Syndrome d'apnée obstructive du sommeil

Synonymes : syndrome d'apnée/hypopnée obstructive du sommeil
(NB: parfois 'apnoea' est orthographié 'apnea')

La définition largement acceptée du syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS) est une condition clinique dans laquelle il y a un effondrement intermittent et répété des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil. Cela entraîne une respiration irrégulière la nuit et une somnolence excessive pendant la journée.

On pense également que le SAOS conduit à une dysrégulation autonome, ce qui - au fil du temps - augmente le risque de plusieurs maladies cardiovasculaires différentes.¹

• L'apnée complète est définie comme une pause de dix secondes dans l'activité respiratoire.

• L'apnée partielle, également connue sous le nom d'hypopnée, se caractérise par une période de dix secondes au cours de laquelle la ventilation est réduite d'au moins 50%.

• La recherche se concentre sur le concept de fragmentation du sommeil (le sommeil de mauvaise qualité produit par des épisodes répétés d'apnée ou d'hypopnée) et les mesures objectives de l'obstruction des voies respiratoires supérieures.

Épidémiologie

L'OSAS est un phénomène mondial. La prévalence de l'OSAS dans les pays occidentaux est d'environ 4 % chez les hommes d'âge moyen et d'environ 2 % chez les femmes d'âge moyen.² L'incidence augmente à mesure que l'incidence de l'obésité augmente.

L'OSAS est très répandu chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et de conditions métaboliques associées telles que la résistance à l'insuline et l'intolérance au glucose.³

Les facteurs de risque incluent :^{14 5}

• Obésité (facteur de risque le plus fort).

• Sexe masculin.

• Âge moyen (55-59 chez les hommes, 60-64 chez les femmes).

• Un tour de cou supérieur à 43 cm (17 pouces) chez les hommes, et supérieur à 38 cm (15 pouces) chez les femmes.

• Le tabagisme.

• Médicaments sédatifs.

• Consommation excessive d'alcool.

• Antécédents familiaux.

• Tendance possiblement génétique liée à la morphologie de la mâchoire.

• Enfants souffrant d'obésité - ils ont une prévalence et une gravité plus élevées de l'OSAS.⁶

Présentation

Historique

Un historique de ronflements et d'apnées observées avec des symptômes de fragmentation du sommeil, tels qu'une somnolence diurne excessive, suggère un SAOS.²

L'Institut National pour la Santé et l'Excellence des Soins (NICE) recommande de prendre un historique du sommeil et d'évaluer les personnes pour le SAOS si elles présentent deux ou plusieurs des caractéristiques suivantes :⁴

• Ronflement.

• Apnées observées.

• Sommeil non réparateur.

• Maux de tête au réveil.

• Somnolence excessive inexpliquée, fatigue ou épuisement.

• Nocturie (se réveiller la nuit pour uriner).

• Étouffement pendant le sommeil.

• Fragmentation du sommeil ou insomnie.

• Dysfonction cognitive ou altération de la mémoire.

Les symptômes tels que le changement de personnalité, les épisodes d'apnée, l'irritabilité et l'agitation nocturne peuvent être mieux identifiés en prenant l'historique auprès d'un partenaire.

Le questionnaire STOP-Bang peut être utile comme outil de dépistage rapide. Il utilise des éléments de l'historique et de l'examen pour calculer un score allant de zéro à huit. Des scores de zéro à deux indiquent un faible risque d'OSAS, de trois à quatre un risque intermédiaire d'OSAS, et de cinq à huit un risque élevé d'OSAS. Un 'oui' aux questions ci-dessous rapporte un point par élément :⁷

• Faites-vous cronfler plus fort ?

• Ressentez-vous souvent tÉprouvez-vous de la fatigue, de l'épuisement ou de la somnolence pendant la journée ?

• Quelqu'un a-t-il oAvez-vous observé que vous arrêtez de respirer, vous étouffez ou haletez pendant votre sommeil ?

• Avez-vous ou êtes-vous traité pour l'hypertension pressure?

