Prophylaxie du paludisme

Voir les articles connexes Malaria et Malaria in Pregnancy.

L'ABCD de la prophylaxie du paludisme :¹

• Sensibilisationau risque de paludisme.

• Piqûres- réduction de la probabilité de piqûres de moustiques anophèles.

• Chimioprophylaxie.

• Diagnosticet traitement rapide pour prévenir les complications.

Aucune mesure n'est efficace à 100 %, mais la combinaison de plusieurs mesures permet de réduire considérablement le risque.

Sensibilisation au risque¹²³

L'évaluation des risques doit inclure

• Destination géographique - les informations en ligne du Foreign and Commonwealth Office sont très utiles.⁴

• Les voyageurs qui se rendent dans des endroits isolés doivent demander l'avis d'un expert.

• Les régions les plus à risque sont actuellement l'Afrique, l'Amérique du Sud et l'Amérique centrale, l'Asie et le Moyen-Orient. Environ 90 % du million de décès survenant dans le monde se produisent en Afrique.

• Les chiffres de l'Agence de protection de la santé (HPA) pour 2013 montrent que sur les cas de paludisme importés au Royaume-Uni, 1 192 étaient dus à Plasmodium falciparum, 179 à P. vivax, 78 à P. ovale et 39 à P. malariae. Sept décès ont été enregistrés.⁵

• Type de voyage : le risque est plus élevé pour les touristes qui voyagent en dehors des zones urbaines vers la campagne ou les parcs animaliers, les voyageurs d'affaires qui se rendent dans les bureaux du centre-ville, les randonneurs, les personnes qui entreprennent un voyage prolongé et les expatriés qui ont l'intention de résider dans la région.

• Catégories à haut risque : femmes enceintes, patients aspléniques, jeunes enfants, personnes atteintes du VIH/SIDA.⁶

Éviter les morsures¹⁷

• Il est important d'éviter les piqûres, notamment parce que la chimioprophylaxie n'est jamais efficace à 100 %, que les problèmes de résistance aux médicaments augmentent et qu'il est prouvé que le risque de contracter le paludisme est proportionnel au nombre de piqûres. Les piqûres se produisent principalement entre le crépuscule et l'aube, bien que certaines espèces de moustiques susceptibles de transmettre la dengue piquent également pendant la journée.

• Les bras et les jambes doivent être couverts après le coucher du soleil.

• Il est prouvé que le fait de couvrir les membres exposés avec un répulsif contenant du diéthyltoluamide (DEET) est efficace. En cas d'application d'un écran solaire, celui-ci doit être utilisé avant le DEET. Le DEET convient à tous les adultes et aux enfants de plus de 2 mois. Différentes concentrations sont disponibles. La concentration de 50 % est la plus efficace. Il n'existe aucune preuve de toxicité grave, même chez les jeunes enfants et les femmes enceintes. Certains patients développent une réaction allergique ou irritante, auquel cas des concentrations plus faibles sont disponibles. Les préparations plus faibles que 50 % nécessitent des applications plus fréquentes. Il n'existe aucune preuve de l'efficacité des concentrations inférieures à 20 %.

• La picaridine (KBR3023) (acide 1-pipéridinecarboxylique, 2-(2-hydroxyéthyl)-,1-méthylpropylester) aurait des propriétés répulsives comparables à celles du DEET. Si un voyageur choisit d'utiliser la picaridine pour prévenir les piqûres de moustiques, il doit utiliser une préparation à 20 %.¹Il existe des preuves que la picaridine est une option appropriée pour les patients qui développent une dermatite de contact avec le DEET⁸.

• La perméthrine est un insecticide utile à vaporiser sur les vêtements. Il est possible d'acheter des vêtements prétraités.

• Il faut conseiller aux patients de dormir dans des chambres climatisées, si possible, ou de se faire dépister.

• Il est recommandé de procéder à des pulvérisations d'insecticides à effet d'abattement ou de vaporisateurs électriques à base de pyréthroïdes tous les soirs après la tombée de la nuit.

