Virus de l'immunodéficience humaine

Voir également les articles distincts sur la prise en charge du VIH pendant la grossesse et sur les blessures par piqûre d'aiguille.

Qu'est-ce que le virus de l'immunodéficience humaine ?

Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est un lentivirus de la sous-famille des rétrovirus. Il a été identifié pour la première fois en 1983.¹

Le VIH est l'agent responsable du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA).

Types de VIH

VIH I

• Initialement appelé virus associé à la lymphadénopathie (LAV).

• Il s'agit du troisième virus identifié dans la famille des virus T-lymphotropes humains (HTLV-III).

• Il a finalement été rebaptisé VIH-I.

• Le VIH I est à l'origine de la majorité des infections par le VIH dans le monde.

VIH II

• En 1985, le VIH-II a été identifié chez des patients atteints du sida ayant des liens avec l'Afrique de l'Ouest et il est rare en dehors de cette région.¹

• Elle a également été signalée au Portugal, en France et, de plus en plus, en Inde et en Amérique du Sud.

• On estime que 1 à 2 millions de personnes dans le monde sont infectées par le VIH II, certaines d'entre elles étant également co-infectées par le VIH I.²

• La plupart des antirétroviraux ont été développés pour traiter le VIH I, et il existe peu de données sur la thérapie antirétrovirale optimale pour le VIH II.³

Le VIH se lie aux récepteurs CD4 des lymphocytes T auxiliaires, des monocytes, des macrophages et des cellules neurales. Les cellules CD4 migrent vers le tissu lymphoïde où le virus se réplique et infecte ensuite de nouvelles cellules CD4 positives. Au fur et à mesure que l'infection progresse, l'épuisement ou l'altération de la fonction des cellules CD4 prédispose au développement d'un dysfonctionnement immunitaire.

Le succès de la thérapie antirétrovirale (ART, anciennement thérapie rétrovirale hautement active, ou HAART) a révolutionné notre façon d'envisager l'infection par le VIH. Beaucoup moins de patients évoluent aujourd'hui vers le sida, qui, en raison de la stigmatisation qui entoure le diagnostic, est de plus en plus souvent appelé maladie du VIH à un stade avancé. L'espérance de vie des personnes séropositives qui suivent un traitement antirétroviral efficace est désormais proche de celle de la population générale,⁴ et les personnes qui suivent un traitement antirétroviral et dont la charge virale est indétectable ne peuvent pas transmettre le VIH à d'autres personnes.⁵

Quelle est la fréquence du VIH ? (Epidémiologie)

En 2022, plus de 39 millions de personnes vivaient avec le VIH dans le monde. Le nombre de nouvelles infections par le VIH et le nombre de décès liés au VIH sont tous deux en baisse. La prévalence du VIH varie considérablement d'un pays à l'autre et c'est en Afrique australe qu'elle est la plus élevée.⁶

Au Royaume-Uni, en 2019, on estimait à 105 200 le nombre de personnes vivant avec le VIH. 94 % d'entre elles connaissaient leur statut sérologique, 92 % étaient traitées pour le VIH et 89 % bénéficiaient d'une suppression virale.⁷

La prévalence du VIH varie considérablement d'une zone géographique à l'autre et d'un groupe de personnes à l'autre. C'est à Londres que la prévalence du VIH est la plus élevée au Royaume-Uni, avec 5,4 personnes diagnostiquées séropositives pour 1 000 habitants, ce qui est considérablement plus élevé que dans la région qui suit, le Nord-Ouest (2,1 pour 1 000).⁸ Globalement, au Royaume-Uni, la prévalence du VIH est la plus élevée chez les hommes homosexuels et bisexuels, les personnes d'Afrique noire et les personnes qui s'injectent des drogues, bien que le VIH touche tous les groupes de personnes.⁷

