Syndrome d'apnée obstructive du sommeil

Synonymes : syndrome d'apnée/hypopnée obstructive du sommeil
(NB: parfois "apnée" s'écrit "apnea")

La définition largement acceptée du syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS) est un état clinique dans lequel il y a un affaissement intermittent et répété des voies aériennes supérieures pendant le sommeil. Il en résulte une respiration irrégulière pendant la nuit et une somnolence excessive pendant la journée.

On pense également que le SAOS entraîne une dysrégulation autonome qui, avec le temps, augmente le risque de plusieurs maladies cardiovasculaires.¹

• L'apnée complète est définie comme une pause de dix secondes dans l'activité respiratoire.

• L'apnée partielle, également appelée hypopnée, se caractérise par une période de dix secondes au cours de laquelle la ventilation est réduite d'au moins 50 %.

• La recherche se concentre sur le concept de fragmentation du sommeil (le sommeil de mauvaise qualité produit par des épisodes répétés d'apnée ou d'hypopnée) et sur les mesures objectives de l'obstruction des voies aériennes supérieures.

Épidémiologie

Le syndrome de l'apnée du sommeil est un phénomène mondial. Dans les pays occidentaux, la prévalence du SAOS est d'environ 4 % chez les hommes d'âge moyen et d'environ 2 % chez les femmes d'âge moyen.² L'incidence augmente en même temps que l'incidence de l'obésité.

Le SAOS est très répandu chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et de troubles métaboliques connexes tels que la résistance à l'insuline et l'intolérance au glucose.³

Les facteurs de risque sont les suivants^{14 5}

• Obésité (facteur de risque le plus important).

• Sexe masculin.

• Âge moyen (55-59 ans pour les hommes, 60-64 ans pour les femmes).

• Une circonférence du cou supérieure à 43 cm (17 pouces) chez les hommes et à 38 cm (15 pouces) chez les femmes.

• Fumer.

• Médicaments sédatifs.

• Consommation excessive d'alcool.

• Antécédents familiaux.

• Tendance génétique possiblement liée à la morphologie de la mâchoire.

• Les enfants obèses - ils présentent une prévalence et une gravité plus élevées du SAOS.⁶

Présentation

L'histoire

Des antécédents de ronflements et d'apnées avec des symptômes de fragmentation du sommeil, tels qu'une somnolence diurne excessive, suggèrent un SAOS.²

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande d'effectuer un bilan du sommeil et d'évaluer le SAOS chez les personnes qui présentent au moins deux des caractéristiques suivantes :⁴

• Ronflement.

• Témoins d'apnées.

• Sommeil non réparateur.

• Maux de tête au réveil.

• Somnolence excessive inexpliquée, fatigue ou lassitude.

• Nocturie (se réveiller pendant le sommeil pour uriner).

• Etouffement pendant le sommeil.

• Fragmentation du sommeil ou insomnie.

• Dysfonctionnement cognitif ou troubles de la mémoire.

Les symptômes tels que le changement de personnalité, les épisodes d'apnée, l'irritabilité et l'agitation nocturne peuvent être mieux cernés en interrogeant le partenaire.

Le questionnaire STOP-Bang peut être utile comme outil de dépistage rapide. Il utilise des éléments de l'anamnèse et de l'examen pour calculer un score allant de zéro à huit. Les scores de zéro à deux indiquent un risque faible de SAOS, de trois à quatre un risque intermédiaire de SAOS, et de cinq à huit un risque élevé de SAOS. Un "oui" aux questions ci-dessous rapporte un point par item :⁷

• Vous ronflezbruyamment ?

• Vous sentez-vous souvent fatigué(e), fatigué(e) ou somnolent(e) pendant la journée ?

• Quelqu'un vous a-t-il vuarrêter de respirer, vous étouffer ou haleter pendant votre sommeil ?

• Souffrez-vous ou êtes-vous traité(e) pour une hypertension artérielle?

• Indice de masse corporellesupérieur à 35 ^kg/m2?

