Prophylaxie du paludisme

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Les bases de la prophylaxie contre le paludisme :¹

• DesConscience du risque de malaria.

• Ppiqûres - réduire la probabilité de piqûres par les moustiques anophèles.

• Chémoprophylaxie.

• DDiagnostic et traitement rapide pour prévenir les complications.

Aucune mesure unique n'est efficace à 100 %, mais la combinaison de mesures réduira considérablement le risque.

Conscience du risque¹³⁴

L'évaluation des risques doit inclure :

• Destination géographique - les informations en ligne du Foreign and Commonwealth Office sont très utiles.⁵

• Les voyageurs vers des endroits isolés doivent consulter un expert.

• Les zones à risque le plus élevé actuellement sont l'Afrique, l'Amérique du Sud et centrale, l'Asie et le Moyen-Orient. Environ 90 % des un million de décès survenus dans le monde se produisent en Afrique.

• Health Protection Agency (HPA) figures for 2013 showed that of cases of malaria imported into the UK, 1,192 were due to Plasmodium falciparum, 179 were due to P. vivax, 78 to P. ovale and 39 to P. malariae. Il y a eu sept décès.⁶

• Type de voyage : il existe un risque accru pour les touristes voyageant en dehors des zones urbaines vers la campagne ou les parcs animaliers, les voyageurs d'affaires se rendant dans les bureaux du centre-ville, les routards en overland, ceux entreprenant un voyage prolongé, et les expatriés ayant l'intention de résider dans la région.

• Catégories à haut risque - femmes enceintes, patients aspléniques, jeunes enfants, personnes vivant avec le VIH/SIDA.⁷

• Avoidance of bites is important, particularly because chemoprophylaxis is never 100% effective, problems of drug resistance are increasing and there is evidence that the risk of contracting malaria is proportional to number of bites. Bites occur mainly between dusk and dawn, although some species of mosquito which can transmit la dengue bite during the day also.

• Gardez les bras et les jambes couverts après le coucher du soleil.

• Il existe de bonnes preuves que couvrir les membres exposés avec un répulsif contenant du diéthyltoluamide (DEET) est efficace. Lors de l'application de crème solaire, celle-ci doit être utilisée avant le DEET. Il convient à tous les adultes et aux enfants de plus de 2 mois. Différentes concentrations sont disponibles. 50 % est la plus efficace. Il n'existe aucune preuve de toxicité grave, même chez les jeunes enfants et les femmes enceintes. Certains patients développent une réaction allergique ou irritante, auquel cas des concentrations plus faibles sont disponibles. Les préparations inférieures à 50 % nécessiteront une application plus fréquente. Il n'existe aucune preuve d'efficacité pour des concentrations inférieures à 20 %.

• Le picaridine (KBR3023) (acide 1-pipéridinecarboxylique, 2-(2-hydroxyéthyl)-, ester de méthylpropyle) est réputé avoir des propriétés répulsives comparables à celles du DEET. Si un voyageur choisit d'utiliser du picaridin pour prévenir les piqûres de moustiques, une préparation à 20 % doit être utilisée.¹Il existe des preuves que le picaridine est une option appropriée pour les patients qui développent une dermatite de contact avec le DEET⁹.

• La perméthrine est un insecticide utile à pulvériser sur les vêtements. Des vêtements prétraités sont disponibles à l'achat.

• Il est conseillé aux patients de dormir dans des chambres climatisées si possible, ou dans un logement protégé contre les insectes.

• Il est recommandé d'utiliser des sprays insecticides à effet immédiat ou des vaporisateurs électriques à base de pyrethroïdes chaque soir après le coucher du soleil.

• Les moustiquaires traitées aux insecticides doivent être utilisées par ceux qui dorment à l'extérieur ou dans des pièces non protégées. Leur efficacité est d'environ 50 %. Les moustiquaires imprégnées de pyrethroïdes améliorent la protection et doivent être réimprégnées tous les 6 à 12 mois, bien que la résistance devienne un problème. La recherche de nouveaux insecticides plus efficaces est en cours.

• Rappeler que la prophylaxie n'est pas absolue, qu'une infection breakthrough peut survenir, et que la prévention des risques reste nécessaire.

• Consider risks versus benefits based on risk assessment. A suitable risk assessment template may be found in the document Directives pour la prévention du paludisme chez les voyageurs du Royaume-Uni from Public Health England.¹

• Commencez un traitement hebdomadaire une semaine avant d'entrer dans une zone à risque de paludisme (exceptions : 1-2 jours pour la doxycycline ou l'atovaquone avec proguanil (Malarone®), deux à trois semaines pour la méfloquine) afin de vous habituer aux effets secondaires avant de voyager. Prenez après les repas. .¹⁰

• Continuez jusqu'à quatre semaines après le retour, pour traiter une infection contractée vers la fin du séjour (sauf Malarone® qui doit être arrêté une semaine après le départ).¹⁰Discutez des effets secondaires possibles et conseillez de consulter un professionnel si vous avez des inquiétudes ou si vous devez arrêter le traitement.