Les taux de nouveaux diagnostics de VIH au Royaume-Uni sont en baisse depuis le milieu des années 2000. En 2022, 3 805 nouveaux diagnostics de VIH ont été posés en Angleterre, soit une augmentation par rapport aux 3 118 diagnostics posés en 2021, mais cette hausse est principalement due à une augmentation des diagnostics chez des personnes ayant déjà été diagnostiquées séropositives à l'étranger, plutôt qu'à une augmentation de la transmission du VIH en Angleterre.⁹

Alors que les nouveaux diagnostics de VIH diminuent et que le traitement du VIH permet aux personnes séropositives de vivre plus longtemps, les caractéristiques démographiques globales des personnes vivant avec le VIH changent, la proportion de personnes âgées de 50 ans ou plus augmentant.⁷

Le nombre de personnes diagnostiquées tardivement est passé de 3 353 en 2009 à 1 883 en 2018, soit une baisse de 44 % sur la décennie.⁷ Néanmoins, la proportion de diagnostics tardifs en 2018 est restée élevée (43 %). Les sous-populations présentant des taux de diagnostic tardif du VIH varient considérablement.

Stades de l'infection par le VIH

Les groupes sont ceux qui figurent dans le système de classification du CDC de 1993.¹⁰

Phase 1 : infection primaire aiguë (maladie de séroconversion)

• Apparaît entre une et six semaines après l'infection. De 20 à 60 % des patients présentent des symptômes à ce moment-là.

• Les symptômes courants sont une maladie de type fièvre glandulaire avec fièvre, malaise, myalgie, pharyngite, maux de tête, diarrhée, névralgie ou neuropathie, lymphadénopathie et/ou éruption maculopapulaire. Rarement, une méningo-encéphalite. L'infection aiguë peut être asymptomatique.

• Le traitement précoce du VIH améliore considérablement le pronostic et réduit (ou prévient) la transmission, c'est pourquoi il est important de reconnaître cette phase précoce. Bien que les caractéristiques cliniques soient similaires à celles de la mononucléose infectieuse, il convient d'envisager une séroconversion au VIH en cas de signes inhabituels ( candidose buccale, zona récurrent, leucopénie ou signes au niveau du système nerveux central, par exemple).

• Dans les premiers stades de la primo-infection par le VIH, seuls l'ARN du VIH et l'antigène p24 sont détectables, et les tests de détection des anticorps anti-VIH sont négatifs. ¹¹

• Les patients chez qui une séroconversion a été diagnostiquée doivent être rapidement orientés vers un spécialiste pour une évaluation et l'instauration d'un traitement.

Stade 2 : stade asymptomatique

• Après la séroconversion, les taux de virus sont faibles, mais la réplication se poursuit lentement.

• Les taux de lymphocytes CD4 et CD8 sont normaux. Cette situation peut persister pendant de nombreuses années.

Stade 3 : infection symptomatique par le VIH

• Des symptômes constitutionnels non spécifiques apparaissent : fièvre, sueurs nocturnes, diarrhée, perte de poids.

• Il peut également y avoir des infections opportunistes mineures - par exemple, candidose buccale, leucoplasie chevelue buccale, herpès zoster, herpès simplex récurrent, dermatite séborrhéique, infections à tinea.

• Cet ensemble de symptômes et de signes est appelé complexe lié au sida (ARC) et est considéré comme un prodrome du sida.

SIDA

Lorsqu'une personne développe certaines infections ou maladies opportunistes graves - en raison des dommages causés à son système immunitaire par une infection par le VIH au stade 3 avancé - on dit qu'elle est atteinte du sida.

• Déficit immunitaire grave.

• Preuves d'infections potentiellement mortelles et de tumeurs inhabituelles : voir les articles connexes Complications de l'infection par le VIH et VIH et troubles cutanés.

Diagnostic du VIH chez les adultes¹²

Les tests de diagnostic actuellement utilisés sont généralement soit

• Les tests de troisième génération, qui détectent les anticorps IgM et IgG contre le VIH, ou ;

• Les tests de quatrième génération, qui détectent les anticorps IgM et IgG contre le VIH, ainsi que l'antigène p24 du VIH.