• Les moustiquaires imprégnées d'insecticide doivent être utilisées par les personnes qui dorment à l'extérieur ou dans des pièces non protégées. Leur efficacité est d'environ 50 %. Les moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes améliorent la protection et doivent être réimprégnées tous les 6 à 12 mois, bien que la résistance devienne un problème. La recherche de nouveaux insecticides plus efficaces se poursuit.

Chimioprophylaxie¹

• Rappeler que la prophylaxie n'est pas absolue, qu'une percée infectieuse peut se produire et qu'il est toujours nécessaire d'éviter les risques.

• Examinez les risques par rapport aux avantages en vous basant sur l'évaluation des risques. Un modèle d'évaluation des risques approprié peut être trouvé dans le document Guidelines for Malaria Prevention in Travellers from the United Kingdom (Lignes directrices pour la prévention du paludisme chez les voyageurs du Royaume-Uni ) de Public Health England.¹

• Commencer les traitements hebdomadaires une semaine avant d'entrer dans une zone impaludée (exceptions : 1 à 2 jours pour la doxycycline ou l'atovaquone avec proguanil (Malarone®), 2 à 3 semaines pour la méfloquine) afin de s'habituer aux effets secondaires avant le voyage. A prendre après les repas.⁹

• Continuer jusqu'à quatre semaines après le retour, pour traiter les infections contractées vers la fin du séjour (sauf Malarone® qui doit être arrêté une semaine après le départ).⁹Discuter des effets secondaires possibles et recommander de demander conseil en cas d'inquiétude ou d'arrêt du traitement.

• Prévenir que les médicaments antipaludiques achetés à l'étranger ou sur Internet peuvent être des faux et doivent être évités.

• Demander l'avis d'un spécialiste en cas d'insuffisance hépatique ou rénale sévère.

• Lorsqu'un voyage nécessite deux régimes, utilisez le régime de la zone à plus haut risque pour l'ensemble du voyage. Prévenir les immigrants installés ou les visiteurs de longue durée au Royaume-Uni qu'ils peuvent avoir perdu une partie de leur immunité et que des zones auparavant non infectées peuvent désormais être impaludées.

• La chimioprophylaxie contre le paludisme ne peut pas être prescrite dans le cadre du programme FP10. La chloroquine et le proguanil sont en vente libre. La méfloquine, la doxycycline et le Malarone® nécessitent une ordonnance privée.

Chloroquine

• La chloroquine est utilisée pour la prophylaxie du paludisme dans les régions du monde où le risque de paludisme à falciparum résistant à la chloroquine est encore faible. Elle est également utilisée avec le proguanil en cas de paludisme à falciparum résistant à la chloroquine. Cependant, cette combinaison n'est pas toujours idéale. Le British National Formulary (BNF) fournit des conseils sur les différents pays.⁹

• Il est pris à raison de 310 mg (deux comprimés) par semaine pour les adultes. Il est également disponible sous forme de sirop (équivalent à la chloroquine base 50 mg/5 ml).

• Il reste efficace contre la plupart des P. vivax, tous les P. ovale et pratiquement tous les P. malariae. Il ne prévient toutefois pas les stades hépatiques dormants des paludismes vivax et ovale, qui peuvent se manifester jusqu'à un an après le voyage.

Chloroquine plus proguanil

• Le proguanil est rarement administré en monothérapie, en raison de la résistance qu'il suscite ; cependant, associé à la chloroquine, il peut être utilisé dans les régions où la résistance à la chloroquine est modérée. Cette combinaison offre une protection moindre que la méfloquine. Il n'est plus recommandé pour les voyages en Afrique subsaharienne.¹⁰

• Les suppléments de folate sont recommandés pendant la grossesse.

• La dose pour les adultes est de 310 mg (deux comprimés) de chloroquine par semaine et de 200 mg (deux comprimés) de proguanil par jour.

• Les effets indésirables les plus fréquents sont les nausées, la diarrhée, la dyspepsie et les démangeaisons.

