Oedème pulmonaire aigu

Qu'est-ce que l'œdème pulmonaire aigu ?¹

L'œdème pulmonaire survient lorsque du liquide s'échappe du réseau capillaire pulmonaire dans l'interstitium et les alvéoles pulmonaires, et que la filtration du liquide dépasse la capacité des lymphatiques à l'éliminer.

Il existe deux types principaux d'œdème pulmonaire :²

• Œdème pulmonaire cardiogénique (ou hydrostatique) causé par une pression capillaire pulmonaire élevée due à une insuffisance cardiaque gauche.

• Œdème pulmonaire non cardiogénique:
  

  • L'élévation de la pression capillaire pulmonaire est généralement minime (sauf en cas de surcharge volumique due à une insuffisance rénale oligurique).

  • L'œdème peut être causé par une altération de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire - par exemple, syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)- ou par une insuffisance lymphatique - par exemple, à la suite d'une transplantation pulmonaire ou d'une carcinomatose lymphangitique.

  • Les œdèmes sont rares en cas de diminution de la pression oncotique plasmatique dans les états hypoalbuminémiques tels que les maladies hépatiques graves, le syndrome néphrotique et l'entéropathie protéinique.

  • Le mécanisme de l'œdème non cardiogénique est inconnu dans certaines conditions - par exemple, l'overdose de narcotiques, la haute altitude ou l'œdème pulmonaire neurogène.

Quelle est la fréquence de l'œdème pulmonaire aigu ?

L'insuffisance cardiaque aiguë est une cause fréquente d'hospitalisation (plus de 67 000 admissions par an en Angleterre et au Pays de Galles) et constitue la principale cause d'admission à l'hôpital chez les personnes âgées de 65 ans ou plus au Royaume-Uni.³

Quelles sont les causes de l'œdème pulmonaire aigu ? (Étiologie)

• Augmentation de la pression capillaire pulmonaire :
  

  • Le cœur :
    

    • Maladie coronarienne : infarctus aigu du myocarde, syndrome coronarien aigu.

    • Complications mécaniques du syndrome coronarien aigu (par exemple, rupture du septum interventriculaire, rupture de la chorde de la valve mitrale, infarctus du ventricule droit).

    • Valvulaire - régurgitation aortique ou mitrale aiguë, sténose aortique sévère, endocardite.

    • Crise d'hypertension.

    • Embolie pulmonaire aiguë.

    • Arythmie aiguë : arythmie rapide ou bradycardie sévère/trouble de la conduction.

    • Myocardite aiguë.

    • Myxome de l'oreillette gauche.

    • Tamponnade cardiaque.

    • Dissection aortique.

    • Cardiomyopathie - par exemple, cardiomyopathie du péripartum.

    • Médicaments : dépression myocardique (par exemple, alcool), rétention d'eau (par exemple, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)).

    • Chirurgie et problèmes péri-opératoires.

  • Rénal :
    

    • Lésions rénales aiguës, maladies rénales chroniques.

    • Sténose de l'artère rénale.

  • Surcharge hydrique iatrogène.

  • Insuffisance cardiaque à haut débit - par exemple, septicémie, crise thyrotoxique, anémie, shunts.

• Augmentation de la perméabilité des capillaires pulmonaires :
  

  • Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

  • Haute altitude.

  • Substances toxiques inhalées ou aspirées.

  • Rayonnement.

  • Insuffisance hépatique.

  • Embolie graisseuse ou embolie de liquide amniotique.

• Obstruction lymphatique - par exemple, carcinomatose médiastinale, silicose.

• Obstruction aiguë ou chronique des voies aériennes supérieures.

• Neurogène (associé à des modifications de la pression hydrostatique capillaire et de la perméabilité capillaire pulmonaire) : se développe dans les heures qui suivent un traumatisme neurologique - par exemple, état épileptique, traumatisme crânien ou traumatisme vasculaire cérébral.