Les tests de laboratoire de quatrième génération sur sang veineux sont recommandés en première intention. Des tests au point de service, qui sont en grande partie de troisième génération, sont également disponibles et donnent des résultats rapides. L'auto-test et l'auto-prélèvement sont également de plus en plus répandus, ce qui devrait rendre le dépistage du VIH plus acceptable et plus accessible.

Les cliniciens et les patients doivent être conscients de la "fenêtre sérologique" des tests de dépistage du VIH, c'est-à-dire du temps qui s'écoule entre le moment où l'on contracte le VIH et celui où le test devient positif. Ces délais sont les suivants

• Tests de laboratoire de quatrième génération : 45 jours.

• Tests de laboratoire de troisième génération : 60 jours.

• Tests au point d'intervention : 90 jours.

Les tests de dépistage du VIH peuvent être effectués "tôt" au cours de ces périodes de latence (car un résultat positif est toujours utile), mais ils doivent être répétés à un intervalle approprié après une exposition potentielle au VIH, s'ils sont négatifs.

L'infection aiguë peut être détectée par la présence de l'antigène p24 ou de l'ARN du VIH par réaction en chaîne de la polymérase (PCR), qui précèdent l'apparition des IgM et IgG.

Les tests moléculaires (pour l'ARN du VIH ou l'ADN proviral) ne sont pas actuellement recommandés pour le diagnostic de routine du VIH, mais sont utiles en cas d'incertitude diagnostique (par exemple, en cas de primo-infection par le VIH).

Tous les cliniciens devraient être en mesure de proposer un test de dépistage du VIH. De longues discussions préalables au test ne sont pas nécessaires. Les patients doivent être informés qu'ils subissent un test de dépistage du VIH, que ce test est volontaire et qu'ils doivent être informés de la manière dont les résultats seront gérés. D'autres informations peuvent être fournies, mais elles doivent être adaptées aux circonstances (c'est-à-dire l'indication du test, le contexte et les souhaits de la personne à qui l'on propose le test).

Le recours au consentement négatif, par lequel les patients sont informés qu'ils seront automatiquement soumis à un test de dépistage du VIH, à moins qu'ils ne le refusent activement, est de plus en plus courant.

Recommandations pour les tests :

Le dépistage du VIH est recommandé pour¹²

• Les personnes appartenant à des groupes présentant un risque accru d'exposition au VIH, notamment les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et les partenaires sexuelles féminines de ces hommes, les Africains noirs, les personnes qui s'injectent des drogues (PWID), les travailleurs du sexe, les prisonniers, les femmes transgenres et les personnes originaires de pays où la séroprévalence du VIH est élevée, ainsi que leurs partenaires sexuelles. Un test annuel est recommandé pour les personnes qui s'injectent des drogues, les travailleurs du sexe et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, et plus fréquemment pour ceux qui ont des comportements à risque ou qui appartiennent à d'autres groupes.

• Les personnes qui fréquentent des services de santé dont les utilisateurs sont exposés à un risque de VIH, notamment les services de santé sexuelle, les cliniques de tuberculose, d'hépatite et de lymphome, les cliniques prénatales, les services d'interruption de grossesse et les services de toxicomanie et d'abus de substances psychoactives.

• Toutes les personnes présentant des symptômes et/ou des signes compatibles avec une affection liée au VIH. Cela inclut les conditions définissant le SIDA (conditions qui indiquent le SIDA chez les personnes vivant avec le VIH) et les conditions dans lesquelles la prévalence du VIH non diagnostiqué est d'au moins 1 sur 1000. Il s'agit des affections suivantes

  • Infections sexuellement transmissibles.

  • Lymphome malin.

  • Le sarcome de Kaposi.

  • Cancers anaux ou dysplasie.

  • Cancer du col de l'utérus ou dysplasie.

  • Herpès zoster (zona).

  • Infection tuberculeuse.

  • Infections disséminées ou extrapulmonaires à Mycobacterium.

  • Rétinite à cytomégalovirus.

  • Ulcères persistants de l'herpès simplex (>1 mois), ou bronchite ou pneumonie à herpès simplex.