• La chloroquine est disponible sous forme de sirop pour les jeunes enfants. Les comprimés de proguanil doivent être écrasés et peuvent être administrés dans du lait, de la confiture ou du miel.

Méfloquine

• Ce médicament est utilisé dans les régions où l'incidence du paludisme à falciparum résistant à la chloroquine est élevée (par exemple, en Afrique subsaharienne).

• La dose habituelle pour les adultes est de 250 mg par semaine.

• Il peut être recommandé pour des voyages d'une durée maximale d'un an.

• Son efficacité est de 90 % en Afrique, mais la résistance est élevée dans d'autres régions (par exemple, il existe une résistance significative de P. falciparum à la méfloquine dans certaines régions d'Asie du Sud-Est, et elle est signalée sporadiquement dans le bassin de l'Amazone).¹⁰

• Les effets indésirables majeurs (convulsions, coma et troubles psychotiques) sont rares - 1 pour 10 000 utilisateurs - mais ils ont été très médiatisés.¹¹Il n'existe aucune preuve que l'utilisation de la méfloquine augmente le risque d'un premier diagnostic de dépression et aucune association entre les prescriptions de méfloquine et l'hospitalisation.¹²

• Les effets secondaires moindres sont similaires à ceux de la chloroquine et du proguanil.

• Éviter chez les patients ayant des antécédents d'épilepsie ou de troubles psychiatriques.

• Il ne doit pas être utilisé systématiquement pendant la grossesse mais, en cas de visite inévitable dans une zone où le risque de paludisme à falciparum résistant à la choloroquine est élevé, il convient de l'utiliser avec prudence pendant les deuxième et troisième trimestres. Les données suggèrent qu'il est sans danger au cours du premier trimestre.

• Il ne doit pas être utilisé en routine pendant l'allaitement, car il est sécrété dans le lait maternel.

• L'autorité de l'aviation civile a interdit l'utilisation de la méfloquine pour ses pilotes, bien qu'il n'y ait aucune preuve qu'elle affecte les fonctions.¹

Malarone

• Il s'agit d'une combinaison de proguanil et d'atovaquone.

• Son efficacité contre le paludisme à falciparum est supérieure à 90 %.

• Au Royaume-Uni, il est autorisé pour les adultes à séjourner dans les zones endémiques pour une durée maximale d'un an (la restriction précédente de 28 jours a été levée).¹³

• Il peut être utilisé comme alternative à la méfloquine ou à la doxycycline pour les adultes voyageant dans des régions résistantes à la choloroquine, en particulier en Afrique et en Asie du Sud-Est.

• Il se prend en une seule fois par jour et ne doit être poursuivi que pendant sept jours après le voyage.

• Les effets indésirables sont peu nombreux - principalement des troubles gastro-intestinaux et des maux de tête.

Doxycycline

• Son efficacité est comparable à celle de la méfloquine.

• Il peut être recommandé en première intention pour les voyages en Afrique où des niveaux élevés de protection sont souhaitables mais où la méfloquine n'est pas adaptée.

• Les principaux effets secondaires sont la diarrhée, la dermatite photosensible et la candidose vaginale.

• Il est déconseillé aux enfants de moins de 12 ans, aux femmes enceintes ou allaitantes.

• Il doit être utilisé avec prudence chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique, de myasthénie grave et de lupus érythémateux disséminé.

• Il n'existe pas de données sur l'utilisation à long terme de la doxycycline, mais l'utilisation à long terme d'autres tétracyclines pour d'autres indications s'est avérée favorable.¹

Prescription pour les enfants¹⁹

• Les doses prophylactiques sont basées sur les recommandations des experts britanniques en matière de paludisme et peuvent différer des conseils figurant dans la documentation du produit.

• Le poids est un meilleur indicateur que l'âge.