Symptômes de l'œdème pulmonaire aigu¹

L'œdème pulmonaire aigu est une expérience très effrayante pour le patient et représente une véritable urgence médicale. Cela n'exclut pas une évaluation systématique avec une anamnèse et un examen cardiovasculaire rapides et ciblés.

Signes

• Le patient est généralement très essoufflé, en sueur, nauséeux et anxieux.

• Au début, ils peuvent avoir une toux sèche ou productive (parfois avec des expectorations roses et mousseuses).

• Les patients peuvent également présenter une dyspnée nocturne paroxystique ou une orthopnée.

L'histoire

• Vérifier les antécédents de pathologies pertinentes - par exemple, maladie coronarienne, cardiopathie valvulaire, diabète, autres facteurs de risque cardiovasculaire.

• Examiner les médicaments en cours.

Signes

• Le patient est en détresse respiratoire, pâle, en sueur, tachypnéique et tachycarde.

• Ils peuvent être cyanosés, présenter des signes de congestion des veines du cou et une JVP élevée.

• Des râles basaux/étendus ou de fins craquements sont généralement entendus à l'écoute du thorax.

• Oxygen saturation is usually <90% on room air.

• Recherchez un rythme de galop (3e bruit du cœur) et des souffles évoquant une sténose ou une régurgitation valvulaire.

• Hypotension - the triad of hypotension (systolic blood pressure <90 mm Hg), oliguria, and low cardiac output is known as cardiogenic shock.

• Dans l'insuffisance cardiaque hypertensive, une pression artérielle élevée, une tachycardie et une vasoconstriction s'accompagnent de signes d'œdème pulmonaire sans congestion systémique étendue.

• Lorsque l'œdème pulmonaire est associé à une insuffisance cardiaque droite, l'hépatomégalie et l'œdème périphérique sont habituels.

Enquêtes⁴

Ceux-ci ne seront pas disponibles dans le cadre préhospitalier. En cas d'insuffisance cardiaque aiguë grave, le traitement doit être entamé immédiatement et l'état doit être stabilisé avant que les résultats des examens ne soient disponibles.

Analyses sanguines

• Fonction rénale, électrolytes, glucose, enzymes cardiaques, LFT, tests de coagulation (INR).

• Gaz du sang artériel et pH.

• Peptides natriurétiques cérébraux - utiles pour distinguer l'œdème pulmonaire aigu d'autres causes de dyspnée.

ECG

L'ECG recherche des signes d'arythmie, d'infarctus du myocarde ou d'autres maladies cardiaques, par exemple une hypertrophie du ventricule gauche.

CXR

Cela permet d'exclure d'autres causes d'essoufflement et de confirmer la présence d'un œdème pulmonaire.

Echocardiogramme

L'échocardiographie transthoracique est généralement suffisante. L'échocardiographie transoesophagienne n'est pas nécessaire dans l'évaluation diagnostique de routine, sauf si l'échocardiographie transthoracique est inadéquate (par exemple, en raison de l'obésité, d'une maladie pulmonaire chronique, de patients ventilés) et qu'une modalité alternative telle que l'imagerie par résonance magnétique cardiaque (CMR) n'est pas disponible.

Sonde urinaire

Une sonde urinaire permet de mesurer avec précision le débit urinaire, ce qui permet d'évaluer rapidement la réponse aux diurétiques et l'équilibre hydrique.

Autres procédures

Des procédures plus invasives sont nécessaires pour le soutien intensif, y compris des lignes de pression artérielle et veineuse centrale et des cathéters d'artère pulmonaire.

L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) recommande aux patients souffrant d'une insuffisance cardiaque présumée :³

• Chez les personnes présentant une nouvelle suspicion d'insuffisance cardiaque aiguë, utiliser une seule mesure des peptides natriurétiques sériques (peptide natriurétique de type B [BNP] ou peptide natriurétique de type N-terminal pro-B [NT-proBNP]) et utiliser les seuils suivants pour exclure le diagnostic d'insuffisance cardiaque : BNP inférieur à 100 ng/L ; NT-proBNP inférieur à 300 ng/L.

