Ronflement

Le ronflement est une respiration bruyante causée par la vibration des tissus mous détendus du nez, du palais mou ou du pharynx pendant le sommeil ou la somnolence.

Quelle est la fréquence du ronflement ? (Epidémiologie)

• Le ronflement touche environ 40 % de la population britannique.¹²

• Elle est plus fréquente chez les hommes, bien que le rapport dans la littérature varie.

• Elle est plus fréquente entre 40 et 60 ans.

• La prévalence chez les enfants est plus faible, avec des taux de 1 à 20 % chez les enfants d'âge scolaire.³ Chez les enfants, le ronflement est le plus souvent dû à une hypertrophie adénotonsillaire ou à des anomalies craniofaciales. Dans le groupe d'âge préscolaire, la prévalence a été rapportée dans une étude britannique comme étant de 7,9 % pour le ronflement habituel, l'atopie et les infections respiratoires étant des causes courantes.⁴ Près de 60 % des enfants de cette étude ont déclaré avoir ronflé à un moment ou à un autre au cours des 12 mois précédents.

Les causes du ronflement

Le ronflement peut être généré à un ou plusieurs niveaux :

• Au nez.

• Au niveau du palais mou et de la luette.

• Au niveau de la paroi du pharynx et des amygdales.

• A la base de la langue.

Les définitions du ronflement et des troubles respiratoires liés au sommeil manquent de cohérence. Cependant, pour l'essentiel :⁵

• Le ronflement est la description de la respiration bruyante pendant le sommeil.

• Le ronflement simple se caractérise par la présence de ronflements sans respiration irrégulière ni hypoxie entraînant des séquelles diurnes. Toutefois, il est prouvé qu'il ne s'agit pas d'une affection entièrement bénigne et qu'elle peut être associée à une morbidité cardiovasculaire ainsi qu'à des problèmes psychologiques et sociaux.

• Le syndrome d'apnée/hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) se caractérise par une respiration irrégulière pendant la nuit suivie d'une somnolence pendant la journée. ⁶Il y a un effondrement total des voies aériennes supérieures, avec un arrêt du flux d'air pendant au moins 10 secondes, se produisant >5 fois par heure.⁷ L'apnée/hypopnée obstructive du sommeil (AOSH) ou l'apnée obstructive du sommeil (AOS) est une respiration irrégulière perturbée sans somnolence diurne. Toutefois, ces termes sont souvent utilisés de manière interchangeable dans la littérature.

• La plupart des personnes souffrant de SAOS ronflent. La prévalence du SAOS chez les personnes qui ronflent varie considérablement dans la littérature, de 20 à 70 %, ce qui reflète les différences de définition et de taux de diagnostic.⁸

• Il se peut que ces deux conditions se situent aux extrémités opposées d'un continuum.

• Le syndrome de résistance des voies aériennes supérieures (UARS) a été décrit comme une autre condition potentielle de ce spectre où il y a des éveils liés à l'effort respiratoire pendant la nuit, mais pas d'hypoxie associée.⁹

Un article distinct traite du syndrome d'apnée obstructive du sommeil.

Le ronflement n'est généralement pas dû à un trouble sous-jacent, mais les facteurs suivants peuvent y prédisposer en provoquant un rétrécissement des voies respiratoires supérieures :

• L'obésité. Il existe un lien étroit entre l'augmentation du poids et la prévalence du SAOS. Cette association est présente mais moins forte pour le ronflement. ¹⁰ Les personnes dont l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 40 ^kg/m2 ont un risque 27 fois plus élevé de souffrir d'AOS.

• Hypothyroïdie.

• Acromégalie.

• Congestion nasale, obstruction ou déviation septale.

• Hypertrophie des amygdales et des adénoïdes.

• Anomalies craniofaciales.

D'autres facteurs peuvent favoriser le ronflement :

• Consommation d'alcool.

• Médicaments sédatifs.

• Fumer.

• Position couchée.

• L'âge (la prévalence augmente généralement avec l'âge).

L'histoire

Couvrez les questions suivantes :

• Durée du ronflement ?

• Fréquence - tous les soirs ?

• Le ronflement est-il plus probable dans une position particulière ? (Pour la plupart des gens, le ronflement est pire lorsqu'ils dorment sur le dos).

• Y a-t-il des facteurs déclenchants ou modifiables - alcool, sédatifs, augmentation récente du poids ?

• Avez-vous des antécédents de problèmes nasaux ou d'obstruction nasale ?

• Cela perturbe-t-il le sommeil du patient ?

