Syndrome d'Edwards

Synonyme : syndrome de trisomie E

Qu'est-ce que le syndrome d'Edwards ?

Le syndrome d'Edwards (trisomie 18) est une maladie chromosomique autosomique courante due à la présence d'un chromosome 18 supplémentaire.

Génétique¹

• Le phénotype du syndrome d'Edwards résulte d'une trisomie 18q complète, mosaïque ou partielle. La trisomie 18 complète est la forme la plus fréquente, dans environ 94 % des cas. Dans la trisomie complète, chaque cellule contient trois copies complètes du chromosome 18.

• Des mosaïques peuvent se produire dans environ 5 % des cas, certaines cellules étant normales avec 46 chromosomes et d'autres ayant un chromosome supplémentaire. Une trisomie 18 partielle peut (rarement) se produire si un segment du chromosome 18 est présent en trois exemplaires, généralement en raison d'une translocation équilibrée portée par l'un des parents.

Quelle est la fréquence du syndrome d'Edwards ? (Epidémiologie)

• La trisomie 18 est la deuxième trisomie autosomique la plus fréquente chez les enfants nés vivants, après la trisomie 21.

• Diverses études de population à travers le monde estiment la prévalence de la trisomie 18 à la naissance entre 1 sur 3 600 et 1 sur 10 000. L'évolution du dépistage prénatal et de l'âge maternel a un impact sur la prévalence des naissances vivantes.²Aux États-Unis, on estime que la trisomie 18 touche 1 grossesse sur 2 500 et 1 naissance vivante sur 8 600.³

• Chez les enfants nés vivants, il est plus probable que l'enfant atteint soit de sexe féminin que de sexe masculin. On pense que cela est dû au fait que les fœtus masculins atteints de trisomie 18 sont plus susceptibles d'être perdus à la suite d'une fausse couche ou d'une mortinaissance.³⁴

Facteurs de risque

• Des antécédents personnels ou familiaux de naissance d'un enfant atteint augmentent le risque. 2 % des grossesses avec syndrome d'Edwards résultent d'une translocation ou d'une inversion équilibrée portée par l'un des parents. Le risque de récurrence pour ces parents peut atteindre 20 %. Le risque de concevoir un autre enfant atteint du syndrome d'Edwards est de 0,5 % à 1 % dans les autres cas.³

• Le risque augmente avec l'âge maternel. La prévalence des naissances vivantes est constante jusqu'à l'âge de 30 ans, puis augmente de manière exponentielle jusqu'à l'âge de 45 ans avant de redevenir constante.⁵

• Une légère association positive entre l'âge paternel et la trisomie 18 (comme dans le cas du syndrome de Down) a également été observée.

Symptômes du syndrome d'Edwards (présentation)

• Actuellement, dans les pays développés, la plupart des cas sont diagnostiqués avant la naissance sur la base d'un dépistage en fonction de l'âge maternel, d'un dépistage des marqueurs sériques maternels ou de la détection d'anomalies à l'échographie au cours du deuxième ou du troisième trimestre. Le diagnostic anténatal de la trisomie 18 conduit à une interruption de grossesse dans 86 % des cas au Royaume-Uni.²

• Les marqueurs échographiques mous les plus courants détectés à la fin du premier ou au début du deuxième trimestre sont l'augmentation de l'épaisseur de la clarté nucale et l'absence ou l'hypoplasie de l'os nasal, identifiant deux tiers des cas. Le taux de détection augmente encore si l'on évalue également le flux inversé dans le canal veineux et la régurgitation tricuspide.⁶

• Le schéma anténatal des résultats échographiques dans la trisomie 18 a été bien défini par de nombreuses études. Une ou plusieurs anomalies échographiques sont détectées chez plus de 90 % des fœtus et deux anomalies ou plus sont présentes dans 55 % des cas. Les caractéristiques décrites sont les suivantes⁷

  • Restriction de la croissance.

  • Polyhydramnios.

  • Crâne en forme de fraise.

  • Kyste du plexus choroïde.

  • Chevauchement des doigts (2e et 5e sur 3e et 4e respectivement).

  • Malformations cardiaques congénitales.

  • Omphalocèle.

  • Artère ombilicale unique.

La présentation clinique du syndrome d'Edwards se caractérise par un déficit de croissance anténatal, des caractéristiques craniofaciales spécifiques, des malformations du système majeur et un retard de développement psychomoteur et cognitif marqué. Les caractéristiques qui peuvent être observées après la naissance sont les suivantes⁸

• Faible poids à la naissance.

• Anomalies craniofaciales :

  • Oreilles basses et malformées.

  • Micrognathie (petite mâchoire).

  • Occiput proéminent et dolichocéphalie.

  • Petits traits du visage - par exemple, microphtalmie, microstomie.

  • Microcéphalie.

  • Fente labiale et palatine et/ou palais étroit.