• Chez les personnes présentant une nouvelle suspicion d'insuffisance cardiaque aiguë avec des taux élevés de peptide natriurétique, effectuer une échocardiographie transthoracique Doppler 2D pour établir la présence ou l'absence d'anomalies cardiaques.

Traitement de l'œdème pulmonaire aigu¹

Voir également l'article séparé sur la prise en charge de l'insuffisance cardiaque.

• En raison des différences fondamentales entre l'œdème pulmonaire cardiogénique et l'œdème pulmonaire non cardiogénique, chaque cas nécessite une prise en charge et un pronostic différents.² Cette section est principalement consacrée à la prise en charge de l'œdème pulmonaire cardiogénique aigu.

• Le traitement doit viser à inverser la cause spécifique, même si cela n'est pas toujours possible. Voir "Étiologie", ci-dessus, pour des liens vers des articles pertinents.

• La prise en charge est par ailleurs de soutien et vise à améliorer l'oxygénation, la perfusion et l'hémodynamique, et à prévenir l'aggravation des lésions cardiaques et/ou rénales.

Traitement pré-hospitalier

• Réanimation - si nécessaire : asseoir le patient ; administrer de l'oxygène (si disponible) à l'aide d'un masque facial : 100 % en l'absence de maladie pulmonaire préexistante (mais même chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), administrez un débit d'oxygène élevé au début, mais surveillez les gaz du sang pour éviter l'hypercapnie). Viser une saturation en oxygène ≥95% (>90% chez les patients atteints de BPCO).

• Juger de la gravité clinique: certains patients n'ont pas besoin d'être hospitalisés - par exemple, ceux qui souffrent d'un œdème pulmonaire léger et stable dont la cause est connue et qui peut être traité sans être hospitalisé. Cependant, la plupart des patients doivent être hospitalisés d'urgence.

• Insérer une canule intraveineuse et administrer :

  • Nitrates: vasodilatateurs de première intention lorsque la pression artérielle systolique est >90 mm Hg et qu'il n'y a pas de maladie valvulaire obstructive grave. Administrer des nitrates par voie sublinguale ou buccale - par exemple, trinitrate de glycéryle (GTN) spray deux bouffées par voie sublinguale, ou 1-3 mg de dinitrate d'isosorbide par voie buccale.

  • Furosémide: 20-40 mg par voie intraveineuse (lentement) produit une veinodilatation transitoire et une diurèse subséquente. L'efficacité du diurétique est fortement réduite en présence d'hypotension et lorsque les patients prennent des diurétiques oraux depuis longtemps.

  • Opiacés: l'utilisation des opiacés est controversée et les opiacés ne doivent pas être administrés aux patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë décompensée (voir ci-dessous). Cependant, l'analgésie et la sédation peuvent être appropriées lorsque le patient souffre ou est en détresse - par exemple, diamorphine 2,5-5 mg par voie intraveineuse lente (ou morphine 5-10 mg par voie intraveineuse lente).

Insuffisance cardiaque aiguë avec congestion pulmonaire/œdème sans choc³

Traitement initial
NICE recommande :

• Ne pas proposer systématiquement des opiacés aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë.

• Proposer un traitement diurétique par voie intraveineuse aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë. Commencez le traitement en utilisant une stratégie de bolus ou de perfusion. Pour les personnes qui prennent déjà un diurétique, envisagez une dose de diurétique plus élevée que celle à laquelle la personne a été admise, à moins qu'il n'y ait de sérieux problèmes d'observance du traitement diurétique par le patient avant son admission. Surveillez étroitement la fonction rénale, le poids et le débit urinaire de la personne pendant le traitement diurétique.

• Ne pas proposer systématiquement des nitrates aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë. Si les nitrates intraveineux sont utilisés dans des circonstances particulières, par exemple chez des personnes souffrant d'ischémie myocardique concomitante, d'hypertension sévère ou d'une maladie régurgitante de la valve aortique ou mitrale, surveiller étroitement la pression artérielle.

• Ne pas proposer de nitroprussiate de sodium aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë.

