Colposcopie et traitements du col de l'utérus

Qu'est-ce qu'une colposcopie ?

La colposcopie est l'inspection directe et agrandie de la surface de la zone génitale d'une femme, y compris le col de l'utérus, le vagin et la vulve (on parle alors de vulvoscopie), à l'aide d'une source lumineuse et d'un microscope binoculaire - un colposcope. Il est utilisé pour évaluer les zones potentiellement cancéreuses, généralement après un test de dépistage du cancer du col de l'utérus anormal. Une biopsie d'une zone anormale peut être effectuée au cours de la procédure. La colposcopie peut également être utilisée pour détecter des changements inflammatoires ou infectieux et des excroissances inoffensives, ainsi que pour évaluer des lésions traumatiques ou recueillir des preuves en cas d'agression sexuelle.

Au niveau mondial, le cancer du col de l'utérus est la deuxième tumeur maligne la plus fréquente chez la femme. Les programmes nationaux de dépistage du cancer du col de l'utérus au Royaume-Uni ont permis de réduire à la fois l'incidence de la maladie et le nombre de décès qui lui sont imputables. La colposcopie est utilisée dans le cadre de ce programme en tant qu'outil secondaire. Le papillomavirus humain (HPV) est la principale cause du cancer du col de l'utérus. La vaccination contre les oncotypes à haut risque du HPV devrait permettre de réduire encore davantage l'incidence du cancer du col de l'utérus et le nombre de décès qui lui sont imputables.

Dépistage du cancer du col de l'utérus¹

Le dépistage du cancer du col de l'utérus consiste à rechercher le papillomavirus humain (HPV), qui peut être à l'origine de cellules anormales sur le col de l'utérus. Il est prouvé que le test de dépistage du HPV, plutôt que l'examen des cellules au microscope (cytologie), est plus sensible. Il permet de détecter un plus grand nombre de femmes présentant des anomalies des cellules du col de l'utérus susceptibles de nécessiter un traitement.

Si le HPV est détecté, un test cytologique est utilisé en guise de triage, pour vérifier l'absence de cellules anormales. Si des cellules anormales sont détectées, la femme doit être orientée vers une colposcopie.

Si aucune cellule anormale n'est détectée, un dépistage de suivi est organisé 12 mois plus tard. Il permettra de vérifier si le système immunitaire a éliminé le virus.

La plupart des infections à HPV sont transitoires et les cellules légèrement anormales disparaissent souvent d'elles-mêmes lorsque le virus disparaît. Si le papillomavirus persiste, les cellules anormales peuvent, en l'absence de traitement, se transformer en cancer avec le temps.

Préparation à la colposcopie

• De nombreuses femmes sont très anxieuses lorsqu'elles sont convoquées pour une colposcopie. Il est important de leur fournir des informations précises et claires pour apaiser leur anxiété.

• Une analgésie simple une heure avant l'intervention est parfois recommandée. Le paracétamol ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés, mais les AINS peuvent augmenter les saignements lors d'une intervention, en raison de l'effet antiplaquettaire de ces médicaments.

• Parfois, une sédation ou (rarement) une anesthésie générale (le plus souvent en raison du choix du patient) est nécessaire.

• Pensez que toute femme qui semble anormalement anxieuse ou bouleversée peut être une survivante d'une agression sexuelle dans l'enfance ou à l'âge adulte.²

• Certains colposcopistes préfèrent ne pas colposcoper une femme qui a ses règles, mais ce n'est pas une contre-indication à la procédure.

Procédure

• La patiente est assise dans un fauteuil incliné en position de lithotomie. Un spéculum est inséré pour visualiser le col de l'utérus.

• Le col de l'utérus est coloré avec de l'acide acétique dans la zone de transformation (ZT) afin d'identifier le site, le grade et la forme de toute zone anormale de cellules. La solution est appliquée à l'aide d'un coton-tige à long manche. Les cellules dyscaryotiques/dysplasiques anormales se colorent en blanc, appelé "blanc acétique" ; en général, plus la zone blanche est dense, plus le grade de l'anomalie est élevé.

• Une solution d'iode à base d'eau est ensuite appliquée délicatement sur le reste du col de l'utérus afin d'identifier toute la zone anormale. Avec l'iode, les cellules normales se colorent en noir de jais et les cellules anormales en jaune.

• Il existe généralement une bonne corrélation entre l'anomalie suggérée par le test de dépistage du cancer du col de l'utérus et les aspects observés au colposcope.