• Vous avezplus de 50 ans ?

• Cou degrande taille (circonférence supérieure à 40 cm ?)

• Le sexe? (Homme = 1 point)

La somnolence diurne est parfois évaluée à l'aide de l'échelle de somnolence d'Epworth.⁸ Une investigation est généralement recommandée lorsque le score est supérieur à 10. Cependant, au moins 10 % de la population a un score de 11 ou plus.²

N'utilisez pas uniquement l'échelle de somnolence d'Epworth pour déterminer si une orientation est nécessaire, car toutes les personnes souffrant de SAOS ne présentent pas une somnolence excessive.⁴

Une consultation urgente est recommandée si le score de somnolence d'Epworth est >18 ou si le patient a été victime d'un accident de la route ou d'un accident évité de justesse.²

Une évaluation urgente en clinique spécialisée doit également être envisagée si le patient :⁴

• A un emploi de chauffeur professionnel.

• A un travail pour lequel la vigilance est essentielle à la sécurité.

• présente une maladie cardiovasculaire instable, par exemple une arythmie mal contrôlée, une angine de poitrine nocturne ou une hypertension résistante au traitement.

• est enceinte.

• subit une évaluation préopératoire en vue d'une intervention chirurgicale majeure.

• présente une neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique.

Examen

L'examen ne permet pas de poser un diagnostic spécifique, mais les éléments suivants peuvent être remarquables :

• L'obésité.

• Un dépôt de graisse antérolatéral aux voies aériennes supérieures peut signifier une obstruction.

• Neck circumference is a strong predictor of OSAS (<37 cm is low-risk, >48 cm is high-risk).

• Certaines anomalies craniofaciales ou pharyngées sont associées au SAOS, par exemple la rétrognathie, la micrognathie, l'hypertrophie des amygdales, la macroglossie, l'épaississement ou l'allongement du palais mou ou de la luette.

• Évaluer la présence de polypes nasaux, de rhinite ou de toute déformation du nez.

Diagnostic différentiel

• Sommeil fragmenté (qualité du sommeil).

• Privation de sommeil (quantité de sommeil).

• Travail posté.

• Dépression.

• Narcolepsie.

• Hypothyroïdie.

• Syndrome des jambes sans repos/trouble des mouvements périodiques des membres.

• Médicaments :

  • Sédatifs.

  • Stimulants (caféine, théophyllines, amphétamines).

  • Bêta-bloquants.

  • Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).

  • Hypersomnolence idiopathique.

  • Excès d'alcool.

• Affections neurologiques :

  • Dystrophica myotonica.

  • Encéphalite antérieure.

  • Traumatisme crânien antérieur.

  • Parkinsonisme.

Diagnostic

Le SAOS est défini par cinq événements respiratoires ou plus (apnées, hypopnées ou éveils) par heure, associés à des symptômes de troubles respiratoires du sommeil.

L'évaluation clinique n'est pas suffisante pour établir un diagnostic de SAOS. Le diagnostic du SAOS est établi grâce à différents niveaux de surveillance nocturne des paramètres respiratoires, du sommeil et cardiaques, visant à détecter les événements obstructifs et les modifications de la saturation en oxygène du sang qui en découlent.⁹

Le SAOS postural est diagnostiqué lorsque les événements obstructifs se produisent exclusivement ou principalement en décubitus dorsal et concerne environ 30 % des patients atteints de SAOS.¹⁰ La position couchée, principalement due à l'effet de la gravité sur la position de la langue et du palais mou, est généralement associée à un nombre accru d'apnées et d'hypopnées.¹¹

Polysomnographie (PSG)¹²

Il s'agit de l'examen traditionnel de référence. Divers enregistrements physiologiques sont effectués pendant que le patient dort toute la nuit. Les techniques varient considérablement, mais les normes internationales imposent qu'une PSG comporte au moins un électroencéphalogramme (EEG), deux électro-oculogrammes (EOG) pour mesurer les mouvements horizontaux et verticaux des yeux, et un électromyogramme (généralement placé sur le menton) pour surveiller les mouvements musculaires.

