Malnutrition

Qu'est-ce que la malnutrition ?

La malnutrition est un état de carence en protéines, en énergie ou en micronutriments (vitamines et minéraux).¹ La malnutrition provoque des dommages mesurables à la composition corporelle, à la fonction ou au résultat clinique.

NB: la surnutrition et l'obésité qui en résulte sont parfois incluses dans la définition générale de la "malnutrition", mais pour cela, voir les articles distincts sur l'obésité chez l'adulte et l'obésité chez l'enfant.

Malnutrition protéino-énergétique (MPE)

Il existe deux formes :

Kwashiorkor

• Apport énergétique moyen à normal, mais protéines insuffisantes.

• Associé à un œdème et à une hépatomégalie.

• Le mot vient de la langue ghanéenne, le ga, et signifie "la maladie que le jeune enfant développe lorsqu'il est déplacé du sein de sa mère par un autre enfant ou une grossesse".

Marasme

• Apports énergétiques et protéiques insuffisants.

• Associé à une perte de poids importante.

Carences en micronutriments

Les carences en fer, en iode, en vitamine A et en zinc restent des problèmes majeurs de santé publique dans les pays en développement.³

Quelle est la fréquence de la malnutrition ? (Epidémiologie)

Au niveau mondial, la malnutrition est le principal facteur de risque de maladie et de décès. Elle touche de manière disproportionnée les enfants et les femmes enceintes. Elle est la cause directe d'environ 300 000 décès par an et indirectement responsable d'environ la moitié des décès de jeunes enfants (la malnutrition augmente le risque de décès par diarrhée, infection des voies respiratoires inférieures, paludisme et rougeole).³

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que la prévalence actuelle de la malnutrition dans le monde est de 17,6 %, la grande majorité des enfants vivant dans les pays en développement d'Asie du Sud et d'Afrique subsaharienne. En outre, 29 % des enfants souffriront d'un retard de croissance dû à une mauvaise alimentation.

Au Royaume-Uni :^{4 5}

• On estime que plus de 3 millions de personnes sont exposées au risque de malnutrition au Royaume-Uni, dont environ 93 % vivent dans la communauté.

• Des enquêtes ont révélé que 28 % des personnes admises à l'hôpital et 30 à 40 % de celles admises dans des maisons de soins au cours des six derniers mois étaient mal nourries.

• Des études sur les patients ambulatoires ont montré que 16 à 20 % des patients étaient mal nourris et qu'ils étaient associés à un plus grand nombre d'admissions à l'hôpital et à une durée de séjour plus longue.

• Dans les logements protégés, on a constaté que 10 à 14 % des locataires étaient mal nourris, avec une prévalence absolue estimée globale de la malnutrition qui dépassait celle des hôpitaux. Dans tous les cas, la majorité des sujets présentaient un risque élevé de malnutrition.

Facteurs de risque

Malnutrition chez les enfants

• Young age (<5 years) - most vulnerable are premature babies and infants at time of weaning

• Les enfants souffrant de maladies chroniques coexistantes ou d'un retard de développement.

• Négligence de la part des soignants.

• La pauvreté et ses relations complexes avec :
  

  • Situation politique et économique.

  • Éducation.

  • L'assainissement.

  • Conditions saisonnières et climatiques.

  • Production et sécurité alimentaires.

  • Les traditions culturelles et religieuses.

  • Prévalence des maladies infectieuses.

  • Disponibilité et efficacité des programmes de nutrition et des services de santé.

Malnutrition chez les personnes âgées⁶

• Vivre seul.

• Institutionnalisation ou hospitalisation.

• Les personnes ayant de graves difficultés d'apprentissage ou des problèmes de santé mentale(dépression, démence).

• Maladies affectant l'appétit, la déglutition ou la fonction gastro-intestinale (chirurgie gastrique, malabsorption),

• Mauvaise fonction physique - par exemple, causée par un accident vasculaire cérébral et des troubles neurologiques tels que la maladie du motoneurone).

• États cataboliques.

Symptômes de malnutrition

Malnutrition chez les adultes

Les adultes ont tendance à perdre du poids, souvent de manière insidieuse. L'œdème peut masquer la perte de poids.