• Une petite biopsie peut être prélevée à des fins d'analyse sur la zone la plus mal en point, après application d'un anesthésique local. Des pinces à biopsie spéciales permettent de prélever un petit fragment de tissu avec un minimum d'inconfort.

• Il a été démontré que la biopsie à l'emporte-pièce avait une sensibilité élevée (81 %), mais il n'est pas certain que cela soit dû à un biais de confirmation.³

Traitements par colposcopie

Les femmes qui présentent une anomalie évidente à la colposcopie ou dont le résultat de la biopsie est positif seront traitées. Les femmes qui se rendent dans une clinique "voir et traiter" sont plus susceptibles d'être anxieuses, à moins qu'il ne leur ait été expliqué qu'elles pourraient être traitées lors de leur première visite.

• L'excision à grande boucle de la zone de transformation (LLETZ) est la forme de traitement la plus courante au Royaume-Uni :

  • Le LLETZ peut être effectué à la fin de l'examen colposcopique au cours de la même visite à la clinique, ce que l'on appelle "voir et traiter", ou le traitement peut être effectué lors d'une visite ultérieure.

• Cryothérapie : congélation de la zone affectée du col de l'utérus, ce qui détruit les cellules anormales.

• Traitement au laser : destruction ou excision de la zone anormale.

• Coagulation à froid : une source de chaleur est utilisée pour détruire et éliminer les cellules anormales.

L'injection intracervicale d'un anesthésique local avec un vasoconstricteur semble être le moyen le plus efficace de soulager la douleur lors des traitements par colposcopie.⁴

Lorsqu'une zone anormale s'étend dans le canal cervical au-delà de la zone visible au colposcope, une biopsie du cône est indiquée. Celle-ci est généralement réalisée sous anesthésie générale.

• Une biopsie du cône ne réduit pas la fertilité ultérieure. Une méta-analyse et une revue systématique réalisées en 2014 n'ont montré aucune différence dans les résultats en matière de fertilité pour les femmes suivant un traitement pour un précancer du col de l'utérus, y compris après une biopsie du cône. Elle a toutefois suggéré une augmentation significative du taux de fausses couches au milieu du trimestre, bien qu'elles restent rares.⁵

• Une biopsie du cône augmente le risque de mortalité périnatale, d'accouchement prématuré grave et de faible poids à la naissance lors de la grossesse suivante.⁶

• La sténose cervicale est un effet secondaire rare, entraînant un hématocolpos et une réduction possible de la fertilité.

Risques

• Le traitement du col de l'utérus est relativement sûr. Les risques les plus courants sont les suivants
  

  • Saignement.

  • Infection.

  • Douleur pelvienne ou abdominale.

• La colposcopie pendant la grossesse est sans danger, l'objectif étant d'exclure une maladie invasive. La biopsie cervicale est sans danger à la fin du premier ou au début du deuxième trimestre de la grossesse.⁷

• La morbidité psychologique est fréquente : les niveaux d'anxiété des femmes avant et pendant la colposcopie sont élevés, souvent plus élevés que pour une intervention chirurgicale.

• Bien que la fourniture de brochures d'information avant l'intervention ne réduise pas réellement l'anxiété, elle peut améliorer les connaissances sur l'intervention et la qualité de vie en réduisant les dysfonctionnements psychosexuels.⁸

• Il a été démontré que l'utilisation de musique pendant l'intervention et la possibilité de voir l'intervention sur un écran de télévision réduisent les niveaux d'anxiété.⁹

Après la procédure

• Après la colposcopie, la patiente doit porter une serviette hygiénique.

• Des taches et de légères pertes peuvent apparaître pendant 3 à 5 jours.

• Un liquide sombre, parfois vert ou ressemblant à du marc de café, peut être visible sur le tampon. Il s'agit du liquide utilisé lors de l'examen.

• La patiente doit éviter les rapports sexuels, les médicaments vaginaux et l'utilisation de tampons jusqu'à ce que les saignements cessent.

• Si un traitement a été nécessaire, un écoulement taché de sang peut persister pendant 2 à 4 semaines.

• L'aspect du col de l'utérus est modifié par la chirurgie cervicale, en particulier par la biopsie du cône. La zone cicatrisée peut être confondue avec un polype cervical.

• Entre 2 et 5 % des femmes dont la CIN a été traitée présentent une récurrence d'anomalies pour lesquelles un traitement supplémentaire est nécessaire.¹⁰