  • Leucoencéphalopathie multifocale progressive.

  • Toxoplasmose cérébrale.

  • Diarrhée due à la cryptosporidiose.

  • Cryptococcose extrapulmonaire.

  • Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire.

  • Coccidioïdomycose disséminée ou extrapulmonaire.

  • Talaromycose disséminée.

  • Infection par le virus de l'hépatite A.

  • Infection par le virus de l'hépatite B ou C.

  • Lymphadénopathie inexpliquée.

  • Maladie infectieuse ressemblant à la mononucléose.

  • Pneumonie acquise dans la communauté.

  • Leucocytopénies ou thrombocytopénies inexpliquées durant 4 semaines ou plus.

  • Dermatite séborrhéique.

  • Neuropathies périphériques.

  • Psoriasis sévère ou atypique.

  • Mononévrite.

  • Perte de poids inexpliquée.

  • Candidose buccale inexpliquée.

  • Fièvre inexpliquée.

  • Candidaemia.

  • Leishmaniose viscérale.

  • Cancers primitifs du poumon.

  • Maladie pneumococcique invasive.

  • Leucoplasie orale chevelue.

  • Syndrome de Guillain-Barré.

  • Démence sous-corticale.

  • Maladies apparentées à la sclérose en plaques.

  • Diarrhée chronique inexpliquée.

  • Insuffisance rénale chronique inexpliquée.

• Personnes accédant à des soins de santé dans des zones où la séroprévalence du VIH est élevée (>2/1 000 ; en cas de ponction veineuse) et extrêmement élevée (>5/1 000 ; tous les participants).

• Partenaires sexuels d'une personne diagnostiquée séropositive.

Enquêtes chez les adultes¹³

Comme indiqué ci-dessus, un test de quatrième génération (anticorps et antigène) sur sang veineux est recommandé comme examen initial dans la plupart des situations où un test de dépistage du VIH est nécessaire.

Pour les personnes dont le VIH vient d'être diagnostiqué, les examens de base suivants doivent être effectués dans un établissement spécialisé :

• Confirmation de la séropositivité au VIH-1 ou au VIH-2.

• Tests de dépistage de la primo-infection par le VIH.

• Charge virale plasmatique du VIH-1.

• Test de résistance aux médicaments pour le VIH-1.

• Nombre de cellules T CD4+.

• Sérologie des hépatites A, B et C.

• Un dépistage complet des IST, y compris la sérologie de la syphilis.

• Anticorps contre la rougeole et la varicelle (selon les antécédents de vaccination et d'infection).

• FBC, profil rénal, LFT et profil osseux.

• Analyse d'urine à la bandelette, et rapport protéines/créatinine urinaire si la bandelette urinaire est positive en termes de protéines.

• Cytologie cervicale, chez les femmes qui n'en ont pas eu au cours des 12 derniers mois.

• Sérologie de la rubéole, chez les femmes en âge de procréer sans antécédents de test ou de vaccination.

Les enquêtes complémentaires menées lors de la présentation sont les suivantes

• Test HLA-B*57:01 si un traitement à l'abacavir est envisagé.

• Test de tropisme viral si un inhibiteur du CCR5 est envisagé.

• Évaluation du risque cardiovasculaire à l'aide de QRISK pour les patients de plus de 40 ans.

• Évaluation du risque de fracture, à l'aide de RAX, pour les patients âgés de plus de 50 ans, les femmes ménopausées ou d'autres patients présentant un risque élevé d'ostéoporose.

• Test de libération d'interféron-gamma, conformément aux lignes directrices du BHIVA sur la tuberculose.

• Tests de dépistage des infections parasitaires chez les patients présentant une éosinophilie persistante et des antécédents de voyage.

Enquête chez les enfants¹⁴

La transmission verticale du VIH (de la mère à l'enfant) est aujourd'hui rare au Royaume-Uni, en raison du taux élevé de dépistage du VIH dans le cadre des soins prénatals et de la disponibilité d'interventions efficaces pour prévenir la transmission du VIH.