• Cela perturbe-t-il le sommeil du partenaire ? Quels sont les effets sur la relation ?

• Le partenaire a-t-il remarqué des épisodes apnéiques ?

• Y a-t-il une somnolence diurne ? Sur l'échelle de somnolence d'Epworth, un chiffre de 10 ou plus est considéré comme une somnolence. Cette échelle a été validée pour le SAOS, qu'il est important d'exclure. ¹¹

• Existe-t-il d'autres symptômes évocateurs du SAHOS, notamment des maux de tête matinaux, des épisodes d'étouffement pendant le sommeil, des accidents, une incapacité à se concentrer et une irritabilité ?

Examen

• Calculer l'IMC.

• Enregistrez la taille du col : la circonférence du cou >43 cm est en corrélation avec le ronflement et le SAOS.²

• Effectuer un bon examen général : système cardiovasculaire, système respiratoire et glande thyroïde.

• Notez si le site de l'obstruction est apparent : nasal (par exemple, polypes, déviation septale), langue, amygdales et oropharynx, mandibule (rétrognathie).

Diagnostiquer le ronflement (investigations)

• Prévoir des études du sommeil (polysomnographie) en cas de suspicion de SAOS, en particulier si une intervention chirurgicale est envisagée pour traiter le ronflement (voir la section "Prise en charge" ci-dessous), car la chirurgie palatine peut réduire les possibilités de traitement du SAOS.

• La nasendoscopie (éveillée, sous sédation et/ou endormie) ou l'analyse acoustique du ronflement permettent généralement de préciser le niveau d'obstruction. Elle permet d'exclure les tumeurs et les kystes des voies aériennes supérieures comme cause rare.¹²

• La manométrie pharyngée peut être appropriée dans certains cas.¹³

• Effectuer des analyses de l'urine en cas de suspicion d'hypothyroïdie.

Traitement du ronflement

Les preuves sont limitées pour toutes les formes de prise en charge, qu'elles soient non chirurgicales ou chirurgicales. La détermination de toute cause ou de tout facteur prédisposant sera utile pour améliorer l'efficacité des conseils, des dispositifs ou des procédures proposés.

Traitement non chirurgical

• Encourager la perte de poids si nécessaire.

• Conseils sur le mode de vie : plus d'exercice, moins d'alcool, moins de sédatifs, arrêt du tabac.

• Ajustement de la posture et apprentissage de la position de sommeil : par exemple, une balle de tennis scotchée à l'arrière du pyjama pour empêcher le patient de rouler sur le dos. Des cales de lit et des oreillers peuvent également être utiles.

• Bouchons d'oreille pour le partenaire.¹⁴

• Les décongestionnants et les sprays nasaux à base de stéroïdes peuvent soulager la congestion nasale.

• Les dispositifs qui élargissent les ailes du nez peuvent contribuer à l'obstruction nasale. Des bandelettes nasales et des dilatateurs nasaux sont disponibles dans le commerce. Il n'y a pas eu suffisamment de recherches pour déterminer si ces dispositifs sont bénéfiques et, le cas échéant, quel type de dispositif est le plus efficace.

• Pour les personnes qui ronflent en raison d'une respiration par la bouche, des mentonnières (pour maintenir la bouche fermée) ou des boucliers vestibulaires (qui ferment la bouche et obligent à respirer par le nez) peuvent s'avérer utiles.

• Les appareils buccaux peuvent avancer le palais mou, la langue ou la mandibule et donc ouvrir les voies respiratoires. Les dispositifs d'avancement mandibulaire peuvent être utiles si le ronflement provient de la base de la langue ou chez les personnes qui respirent par la bouche. Il est préférable qu'ils soient posés par un dentiste, mais le choix de l'appareil et la formation adéquate des dentistes sont importants pour que cette forme de traitement soit efficace.¹⁵¹⁶

• La pression positive continue (PPC) donne souvent de bons résultats, mais elle n'est pas toujours disponible pour les personnes qui ne souffrent pas d'AOS.

• Certaines personnes trouvent que les bagues d'acupression portées aux doigts sont utiles. Ces bagues sont vendues dans le commerce, mais il n'existe pas d'essais solides sur leur efficacité.

Traitement chirurgical

Les personnes dont l'IMC est normal ou proche de la normale s'en sortent le mieux. La procédure utilisée dépend du niveau d'obstruction :

Chirurgie nasale

• Septoplastie.

• Polypectomie.

• Réduction de la turbulence.

Les procédures ci-dessus sont parfois combinées.