À la fin de l'enquête, le nombre d'épisodes d'apnée/hypopnée pendant le sommeil est indiqué comme l'indice d'apnée/hypopnée (IAH). L'IAH est utilisé pour mesurer la gravité du SAOS et se calcule en divisant la somme des apnées et des hypopnées par le nombre d'heures de sommeil.

• Léger : IAH = 5-14,9 par heure.

• Modéré : IAH = 15-29,9 par heure.

• Sévère : IAH ≥30 par heure.

La disponibilité limitée de la PSG et son coût signifient que l'oxymétrie et une surveillance respiratoire limitée sont plus largement utilisées pour établir un diagnostic.

Autres enquêtes

• Les systèmes de diagnostic à domicile, tels que l'enregistrement respiratoire multicanal, peuvent mesurer le ronflement, le débit d'air nasal, la position, l'oxymétrie et la fréquence du pouls et peuvent détecter les apnées et les hypopnées.²

• Les liants thoraciques et abdominaux enregistrent des réductions des mouvements de la poitrine (hypopnées) qui ne correspondent pas à une apnée et peuvent différencier les événements obstructifs des événements centraux.

• Une nasolaryngoscopie est généralement pratiquée pour visualiser les voies respiratoires et peut également aider à identifier le niveau d'obstruction.

• La tension artérielle doit être prise.

• Les TFT peuvent être appropriés chez les patients chez qui l'on suspecte une hypothyroïdie.

• Les gaz du sang artériel peuvent être nécessaires chez les patients présentant des symptômes de cœur pulmonaire, afin d'exclure une hypoxie diurne ou une hypercapnie.

Recommandations du NICE⁴

• Proposer une polygraphie respiratoire à domicile aux personnes suspectées de souffrir d'un SAOS.

• Si l'accès à la polygraphie respiratoire à domicile est limité, envisagez l'oxymétrie à domicile pour les personnes suspectées de SAOS. Tenez compte du fait que l'oxymétrie seule peut être imprécise pour différencier le SAOS d'autres causes d'hypoxémie chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque ou de maladies pulmonaires chroniques.

• Envisager une polygraphie respiratoire ou une polysomnographie si les résultats de l'oxymétrie sont négatifs mais que la personne présente des symptômes importants.

• Envisager une polygraphie respiratoire à l'hôpital pour les personnes suspectées de SAOS si la polygraphie respiratoire et l'oxymétrie à domicile ne sont pas pratiques ou si une surveillance supplémentaire est nécessaire.

• Envisager une polysomnographie si les résultats de la polygraphie respiratoire sont négatifs mais que les symptômes persistent.

• Utiliser les résultats de l'étude du sommeil pour diagnostiquer le SAOS et en déterminer la gravité (légère, modérée ou sévère).

Maladies associées⁴

• Hypertension.

• Maladie cardiovasculaire - maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire, insuffisance cardiaque congestive et arythmie cardiaque, en particulier la fibrillation auriculaire. Le SAOS est associé à une morbidité et une mortalité cardiovasculaires importantes.¹³

• L'obésité.

• Syndrome métabolique.

• Le diabète.

• Asthme - il est de plus en plus évident que les patients qui ronflent et souffrent d'asthme sévère ont un risque accru de développer un SAOS.¹⁴

• Syndrome des ovaires polykystiques.

• Le syndrome de Down.

• Neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (perte soudaine de la vision d'un œil due à une diminution du flux sanguin dans le nerf optique).

• Hypothyroïdie.

• Acromégalie.

Gestion¹⁵

• L'objectif du traitement est de rétablir une respiration optimale pendant la nuit et de soulager les symptômes associés.

• On comprend de mieux en mieux que le SAOS est une maladie hétérogène qui nécessite une approche thérapeutique sur mesure.

• La prise en charge doit être basée sur une approche multidisciplinaire et holistique qui inclut des modifications du mode de vie.