Les tests de détection des anticorps anti-VIH ne permettent pas de poser un diagnostic chez les nourrissons de moins de dix-huit mois, car les anticorps anti-VIH maternels peuvent encore être détectés jusqu'à ce stade. Des anticorps anti-VIH positifs chez les nourrissons sont donc un marqueur de l'exposition périnatale au VIH, mais pas nécessairement de l'infection par le VIH.

Les tests de diagnostic moléculaire (pour l'ADN ou l'ARN du VIH) sont donc utilisés chez les nourrissons de mères séropositives pour détecter l'infection par le VIH.

Chez les enfants dont la mère est séropositive, le test de dépistage des anticorps anti-VIH doit être répété à l'âge de 22-24 mois. À ce moment-là, ils devraient être "sérodifférents", c'est-à-dire négatifs, car les anticorps anti-VIH maternels ont disparu. Un test positif à ce moment-là indique une infection par le VIH chez l'enfant - dans de rares cas, une transmission postnatale tardive peut se produire.

Classification de l'infection par le VIH chez les adultes établie par les Centers for Disease Control (CDC) en 1993¹⁵

L'évaluation initiale doit également permettre d'établir le stade de la maladie. Le système de stadification le plus largement utilisé est la révision de 1993 de la définition des cas de surveillance du SIDA pour les adolescents et les adultes du CDC. Selon ce système, les individus se voient attribuer un stade en fonction d'une catégorie de numération des cellules CD4 et d'une catégorie clinique (par exemple, "A1" ou "C2"). Les catégories de numération des cellules CD4 sont les suivantes :

• Nombre de CD4 supérieur ou égal à 500 ^cellules/mm3 ou 29%.

• Nombre de CD4 égal à 200-499 ^cellules/mm3 ou 14%-28%.

• Nombre de CD4 inférieur à 200 ^cellules/mm3 ou inférieur à 14%.

Catégories cliniques

Catégorie A

• Infection à VIH documentée, asymptomatique, y compris lymphadénopathie généralisée persistante (LGP) - une condition dans laquelle le VIH continue à produire des gonflements chroniques indolores dans les ganglions lymphatiques pendant la période de latence - ou infection à VIH aiguë.

Catégorie B

• Maladie symptomatique, affections ne figurant pas dans la catégorie clinique C, y compris les affections qui sont :

  • Attribuée à l'infection par le VIH ou indiquant un défaut de l'immunité à médiation cellulaire ; ou

  • Considérés comme ayant une évolution clinique ou une prise en charge compliquée par l'infection par le VIH.

• Affections telles que : angiomatose bacillaire, candidose orale ou vaginale persistante ou récurrente, dysplasie cervicale modérée à sévère ; symptômes constitutionnels tels que fièvre (38,5°C) ou diarrhée depuis plus d'un mois, leucoplasie orale chevelue, herpès zoster (>1 épisode ou >1 dermatome), purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI), listériose, maladie inflammatoire pelvienne et neuropathie périphérique.

Catégorie C

• L'indicateur du sida (voir ci-dessous) : une fois qu'une maladie de la catégorie C est apparue, l'individu reste dans la catégorie C.

Toute personne infectée au stade A3, B3, C1, C2 ou C3 est atteinte du SIDA selon les définitions du CDC.

Affections définissant le SIDA chez l'adulte

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a mis au point un système de stades pour les enfants, basé sur le statut infectieux, l'état clinique et la numération des CD4.¹⁵

Suivi du VIH

Le suivi du VIH est généralement effectué dans des cliniques spécialisées à l'aide de la numération des lymphocytes CD4 (CD4) et de la charge virale.¹⁶

• Numération des CD4 :

  • Le taux de CD4 reflète le degré d'immunosuppression chez les personnes infectées par le VIH - voir le tableau 1 pour plus d'informations.

  • Chez une personne en bonne santé non infectée par le VIH, le taux de CD4 est généralement supérieur à 500 cellules par microlitre.