• Pindice de masse corporelle supérieur à 35 kg/m²?

• AÂgé de plus de 50 ans ?

• Ntaille du cou grande (plus de 40 cm de circonférence?)

• GGenre ? (Homme = 1 point)

La somnolence diurne est parfois évaluée à l'aide de l'échelle de somnolence d'Epworth.⁸ Une enquête est généralement recommandée lorsque le score est supérieur à 10. Cependant, au moins 10 % de la population ont un score de 11 ou plus.²

Ne pas utiliser uniquement l'échelle de somnolence d'Epworth pour déterminer si une orientation est nécessaire, car toutes les personnes atteintes d'OSAS ne présentent pas une somnolence excessive.⁴

Une recommandation urgente est conseillée si le score de somnolence d'Epworth est >18 ou si le patient a eu un accident de la route ou un incident évité de justesse.²

Une évaluation urgente en clinique spécialisée devrait également être envisagée si le patient :⁴

• A un emploi de conducteur professionnel.

• A un emploi pour lequel la vigilance est cruciale pour la sécurité.

• A une maladie cardiovasculaire instable - par exemple, une arythmie mal contrôlée, une angine nocturne ou une hypertension résistante au traitement.

• Est enceinte.

• Est en cours d'évaluation préopératoire pour une chirurgie majeure.

• A une neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique.

Examen

Il n'y a pas de résultats diagnostiques spécifiques lors de l'examen, mais les éléments suivants peuvent être remarquables :

• Obésité.

• La déposition de graisse antérolatérale aux voies respiratoires supérieures peut indiquer une obstruction.

• Le tour de cou est un indicateur fort de l'OSAS (<37 cm est à faible risque, >48 cm est à haut risque).

• Certaines anomalies craniofaciales ou pharyngées sont associées à l'OSAS - par exemple, rétrognathie, micrognathie, amygdales hypertrophiées, macroglossie, épaississement ou allongement du voile du palais ou de la luette.

• Évaluer la présence de polypes nasaux, de rhinite ou de toute déformation du nez.

Diagnostic différentiel

• Sommeil fragmenté (qualité du sommeil).

• Privation de sommeil (quantité de sommeil).

• Travail par roulement.

• Dépression.

• narcolepsie.

• Hypothyroïdie.

• Syndrome des jambes sans repos/trouble de mouvements périodiques des membres.

• Médicaments :

  • Sédatifs.

  • Stimulants (caféine, théophyllines, amphétamines).

  • Bêta-bloquants.

  • Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).

  • Hypersomnie idiopathique.

  • Excès d'alcool.

• Conditions neurologiques :

  • Dystrophica myotonica.

  • Encéphalite antérieure.

  • Antécédent de traumatisme crânien.

  • Parkinsonisme.

Diagnostic

L'OSAS est défini par cinq événements respiratoires ou plus (apnées, hypopnées ou éveils) par heure, en association avec des symptômes de troubles respiratoires du sommeil (TRS).

L'évaluation clinique n'est pas suffisante pour établir un diagnostic d'OSAS. Le diagnostic d'OSAS est réalisé par différents niveaux de surveillance nocturne des paramètres respiratoires, du sommeil et cardiaques, visant à détecter les événements obstructifs et les changements suivants de la saturation en oxygène du sang.⁹

L'OSAS postural est diagnostiqué lorsque les événements obstructifs se produisent exclusivement ou principalement en position couchée et cela survient chez environ 30 % des patients atteints d'OSAS.¹⁰ La position allongée, principalement en raison de l'effet de la gravité sur la position de la langue et du voile du palais, est généralement associée à un nombre accru d'apnées et d'hypopnées.¹¹

Polysomnographie (PSG)¹²

Cela a été l'enquête de référence traditionnelle. Divers enregistrements physiologiques sont effectués pendant que le patient dort toute la nuit. Les techniques varient largement, mais les normes internationales dictent qu'un PSG implique au moins un électroencéphalogramme (EEG), deux électro-oculogrammes (EOG) pour mesurer les mouvements oculaires horizontaux et verticaux, et un électromyogramme (généralement placé sur le menton) pour surveiller le mouvement musculaire.