• Les bénéfices peuvent être observés au niveau de la réduction de la somnolence diurne, de la simulation des performances de conduite, de la qualité de vie, de la pression artérielle et de l'humeur. En dehors de la pression positive continue (PPC), il n'y a pas de diminution du risque vasculaire chez les patients qui ne souffrent pas de somnolence diurne ou chez les patients asymptomatiques. Il est important de communiquer aux patients ce qu'il est possible d'obtenir et ce que les traitements impliquent.

• La réussite de la prise en charge à long terme du SAOS passe par une éducation minutieuse du patient, l'obtention du soutien de la famille et l'adoption de principes d'autogestion et de fixation d'objectifs par le patient.

Conseils sur le mode de vie⁴

• La perte de poids améliore les symptômes et la morbidité chez tous les patients souffrant d'obésité, et la chirurgie bariatrique est une option dans les cas d'obésité sévère. Toutefois, la perte de poids est rarement curative en soi.

• Le sevrage tabagique doit être préconisé dans une perspective de santé générale ; cependant, là encore, il n'y a aucune garantie que cela soulagera les symptômes du SAOS.

• L'alcool doit être évité le soir, de même que les médicaments sédatifs et hypnotiques, car ils diminuent tous la fonction de dilatation des voies respiratoires.

Prise en charge de la rhinite chez les personnes souffrant de SAOS⁴

Évaluer les personnes souffrant de congestion nasale et de SAOS à la recherche d'une rhinite allergique ou vasomotrice sous-jacente.
Si une rhinite est diagnostiquée chez des personnes souffrant de SAOS, proposer un traitement initial par.. :

• Corticostéroïdes nasaux topiques ou antihistaminiques pour la rhinite allergique ; ou

• Corticostéroïdes topiques nasaux pour la rhinite vasomotrice.

Pour les personnes souffrant de SAOS et de rhinite persistante, il faut envisager de les orienter vers un oto-rhino-laryngologiste si

• Les symptômes ne s'améliorent pas avec le traitement initial ; ou

• Une obstruction anatomique est suspectée.

CPAP

• La PPC est toujours reconnue comme le traitement de référence. La PPC nasale (nCPAP) est très efficace pour contrôler les symptômes, améliorer la qualité de vie et réduire les séquelles cliniques de l'apnée du sommeil.¹³

• La PPC agit comme une attelle pneumatique qui maintient la perméabilité des voies aériennes supérieures. Un générateur de débit délivre une pression par l'intermédiaire d'un tube d'air dans un masque nasal ou facial porté pendant la nuit. La plupart des patients ont besoin d'un traitement à vie.

• La CPAP doit être portée pendant au moins quatre heures chaque nuit. Cependant, la CPAP peut entraîner une claustrophobie, une rhinite, une irritation nasale et une perturbation des partenaires, de sorte que l'observance du patient peut devenir un problème.²

• L'efficacité de la PPC dépend strictement de son utilisation constante et de la réapparition des symptômes après quelques jours d'interruption du traitement.¹³

• La PAP à deux niveaux fournit deux niveaux de pression différents (plus élevé pendant l'inspiration et plus bas pendant l'expiration) et constitue une alternative pour les patients intolérants à la PPC ainsi que pour les patients souffrant d'hypoventilation associée ou d'une maladie pulmonaire obstructive chronique.¹⁶

Traitements pharmacologiques

• Le rôle des agents pharmacologiques a toujours été limité. Le modafinil peut apporter un certain bénéfice aux patients souffrant de somnolence diurne qui respectent le traitement par PPC, mais il est associé de manière significative à des effets indésirables.¹⁷ Des études à plus long terme sont nécessaires.

• Un essai contrôlé randomisé publié en 2024 a montré que le tirzepatide (un agoniste du GLP-1) réduisait les épisodes d'apnée-hypopnée d'environ 50 % par rapport aux valeurs initiales et améliorait divers paramètres secondaires, notamment le contrôle de la pression artérielle et la qualité du sommeil rapportée par le patient.¹⁸Le tirzepatide est désormais approuvé par la FDA aux États-Unis pour le traitement du SAOS modéré à sévère.