Adénotonsillectomie

• Le traitement chirurgical le plus fréquent du ronflement chez l'enfant, mais il est utilisé pour les enfants qui souffrent également de SAOS ou d'amygdalite récurrente.³

• Cette technique est également utilisée chez les adultes dont l'hypertrophie des amygdales est manifestement à l'origine du ronflement.¹⁷

Chirurgie palatine¹⁸

• Uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) : implique une amygdalectomie, une réorientation des piliers amygdaliens antérieurs et postérieurs et l'excision de la luette et du bord postérieur du palais mou.

• Uvulopalatoplastie assistée par laser (LAUP) : une approche épargnant les tissus peut donner de meilleurs résultats.¹⁹

• Électrochirurgie par radiofréquence : l'ablation par radiofréquence (effectuée à l'aide d'une électrode) réduit le volume du tissu palatin et rend le palais restant plus stable sur le plan dynamique. Il s'agit d'une procédure ambulatoire, généralement sous anesthésie locale. Les recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2014 font état d'un manque de preuves pour les résultats à long terme, mais de preuves suffisantes pour l'efficacité à court terme.¹⁸ Le NICE suggère que la sélection des patients est importante et que, en cas d'utilisation, des dispositions doivent être prises pour l'audit, le consentement et la recherche. Une série ayant suivi 29 patients a conclu que la procédure produisait des bénéfices à long terme chez un patient sur quatre et que la sélection des patients pouvait être améliorée par une électromyographie préalable du muscle palatoglosse.²⁰ Une recherche systématique a conclu qu'en cas de chirurgie du palais mou, les procédures peu invasives telles que la thérapie par radiofréquence devraient être privilégiées.¹³

• Implants du palais mou : des implants sont insérés dans le palais mou sous anesthésie locale dans le but de raidir le palais mou au fil des semaines, en raison de la fibrose. Les recommandations du NICE en 2007 suggèrent que cette procédure ne devrait être effectuée que dans le cadre de la recherche, en raison du manque de preuves bien contrôlées, et qu'elle devrait être réservée aux patients qui ronflent mais ne présentent pas d'épisodes d'apnée ou d'hypopnée.²¹ Une revue ultérieure a indiqué que sur 99 patients recevant un implant souple, une réduction de l'intensité du ronflement a été observée trois mois après le traitement. Un essai contrôlé aléatoire a révélé un bénéfice à long terme sur une période de trois ans. L'extrusion est une complication. L'utilisation d'implants rigides ne confère aucun avantage supplémentaire.¹³

Procédures relatives à la base de la langue

• Réduction de la base de la langue (laser).

• Avancement et ostéotomie mandibulaire.

Autres points

• L'uvulectomie peut aider les patients ayant une grande luette.

• L'amygdalectomie avec adénoïdectomie peut être utile chez les enfants.

• La chirurgie n'est généralement pas recommandée chez les patients souffrant à la fois de ronflement et de SAOS, à l'exception de la chirurgie nasale pour faciliter la PPC. Cela est dû au manque de preuves et à l'efficacité de la PPC.

Complications du ronflement

En raison de la diversité des définitions et des taux de prévalence du ronflement et du SAOS dans la littérature, il est difficile de déterminer les complications qui découlent du seul ronflement. Certains le qualifient d'affection bénigne, mais il existe des preuves qu'il peut entraîner les complications suivantes :

Complications sociales

• Problèmes conjugaux/relationnels.

• Gêne dans les situations sociales, chez des amis, en vacances.

Complications psychologiques

• Difficultés de concentration.

• Anxiété et dépression. Il est difficile de déterminer la prévalence de ce phénomène dans le cas d'un simple ronflement sans SAOS, mais il semble que les symptômes d'anxiété ou de dépression augmentent.²²²³.

Complications physiques

• Somnolence due à une perturbation du sommeil.

• La somnolence des autres est perturbée par les ronflements.

• Il est prouvé que le ronflement habituel peut entraîner un risque accru de maladie coronarienne et d'accident vasculaire cérébral.²⁴ Toutefois, la question de savoir si cela s'applique au ronflement seul ou au ronflement en présence d'un SAOS reste controversée. Il semble que les personnes qui ronflent présentent un risque plus élevé d'athérosclérose carotidienne que celles qui ne ronflent pas.²⁵

• Une étude coréenne a montré que le ronflement était un facteur de risque indépendant pour le prédiabète et le diabète de type 2.²⁶

• Effet sur la conduite automobile. Les patients atteints de SAOS qui conduisent doivent en informer la Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA). Tous les détails, y compris un lien vers les directives du DVLA, sont disponibles dans l'article séparé sur le syndrome d'apnée obstructive du sommeil.