• Ne pas proposer systématiquement des inotropes ou des vasopresseurs aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë.

• Envisager l'administration d'inotropes ou de vasopresseurs chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë et d'un choc cardiogénique potentiellement réversible.

Gestion non pharmacologique
NICE recommande :

• Ne pas utiliser systématiquement la ventilation non invasive (pression positive continue (PPC) ou ventilation à pression positive non invasive (VPPNI) chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë et d'œdème pulmonaire cardiogénique. Si une personne souffre d'un œdème pulmonaire cardiogénique accompagné d'une dyspnée sévère et d'une acidémie, envisager de mettre en place une ventilation non invasive sans délai lors de la phase aiguë ou en complément du traitement médical si l'état de la personne n'a pas répondu.

• Envisager une ventilation invasive chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë qui, malgré le traitement, entraîne ou se complique d'une insuffisance respiratoire, d'une perte de conscience ou d'un épuisement physique.

• Ne pas proposer systématiquement l'ultrafiltration aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë. Envisager l'ultrafiltration pour les personnes présentant une résistance confirmée aux diurétiques (escalade de la dose au-delà du plafond de dose précédemment reconnu ou dose approchant la dose journalière maximale recommandée sans amélioration progressive de la diurèse).

Contrôle

• Examen:

  • La pression artérielle systolique, le rythme et la fréquence cardiaques, la saturation en oxygène périphérique (_SpO2) à l'aide d'un oxymètre de pouls et le débit urinaire doivent être surveillés régulièrement et fréquemment jusqu'à ce que le patient soit stabilisé.

  • Il est important d'examiner le patient à plusieurs reprises, et notamment d'évaluer tout nouveau souffle cardiaque - par exemple, un patient qui présente un œdème pulmonaire grave à la suite d'un infarctus du myocarde peut développer une communication interventriculaire ou une régurgitation mitrale (à confirmer par une échocardiographie).

• Analyses sanguines:

  • La fonction rénale, les électrolytes, les ECG en série et les enzymes cardiaques doivent également faire l'objet d'une surveillance étroite.

• Ligne intra-artérielle:

  • L'insertion d'une ligne intra-artérielle ne doit être envisagée que chez les patients souffrant d'une insuffisance cardiaque persistante et d'une pression artérielle systolique basse malgré le traitement.

• Cathétérisme de l'artère pulmonaire:

  • Le cathétérisme cardiaque droit n'a pas de rôle général dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque aiguë, mais peut contribuer au traitement d'une minorité de patients sélectionnés souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë.

Après stabilisation³

• Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA ) ou antagoniste du récepteur de l'angiotensine II (ARA) :

  • Le NICE recommande un inhibiteur de l'ECA (ou un ARA en cas d'effets secondaires intolérables) et un antagoniste de l'aldostérone lors de l'admission à l'hôpital des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë et d'une fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite.

  • Si l'inhibiteur de l'ECA (ou l'ARA) n'est pas toléré, un antagoniste de l'aldostérone doit toujours être proposé.

  • Ce traitement doit être commencé dès que possible, si la tension artérielle et la fonction rénale le permettent.

• Bêta-bloquant:

  • Chez une personne présentant une insuffisance cardiaque aiguë et qui prend déjà des bêta-bloquants, poursuivre le traitement par bêta-bloquants sauf si la fréquence cardiaque est inférieure à 50 battements par minute, s'il y a un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième ou du troisième degré ou s'il y a un état de choc.

  • Commencer ou reprendre le traitement par bêta-bloquant pendant l'hospitalisation des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë due à une dysfonction systolique du ventricule gauche, une fois que leur état est stabilisé.

• Antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (aldostérone) (ARM):

  • Chez les patients dont la FE est réduite et qui ne bénéficient pas déjà d'une ARM.

  • Ce traitement doit être instauré dès que possible, si la fonction rénale et le taux de potassium le permettent.