• Les médicaments tels que les antagonistes des leucotriènes et les stéroïdes nasaux topiques peuvent être bénéfiques pour les enfants souffrant de formes légères de SAOS, ainsi que pour les enfants souffrant de maladies allergiques associées.¹⁹

• Le solriamfétol et le pitolisant réduisent la somnolence diurne excessive, mais les données existantes ne démontrent pas d'amélioration de la qualité de vie ; leur utilisation n'est donc pas recommandée par le NICE.²⁰²¹

Attelles d'avancement mandibulaire

Les appareils oraux sont de plus en plus reconnus comme une alternative utile à la PPC pour le traitement des patients souffrant d'un SAOS léger à modéré et pour les patients atteints d'une maladie grave qui ne tolèrent pas la PPC.²² Les appareils oraux les plus couramment utilisés sont les attelles avancées mandibulaires. Ces dispositifs se fixent sur les arcades dentaires supérieures et inférieures afin d'avancer et de maintenir la mandibule en position avancée.

Le traitement avec ces attelles est sûr. Les effets secondaires transitoires sont fréquents et peuvent inclure une salivation excessive, une sécheresse buccale et une irritation gingivale. Les effets secondaires plus persistants comprennent l'arthralgie, les douleurs dentaires et les modifications occlusales.²³

NICE recommande:⁴

• Pour les personnes souffrant d'un SAOS modéré ou sévère qui ne tolèrent pas ou refusent d'essayer la PPC, une gouttière d'avancée mandibulaire personnalisée ou semi-personnalisée peut être utilisée comme alternative à la PPC si elles sont âgées de 18 ans et plus et ont une santé dentaire et parodontale optimale.

• Les attelles d'avancement mandibulaire semi-personnalisées peuvent être inappropriées pour les personnes souffrant de.. :

  • Maladie parodontale active ou carie dentaire non traitée.

  • Peu ou pas de dents.

  • Crises tonico-cloniques généralisées.

Modificateurs de position

La thérapie positionnelle peut être bénéfique pour les personnes souffrant d'un SAOS postural. Elle devrait les empêcher de dormir en décubitus dorsal. Il existe de nombreuses stratégies de thérapie positionnelle. Parmi elles, la simple "technique de la balle de tennis", qui consiste à attacher une balle de tennis dans le dos pour décourager la position couchée, les dispositifs d'alarme pour la position couchée et un certain nombre d'oreillers positionnels.

Un modificateur de position peut être envisagé pour les personnes souffrant d'un SAOS positionnel léger ou modéré si les autres traitements ne conviennent pas ou ne sont pas tolérés. Il est peu probable que les modificateurs de position soient efficaces en cas de SAOS sévère.⁴

Chirurgie

Diverses techniques chirurgicales ont été essayées, mais l'évaluation est difficile en raison de l'incohérence de la méthodologie des essais. La base de données probantes est au mieux équivoque.

Les interventions chirurgicales sont généralement envisagées pour les patients chez qui la PPC ou les appareils oraux ont échoué, ou si ces traitements sont contre-indiqués en raison d'une claustrophobie ou d'une maladie dentaire.² Les procédures évaluées sont les suivantes :

• Uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) - les patients peuvent être incapables d'utiliser la PPC par la suite.

• Uvulopalatopharyngoplastie assistée par laser (LAUP).

• Ablation par radiofréquence de la base de la langue.

• Suspension de l'os hyoïde.

• la chirurgie maxillo-faciale, qui peut être envisagée dans des circonstances exceptionnelles pour obtenir une avancée de la mandibule.

• Amygdalectomie - appropriée en cas d'hypertrophie des amygdales.

• Trachéotomie - peut être nécessaire en cas de SAOS très sévère, lorsque les autres traitements échouent.