• Encouraging results have been reported in a study using intermittent sulfadoxine-pyrimethamine in Gabon.¹⁴A Cochrane review reported that in areas with seasonal malaria transmission, giving antimalarial drugs to pre-school children (age <6 years) as intermittent preventative therapy during the malaria transmission season caused a significant reduction in episodes of clinical malaria, including severe malaria. This occurred even in areas where insecticide-treated net usage was high.¹⁵

• En cas de doute, téléphonez aux centres de conseil en prophylaxie (voir "Lignes d'assistance téléphonique pour plus d'informations et de conseils", sous "Centres de conseil en prophylaxie", ci-dessous).

Thérapie de veille¹

• Si la chimioprophylaxie est contre-indiquée ou peu efficace et qu'il est nécessaire de se rendre dans des zones à haut risque où l'accès à une expertise médicale dans les 24 heures suivant l'apparition de la fièvre est improbable, des médicaments peuvent être prescrits pour traiter soi-même un épisode de paludisme.

• Le patient doit être soigneusement conseillé sur les symptômes qu'il présente, les indications et l'utilisation sûre des médicaments.

• Le traitement doit être mis en place si le patient n'est pas en mesure de consulter un médecin dès l'apparition de la fièvre. Un antipyrétique tel que le paracétamol doit être pris pour faire baisser la fièvre, car il réduit également le risque de vomissement des médicaments antipaludiques. Une fois la fièvre maîtrisée, le traitement de réserve doit être entamé. Les autres mesures préventives doivent être maintenues.

• Le traitement standard doit être achevé et la chimioprophylaxie antipaludique doit être entamée une semaine après la prise de la première dose de traitement, sauf dans le cas de la prophylaxie à la méfloquine, qui doit être reprise au moins douze heures après la dernière dose de traitement si de la quinine a été utilisée comme traitement de réserve.

• Une deuxième dose complète du médicament antipaludique doit être prise si les vomissements surviennent dans les 30 minutes suivant la prise (une demi-dose si les vomissements surviennent après 30 à 60 minutes).

• Le médicament utilisé pour le traitement d'urgence doit être différent de celui utilisé pour la chimioprophylaxie, à la fois pour minimiser la toxicité du médicament et pour répondre aux préoccupations concernant la résistance aux médicaments.

• Prévenir le patient des effets indésirables de la quinine - par exemple, acouphènes, maux de tête, rougeur de la peau, nausées.

• Il convient de conseiller aux patients de ne pas acheter de médicaments antipaludiques sur Internet, car des cas de vente de produits contrefaits ont été signalés.

Traitement d'urgence pour les adultes¹

Chimioprophylaxie pour les voyageurs de longue durée¹⁹

Demandez l'avis d'un spécialiste, en particulier s'il existe des raisons cliniques de prolonger l'utilisation au-delà des limites fondées sur des données probantes. Les voyageurs à long terme sont définis comme ceux qui traversent ou visitent des pays où le paludisme est endémique pendant plus de six mois. Comme pour la prophylaxie à court terme, il convient de procéder à une évaluation des risques, notamment du risque de paludisme, du profil des effets indésirables, de l'observance et de l'efficacité.

• La chloroquine et le proguanil peuvent être utilisés pendant cinq ans, mais leur efficacité est réduite dans certaines régions en raison de la résistance. Vérifier la présence d'une rétinopathie si la chloroquine est utilisée pendant plus de six mois.)

• Les restrictions d'autorisation peuvent être atténuées en passant d'un régime à l'autre. Parfois, des stratégies telles que le recours à un traitement de réserve ou le fait d'ignorer les restrictions d'autorisation ont été employées.

• La méfloquine est autorisée pour une durée maximale d'un an (bien qu'elle ait été utilisée jusqu'à trois ans sans problème).

• La doxycycline peut être utilisée pendant deux ans.

• Malarone® peut être utilisé jusqu'à un an.

Chimioprophylaxie à long terme pour les adultes¹

Diagnostic et traitement rapide

Informer les patients des symptômes du paludisme, leur demander de signaler toute maladie dans les trois mois suivant leur retour, d'informer leur médecin de tout antécédent d'exposition au paludisme et de surveiller l'apparition de symptômes du paludisme jusqu'à un an après le voyage.