L'IMC est une mesure clé (poids en kg divisé par la taille en mètres carrés) :

• 17-18,5 - malnutrition légère.

• 16-17 - malnutrition modérée.

• <16 - severe malnutrition.

D'autres caractéristiques peuvent être incluses :

• L'absence de liste.

• Augmentation de la fatigue.

• Sensibilité au froid.

• Plaies ne cicatrisant pas et ulcères de décubitus graves.

Présentation chez les enfants³

Critères de l'OMS pour l'identification des enfants souffrant de malnutrition sévère :

• Œdème bipodal.

• Amincissement sévère visible.

• Poids par rapport à la taille inférieur de plus de trois écarts-types à la médiane de la population internationale de référence.

Malnutrition protéino-énergétique :

• Faible prise de poids.

• Ralentissement de la croissance linéaire.

• Changements de comportement - irritabilité, apathie, anxiété, déficit d'attention. Classiquement apathique et silencieux lorsqu'il est couché dans son lit, il pleure lorsqu'on le prend dans les bras, avec un bêlement monotone ou un gémissement bruyant typique.

Trois syndromes cliniques (attention, il peut y avoir des tableaux mixtes) :

• Marasme :⁷
  

  • Perte de poids évidente avec réduction flagrante de la masse musculaire, en particulier au niveau des ceintures des membres. La graisse sous-cutanée est pratiquement absente.

  • La peau fine et atrophiée se trouve dans les plis.

  • Le visage pincé a l'apparence d'un vieillard ou d'un singe.

  • Alopécie et cheveux cassants.

  • Parfois, apparition de cheveux lanugo.

• Kwashiorkor :⁸
  

  • Elle survient généralement chez les enfants âgés de 1 à 2 ans dont les cheveux changent de couleur pour devenir roux, gris ou blonds.

  • Visage lunaire, abdomen gonflé (bedaine), hépatomégalie et œdème de Quincke.

  • Peau sèche et foncée qui se fissure lorsqu'elle est étirée sur les zones de pression, pour laisser apparaître des zones pâles.

• Nanisme nutritionnel :
  

  • Le patient est petit pour son âge.

  • La forme du visage peut être affectée par la taille des dents.

D'autres caractéristiques cliniques peuvent être observées :⁹

• Fièvre liée à une infection systémique (en particulier les coliformes à Gram négatif tels que Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae).

• Détresse respiratoire.

• Insuffisance cardiaque.

• Anomalies électrolytiques(hypophosphatémie, hypokaliémie, hypoglycémie).

• Anorexie marquée.

• Anémie.

• Diarrhée abondante.

• Choc.

Dépistage de la malnutrition

Le dépistage doit évaluer l'IMC et le pourcentage de perte de poids involontaire et doit prendre en compte la durée de la réduction de l'apport nutritionnel et la probabilité qu'elle se poursuive à l'avenir. Il existe plusieurs outils de dépistage pour faciliter cette évaluation, notamment

• Le "Malnutrition Universal Screening Tool" (MUST), qui a été développé par le Malnutrition Advisory Group, un comité permanent de la British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) ; il a été révisé régulièrement depuis son lancement en 2003.¹⁰

• Le Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA®-SF), qui est un outil pratique d'identification de l'état nutritionnel.^{11 12}

• With a BMI <18.5.

• Perte de poids involontaire de plus de 10 % au cours des 3 à 6 derniers mois.

• With a BMI <20 and unintentional weight loss of >5% over the previous 3-6 months.

• qui ont peu ou pas mangé pendant plus de 5 jours et qui ne mangeront probablement pas pendant les 5 jours suivants ou plus longtemps.

• qui ont une mauvaise absorption, des pertes importantes de nutriments ou des besoins nutritionnels accrus.

Diagnostic différentiel

Les personnes âgées ne parviennent pas à s'épanouir (perte de poids > 5 % par rapport à la valeur initiale, diminution de l'appétit, mauvaise alimentation, inactivité) - à prendre en compte en plus de la malnutrition :¹³

• Altération de la fonction physique (par exemple, infection, tumeur maligne, insuffisance rénale ou cardiaque).

• Dépression.

• Démence.

Malnutrition sévère - toutes ces maladies peuvent coexister :

• Déshydratation.