  • Les personnes dont le taux de CD4 est inférieur à 200 cellules par microlitre sont les plus exposées aux infections opportunistes et aux cancers liés au VIH. Si le traitement est commencé lorsque le nombre de CD4 est supérieur à 500 cellules par microlitre, le pronostic est amélioré.

• Charge virale :

  • La charge virale reflète les taux de réplication virale et est mesurée à l'aide d'un test PCR.

  • Une augmentation de la charge virale peut indiquer une non-observance du traitement antirétroviral, une résistance à un ou plusieurs médicaments antirétroviraux ou une interaction avec un autre médicament.

  • La charge virale varie d'indétectable (moins de 20 à 50 copies du génome viral/mL de sang) à plus d'un million de copies/mL.

  • Le degré de réplication virale est lié au taux de diminution des CD4 et donc à la progression de la maladie. Lorsque la charge virale est supprimée grâce au traitement antirétroviral, le nombre de CD4 augmente et le risque d'infections opportunistes et de cancers liés au VIH diminue.

Prise en charge du VIH¹⁷

Les personnes infectées par le VIH (et leur famille) ont besoin d'un soutien important, ainsi que d'un suivi et d'un traitement médicamenteux pour le patient. La prise en charge comprend également le traitement de toute complication spécifique de l'infection par le VIH.

Le traitement antirétroviral est recommandé à toutes les personnes vivant avec le VIH.

Le traitement antirétroviral doit être instauré immédiatement chez les personnes atteintes d'une primo-infection par le VIH et dans les deux semaines suivant le début du traitement antimicrobien chez les personnes présentant une infection définissant le sida ou une infection bactérienne grave et dont le taux de CD4 est inférieur à 200.

Dans le cas contraire, le traitement antirétroviral devrait être proposé à toutes les personnes nouvellement diagnostiquées dans les 2 à 4 semaines suivant le diagnostic. Il peut également être commencé dès le diagnostic du VIH, si le patient le souhaite et s'il n'y a pas de contre-indications cliniques.

L'instauration précoce d'un traitement antirétroviral entraîne une réduction de la mortalité, de la morbidité et de la transmission du VIH. De plus en plus de données issues d'examens systématiques et d'analyses de cohortes indiquent également que l'infection à VIH non traitée peut être associée au développement de plusieurs affections ne définissant pas le SIDA, notamment :

• Cardiovasculaire.

• Maladie des reins et du foie

• Plusieurs types de cancer.

• Troubles neurocognitifs.

L'instauration précoce d'un traitement antirétroviral permet de réduire ces événements et d'améliorer le taux de survie.

Hépatite virale coexistante

Le traitement du VIH chez les patients atteints d'une hépatite virale coexistante est complexe. Des directives récentes recommandent ce qui suit¹⁸

• Les personnes co-infectées par l'hépatite B et le VIH devraient se voir proposer un traitement anti-VHB, en particulier des schémas thérapeutiques contenant du TDF ou du TAF en première intention.

• Les personnes co-infectées par l'hépatite C et le VIH devraient se voir proposer un traitement antiviral à action directe (AAD) en plus de l'ART ; cependant, nombre de ces agents interagissent et les interactions doivent être soigneusement vérifiées avant d'entamer un traitement AAD.

Traitement médicamenteux

La thérapie antirétrovirale peut provoquer un syndrome de lipodystrophie qui comprend une redistribution des graisses, une résistance à l'insuline et une dyslipidémie.

• Le traitement initial préféré est généralement composé de trois médicaments - voir les lignes directrices du BHIVA pour plus de détails sur les options.¹⁷

Autres mesures¹⁹

Les personnes séropositives devraient se voir proposer la vaccination contre l'hépatite B, la vaccination annuelle contre la grippe, la vaccination antipneumococcique et d'autres vaccinations de routine.

La plupart des vaccins vivants atténués peuvent encore être utilisés chez les personnes séropositives, à condition que leur taux de CD4 soit supérieur à 200. Le vaccin BCG contre la tuberculose et le vaccin vivant atténué contre la typhoïde doivent être évités.