À la fin de l'enquête, le nombre d'épisodes d'apnée/hypopnée pendant le sommeil est indiqué comme l'Indice d'Apnée/Hypopnée (IAH). L'IAH est utilisé pour mesurer la gravité du SAOS et est calculé par la somme des apnées et hypopnées divisée par le nombre d'heures de sommeil.

• Léger : AHI = 5-14,9 par heure.

• Modéré : IAH = 15-29,9 par heure.

• Sévère : AHI ≥30 par heure.

La disponibilité limitée du PSG et le coût signifient que l'oxymétrie et la surveillance respiratoire limitée sont plus largement utilisées pour établir un diagnostic.

Autres investigations

• Les systèmes de diagnostic à domicile, tels que l'enregistrement multicanal respiratoire, peuvent mesurer le ronflement, le flux d'air nasal, la position, l'oxymétrie et le rythme cardiaque, et peuvent détecter les apnées et les hypopnées.²

• Les ceintures thoraciques et abdominales enregistrent des réductions du mouvement thoracique (hypopnées) qui ne correspondent pas à une apnée et peuvent différencier entre les événements obstructifs et centraux.

• Une nasolaryngoscopie est généralement réalisée pour visualiser les voies respiratoires et peut également aider à identifier le niveau d'obstruction.

• La pression artérielle doit être mesurée.

• Les tests de la fonction thyroïdienne peuvent être appropriés chez les patients chez qui une hypothyroïdie est suspectée.

• Des gaz du sang artériel peuvent être nécessaires chez les patients présentant des symptômes de cor pulmonale, pour exclure une hypoxie ou une hypercapnie diurne.

Recommandations NICE⁴

• Proposer une polygraphie respiratoire à domicile aux personnes suspectées d'avoir un SAOS.

• Si l'accès à la polygraphie respiratoire à domicile est limité, envisagez l'oxymétrie à domicile pour les personnes suspectées d'avoir un SAOS. Tenez compte du fait que l'oxymétrie seule peut être inexacte pour différencier le SAOS d'autres causes d'hypoxémie chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque ou de maladies pulmonaires chroniques.

• Envisagez une polygraphie respiratoire ou une polysomnographie si les résultats de l'oxymétrie sont négatifs mais que la personne présente des symptômes significatifs.

• Envisagez la polygraphie respiratoire à l'hôpital pour les personnes suspectées d'avoir un SAOS si la polygraphie respiratoire à domicile et l'oxymétrie à domicile sont impraticables ou si une surveillance supplémentaire est nécessaire.

• Envisagez une polysomnographie si les résultats de la polygraphie respiratoire sont négatifs mais que les symptômes persistent.

• Utilisez les résultats de l'étude du sommeil pour diagnostiquer l'AOS et déterminer la gravité de l'AOS (légère, modérée ou sévère).

Maladies associées⁴

• Hypertension.

• Maladie cardiovasculaire - maladie coronarienne, AVC, accident ischémique transitoire, insuffisance cardiaque congestive, et arythmie cardiaque, en particulier fibrillation auriculaire. Le SAOS est associé à une morbidité et une mortalité cardiovasculaires significatives.¹³

• Obésité.

• Syndrome métabolique.

• Diabète.

• asthme - il y a de plus en plus de preuves que les patients qui ronflent et souffrent d'asthme sévère ont un risque accru de développer le SAOS.¹⁴

• Syndrome des ovaires polykystiques.

• syndrome de Down.

• Neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (perte soudaine de la vision d'un œil due à une diminution du flux sanguin vers le nerf optique).

• Hypothyroïdie.

• Acromégalie.

Gestion¹⁵

• Le but du traitement est de rétablir une respiration optimale pendant la nuit et également de soulager les symptômes associés.

• Il est de plus en plus compris que le SAOS est une condition hétérogène qui nécessite une approche thérapeutique personnalisée.