  • Colobome de l'iris.

• Anomalies squelettiques :

  • Posture typique de la main : mains serrées, l'index recouvrant le majeur et le cinquième doigt recouvrant le quatrième doigt.

  • Aplasie du pouce.

  • Hypoplasie ou aplasie radiale.

  • Sternum court.

  • Ongles hypoplastiques.

  • Hallux court et dorsiflexe.

  • Calcanéum proéminent (pieds à bascule).

• Malformations cardiaques congénitales : >90% en sont atteints - par exemple, communication interauriculaire, communication interventriculaire, persistance du canal artériel, coarctation de l'aorte.

• Anomalies gastro-intestinales : par exemple, omphalocèle, atrésie de l'œsophage ± fistule trachéo-œsophagienne, hernie ombilicale ou inguinale, diastasis recti, anus imperforé, sténose du pylore.

• Anomalies urogénitales : par exemple, dysgénésie gonadique, cryptorchidie, clitoris proéminent, rein en fer à cheval, hydronéphrose, reins kystiques, agénésie rénale.

• Problèmes neurologiques : anencéphalie, hydrocéphalie et autres malformations cérébrales, troubles graves de l'apprentissage, hypotonie néonatale suivie d'hypertonie, crises d'épilepsie et de vertiges.

• Hypoplasie pulmonaire.

Diagnostic différentiel

• Le schéma clinique du syndrome d'Edwards est bien défini et rarement mal diagnostiqué.

• Certaines caractéristiques se recoupent avec le syndrome de Patau (trisomie 13), le syndrome de Pena-Shokeir de type 1 ou les syndromes avec séquence d'akinésie fœtale, ainsi qu'avec le syndrome CHARGE : Colobome, malformations cardiaques, atrésiedes choanes, restriction dela croissance et retard de développement, anomalies génito-urinaireset anomalies de l'oreille.

Investigations et prise en charge du syndrome d'Edwards

• Des études cytogénétiques et une analyse chromosomique confirmeront le diagnostic.

• Les systèmes organiques devront faire l'objet d'examens spécifiques en fonction de l'anomalie - par exemple, échocardiographie pour les anomalies cardiaques, radiographie du squelette, etc.

• Les soins et la prise en charge des nourrissons et des enfants atteints du syndrome d'Edwards soulèvent des questions éthiques. Il est généralement admis que les décisions de prise en charge doivent se concentrer sur l'intérêt supérieur de l'enfant et tenir compte de l'avis des parents. Une approche collaborative et une ouverture d'esprit entre les membres de l'équipe sont recommandées et des lignes directrices pour la prise en charge dans l'unité néonatale ont été proposées.⁹

• Le traitement d'un enfant né vivant est généralement un traitement de soutien, mais les mesures de maintien en vie ne sont pas toujours appliquées. Une réflexion et une discussion approfondies sont recommandées avant d'entreprendre des mesures telles que la correction chirurgicale d'anomalies. Dans l'idéal, une discussion approfondie avec les parents, menée avant la naissance de l'enfant, devrait guider la prise en charge.

• Les difficultés d'alimentation sont fréquentes et nécessitent souvent une alimentation par sonde dans la période néonatale et une gastrostomie chez les enfants plus âgés. Le reflux gastro-œsophagien est fréquent et peut constituer un problème important, lié à une aspiration récurrente et à la mort.

• Les malformations cardiaques sont traditionnellement prises en charge de manière conservatrice car elles ne sont généralement pas considérées comme une cause de mortalité infantile précoce, bien que certaines études fassent état d'un développement précoce de l'hypertension pulmonaire induite par les malformations cardiaques et jouant un rôle important dans la mortalité précoce. Récemment, une grande série de patients ayant subi une intervention chirurgicale a montré que la plupart des enfants atteints du syndrome d'Edwards tolèrent bien la chirurgie cardiaque.¹⁰

• Les problèmes respiratoires sous forme d'obstruction des voies respiratoires supérieures ou d'apnée peuvent nécessiter une évaluation et un apport de spécialistes de la respiration, y compris des études du sommeil. Les options de traitement, y compris la surveillance à domicile et l'oxygène, peuvent être organisées en fonction des besoins individuels, en étroite collaboration avec les parents. Certains enfants peuvent avoir besoin d'une trachéotomie pour continuer à bénéficier d'une assistance respiratoire.¹¹

• Il est recommandé de procéder à une évaluation ophtalmologique pour détecter les anomalies structurelles courantes. Le traitement des anomalies oculaires est le même que pour les autres enfants.

• Une évaluation audiologique est recommandée pour tous les nourrissons. Des aides auditives peuvent être utilisées chez les personnes souffrant d'une perte auditive neurosensorielle.