• Avertir que les médicaments antipaludiques achetés à l'étranger ou en ligne peuvent être falsifiés et doivent être évités.

• Consultez un spécialiste si le patient présente une insuffisance hépatique ou rénale sévère.

• Lorsqu'un voyage nécessite deux régimes, utilisez le régime de la zone à risque plus élevé pour l'ensemble du voyage. Avertissez les immigrants installés ou les visiteurs de longue durée au Royaume-Uni qu'ils ont peut-être perdu une partie de leur immunité et que des zones auparavant indemnes peuvent maintenant être porteuses de paludisme.

• La chimioprophylaxie contre le paludisme ne peut pas être prescrite sur FP10. La chloroquine et la proguanil peuvent être achetées en vente libre. La méfloquine, la doxycycline et le Malarone® nécessitent une ordonnance privée.

Chloroquine

• La chloroquine est utilisée pour la prophylaxie du paludisme dans les régions du monde où le risque de paludisme à falciparum résistant à la chloroquine est encore faible. Elle est également utilisée avec la proguanil lorsque le paludisme à falciparum résistant à la chloroquine est présent. Cependant, cette combinaison peut ne pas être idéale. Des conseils sur chaque pays sont disponibles dans le Formulaire National Britannique (BNF).¹⁰

• Il est pris à une dose de 310 mg (deux comprimés) par semaine pour les adultes. Il est également disponible sous forme de sirop (équivalent à 50 mg de base de chloroquine/5 ml).

• It remains effective against most P. vivax, all P. ovale and virtually all P. malariae. Cependant, cela ne empêchera pas les formes dormantes du foie de la malaria à vivax et ovale, qui peuvent apparaître jusqu'à un an après le voyage.

Chloroquine plus proguanil

• Le proguanil est rarement administré seul en raison de la résistance ; cependant, associé à la chloroquine, il peut être utilisé dans les zones où la résistance à la chloroquine est modérée. La combinaison offre une protection moindre que la méfloquine. Il n'est plus recommandé pour les voyages en Afrique subsaharienne.¹¹

• Les suppléments d'acide folique sont recommandés pendant la grossesse.

• La dose pour les adultes est de chloroquine 310 mg (deux comprimés) par semaine et de proguanil 200 mg (deux comprimés) par jour.

• Les effets indésirables courants sont nausées, diarrhée, dyspepsie et démangeaisons.

• La chloroquine est disponible sous forme de sirop pour les jeunes enfants. Les comprimés de proguanil doivent être écrasés et peuvent être administrés avec du lait, de la confiture ou du miel.

Méfloquine

• Il est utilisé dans les zones où l'incidence du paludisme à falciparum résistant à la chloroquine est élevée (par exemple, en Afrique subsaharienne).

• La dose habituelle chez l'adulte est de 250 mg par semaine.

• Il peut être recommandé pour des voyages d'une durée maximale d'un an.

• It exhibits 90% efficacy in Africa but resistance is high in other areas (eg, there is significant resistance of P. falciparum to mefloquine in some areas of Southeast Asia, and it is reported sporadically in the Amazon basin).¹¹

• Les événements indésirables graves (convulsions, coma et troubles psychotiques) sont rares - 1 sur 10 000 utilisateurs ; cependant, ils ont été largement médiatisés.¹²Il n'existe aucune preuve que l'utilisation de la méfloquine augmente le risque de diagnostic initial de dépression et aucune association entre les prescriptions de méfloquine et l'hospitalisation.¹³

• Les effets secondaires mineurs sont similaires à ceux de la chloroquine et du proguanil.

• Éviter chez les patients ayant des antécédents d'épilepsie ou de troubles psychiatriques.

• Il ne doit pas être utilisé de manière routinière pendant la grossesse, mais en cas de visite inévitable dans une zone à haut risque de malaria à falciparum résistant à la chloroquine, l'utiliser avec précaution au cours du deuxième et du troisième trimestre. Les données suggèrent qu'il est sûr au cours du premier trimestre.

• Il n'est pas destiné à un usage courant pendant l'allaitement, car il est sécrété dans le lait maternel.

• L'Autorité de l'aviation civile a interdit l'utilisation de la méfloquine pour ses pilotes, bien qu'il n'y ait aucune preuve qu'elle affecte la fonction.¹

Malarone®

• Ceci est une combinaison de proguanil et d'atovaquone.

• Son efficacité contre le paludisme à falciparum dépasse 90 %.

