Prise en charge du VIH pendant la grossesse

L'infection par le VIH chez les jeunes enfants résulte le plus souvent d'une transmission de la mère à l'enfant (TME), également appelée transmission verticale. On pense que seulement 1,5 à 2 % de la TME se produit par voie transplacentaire pendant la grossesse.¹ La grande majorité est due à la transmission materno-fœtale de sang pendant la parturition ou l'allaitement postnatal.

Dépistage

Il est recommandé à toutes les femmes enceintes de procéder à un dépistage de l'infection par le VIH, de la syphilis, de l'hépatite B et de la rubéole au cours de chaque grossesse, lors de la visite prénatale de réservation. Si une femme refuse un test de dépistage du VIH, cela doit être consigné dans les notes de maternité, ses raisons doivent être examinées avec tact et le dépistage doit lui être proposé à nouveau vers la 28e semaine.

Un test VIH maternel négatif lors de la réservation n'exclut pas l'infection néonatale - l'infection maternelle et la séroconversion peuvent survenir à tout moment pendant la grossesse et l'allaitement. Ce phénomène est bien documenté dans les pays où la prévalence du VIH est élevée et a été observé au Royaume-Uni.²

Quelle est la fréquence du VIH pendant la grossesse ?^{3 4}

• La prévalence des femmes nées au Royaume-Uni et vivant avec le VIH est passée d'environ 17 000 en 2006 à 30 000 en 2019.

• Environ 1 200 de ces femmes tombent enceintes chaque année.

• Le dépistage prénatal du VIH en 2019 présente un faible taux de nouveaux diagnostics (0,014 %) car la plupart des femmes enceintes séropositives ont été diagnostiquées avant la grossesse.

• En l'absence d'intervention, entre 15 et 45 % des bébés nés de mères infectées par le VIH dans les pays les plus gravement touchés sont également infectés.⁵ Avec des interventions appropriées, les taux de transmission peuvent être réduits à moins de 1 %. Au Royaume-Uni, en 2012-2014, le taux de TME était de 0,3 %.

Risque de TME

Elle est augmentée avec :

• Des niveaux plus élevés de virémie maternelle.

• Les antigènes principaux du VIH.

• Diminution du taux de CD4 chez la mère.

• Primo-infection par le VIH survenant pendant la grossesse.

• Chorioamnionite.

• Coexistence d'une autre maladie sexuellement transmissible.

• Peut-être le paludisme.⁶

• Procédures invasives intrapartum - par exemple, électrodes de cuir chevelu fœtal, forceps, ventouse.

• Rupture des membranes (surtout si l'accouchement a lieu plus de quatre heures après la rupture des membranes).

• Accouchement par voie vaginale.

• Naissance prématurée.

• Les bébés de sexe féminin sont plus susceptibles d'être infectés à un stade précoce (voies transplacentaire/périnatale).⁷

• Âge maternel avancé.

• Le premier né de jumeaux (né d'une mère infectée par le VIH).

Les facteurs qui réduisent le risque de transmission sont les suivants

• Des niveaux plus élevés d'anticorps anti-VIH neutralisants.

• Thérapie antirétrovirale combinée.

• Surveillance moins invasive et procédures intrapartum.

• Césarienne avant l'emploi.

• Alimentation en lait maternisé.

Traitement et prise en charge du VIH pendant la grossesse⁸

La transmission mère-enfant (TME) de l'infection par le VIH peut être considérablement réduite grâce à un diagnostic précoce de l'infection par le VIH chez la mère.

• Les femmes enceintes devraient se voir proposer un dépistage du VIH dès le début de la grossesse, car des interventions prénatales appropriées peuvent réduire la transmission de l'infection par le VIH.

• Les interventions visant à réduire la TME du VIH pendant la période prénatale comprennent la thérapie antirétrovirale (ART), l'accouchement par césarienne avant l'accouchement et l'évitement de l'allaitement après l'accouchement.⁹

• Ces interventions peuvent réduire le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant de 25 à 30 % à moins de 1 %.

• Toutes les femmes enceintes séropositives doivent faire l'objet d'un dépistage et d'un traitement approprié des infections génitales pendant la grossesse. Ce dépistage doit être effectué le plus tôt possible au cours de la grossesse et répété à environ 28 semaines.

• La présentation de symptômes ou de signes de pré-éclampsie, de cholestase ou d'autres signes de dysfonctionnement hépatique pendant la grossesse peut indiquer une toxicité médicamenteuse et il est essentiel d'établir rapidement une liaison avec les médecins spécialistes du VIH.

Thérapie médicamenteuse^{8 9}

• Les femmes qui conçoivent un enfant sous traitement antirétroviral combiné efficace (cART) doivent poursuivre leur traitement pendant toute la durée de la grossesse et tout au long de la vie.

• Les régimes recommandés pendant la grossesse consistent généralement en une trithérapie. Les preuves de l'innocuité et de l'efficacité des nouveaux antirétroviraux et des combinaisons évolutives telles que la bithérapie sont moins nombreuses.

• Le choix de la thérapie doit être personnalisé en fonction du patient, conformément à ses souhaits et aux directives thérapeutiques standard.

• La zidovudine reste le seul agent antirétroviral autorisé à être utilisé pendant la grossesse. Les adultes non enceintes se voient rarement prescrire ce médicament dans le cadre d'un traitement antirétroviral combiné en raison de problèmes de toxicité. Aucune donnée ne permet de justifier le passage systématique à la zidovudine ou son ajout à une combinaison d'antirétroviraux qui supprime déjà la charge virale.