Chimioprophylaxie

La chimioprophylaxie est utilisée pour prévenir l'infection chez les patients séropositifs.

• La chimioprophylaxie primaire est utilisée lorsque le nombre de lymphocytes CD4 tombe en dessous d'un certain niveau, ce qui rend probable la survenue d'une infection opportuniste.

• La chimioprophylaxie secondaire est utilisée pour prévenir la récurrence d'une infection qui s'est déjà produite.

Prévention primaire

• Maladie précoce (stades 1 à 3 de l'OMS). Le type d'infection dépend de la prévalence locale de la maladie. L'avènement du traitement antirétroviral a considérablement réduit le risque de développer le sida (que l'on appelle de plus en plus souvent la phase tardive de la maladie à VIH). On peut se faire une idée de la prévalence au Royaume-Uni à partir des statistiques sur les maladies qui indiquent un développement possible de la phase tardive de l'infection par le VIH (les "maladies indicatrices"). Les données britanniques portent généralement sur la pneumonie à pneumocystis (PCP), la tuberculose, le mycoplasme atypique, la candidose, le CMV et le toxoplasme. Ces dernières années, la tuberculose a dépassé la PCP en tant que maladie indicatrice la plus courante. Au niveau mondial, les principales infections sont la tuberculose, la pneumonie à pneumocoques, le zona, le paludisme, les infections cutanées à staphylocoques et la septicémie. Parmi ces infections, la tuberculose est la plus répandue et l'OMS encourage la collaboration internationale sur des stratégies communes de prévention et de traitement.²⁰

• Maladie tardive (stade 4 de l'OMS - équivalent au SIDA). Les infections récurrentes courantes sont la pneumocystose, le cryptocoque, le toxoplasme et la tuberculose.

Thérapie antirétrovirale (ART)

Des médicaments antirétroviraux sont désormais disponibles pour inhiber la réplication du VIH. Cela permet de prolonger la vie, de rétablir le système immunitaire du patient à un niveau proche de la normale, de réduire les risques d'infection opportuniste et de prévenir la transmission du virus. Des combinaisons de trois médicaments ou plus sont administrées pour réduire le risque de résistance.

Voir l'article séparé sur les agents antirétroviraux pour plus de détails.

Prévention des infections opportunistes liées au VIH

• La tuberculose - elle est 30 à 50 fois plus susceptible de se développer chez les patients séropositifs que chez ceux qui n'ont pas le virus. Le BHIVA recommande de traiter la tuberculose latente par six mois d'isoniazide et de pyridoxine, ou par trois mois d'isoniazide, de rifampicine et de pyridoxine.²¹ . Lorsque des isolats monorésistants à l'isoniazide sont identifiés, un traitement quotidien à base de rifampicine, d'éthambutol, de lévofloxacine et de pyrazinamide pendant six mois est recommandé.

• Pneumocystis jirovecii pneumonia - UK recommendations are to offer co-trimoxazole to all patients with a CD count below 200/mm³ or with a history of oral candidiasis, a CD4 T-cell percentage of all lymphocytes <14%, or a previous AIDS-defining illness. Discontinue if CD count remains above 200/mm³ for 3-6 months.²²

• Pneumonie bactérienne - proposer le vaccin antipneumococcique à tous les patients dont le taux de CD est supérieur à ^200/mm3 et qui n'ont pas été vaccinés au cours des cinq dernières années.

• Mycobacterium avium-intracellulare (MIA) - BHIVA recommends azithromycin for individuals with CD4 counts <50 cells/μL. Patients receiving ART can stop prophylaxis once the CD4 count rises above 50 cells/μL and the viral load is <50 copies per ml for at least three months. Clarithromycin is sometimes used as an alternative.

• Toxoplasme - proposer du cotrimoxazole aux patients toxoplasmiques positifs dont la numération est inférieure à ^100/mm3 ou effectuer des tests à intervalles réguliers. La dapsone associée à la pyriméthamine peut être utilisée en cas d'allergie au cotrimoxazole.