• Il est autorisé au Royaume-Uni pour les adultes pour des séjours dans des zones endémiques jusqu'à un an (la restriction précédente de 28 jours a été levée).¹⁴

• Il peut être utilisé comme alternative à la méfloquine ou à la doxycycline pour les adultes voyageant dans des zones résistantes à la chloroquine, notamment en Afrique et en Asie du Sud-Est.

• Il est pris en dose unique quotidienne et doit être poursuivi pendant seulement sept jours après le voyage.

• Les effets indésirables sont rares - principalement des troubles gastro-intestinaux et des maux de tête.

Doxycycline

• Cela a une efficacité comparable à la méfloquine.

• Il peut être recommandé en première ligne pour les voyages en Afrique où un niveau élevé de protection est souhaitable, mais la méfloquine n'est pas adaptée.

• Les principaux effets secondaires sont la diarrhée, la dermatite photosensible et la candidose vaginale.

• Il n'est pas recommandé pour les enfants de moins de 12 ans, pendant la grossesse ou l'allaitement.

• Il doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints de troubles hépatiques, de myasthénie grave et de lupus érythémateux systémique.

• Il n'existe aucune preuve concernant l'utilisation à long terme de la doxycycline, mais l'utilisation prolongée d'autres tétracyclines pour d'autres indications a été favorable.¹

Prescriptions pour enfants¹¹⁰

• Les doses prophylactiques sont basées sur les recommandations des experts britanniques en malaria et peuvent différer des conseils figurant dans la notice du produit.

• Le poids est un meilleur indicateur que l'âge.

• Des résultats encourageants ont été rapportés dans une étude utilisant la sulfadoxine-pyriméthamine intermittente au Gabon.¹⁵Une revue Cochrane a rapporté que dans les zones à transmission saisonnière du paludisme, la administration de médicaments antipaludiques aux enfants d'âge préscolaire (moins de 6 ans) en tant que prophylaxie intermittente pendant la saison de transmission du paludisme entraînait une réduction significative des épisodes de paludisme clinique, y compris le paludisme grave. Cela s'est produit même dans les zones où l'utilisation de moustiquaires traitées à l'insecticide était élevée.¹⁶

• En cas de doute, contactez les centres de conseil en prophylaxie (voir « Lignes d'assistance pour plus d'informations et de conseils », listés sous « Centres de conseil en prophylaxie », ci-dessous).

• Si la chimioprophylaxie est contre-indiquée ou peu efficace et qu'il est nécessaire de voyager dans des zones à haut risque où l'accès à une expertise médicale dans les 24 heures suivant l'apparition de la fièvre est peu probable, un médicament peut être prescrit pour s'automédicamenter en cas d'épisode de malaria.

• Le patient doit être soigneusement informé concernant les symptômes présentés, les indications et l'utilisation sûre des médicaments.

• Le traitement doit être commencé si le patient ne peut pas consulter un médecin dès l'apparition de la fièvre. Un antipyrétique comme le paracétamol doit être pris pour réduire la fièvre, car cela diminue également le risque de vomissements liés aux médicaments antipaludiques. Une fois la fièvre maîtrisée, une thérapie de secours doit être initiée. D'autres mesures préventives doivent être poursuivies.

• Le traitement standard doit être terminé et la chimioprophylaxie antipaludique commencée une semaine après la prise de la première dose de traitement, sauf dans le cas de la prophylaxie à la méfloquine, qui doit être reprise au moins douze heures après la dernière dose de traitement si la quinine a été utilisée pour le traitement de secours.

• Une deuxième dose complète du traitement antipaludique doit être prise si des vomissements surviennent dans les 30 minutes suivant la prise (moitié de dose si les vomissements surviennent après 30-60 minutes).

• Le médicament utilisé pour le traitement d'urgence en veille doit différer de celui utilisé pour la chimioprophylaxie, afin de minimiser la toxicité des médicaments et en raison des préoccupations concernant la résistance aux médicaments.

• Prévenez le patient des effets indésirables de la quinine — par exemple, acouphènes, maux de tête, peau rougeâtre, nausées.

• Il est conseillé aux patients de ne pas acheter de médicaments antipaludiques sur Internet, car la vente de produits contrefaits a été signalée.

Traitement de garde d'urgence pour adultes¹

Consultez un spécialiste, surtout s'il existe des raisons cliniques de prolonger l'utilisation au-delà des limites basées sur des preuves. Les voyageurs à long terme sont définis comme ceux qui voyagent ou visitent des pays où le paludisme est endémique pendant plus de six mois. En ce qui concerne la prophylaxie à court terme, une évaluation des risques doit être effectuée, incluant le risque de paludisme, le profil des effets indésirables, l'observance et l'efficacité.