• Les femmes séropositives qui ne suivent pas déjà un traitement antirétroviral doivent commencer à le faire pendant la grossesse et le poursuivre tout au long de leur vie.

• Le moment du début du traitement dépend de la charge virale, mais se situe généralement au cours du deuxième trimestre.

• Le traitement antirétroviral recommandé est le ténofovir DF ou l'abacavir avec l'emtricitabine ou la lamivudine comme support nucléosidique. Le troisième agent du traitement doit être l'efavirenz ou l'atazanavir/r.

• Les femmes qui se présentent après 28 semaines de gestation doivent commencer un traitement antirétroviral sans délai.

• Il existe des recommandations médicamenteuses spécifiques pour les femmes séropositives non traitées qui accouchent à terme.

• Il est de plus en plus évident que de nombreux médicaments antirétroviraux ne sont pas tératogènes. En 2018, il a été rapporté que les médicaments suivants, lorsqu'ils sont utilisés au cours du premier trimestre, présentent des taux de malformation congénitale dans la fourchette attendue : darunavir, efavirenz, indinavir, raltegravir, rilpivirine. On ne dispose pas encore de suffisamment de données sur les nouveaux agents pour se prononcer sur leur tératogénicité.

En Afrique subsaharienne, l'accès aux services s'améliore. Entre 2010 et 2019, la couverture des traitements antirétroviraux pendant la grossesse est passée de 33 % à 69 %. Au cours de la même période, la transmission verticale a été réduite de 27 % à 17 %.^{10 11}

Autres interventions⁸

La décision concernant le mode d'accouchement doit être prise à la 36e semaine de gestation, après un examen de la charge virale du VIH. La proportion de femmes diagnostiquées séropositives qui ont suivi un traitement antirétroviral avant l'accouchement est passée à 98 % en 2010. Cette évolution s'est traduite par une augmentation des accouchements par voie vaginale et une baisse des césariennes avant l'accouchement.

• Pour les femmes dont la charge virale est inférieure à 50 copies virales d'ARN du VIH/ml, l'accouchement par voie vaginale devrait être encouragé. Les membranes des femmes qui optent pour un accouchement vaginal planifié devraient rester intactes aussi longtemps que possible. L'utilisation d'électrodes sur le cuir chevelu du fœtus et les prélèvements sanguins sur le fœtus doivent être évités.

• Si la charge virale est comprise entre 50 et 399 copies virales d'ARN du VIH/ml avant l'accouchement, une césarienne doit être envisagée et si la charge virale est supérieure à 400, une césarienne est recommandée.

• Les femmes co-infectées par le VIH et le virus de l'hépatite C peuvent accoucher par voie basse si elles suivent un traitement antirétroviral efficace et si la charge virale du VIH est supprimée.

• L'accouchement par césarienne avant travail pour des raisons obstétricales est généralement pratiqué à 39 semaines chez les femmes dont la charge virale plasmatique est inférieure à 50.

Des études suggèrent que pour les femmes dont la charge virale est supérieure à 50, le risque de transmission placentaire est deux fois moins élevé en cas de césarienne avant travail qu'en cas d'accouchement par voie vaginale. En dessous de ce seuil, il n'y a pas de différence.

L'allaitement^{8 12}

L'allaitement doit être évité, car il augmente la TME d'environ 15 %. Au Royaume-Uni et dans d'autres pays à revenu élevé, il est conseillé aux femmes vivant avec le VIH d'utiliser du lait maternisé. Toutefois, dans les pays en développement où la césarienne n'est pas possible et où il n'y a pas d'alternative à l'allaitement, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande de proposer aux femmes enceintes infectées par le VIH un traitement antirétroviral pendant la période de risque de transmission mère-enfant et tout au long de la vie, soit pour toutes les femmes, soit pour celles qui remplissent les critères d'éligibilité pour leur propre santé. Les nourrissons doivent recevoir soit une monothérapie à base de zidovudine, soit une prophylaxie post-exposition (PEP) combinée en fonction des niveaux de risque, et ce jusqu'à quatre semaines après la naissance.

Pronostic

La TME du VIH est largement évitable lorsque le dépistage prénatal universel du VIH est effectué, que l'alimentation artificielle exclusive est possible et qu'il existe une possibilité de traitement antirétroviral et d'accouchement par césarienne lorsque cela est nécessaire.

• En l'absence d'intervention, la transmission de la TME se produit dans 15 à 45 % des cas chez les femmes vivant avec le VIH qui accouchent.

• Le traitement antirétroviral, la césarienne et l'absence d'allaitement peuvent encore réduire le risque de transmission à moins de 1 %. L'OMS vise la quasi-élimination de la transmission verticale.

• Au Royaume-Uni, les taux de TME sont passés de 2,2 % en 1998 à 0,3 % en 2012-2014.³ Les données actuelles suggèrent que la grossesse n'a pas d'effet sur l'accélération du développement du SIDA, des maladies liées au VIH ou de l'immunosuppression sévère jusqu'à un an après l'accouchement ou l'avortement.¹³

• L'infection par le VIH peut avoir des effets négatifs sur la grossesse, notamment en termes de risque global d'avortement spontané et d'endométrite post-partum chez la mère.

• Le traitement antirétroviral est administré pour prévenir la transmission de la mère à l'enfant et la progression de la maladie chez la mère. Le régime optimal est déterminé au cas par cas selon les directives en vigueur.