• Varicelle-zona - en cas de susceptibilité (pas d'antécédents de varicelle, de zona ou d'anticorps détectables), proposer une immunoglobuline anti-varicelle dans les 96 heures suivant l'exposition.

• CMV et herpès simplex - la prophylaxie primaire n'est pas systématiquement proposée au Royaume-Uni.

• Microsporidiose, cryptosporidiose - il n'existe pas de prophylaxie connue.

• Toutes les personnes vivant avec le VIH devraient se voir proposer un vaccin annuel contre la grippe.

• Les personnes vivant avec le VIH devraient également être vaccinées contre le Covid. Au moment de la rédaction du présent document, elles étaient considérées comme un groupe "à risque" pouvant recevoir des rappels du vaccin Covid au Royaume-Uni.²³

Prévention secondaire

• CMV - utiliser le ganciclovir pour prévenir la rétinite. Les implants intravitréens à libération prolongée de médicaments se sont avérés rentables.

• Herpès simplex - peut nécessiter un traitement suppressif quotidien temporaire avec de l'aciclovir oral. Les données de sécurité concernant le famciclovir et le valaciclovir sont limitées.

• Candidose buccale - peut nécessiter un traitement suppressif avec un agent antifongique.

• Salmonella - un traitement à long terme peut être nécessaire pour prévenir la septicémie - la ciprofloxacine est le premier choix.

• Toxoplasme - administrer du cotrimoxazole pour prévenir les rechutes (pyriméthamine plus dapsone en cas d'allergie) ; interrompre le traitement si la numération des CD4 dépasse ^200/mm3 et se maintient pendant au moins six mois. Reprendre le traitement si la numération tombe ensuite en dessous de ^200/mm3.

Prévenir la propagation du VIH

• L'obtention d'une charge virale durablement indétectable sous traitement antirétroviral élimine le risque de transmission du VIH aux partenaires sexuels.⁵

  • Le diagnostic précoce du VIH et la fourniture d'un traitement antirétroviral sont donc essentiels pour réduire et, à terme, éliminer la transmission du VIH. Cela implique un dépistage généralisé afin d'identifier les personnes vivant avec un VIH non diagnostiqué.

• La prophylaxie pré-exposition (PrEP) peut être prise par des personnes séronégatives et offre un niveau élevé de protection contre l'infection par le VIH. Elle ne prévient pas la grossesse ni les autres infections sexuellement transmissibles et doit être utilisée en combinaison avec d'autres infections préventives.¹⁸

  • La PrEP implique généralement une combinaison de deux médicaments antirétroviraux ; il existe un risque de résistance virale du VIH si elle est utilisée par une personne infectée par le VIH. Les personnes qui prennent la PrEP doivent se voir proposer des tests VIH réguliers, et passer à une trithérapie dès que possible en cas de signes d'infection primaire par le VIH ou de test VIH positif.¹⁸

  • La mise à disposition et l'utilisation de la PrEP est un autre élément clé de la stratégie visant à éliminer la transmission du VIH.⁷

• D'autres méthodes pour réduire la transmission du VIH comprennent la promotion de rapports sexuels protégés tout au long de la vie, la contraception de barrière et la réduction du nombre de partenaires. Les vidéos, suivies de discussions interactives, sont un moyen de doubler l'utilisation des préservatifs. Un autre moyen est le programme "100 % préservatifs", qui prévoit la distribution de préservatifs dans les maisons closes, avec des programmes de contrôle permettant de surveiller et d'encourager l'utilisation de préservatifs dans tous les établissements de sexe. On estime que ces programmes ont permis d'éviter 2 millions d'infections par le VIH en Thaïlande.

• Les personnes qui s'injectent des drogues devraient éviter de partager des aiguilles et devraient utiliser des systèmes d'échange d'aiguilles.

• La prophylaxie post-exposition après une exposition professionnelle ou sexuelle contribue également à limiter la propagation du VIH. Pour plus de détails, voir l'article sur les blessures par piqûre d'aiguille.