Dépistage du cancer du col de l'utérus

Le virus du papillome humain (VPH) et le cancer du col de l'utérus¹²³

99,8 % des cancers du col de l'utérus sont causés par des souches à haut risque du virus du papillome humain (VPH).

Sans vaccination, environ 50 à 79 % des femmes sexuellement actives risquent d'être infectées par le papillomavirus humain (HPV) au cours de leur vie, et près de 40 % des femmes sont infectées par le HPV dans les deux ans qui suivent leur première activité sexuelle. Un document publié par Public Health England montre que la prévalence des souches de HPV à haut risque chez les femmes sexuellement actives âgées de 16 à 18 ans est passée de 15 % en 2008, avant la vaccination, à 2 % en 2018.

La plupart des infections à HPV sont transitoires ; les cellules anormales disparaissent souvent sans traitement lorsque le virus disparaît. Si le HPV persiste, les cellules anormales peuvent, en l'absence de traitement, se transformer en cancer au fil du temps.

L'Organisation mondiale de la santé a lancé un appel mondial à l'action pour éliminer le cancer du col de l'utérus (défini comme un taux d'incidence inférieur à 4 pour 100 000 femmes). Pour ce faire, elle a fixé comme objectifs que 90 % des filles soient entièrement vaccinées contre le papillomavirus avant l'âge de 15 ans, que 70 % des femmes fassent l'objet d'un dépistage avant 35 ans et à nouveau avant 45 ans, et que 90 % des femmes soient traitées pour les changements précancéreux ou le cancer invasif qu'elles présentent. Le but est que chaque pays atteigne l'objectif 90:70:90 d'ici à 2030.

Épidémiologie du cancer du col de l'utérus⁴

Le cancer du col de l'utérus est la troisième ou quatrième tumeur maligne féminine la plus fréquente dans le monde. Il est beaucoup plus fréquent dans les pays à faibles et moyens revenus.

Les chiffres de 2017-19 montrent que

• Au Royaume-Uni, le cancer du col de l'utérus est le quatorzième cancer le plus fréquent chez les femmes.

• Il s'agit de la 19e cause de décès par cancer et représente environ 2 % des nouveaux cancers chez les femmes.

• On estime que le risque de développer un cancer du col de l'utérus au cours d'une vie au Royaume-Uni est de 1 sur 142.

L'incidence est en baisse grâce à la vaccination contre le papillomavirus et les chiffres actuels pourraient donc être inférieurs.

Le dépistage par rapport à l'investigation des symptômes

Le dépistage du cancer du col de l'utérus est un test destiné aux femmes asymptomatiques. Les femmes qui présentent des symptômes pouvant suggérer un cancer du col de l'utérus (comme des saignements anormaux) doivent faire l'objet d'une évaluation et d'un examen cliniques complets et être orientées vers les services appropriés, sans que l'attente des résultats du dépistage cervical ne les retarde. Les femmes qui demandent un test de dépistage en dehors de l'intervalle habituel (avant 25 ans ou avant la date prévue) peuvent le faire parce qu'elles présentent des symptômes - nous devrions poser des questions proactives sur les symptômes dans cette situation et procéder à une évaluation appropriée s'ils sont présents.

Avantages du dépistage du cancer du col de l'utérus ⁵

On estime qu'un dépistage régulier du cancer du col de l'utérus permet d'éviter le développement d'environ 70 % des cancers du col de l'utérus.

Couverture du programme⁶

Le dépistage du cancer du col de l'utérus est proposé dans tous les pays du Royaume-Uni aux personnes de sexe féminin (quelle que soit leur identité sexuelle) qui n'ont pas subi d'ablation du col de l'utérus et qui sont âgées de 25 à 64 ans. La fréquence du dépistage varie d'un pays à l'autre du Royaume-Uni - les détails se trouvent dans la section "lectures complémentaires". La première invitation est envoyée à l'âge de 24,5 ans. Le dépistage n'est pas recommandé avant l'âge de 25 ans, car les modifications cellulaires du col de l'utérus à cet âge s'inversent souvent spontanément, d'où le risque d'un traitement excessif, qui peut avoir des conséquences lors d'une grossesse ultérieure. ⁷

Toutes les personnes éligibles enregistrées auprès d'un médecin généraliste comme étant de sexe féminin reçoivent automatiquement une invitation par courrier. Les hommes transgenres (qui sont de sexe féminin mais ont changé le marqueur de genre sur leurs notes en homme) ne reçoivent pas d'invitation s'ils sont enregistrés comme hommes auprès de leur médecin généraliste, mais ont toujours droit au dépistage s'ils ont un col de l'utérus. Les cabinets médicaux doivent disposer de leur propre système pour s'assurer que cette cohorte est rappelée. Le RCGP demande depuis plusieurs années que les notes informatiques comportent des marqueurs distincts pour le sexe et le genre, afin de réduire le risque que ce groupe soit oublié, mais cela n'a pas encore été fait.⁸