• La gestion doit être basée sur une approche multidisciplinaire et holistique qui inclut des modifications du mode de vie.

• Les avantages peuvent se manifester par une réduction de la somnolence diurne, une amélioration des performances de conduite simulée, de la qualité de vie, de la pression artérielle et de l'humeur. À l'exception de la pression positive continue (PPC), il n'y a pas de diminution du risque vasculaire chez les patients sans somnolence diurne ou chez les patients asymptomatiques. Il est important de communiquer aux patients exactement ce qui peut être réalisé, ainsi que ce que les traitements impliquent.

• La gestion réussie à long terme de l'OSAS nécessite une éducation attentive du patient, le soutien de la famille et l'adoption de principes d'autogestion et de fixation d'objectifs pour le patient.

Conseils de style de vie⁴

• La perte de poids améliore les symptômes et la morbidité chez tous les patients souffrant d'obésité, et la chirurgie bariatrique est une option en cas d'obésité sévère. Cependant, la perte de poids est rarement curative en elle-même.

• L'arrêt du tabac devrait être préconisé d'un point de vue général de la santé ; cependant, il n'y a encore aucune garantie que cela atténuera les symptômes de l'OSAS.

• L'alcool doit être évité le soir, tout comme les médicaments sédatifs et hypnotiques, car ils diminuent tous la fonction des dilatateurs des voies respiratoires.

Gestion de la rhinite chez les personnes atteintes d'OSAS⁴

Évaluer les personnes souffrant de congestion nasale et d'OSAS pour une rhinite allergique ou vasomotrice sous-jacente.
Si la rhinite est diagnostiquée chez les personnes atteintes d'OSAS, proposer un traitement initial avec :

• Corticostéroïdes nasaux topiques ou antihistaminiques pour la rhinite allergique ; ou

• Corticostéroïdes nasaux topiques pour la rhinite vasomotrice.

Pour les personnes atteintes d'OSAS et de rhinite persistante, envisagez de les orienter vers un spécialiste en ORL si :

• Les symptômes ne s'améliorent pas avec le traitement initial ; ou

• Une obstruction anatomique est suspectée.

CPAP

• Le CPAP est toujours reconnu comme le traitement de référence. Le CPAP nasal (nCPAP) est très efficace pour contrôler les symptômes, améliorer la qualité de vie et réduire les séquelles cliniques de l'apnée du sommeil.¹³

• Le CPAP agit comme une attelle pneumatique, maintenant la perméabilité des voies respiratoires supérieures. Un générateur de flux délivre une pression à travers un tuyau d'air vers un masque nasal ou facial porté pendant la nuit. La plupart des patients nécessitent une thérapie à vie.

• Le CPAP doit être porté pendant au moins quatre heures chaque nuit. Cependant, le CPAP peut entraîner de la claustrophobie, une rhinite, une irritation nasale et également des perturbations pour les partenaires, de sorte que l'observance du patient peut devenir un problème.²

• L'efficacité du CPAP dépend strictement de son utilisation constante et une réapparition des symptômes survient généralement quelques jours après l'interruption du traitement.¹³

• Le PAP à deux niveaux fournit deux niveaux de pression différents (plus élevé pendant l'inhalation et plus bas pendant l'expiration) et constitue une alternative pour les patients intolérants au CPAP ainsi que pour les patients souffrant d'hypoventilation associée ou de maladie pulmonaire obstructive chronique.¹⁶

Traitements pharmacologiques

• Le rôle des agents pharmacologiques a historiquement été limité. Le modafinil peut offrir certains bénéfices aux patients souffrant de somnolence diurne qui sont conformes au traitement par CPAP, mais il est significativement associé à des événements indésirables.¹⁷ Des études à plus long terme sont nécessaires.

