez des bas de compression graduée : les bas de classe 1 ou les chaussettes de vol exclusives sont généralement suffisants. Mesurer l'indice de pression cheville-brachiale (IPPB) si la personne présente des symptômes de maladie artérielle. Si l'indice de pression cheville-brachiale est inférieur à 0,8, les bas de compression ne doivent pas être portés.

Personnes à haut risque
Évaluer l'aptitude de la personne à voyager sur de longues distances. Envisagez de demander l'avis d'un spécialiste ou recommandez de retarder ou d'annuler le voyage (par exemple, reportez un vol long-courrier de trois mois après une prothèse de la hanche ou du genou). Si le voyage est inévitable et qu'il implique un déplacement continu de plus de six heures :

• Fournir des conseils généraux sur les mesures générales et l'utilisation de bas de compression gradués comme pour les personnes à risque modéré.

• Demander l'avis d'un hématologue pour savoir si l'utilisation d'une HBPM est indiquée :
  

  • L'HBPM doit être administrée avant le départ.

  • Fournir à la personne une lettre expliquant pourquoi elle doit transporter des aiguilles et des seringues en voyage, à montrer aux agents de sécurité, d'immigration et des douanes. Avertissez la personne du risque accru de saignements et d'ecchymoses.

  • Conseillez à la personne de consulter d'urgence un médecin en cas de saignement ou d'ecchymose incontrôlés ou excessifs, ou en cas de maux de tête ou de douleurs gastro-intestinales soudaines et intenses.

• Les DOAC peuvent également être utilisés sur recommandation d'un hématologue. Il n'existe pas d'essais évaluant l'utilisation des DOAC pour la prophylaxie de la TEV en voyage. Cependant, il a été avancé que, puisque le traitement par DOAC seul (sans HBPM) est désormais couramment utilisé pour le traitement de la TEV, un DOAC pourrait remplacer l'HBPM dans cette situation.¹³

Remplacement d'une articulation ou d'une fracture
Conseillez de reporter les vols long-courriers jusqu'à trois mois après l'opération.

Fracture
Conseillez aux personnes ayant un plâtre de le remplacer par un plâtre fendu afin de réduire le risque de compression.

TVP récente

• Si la personne reçoit un nouveau diagnostic (dans les deux semaines) de TVP ou d'EP, demandez l'avis d'un spécialiste.

• Si la personne prend des anticoagulants depuis deux semaines ou plus : rassurez-la sur le fait qu'elle présente un faible risque de développer une nouvelle thrombose. Donner des conseils sur les mesures générales à prendre pour réduire le risque de TVP lié au voyage. Envisager de prescrire des bas de compression graduée.