Les femmes séropositives devraient subir une colposcopie au moment du diagnostic, puis un dépistage annuel du cancer du col de l'utérus jusqu'à l'âge de 64 ans ; les tests annuels devraient être poursuivis même s'ils restent négatifs. En effet, cette cohorte présente un risque accru de cancer du col de l'utérus et de souches à haut risque de papillomavirus. Si les formulaires de demande de dépistage indiquent que la patiente est séropositive, la plupart des laboratoires procéderont à un rappel annuel ; si cela ne se fait pas automatiquement, les cabinets médicaux devront tenir leurs propres registres et rappeler chaque année les femmes séropositives. ⁹

Le processus de sélection⁶

Un spéculum en plastique jetable (ou en métal, qui doit être chauffé) doit être inséré par voie vaginale pour visualiser la jonction pavimento-cylindrique du col de l'utérus. On utilise une brosse que l'on fait tourner contre la jonction pavimento-cylindrique (généralement dans le canal cervical). Deux types de brosse sont disponibles ; les personnes qui effectuent des prélèvements pour le dépistage du cancer du col de l'utérus doivent s'assurer qu'elles connaissent la brosse et la technique utilisées dans leur région.

Gestion des résultats⁵¹⁰

Le programme de dépistage du cancer du col de l'utérus au Royaume-Uni utilise désormais le triage primaire du HPV : les échantillons sont testés pour le HPV et, s'ils sont négatifs, l'échantillon est éliminé, le résultat est donné comme négatif et la femme est rappelée à l'intervalle habituel. Si le test HPV est positif, une cytologie est effectuée et si la cytologie révèle une dyscaryose, la femme est orientée vers une colposcopie. Une femme dont le test HPV est positif mais dont la cytologie est négative subira un nouveau dépistage un an plus tard, et si cela se produit trois fois, elle sera orientée vers une colposcopie, même si la cytologie est négative.

Si le résultat du test HPV à haut risque n'est pas disponible ou si la cytologie est inadéquate lors d'un épisode de dépistage, un échantillon est répété dans un délai d'au moins trois mois. Après deux résultats de ce type, la patiente est orientée vers une colposcopie. Toutes les orientations vers la colposcopie résultant du dépistage du cancer du col de l'utérus sont effectuées par le programme de dépistage ; le médecin généraliste en est informé, mais n'est pas censé effectuer l'orientation vers la colposcopie.

Interprétation des résultats de la cytologie

Si le test de dépistage du HPV est positif, les cellules sont analysées à la recherche d'anomalies dans l'apparence du noyau et d'autres aspects de la morphologie cellulaire (dyscaryose) :

• Insuffisant - cela peut être dû au fait que l'échantillon cervical est insuffisant :

  • a été prise, mais le col de l'utérus n'a pas été entièrement visualisé.

  • a été prise de manière inappropriée (par exemple, à l'aide d'un appareil non homologué).

  • Contient un nombre insuffisant de cellules.

  • Contient un élément obscurcissant (par exemple, lubrifiant, inflammation ou sang).

  • Est mal étiqueté.

• Négatif - aucune anomalie n'est détectée.

• Anormal - les échantillons du col de l'utérus peuvent présenter des anomalies:

  • Modifications limites des cellules malpighiennes ou endocervicales. Les cellules présentent des noyaux anormaux, mais le pathologiste ne peut pas affirmer avec certitude qu'elles sont le signe d'une dyscaryose. De nombreuses patientes finissent par retrouver des frottis normaux. Très peu de ces patientes développent ensuite un cancer.

  • Dyscaryose (modifications précancéreuses des cellules) - elle peut être légère, modérée ou grave. La dyscaryose est un diagnostic cytologique - les femmes passent ensuite à la colposcopie, où elles peuvent recevoir un diagnostic histologique de CIN 1, 2 ou 3, en fonction du pourcentage de cellules affectées.

  • Carcinome épidermoïde invasif.

  • Néoplasie glandulaire. On observe parfois des anomalies des cellules glandulaires qui évoquent un adénocarcinome in situ, un adénocarcinome du col de l'utérus, un adénocarcinome de l'endomètre ou un adénocarcinome d'un organe extérieur à l'utérus.

Auto-prélèvement du HPV¹¹¹²

Les essais d'auto-écouvillonnage du HPV ont cherché à déterminer si cela pouvait réduire le nombre de femmes devant subir un examen au spéculum pour leur test de dépistage. Les femmes dont l'écouvillon HPV est négatif n'auraient pas besoin d'un échantillon complet de cellules. Cela réduirait les coûts et pourrait encourager certaines des femmes qui ne se présentent pas actuellement au dépistage à s'y rendre. Elle pourrait s'avérer particulièrement utile pour les personnes pour qui l'examen du spéculum est traumatisant, notamment certaines victimes d'abus sexuels et les hommes transgenres. Il pourrait également réduire les inégalités en matière de santé, car le recours au dépistage du cancer du col de l'utérus est généralement inversement lié à la richesse et est plus faible dans certaines minorités ethniques. À partir de 2024, l'utilisation universelle des auto-essais n'est pas encore devenue une caractéristique du programme de dépistage britannique, mais elle est utilisée pour essayer de cibler les personnes qui ne se présentent pas au dépistage dans certaines régions.