Varicocèle

Synonymes : varicocèle aigu = noix d'amour

Qu'est-ce qu'un varicocèle ?

Une varicocèle est une dilatation anormale des veines testiculaires dans le plexus veineux pampiniforme, causée par un reflux veineux. La varicocèle est due à un dysfonctionnement des valvules de la veine spermatique. On pense que la varicocèle est associée à la subfertilité masculine, bien que les preuves fiables soient rares. L'histoire naturelle de la varicocèle n'est pas claire.¹

Causes des varicocèles (étiologie)

Les varicocèles sont plus fréquents à gauche pour des raisons anatomiques :

• Angle auquel la veine testiculaire gauche pénètre dans la veine rénale gauche.

• Absence de valvules efficaces entre les veines testiculaires et rénales.

• Augmentation du reflux due à la compression de la veine rénale (entre l'artère mésentérique supérieure et l'aorte). Ce phénomène est parfois appelé syndrome du casse-noix ou syndrome de piégeage de la veine rénale aorto-gauche.²

Physiopathologie de l'effet sur la qualité du sperme

Des essais contrôlés randomisés et des études prospectives évaluant les paramètres du sperme démontrent clairement que la réparation de la varicocèle est associée à une augmentation significative de la concentration et de la mobilité des spermatozoïdes, ainsi qu'à une morphologie normale. En outre, des études récentes indiquent que la pathophysiologie est associée au stress oxydatif séminal et aux lésions de l'ADN des spermatozoïdes.³

Trois spots protéiques ont été identifiés dont l'expression était significativement plus faible dans les échantillons de sperme avant la varicocélectomie qu'après l'opération. Il s'agit de la protéine de choc thermique A5 (HSPA5), de la superoxyde dismutase 1 (SOD1) et de la sous-unité delta du noyau catalytique de l'adénosine triphosphate synthase mitochondriale (ATP5D). Ces protéines sont toutes essentielles à la production normale de spermatozoïdes et sont affectées par la chaleur générée par l'existence d'un varicocèle.⁴

La varicocélectomie contribue à inverser ces facteurs. Il est prouvé que la varicocélectomie améliore la fertilité des jeunes hommes dont les paramètres séminaux sont altérés et qui ne sont pas encore intéressés par une grossesse. L'opération semble également améliorer les perspectives des hommes atteints de varicocèle dont la partenaire a fait des fausses couches à répétition au premier trimestre.³

La biopsie testiculaire montre que les patients hypospermatogénétiques ont de meilleures chances d'améliorer leur analyse de sperme après varicocélectomie que les patients atteints d'azoospermie non obstructive avec un syndrome de cellules de Sertoli uniquement ou un arrêt de maturation.⁵

Quelle est la fréquence des varicocèles ? (Epidémiologie)

• Elle est inhabituelle chez les garçons de moins de 10 ans.⁶

• L'incidence augmente après la puberté.

• L'incidence est de 15 % dans la population générale et est similaire chez les adultes et les adolescents.^{6 7}

• La varicocèle a été mise en cause dans 35 à 50 % des cas d'infertilité primaire et jusqu'à 81 % des cas d'infertilité secondaire.⁸

Symptômes des varicocèles (présentation)

L'histoire

• Elle est généralement asymptomatique (entre 2 et 10 % présentent des symptômes) et ne provoque que rarement des douleurs.

• Le scrotum est souvent décrit comme étant "comme un sac de vers".

• Les patients peuvent faire état d'une lourdeur du scrotum.

• Il peut s'agir d'une découverte fortuite, lors d'examens médicaux de routine, ou remarquée par les parents chez leurs enfants.

• Investigations sur l'infertilité. La forte prévalence des varicocèles chez les hommes subfertiles souligne le fait qu'elles sont la cause la plus importante d'une mauvaise production de spermatozoïdes et d'une qualité de sperme réduite.

Examen

• Un examen minutieux, en position debout, est la méthode de détection la plus importante :
  

  • Le scrotum du côté de la varicocèle pend plus bas que du côté normal.

  • La dilatation et la tortuosité des veines augmentent en position debout et diminuent généralement en position couchée. La varicocèle ne peut généralement pas être palpée lorsque le patient est allongé.

  • L'exécution de la manœuvre de Valsalva en position debout augmente la dilatation.

  • Il peut y avoir une impulsion de la toux.