• De nouvelles techniques chirurgicales peu invasives sont actuellement mises au point pour obtenir de meilleurs résultats pour les patients et réduire la morbidité chirurgicale. Cette approche est particulièrement utile pour les patients qui ne tolèrent pas la PPC et qui présentent des symptômes légers à modérés.²⁴

Dans les cas non compliqués chez l'enfant, une intervention chirurgicale avec ablation des amygdales et des adénoïdes peut conduire à des améliorations significatives.¹⁹

NICE recommande:⁴

• L'amygdalectomie doit être envisagée chez les personnes souffrant de SAOS qui ont de grosses amygdales obstructives et dont l'indice de masse corporelle (IMC) est inférieur à 35 ^kg/m2.

• Une évaluation en vue d'une chirurgie oropharyngée doit être envisagée chez les personnes souffrant d'un SAOS sévère qui n'ont pas pu tolérer la PPC et une attelle d'avancement mandibulaire personnalisée malgré des tentatives médicalement supervisées.

Complications

• La somnolence diurne excessive peut provoquer des accidents à la maison, au travail et au volant.

• Le SAOS est important du point de vue de la santé publique en raison du risque accru de morbidité cardiovasculaire et d'accidents de la route.²

• L'irritabilité, la dépression et d'autres conséquences psychologiques peuvent s'ensuivre.

• Les complications cardiovasculaires comprennent l'hypertension, la maladie coronarienne et l'insuffisance cardiaque congestive.

• Le SAOS a également été identifié comme un facteur de risque indépendant d'accident vasculaire cérébral.^{25 26}

• Il existe un risque accru d'hypertension chez les patients souffrant de SAOS.²⁷ Le risque d'insuffisance cardiaque est également plus élevé chez les patients souffrant de SAOS.²⁸

• Les patients souffrant de SAOS présentent un risque accru de diabète sucré de type 2.²⁹

L'apnée obstructive du sommeil et la conduite automobile³⁰

• Tous les patients souffrant d'un SAOS entraînant une somnolence diurne ou éveillée excessive doivent cesser de conduire jusqu'à ce qu'un contrôle satisfaisant des symptômes ait été obtenu.

• Les personnes ayant droit au groupe 2 doivent également cesser de conduire jusqu'à ce qu'un contrôle satisfaisant des symptômes ait été obtenu, avec une observance continue du traitement, confirmée par l'avis d'un consultant ou d'un spécialiste.

• Toutefois, les patients n'ont pas besoin d'arrêter de conduire ou d'informer le DVLA s'ils font l'objet d'un examen ou d'un diagnostic d'apnée du sommeil mais ne présentent pas de symptômes de somnolence diurne d'une gravité susceptible d'entraver la conduite.

• Les patients doivent informer la DVLA (sans cesser de conduire) s'ils utilisent avec succès la PPC ou la thérapie de positionnement mandibulaire. Toutefois, tant que le patient respecte le traitement et que ses symptômes sont contrôlés de telle sorte qu'ils n'entravent plus la conduite, son permis de conduire ne devrait pas être affecté.³¹

Pronostic

• Un SAOS non traité peut entraîner une morbidité neurocognitive et cardiovasculaire importante. Les troubles cognitifs peuvent entraîner une baisse de la concentration, des accidents et des problèmes de mémoire.

• Pour les patients qui répondent à la PPC, le pronostic à court terme est excellent. On observe un bénéfice positif en termes de réduction de la somnolence diurne et du ronflement, ainsi qu'une amélioration des fonctions cognitives et de l'état de santé général après 4 à 8 semaines de traitement par PPC.³²

• Le traitement peut réduire de manière significative les complications cardiovasculaires, en particulier chez les patients souffrant d'un SAOS sévère.

• Le traitement par PPC peut réduire de manière significative la pression artérielle chez les patients souffrant d'hypertension comorbide et de SAOS.³³

• Les données actuelles s'accordent sur le fait que le traitement du SAOS diminue la mortalité toutes causes confondues chez les patients souffrant d'hypertension.³⁴