• La chloroquine et la proguanil peuvent être utilisées jusqu'à cinq ans, mais leur efficacité est réduite dans certaines régions en raison de la résistance. Surveillez la rétinopathie si la chloroquine est utilisée pendant plus de six mois).

• Les restrictions de licence peuvent être atténuées en passant d'un régime à un autre. Parfois, des stratégies telles que le recours à un traitement de réserve ou l'ignorance des restrictions de licence ont été employées.

• La méfloquine est autorisée pour une durée maximale d'un an (bien qu'elle ait été utilisée pendant jusqu'à trois ans sans problème).

• La doxycycline peut être utilisée jusqu'à deux ans.

• Malarone® peut être utilisé jusqu'à un an.

Chimioprophylaxie à long terme pour les adultes¹

Conseiller les patients sur les symptômes du paludisme, leur demander de signaler toute maladie dans les trois mois suivant leur retour, d'informer leur médecin de leurs antécédents d'exposition au paludisme et de surveiller les symptômes du paludisme pendant jusqu'à un an après le voyage.

Épilepsie

• La chloroquine et la méfloquine ne conviennent pas.

• Dans les zones sans résistance à la chloroquine, prescrire du proguanil 200 mg par jour.

• Dans les zones de résistance à la chloroquine, envisagez la doxycycline ou Malarone®.

• En théorie, la doxycycline peut réduire la concentration plasmatique des anticonvulsivants, mais il n'existe aucune preuve que cela se produise en pratique et il n'est pas recommandé d'augmenter la dose des anticonvulsivants.

Asplénie et dysfonctionnement splénique sévère

Ces patients présentent un risque élevé de malaria grave. Si le voyage est inévitable, prenez des précautions strictes et utilisez des médicaments offrant une bonne protection.

Insuffisance rénale

• Évitez ou réduisez la posologie de la proguanil, car elle est excrétée par les reins.

• Évitez Malarone® chez les patients ayant une clairance de la créatinine faible (moins de 30 ml/min).

• La chloroquine nécessite uniquement une réduction de la posologie en cas d'insuffisance rénale sévère.

• La méfloquine et la doxycycline peuvent être utilisées à la posologie normale.

Atteinte hépatique

• Déficience grave - un avis spécialisé doit être recherché. La doxycycline peut être utilisée, selon des experts du domaine (et malgré les avertissements du BNF concernant l'utilisation de la tétracycline en cas de maladie du foie en général) car le mécanisme d'excrétion minimise le risque métabolique. Malarone® peut être utilisé et les fabricants ne recommandent aucune précaution particulière ni ajustement de la posologie.

• Déficience modérée - la doxycycline, le proguanil ou Malarone® peuvent être utilisés.

• Déficience légère - la chloroquine, la proguanil, la chloroquine plus la proguanil, Malarone® ou la doxycycline peuvent être utilisés.

Grossesse

• Les preuves suggèrent que les femmes enceintes ont deux fois plus de risques que les femmes non enceintes d'être piquées par des moustiques anophèles, le paludisme est plus grave et la maladie peut entraîner une fausse couche.

• Évitez de voyager dans les zones malariques si possible.

• Si cela est inévitable, il est recommandé de prendre des mesures préventives (rester à l'intérieur entre le crépuscule et l'aube, utiliser du DEET).

• Chloroquine and proguanil are safe during all trimesters and can be given in usual doses in areas where P. falciparum strains are sensitive.

• Si le proguanil est utilisé, prescrire de l'acide folique 5 mg par jour.

• La méfloquine convient au deuxième et au troisième trimestre ; au cours du premier trimestre, l'absence de données sur la sécurité concernant les fausses couches suggère qu'il faut faire preuve de prudence avant de la prescrire.

• La doxycycline doit être évitée. Cependant, dans des circonstances particulières, si elle est nécessaire avant 15 semaines de grossesse, elle ne doit pas être refusée si les autres options sont inadaptées. Le traitement doit être terminé avant 15 semaines de grossesse (y compris la période de quatre semaines après le voyage).

• En général, le Malarone® ne doit pas être utilisé en raison du manque de données de sécurité. Cependant, si une analyse risque-bénéfice indique que c'est une option appropriée, il peut être administré au cours du deuxième et du troisième trimestre.

• Consultez les centres de conseils en prophylaxie pour les voyages dans les zones résistantes.

Allaitement

• La méfloquine convient aux mères allaitantes.

• La doxycycline est contre-indiquée.

• Il manque des données de sécurité concernant Malarone® mais cela peut être envisagé en l'absence d'alternative appropriée.

• Une prophylaxie est nécessaire chez les nourrissons allaités, car la quantité d'antipaludique présente dans le lait est trop variable pour assurer une protection fiable.