• Infection grave.

• Hypoglycémie.

• Anémie.

Enquêtes

Évaluation anthropométrique :⁹

• Taille et poids (la taille et le poids pour l'âge et le poids pour la taille sont des marqueurs sensibles dans l'enfance et un score z, comparant un enfant individuel à une population de référence saine, peut être dérivé, exprimé en unités d'écart-type par rapport à la moyenne de la population de référence) :
  

  • La malnutrition modérée est définie par un z score poids-taille compris entre deux et trois écarts-types en dessous de la moyenne.

  • La malnutrition sévère est définie par un score z de poids par rapport à la taille supérieur à trois écarts-types en dessous de la moyenne.

• IMC (utilisé principalement chez les adultes).

• Diamètre du milieu du bras (surdiagnostic chez les jeunes enfants, sous-diagnostic chez les enfants plus âgés) :
  

  • An upper arm circumference <110 mm is also used to define severe malnutrition in children.

  • Asian prospective studies have found that an upper arm circumference of <110 mm was the best single anthropometric predictor of death from malnutrition within six months.

• Plis cutanés.

NB: les tableaux de référence standardisés doivent être adaptés à un groupe ethnique particulier et peuvent ne pas être exacts pour les populations âgées.

Pour l'étude des enfants malnutris dans les pays en développement, l'OMS recommande :

• Glycémie

• Le FBC et le cinéma

• Urine MC&S

• Tabouret OC&P

• Albumine sérique

• Test VIH

• U&E

NB: les tests cutanés à la tuberculine sont moins fiables chez l'enfant malnutri.

Des tests supplémentaires peuvent être effectués pour évaluer l'état nutritionnel :

• Études sur le fer, folate, B12.

• Pré-albumine, transferrine, protéine liant le rétinol (meilleurs indicateurs à court terme du statut protéique que l'albumine seule).

• TFT.

• Sérologie cœliaque.

• Calcium, phosphate, zinc.

• Taux de vitamines - en cas de suspicion de carence.

L'hypocholestérolémie et l'hypoalbuminémie sont les signes les plus évidents de malnutrition chez un patient âgé.¹³

Traitement et prise en charge de la malnutrition

Mesures générales pour la population âgée au Royaume-Uni

• Conseils nutritionnels généraux. Les données suggèrent que les conseils diététiques, accompagnés ou non de suppléments nutritionnels oraux, peuvent améliorer le poids, la composition corporelle et la force de préhension.¹⁴

• L'utilisation de compléments alimentaires est plus efficace que les seuls conseils nutritionnels.¹⁵ Les compléments alimentaires entraînent un gain de poids faible mais constant chez les personnes âgées. La mortalité peut être réduite chez les personnes âgées sous-alimentées.¹⁶

• Incapacité à faire les courses/préparer les repas - s'adresser aux services sociaux, au service de repas à domicile, au diététicien communautaire, aux centres de jour locaux.

• Des facteurs tels que l'augmentation du nombre de personnes présentes aux repas,¹⁷ l'amélioration de l'appétence des repas et la recherche de l'heure et du lieu optimaux pour les repas peuvent également améliorer la consommation.

• Difficultés avec les ustensiles d'alimentation - consulter l'ergothérapeute pour envisager des aides/équipements.

• Nausées - envisager des antiémétiques.

• Pathologie buccale - traiter si elle est présente.

• Dysphagie - examiner la situation et orienter le patient vers un orthophoniste. Si le traitement n'est pas possible, envisager des aliments en purée ou des liquides épaissis.

Prise en charge aiguë des personnes souffrant de malnutrition sévère⁹

• Évaluation clinique - vérifier l'absence de déshydratation, d'infection, d'anémie et d'hypoglycémie coexistantes.

• Corriger le choc et la déshydratation et rétablir l'équilibre électrolytique. Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) indiquent qu'il n'est pas nécessaire de corriger les déséquilibres électrolytiques et liquidiens avant l'alimentation, mais qu'il convient de le faire en parallèle.¹ Inverser la malnutrition sans surcharger les fonctions cardiaques, rénales, gastro-intestinales ou hépatiques.