  • Comme la dose d'ARM utilisée pour traiter l'insuffisance cardiaque a un effet minime sur la tension artérielle, même les patients relativement hypotendus peuvent être mis sous cette thérapie pendant l'admission.

• It is common to restrict sodium intake to <2 g/day and fluid intake to <1.5-2.0 L/day, especially during the initial management of an acute episode of heart failure associated with volume overload, although there is no firm evidence to support this practice.

Ventilation non invasive

• La pression positive continue (PPC) et la ventilation à pression positive non invasive (VPPNI) soulagent la dyspnée et améliorent certaines mesures physiologiques (par exemple, la saturation en oxygène) chez les patients souffrant d'œdème pulmonaire aigu.

• La ventilation non invasive doit être envisagée chez les patients dyspnéiques présentant un œdème pulmonaire et une fréquence respiratoire > 20 respirations/minute afin d'améliorer l'essoufflement et de réduire l'hypercapnie et l'acidose.

• Non-invasive ventilation can reduce blood pressure and should not generally be used in patients with a systolic blood pressure of <85 mm Hg (and blood pressure should be monitored regularly when this treatment is used).

• Un vaste essai contrôlé randomisé a montré qu'aucun des deux types de ventilation non invasive ne réduisait la mortalité ou le taux d'intubation endotrachéale par rapport au traitement standard, y compris les nitrates et les opiacés.

Intubation endotrachéale et ventilation invasive

• La principale indication de l'intubation endotrachéale et de la ventilation invasive est l'insuffisance respiratoire entraînant une hypoxémie, une hypercapnie et une acidose.

• L'épuisement physique, la diminution de la conscience et l'incapacité à maintenir ou à protéger les voies respiratoires sont d'autres raisons d'envisager l'intubation et la ventilation.

Assistance circulatoire mécanique

• Les indications conventionnelles d'une pompe à ballonnet intra-aortique (PBI) sont le soutien de la circulation avant la correction chirurgicale de problèmes mécaniques aigus spécifiques, pendant une myocardite aiguë sévère et chez des patients sélectionnés souffrant d'ischémie myocardique aiguë ou d'infarctus avant, pendant et après une revascularisation percutanée ou chirurgicale.

• Il n'existe pas de preuves solides de l'utilité d'une FAI dans d'autres causes de choc cardiogénique.

• Plus récemment, les pompes à ballonnet (et d'autres types d'assistance circulatoire temporaire à court terme) ont été utilisées pour permettre aux patients de patienter jusqu'à l'implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire ou d'une transplantation cardiaque.

• Les dispositifs d'assistance ventriculaire et d'autres formes d'assistance circulatoire mécanique (ACM) peuvent être utilisés comme "pont vers la décision" ou à plus long terme chez des patients sélectionnés.

Ultrafiltration

L'ultrafiltration veino-veineuse isolée est parfois utilisée pour éliminer les liquides chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, bien qu'elle soit généralement réservée à ceux qui ne répondent pas ou résistent aux diurétiques.

Autres traitements

• Arythmies: voir l'article séparé sur la fibrillation auriculaire. La stimulation est recommandée chez les patients dont l'hémodynamique est compromise par une bradycardie sévère ou un bloc cardiaque.

• Un dysfonctionnement rénal peut limiter l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA et des ARAI ; une lésion rénale aiguë progressive et une surcharge volumique peuvent nécessiter une thérapie de remplacement rénal.

• Les options chirurgicales comprennent la revascularisation coronaire, la correction des lésions anatomiques, le remplacement ou la reconstruction des valves, les dispositifs d'assistance mécanique pour l'assistance circulatoire temporaire et la transplantation cardiaque.

Pour la prise en charge continue, voir l'article séparé sur la prise en charge de l'insuffisance cardiaque. Examinez la médication actuelle du patient et ses besoins en matière de soins.

Pronostic

Le pronostic des patients atteints d'œdème pulmonaire aigu dépend de la cause sous-jacente, de l'âge du patient et des comorbidités, ainsi que de la rapidité du diagnostic et de l'instauration d'un traitement efficace.