• La plupart se situent dans le testicule gauche (80-90%), certains sont bilatéraux (jusqu'à 35-40% radiologiquement) et très peu se situent uniquement du côté droit.⁹

• Taille. Ils varient en taille et peuvent être classés comme suit :
  

  • Grandes. Facilement identifiable par la seule inspection. Parfois appelé grade III.

  • Modéré. Identifié par palpation mais sans effectuer la manœuvre de Valsalva. Grade II.

  • Petit. Identifié uniquement par un "appui" qui augmente la pression intra-abdominale (entrave le drainage de la varicocèle) et augmente la taille de la varicocèle. Grade I.

• Toutefois, l'examen n'est pas la méthode de détection la plus précise et, lorsque la détection est importante (notamment en cas de stérilité), d'autres méthodes d'investigation sont nécessaires.¹⁰

Diagnostic différentiel

Le diagnostic n'est généralement pas difficile à établir. Il faut toutefois se méfier des varicocèles secondaires. La varicocèle peut (rarement) être secondaire à d'autres processus pathologiques bloquant la veine testiculaire.¹¹ Par exemple, les tumeurs rénales et autres tumeurs rétropéritonéales peuvent impliquer la veine rénale et l'obstruction de la veine testiculaire gauche.^{12 13} S'il s'agit d'une tumeur à droite, il faut envisager un situs inversus.¹⁴

Diagnostic des varicocèles (investigations)

• La numération des spermatozoïdes peut être effectuée dans le cadre des examens de fertilité. Elle devrait également être proposée aux hommes de 20 ans atteints de varicocèle, quelle que soit la présentation, car les études documentent une augmentation significative des paramètres anormaux du sperme par rapport aux témoins.¹⁵

• Études Doppler couleur. C'est la méthode de choix pour diagnostiquer la varicocèle, mais elle n'est pas indiquée si l'examen physique n'est pas concluant.⁷ Elles définissent les aspects anatomiques et physiologiques des varicocèles en combinant l'échographie en temps réel et le Doppler pulsé dans le même examen. La couleur montre la direction du flux sanguin, y compris le flux inverse dans la varicocèle. Divers paramètres échographiques, tels que le diamètre du cordon spermatique, le diamètre des veines du plexus pampiniforme et le flux rétrograde veineux en position couchée ou debout, avec ou sans manœuvre de Valsalva, ont été étudiés pour évaluer les patients soupçonnés d'avoir une varicocèle. Il n'y a pas encore de consensus sur la meilleure méthode. Le consensus général est que la dilatation des veines du plexus pampiniforme à une largeur de 2 mm ou plus permet de diagnostiquer une varicocèle.¹⁶

• D'autres méthodes d'imagerie sont utilisées pour évaluer les varicocèles :
  

  • La veinographie - qui était autrefois l'étalon-or, est plus coûteuse et plus invasive que l'échographie Doppler.

  • Angiographie radionucléotidique - n'offre aucun avantage par rapport à l'échographie.

  • La thermographie - une technique non invasive utile. La thermographie est une technique utilisant un film souple contenant des cristaux liquides sensibles à la chaleur, qui détecte les changements de température du scrotum.¹⁷

  • Tomodensitométrie - peut être nécessaire pour identifier les tumeurs qui obstruent la veine testiculaire.¹⁴

• Taux sériques d'hormone folliculo-stimulante (FSH), d'hormone lutéinisante (LH) et réponse à l'hormone de libération lutéinisante (LHRH). Les lésions testiculaires peuvent être évaluées par une réponse supranormale de la LH et de la FSH à la LH-RH.⁶

Prise en charge des varicocèles

• Il n'existe pas de traitement médical efficace. Il existe des preuves que les bioflavinoïdes ralentissent la progression des varicocèles subcliniques vers les varicocèles palpables, mais ils n'ont aucun effet sur le début de l'arrêt de la croissance testiculaire.¹⁸

• La réparation chirurgicale des varicocèles subcliniques n'est généralement pas recommandée, bien que les avis divergent.¹⁹

• Toutes les varicocèles ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale. L'intervention chirurgicale peut provoquer des lésions testiculaires.

Cependant, le traitement principal des varicocèles est la chirurgie et les indications sont les suivantes :¹⁴

• La douleur.

• Infertilité éventuelle (cette recommandation est controversée).

• Pour prévenir l'atrophie des testicules.

Les approches chirurgicales comprennent :²⁰

• Inguinal.

• Rétropéritonéale.

• Infra-inguinal ou sous-inguinal.

• Laparoscopie.

• Microscopique.