• Il faut veiller à éviter le syndrome de réalimentation.^{18 19} Le syndrome de réalimentation est un changement potentiellement fatal des fluides et des électrolytes qui peut se produire chez les patients malnutris recevant une réalimentation artificielle, qu'elle soit parentérale ou entérale. Les caractéristiques biochimiques sont les suivantes
  

  • Anomalies de l'équilibre des fluides

  • Métabolisme anormal du glucose

  • Hypophosphatémie

  • Hypomagnésémie

  • Hypokaliémie

  • Carence en thiamine

  Les patients présentant un risque élevé de syndrome de réalimentation sont les suivants

  • Anorexie mentale.

  • Alcoolisme chronique.

  • Le cancer.

  • Débilitation postopératoire.

  • Patients âgés présentant des comorbidités et une réserve physiologique réduite.

  • Diabète sucré non contrôlé.

  • Malnutrition chronique :
    

    • Marasme.

    • Jeûne prolongé ou régime pauvre en énergie.

    • Obésité morbide avec perte de poids importante.

    • Un patient très stressé qui n'a pas été nourri pendant plus de 7 jours.

    • Syndrome de malabsorption (par exemple, maladie inflammatoire de l'intestin, pancréatite chronique, fibrose kystique, syndrome de l'intestin court).

  • Utilisation à long terme d'antiacides.

  • Utilisation à long terme de diurétiques.

  Pour prévenir le syndrome de réalimentation :¹

  • La réalimentation doit être entamée à un taux ne dépassant pas 50 % des besoins énergétiques chez les "patients qui ont peu ou pas mangé pendant plus de cinq jours", le taux étant augmenté si aucun problème de réalimentation n'est détecté lors de la surveillance clinique et biochimique.

  • Pour les patients à haut risque, la réalimentation en énergie doit être commencée lentement (maximum 0,042 MJ/kg/24 heures), puis augmentée pour atteindre ou dépasser les besoins totaux en 4 à 7 jours.

  • Chez les patients très dénutris (IMC ≤14 ou apport négligeable pendant deux semaines ou plus), la réalimentation doit commencer à un maximum de 0,021 MJ/kg/24 heures, sous surveillance cardiaque en raison du risque d'arythmie cardiaque.

  • Des suppléments de potassium, de phosphate, de calcium et de magnésium doivent être administrés par voie orale, entérale ou intraveineuse (IV), à moins que les taux sanguins ne soient élevés avant la réalimentation.

  • Vérifier les niveaux d'électrolytes une fois par jour pendant une semaine et au moins trois fois au cours de la semaine suivante.

• Tout enfant souffrant de malnutrition sévère et présentant des complications mettant immédiatement sa vie en danger doit être stabilisé et traité dans un environnement hospitalier. La réalimentation doit commencer à raison de 100 kcal/kg/jour, toutes les deux heures, et se fait généralement à l'aide d'une préparation à base de lait appelée F-75. Les personnes souffrant de malnutrition sévère sans complications et capables d'accepter et de tolérer une alimentation thérapeutique peuvent être suivies en ambulatoire et traitées dans la communauté. Ils doivent être réalimentés à raison de 175 kcal/kg/jour, généralement avec un aliment thérapeutique appelé F-100.⁹

• Chez les enfants, une infection coexiste souvent. La prévalence est si élevée que l'OMS recommande l'utilisation d'antibiotiques empiriques pendant les sept premiers jours.

• Une supplémentation en vitamines doit être mise en place immédiatement, avant et pendant les 10 premiers jours de la réalimentation.¹

• L'hypoglycémie doit être traitée avec du glucose par voie intraveineuse et/ou du saccharose par voie orale.

• Les cas d'hypothermie doivent être réchauffés.

• Phase de réadaptation du traitement : elle commence lorsque l'enfant retrouve l'appétit, généralement une semaine après le début du traitement. De nombreux nutriments essentiels sont encore déficients. Dans les pays en développement, les pâtes à tartiner enrichies (telles que le beurre d'arachide contenant du lait en poudre riche en protéines et des micronutriments en poudre) ont été utilisées pour traiter la malnutrition modérée aiguë au sein de la communauté.

• Les progrès sont contrôlés par des pesées régulières, l'objectif étant une prise de poids de 10 à 15 g/kg/jour. Les visites en ambulatoire peuvent cesser lorsque l'anthropométrie et l'évaluation clinique montrent que l'enfant s'est rétabli.