Situations particulières¹

Epilepsie

• La chloroquine et la méfloquine ne conviennent pas.

• Dans les régions où il n'y a pas de résistance à la chloroquine, prescrire 200 mg de proguanil par jour.

• Dans les régions où il existe une résistance à la chloroquine, envisager la doxycycline ou le Malarone®.

• En théorie, la doxycycline peut réduire la concentration plasmatique des anticonvulsivants, mais il n'existe aucune preuve que cela se produise dans la pratique et une augmentation de la posologie des anticonvulsivants n'est pas recommandée.

Asplénie et dysfonctionnement splénique grave

Ces patients présentent un risque élevé de paludisme grave. Si le voyage est inévitable, il faut prendre des précautions rigoureuses et utiliser des médicaments qui offrent une bonne protection.

Insuffisance rénale

• Éviter ou réduire la dose de proguanil, car il est excrété par les reins.

• Éviter Malarone® chez les patients dont la clairance de la créatinine est faible (moins de 30 ml/minute).

• La chloroquine ne nécessite une réduction de la posologie qu'en cas d'insuffisance rénale sévère.

• La méfloquine et la doxycycline peuvent être utilisées à des doses normales.

Insuffisance hépatique

• Atteinte sévère - il convient de demander l'avis d'un spécialiste. La doxycycline peut être utilisée, selon les experts en la matière (et malgré les avertissements du BNF concernant l'utilisation de la tétracycline en cas de maladie hépatique en général), car le mécanisme d'excrétion minimise le risque métabolique. La Malarone® peut être utilisée et les fabricants ne recommandent pas de précautions particulières ni d'ajustement de la posologie.

• Insuffisance modérée - la doxycycline, le proguanil ou le Malarone® peuvent être utilisés.

• Insuffisance légère - chloroquine, proguanil, chloroquine plus proguanil, Malarone® ou doxycycline peuvent être utilisés.

Grossesse

• Il est prouvé que les femmes enceintes sont deux fois plus susceptibles d'être piquées par des moustiques anophèles que les femmes non enceintes, que le paludisme est plus grave et que la maladie peut provoquer des fausses couches.

• Éviter, si possible, de se rendre dans des zones impaludées.

• Si cela est inévitable, des mesures préventives (rester à l'intérieur entre le crépuscule et l'aube, utiliser du DEET) sont recommandées.

• La chloroquine et le proguanil sont sans danger pendant tous les trimestres et peuvent être administrés aux doses habituelles dans les régions où les souches de P. falciparum sont sensibles.

• En cas d'utilisation du proguanil, prescrire 5 mg d'acide folique par jour.

• La méfloquine convient aux deuxième et troisième trimestres ; au premier trimestre, l'absence de données sur l'innocuité des fausses couches incite à la prudence avant de prescrire la méfloquine.

• La doxycycline doit être évitée. Toutefois, dans des circonstances particulières, si elle est nécessaire avant la 15e semaine de gestation, elle ne doit pas être refusée si les autres options ne conviennent pas. Le traitement doit être achevé avant la 15e semaine de gestation (y compris la période de quatre semaines suivant le voyage).

• La Malarone® en général ne doit pas être utilisée en raison du manque de données de sécurité. Cependant, si une analyse risque-bénéfice suggère qu'il s'agit d'une option appropriée, il peut être administré au cours des deuxième et troisième trimestres.

• Consulter les centres de conseil en prophylaxie pour les voyages dans les zones résistantes.

Lactation

• La méfloquine convient aux femmes qui allaitent.

• La doxycycline est contre-indiquée.

• Il n'existe pas de données de sécurité concernant la Malarone®, mais celle-ci peut être envisagée s'il n'y a pas d'alternative appropriée.

• Une prophylaxie est nécessaire chez les enfants nourris au sein, car les quantités d'antipaludiques présentes dans le lait sont trop variables pour assurer une protection fiable.

Centres de conseil en prophylaxie