• Un essai contrôlé randomisé publié en 2024 a révélé que le tirzepatide (un agoniste du GLP-1) réduisait les événements d'apnée-hypopnée d'environ 50 % par rapport à la ligne de base, et améliorait divers critères secondaires, y compris le contrôle de la pression artérielle et la qualité du sommeil rapportée par les patients.¹⁸Le Tirzepatide a désormais l'approbation de la FDA aux États-Unis pour le traitement de l'OSAS modérée à sévère.

• Les médicaments tels que les antagonistes des leucotriènes et les stéroïdes nasaux topiques peuvent être bénéfiques pour les enfants atteints de formes légères d'OSAS et également pour les enfants souffrant de maladies allergiques associées.¹⁹

• Le solriamfétol et le pitolisant réduisent la somnolence diurne excessive, mais les preuves existantes ne démontrent pas d'améliorations de la qualité de vie ; par conséquent, aucun des deux n'est recommandé par le NICE pour utilisation.²⁰²¹

Gouttières d'avancement mandibulaire

Les appareils oraux ont gagné en reconnaissance en tant qu'alternative utile au CPAP pour le traitement des patients atteints d'OSAS léger à modéré et pour ceux atteints de maladie sévère intolérants au CPAP.²² Les appareils oraux les plus couramment utilisés sont les gouttières d'avancement mandibulaire. Ces dispositifs se fixent à la fois aux arcades dentaires supérieures et inférieures afin d'avancer et de maintenir la mandibule en position avancée.

Le traitement avec ces attelles est sûr. Les effets secondaires transitoires sont courants et peuvent inclure une salivation excessive, une bouche sèche et une irritation gingivale. Les effets secondaires plus persistants incluent l'arthralgie, la douleur dentaire et les changements occlusaux.²³

NICE recommande:⁴

• Pour les personnes atteintes d'OSAS modérée ou sévère qui ne peuvent pas tolérer ou refusent d'essayer le CPAP, une gouttière d'avancement mandibulaire personnalisée ou semi-personnalisée peut être utilisée comme alternative au CPAP si elles ont 18 ans ou plus et une santé dentaire et parodontale optimale.

• Les gouttières d'avancement mandibulaire semi-personnalisées peuvent être inappropriées pour les personnes ayant :

  • Maladie parodontale active ou carie dentaire non traitée.

  • Peu ou pas de dents.

  • Crises tonico-cloniques généralisées.

Modificateurs de position

La thérapie positionnelle peut être bénéfique pour ceux qui souffrent d'OSAS postural. Cela devrait les empêcher de dormir en position couchée sur le dos. De nombreuses stratégies de thérapie positionnelle sont disponibles. Celles-ci incluent la simple 'technique de la balle de tennis', consistant en une balle de tennis attachée dans le dos pour décourager la position couchée sur le dos, des dispositifs d'alarme pour la position couchée et un certain nombre d'oreillers positionnels.

Un modificateur de position peut être envisagé pour les personnes souffrant d'OSAS positionnel léger ou modéré si d'autres traitements sont inappropriés ou non tolérés. Les modificateurs de position sont peu susceptibles d'être efficaces dans les cas d'OSAS sévère.⁴

Chirurgie

Différentes techniques chirurgicales ont été essayées; cependant, l'évaluation est difficile en raison de l'incohérence de la méthodologie des essais. La base de preuves est tout au plus équivoque.

Les interventions chirurgicales sont généralement envisagées pour les patients chez qui la PPC ou les appareils oraux ont échoué, ou si ces traitements sont contre-indiqués en raison de la claustrophobie ou de maladies dentaires.² Les procédures évaluées comprennent :

• Uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) - les patients peuvent être incapables d'utiliser le CPAP par la suite.

• Uvulopalatopharyngoplastie assistée par laser (LAUP).

• Ablation par radiofréquence de la base de la langue.

• Suspension de l'os hyoïde.

• Chirurgie maxillo-faciale, qui peut être envisagée dans des circonstances exceptionnelles pour obtenir l'avancement de la mandibule.

• Amidalecomie - appropriée pour l'hypertrophie amygdalienne.

• Trachéotomie - peut être nécessaire dans les cas très sévères d'OSAS où d'autres traitements échouent.