• Identifier les causes et impliquer la famille/la communauté dans la prévention des rechutes.

Les centres de nutrition de jour, les centres de nutrition résidentiels, les cliniques de santé primaire et la réadaptation à domicile peuvent, s'ils disposent de ressources et d'une planification adéquates, être efficaces dans le traitement de la malnutrition sévère.²⁰

Complications

Les conséquences de la malnutrition sont les suivantes :²¹

• Altération de la réponse immunitaire et augmentation du risque d'infection.

• Réduction de la force musculaire.

• Altération de la cicatrisation des plaies.

• Altération de la fonction psychosociale, y compris des troubles cognitifs et une dépendance accrue.²²

• Difficulté à se remettre d'une maladie ou d'une intervention chirurgicale.

• De moins bons résultats en matière de santé.

• Mauvaise qualité de vie.²³

Pronostic

La malnutrition sévère chez les enfants entraîne un taux de létalité de 5 à 60 %. Les taux de mortalité du kwashiorkor sont plus élevés que ceux du marasme.⁹

Prévention de la malnutrition

Chez les adultes (lignes directrices du NICE)^{1 24}

Le dépistage de la malnutrition et des personnes qui risquent d'en souffrir doit se faire de la manière suivante :

• Tous les patients hospitalisés au moment de l'admission et sur une base hebdomadaire pendant l'hospitalisation.

• Tous les patients externes lors de leur premier rendez-vous à la clinique.

• A l'entrée d'une maison de retraite.

• Lors de l'inscription initiale auprès d'un médecin généraliste et de manière opportuniste, par exemple lors de la vaccination contre la grippe.

• En cas de problème clinique.

Les options de soutien nutritionnel comprennent l'utilisation de la nutrition orale, entérale ou parentérale, seule ou en combinaison.

Les médecins généralistes prescrivent souvent des compléments nutritionnels oraux. Il est très important d'enregistrer la taille, le poids ou d'autres marqueurs de l'état nutritionnel avant de les prescrire.

Utilisation d'un soutien nutritionnel oral :

• Utiliser des aliments standard enrichis appropriés comme traitement de première intention pour les patients souffrant de malnutrition, avant de recourir à des compléments alimentaires.

• Toujours utiliser en conjonction avec des conseils diététiques appropriés.

• Ne pas prescrire à long terme sans un suivi et une réévaluation réguliers.

• Les besoins nutritionnels et l'apport alimentaire déterminent le nombre de suppléments nécessaires - généralement pas plus de 500-600 kcal par jour (environ deux cartons d'aliments pour animaux), à moins d'être suivi par un diététicien.

• Les compléments doivent être administrés entre les repas et non pas avec ou à la place d'un repas.

• Essayez différentes saveurs et différents types d'aliments pour éviter de vous ennuyer.

• Prescription uniquement dans le cadre du NHS pour les pathologies approuvées par l'Advisory Committee on Borderline Substances (ACBS) (syndrome de l'intestin court, syndromes de malabsorption, préparation préopératoire des patients malnutris, maladies inflammatoires de l'intestin, gastrectomie totale, dysphagie, fistules intestinales, malnutrition liée à la maladie).

Examinez attentivement les questions relatives au consentement et déterminez si la fourniture/le retrait d'un soutien nutritionnel est approprié - les conseils du GMC sont disponibles.²⁵

Dans l'enfance

• Une bonne nutrition prénatale - l'importance des soins préconceptuels et prénataux.

• Promotion de l'allaitement maternel.

• Promotion de la santé/éducation - conseils nutritionnels réguliers et adaptés à l'âge pendant l'enfance.

• Programmes spécifiques de supplémentation/renforcement en micronutriments (par exemple, vitamine D, iode) en fonction des besoins de la population.

• Amélioration de l'hygiène et de l'assainissement pour réduire les maladies infectieuses et la charge parasitaire.

• Engagement politique et économique mondial en faveur de la réalisation des objectifs de développement du millénaire des Nations unies, en particulier la réduction de moitié, d'ici à 2015, des niveaux d'extrême pauvreté et de faim par rapport à ceux de 1990.