Toutes les méthodes impliquent la ligature des veines pour empêcher un flux sanguin anormal. Le taux de récidive est généralement inférieur à 10 %. La chirurgie microscopique épargnant la lymphe présente l'avantage de minimiser le risque de récidive et de développement d'une hydrocèle.²¹ L'embolisation de la veine gonadique présente un taux d'échec technique plus élevé que celui de la chirurgie, mais constitue une meilleure option pour le traitement de la récidive post-chirurgicale.^{20 22}

Infertilité

Il était courant de recommander la réparation des varicocèles si :

• La varicocèle était palpable.

• Le couple souffrait d'infertilité avérée.

• La partenaire féminine avait une fertilité normale ou une infertilité corrigible.

• Le partenaire masculin présentait un ou plusieurs paramètres anormaux du sperme ou des résultats de tests de la fonction spermatique.

Il existe des preuves suggérant que le traitement d'une varicocèle chez les hommes de couples souffrant d'une subfertilité par ailleurs inexpliquée peut améliorer les chances de grossesse du couple. Cependant, la qualité des preuves disponibles est très faible. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ne préconise pas ce traitement.²³

Une revue Cochrane a trouvé :²⁴

• Sur la base des preuves limitées, il n'est pas certain qu'un traitement (chirurgical ou radiologique) comparé à l'absence de traitement chez les hommes subfertiles puisse avoir un effet bénéfique sur le taux de naissances vivantes. Cependant, le traitement peut améliorer les chances de grossesse.

• Les preuves étaient également insuffisantes pour déterminer si le traitement chirurgical était supérieur au traitement radiologique.

• Cependant, le traitement chirurgical sousinguinal microscopique améliore probablement les taux de grossesse et réduit le risque de récurrence de la varicocèle par rapport à d'autres traitements chirurgicaux.

Quand référer²⁵

• Consulter d'urgence un urologue si

  • Une varicocèle apparaît soudainement et est douloureuse.

  • La varicocèle ne s'écoule pas en position couchée.

• Consulter systématiquement un urologue en cas de douleur ou de gêne.

• N'orientez pas systématiquement le partenaire masculin d'un couple infertile vers une chirurgie de la varicocèle uniquement comme une forme de traitement de la fertilité.

• Cependant, il faut envisager de demander l'avis d'un spécialiste pour les hommes présentant une varicocèle clinique, des paramètres spermatiques anormaux et une infertilité par ailleurs inexpliquée.

• Consulter un urologue en cas d'incertitude sur la nature d'une tuméfaction scrotale.

Adresser les adolescents présentant une varicocèle à un urologue si :⁶

• La varicocèle associée à un petit testicule car la croissance testiculaire asynchrone peut également expliquer une asymétrie temporaire chez un nombre considérable d'adolescents en bonne santé.

• Varicocèle symptomatique. La douleur est présente dans 2 à 10 % des varicocèles. Cependant, l'association entre varicocèle et douleur n'est pas claire et la douleur peut persister après la varicocélectomie dans 20% des cas.

• Affection testiculaire supplémentaire affectant la fertilité, telle qu'une affection testiculaire controlatérale.

• Varicocèle bilatéral palpable.

• Qualité pathologique du sperme (chez les adolescents plus âgés).

• Varicocèle de grande taille, provoquant une gêne physique ou psychologique.

Pronostic après l'opération

Le NICE recommande de ne pas proposer aux hommes la chirurgie des varicocèles comme traitement de la fertilité, car elle n'améliore pas les taux de grossesse.²³ Cependant, cette recommandation est basée sur des données de 2004 et ne tient pas compte des recherches plus récentes. Les études suggèrent qu'un traitement chirurgical doit être envisagé lorsque l'analyse du sperme révèle une oligospermie, une asthénozoospermie (mobilité réduite des spermatozoïdes), une tératospermie (morphologie anormale) ou la coexistence de ces anomalies, même si le nombre total de spermatozoïdes est normal.²⁶

Les varicocèles peuvent réapparaître après une intervention chirurgicale. Il existe des preuves que la récurrence peut être associée à un faible indice métabolique corporel.²⁷

Certains ont également remis en question la nécessité d'une intervention chirurgicale depuis l'avènement des techniques d'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI). Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour clarifier l'efficacité de cette technique sur les taux de conception chez les couples infertiles.²¹

Réparation chez les enfants et les adolescents

Rien ne prouve qu'une opération précoce chez les adolescents donne de meilleurs résultats andrologiques. Il est recommandé d'orienter le patient comme indiqué ci-dessus.⁶