• Nouvelles techniques chirurgicales mini-invasives - actuellement en cours de développement pour obtenir de meilleurs résultats pour les patients et réduire la morbidité chirurgicale. Cette approche est particulièrement utile chez les patients qui ne peuvent pas tolérer le CPAP et présentent des symptômes légers à modérés.²⁴

Pour les cas simples chez les enfants, une intervention chirurgicale avec ablation des amygdales et des végétations adénoïdes peut entraîner des améliorations significatives.¹⁹

NICE recommande:⁴

• La tonsillectomie devrait être envisagée pour les personnes atteintes d'OSAS qui ont de grosses amygdales obstructives et un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 35 kg/m².

• Une référence pour une évaluation en vue d'une chirurgie oropharyngée devrait être envisagée chez les personnes atteintes d'un SAOS sévère qui n'ont pas pu tolérer la PPC et une attelle d'avancement mandibulaire personnalisée malgré des tentatives supervisées médicalement.

Complications

• La somnolence diurne excessive peut provoquer des accidents à la maison, au travail et en conduisant.

• L'OSAS est important du point de vue de la santé publique en raison du risque accru de morbidité cardiovasculaire et d'accidents de la route.²

• L'irritabilité, la dépression et d'autres conséquences psychologiques peuvent s'ensuivre.

• Les complications cardiovasculaires incluent l'hypertension, la maladie coronarienne, l'insuffisance cardiaque congestive.

• L'OSAS a également été identifié comme un facteur de risque indépendant pour l'accident vasculaire cérébral.^{25 26}

• Il y a un risque accru d'hypertension chez les patients atteints d'OSAS.²⁷ Il y a également un risque accru d'insuffisance cardiaque chez les patients atteints d'OSAS.²⁸

• Les patients atteints d'OSAS ont un risque accru de diabète de type 2.²⁹

Apnée obstructive du sommeil et conduite³⁰

• Tous les patients atteints d'OSAS provoquant une somnolence excessive diurne ou pendant l'éveil doivent cesser de conduire jusqu'à ce qu'un contrôle satisfaisant des symptômes soit atteint.

• Ceux qui ont le droit du Groupe 2 devraient également cesser de conduire jusqu'à ce qu'un contrôle satisfaisant des symptômes soit atteint, avec une conformité continue au traitement, confirmée par l'avis d'un consultant ou d'un spécialiste.

• Cependant, les patients n'ont pas besoin d'arrêter de conduire ou d'informer la DVLA s'ils font l'objet d'une enquête pour, ou ont un diagnostic d'apnée du sommeil, mais ne présentent pas de symptômes de somnolence diurne d'une gravité susceptible de nuire à la conduite.

• Les patients doivent informer la DVLA (mais ne pas cesser de conduire) s'ils utilisent avec succès la PPC ou la thérapie de positionnement mandibulaire. Cependant, tant que le patient suit le traitement et que ses symptômes sont contrôlés de manière à ne plus altérer la conduite, son permis ne devrait pas être affecté.³¹

Pronostic

• Le SAOS non traité peut entraîner une morbidité neurocognitive et cardiovasculaire significative. L'altération cognitive peut entraîner une diminution de la concentration, des accidents et également des problèmes de mémoire.

• Pour les patients qui répondent au CPAP, le pronostic à court terme est excellent. Il y a un bénéfice positif en termes de réduction de la somnolence diurne et du ronflement, ainsi qu'une amélioration de la fonction cognitive et de l'état de santé général après 4 à 8 semaines de traitement par CPAP.³²

• Le traitement peut réduire considérablement les complications cardiovasculaires, surtout chez les patients atteints d'un SAOS sévère.

• La thérapie CPAP peut réduire significativement la pression artérielle chez les patients souffrant d'hypertension comorbide et d'OSAS.³³

• Les preuves actuelles s'accordent à dire que le traitement de l'OSAS diminue la mortalité toutes causes confondues chez les patients souffrant d'hypertension.³⁴