• Une évaluation clinique et, si nécessaire, radiologique de la colonne vertébrale pour détecter une scoliose est indiquée chez les enfants de plus de 2 ans. Chez les enfants plus âgés présentant une scoliose sévère, l'option chirurgicale doit être envisagée.

• Une échographie abdominale doit être réalisée pour vérifier l'absence d'anomalies rénales.

• Les échographies abdominales de dépistage sont recommandées chez les nourrissons plus âgés en raison de l'incidence élevée des tumeurs intra-abdominales telles que la tumeur de Wilms et l'hépatoblastome.

• L'évaluation neurologique et développementale permet d'évaluer la nécessité d'une physiothérapie et d'un soutien spécialisé au développement. Les crises d'épilepsie peuvent généralement être bien gérées par un traitement anticonvulsivant standard.

Histoire naturelle et pronostic du syndrome d'Edwards

• La prise en charge périnatale et néonatale du syndrome d'Edwards est compliquée pour un certain nombre de raisons, notamment la gravité de la présentation clinique à la naissance, qui nécessite une prise de décision urgente de la part des médecins et des parents, ainsi que le taux de mortalité élevé bien connu et l'importante incapacité de développement des enfants survivants.

• L'incidence des naissances prématurées est élevée (35 %) et 38,5 % des fœtus meurent pendant le travail.

• Une étude menée en Angleterre et au Pays de Galles a estimé que pour les enfants nés vivants atteints du syndrome d'Edwards, la durée médiane de survie est de 14 jours. Les chances de survie jusqu'à l'âge de 3 mois sont de 20 % et de 8 % jusqu'à l'âge d'un an. La durée de survie à un an pour les naissances vivantes présentant un mosaïcisme de la trisomie 18 était de 70 %. Ainsi, un enfant sur cinq survit trois mois ou plus et un sur douze survit un an ou plus.¹²

• Des études plus récentes menées aux États-Unis ont montré que le taux de survie à un an était plus proche de 20 %, bien que ce chiffre inclue les enfants ayant subi des hospitalisations répétées, des séjours de plus d'un an et des interventions chirurgicales.¹³

• Les principales causes de décès sont la mort subite due à l'apnée centrale, l'insuffisance cardiaque due à des malformations cardiaques et l'insuffisance respiratoire due à l'hypoventilation, à l'aspiration, à l'obstruction des voies aériennes supérieures ou à une combinaison de ces facteurs.

• Bien qu'historiquement la pratique consistait à éviter la réanimation néonatale active, la pratique a changé au cours des deux dernières décennies et de nombreux néonatologistes interviennent conformément aux souhaits des parents pour soutenir le bébé.¹⁴

• Une étude japonaise a fait état d'une augmentation de la durée médiane de survie de 152,5 jours et d'un taux de survie de 25 % à un an dans un groupe de nourrissons atteints de trisomie 18 ayant bénéficié de soins intensifs complets autres que la chirurgie cardiaque.¹⁵

• Une étude plus récente menée au Brésil, où l'interruption de grossesse n'est pas légalement possible pour les grossesses affectées par le syndrome d'Edwards, a montré que 63 % des bébés affectés mouraient avant la naissance. Parmi les naissances vivantes, la survie médiane était de 2 jours et 90 % des bébés atteints sont morts au cours de la première semaine.¹⁶

Dépistage du syndrome d'Edwards et conseils

• En cas de diagnostic anténatal ou néonatal du syndrome d'Edwards, les parents ont besoin d'un soutien et de conseils qui doivent être réalistes. L'incertitude quant à l'issue de la grossesse doit être abordée et ils doivent être préparés à prendre des décisions concernant la réanimation, les soins intensifs et la chirurgie. Ils doivent être informés de l'existence de groupes de soutien tels que SOFT (voir ci-dessous).

• Si le syndrome d'Edwards est dû à une translocation déséquilibrée, les deux parents doivent subir une analyse chromosomique. Il se peut que la translocation chez l'enfant se soit produite de novo, mais qu'une translocation équilibrée soit trouvée chez l'un des parents. Cela a une importance pour les grossesses futures. D'autres membres de la famille peuvent également être touchés.

• Le dépistage et/ou le diagnostic prénatal doivent être proposés pour les futures grossesses.

• Pour le syndrome d'Edwards complet, le risque de récurrence lors d'une future grossesse est plus élevé que le risque de la population générale et estimé à moins de 1 %.¹⁷ Le risque peut être plus élevé si l'un des parents est porteur d'une translocation équilibrée. Le cas échéant, il convient de consulter un généticien.

• Le dépistage sérique actuellement effectué pour le syndrome de Down (trisomie 21) peut aider à identifier non seulement les fœtus présentant un risque de syndrome de Down, mais aussi ceux présentant un risque de trisomie 13 et de trisomie 18.

• Une étude récente a examiné le dépistage de la trisomie 18 en utilisant l'âge maternel, la clarté nucale du fœtus, la gonadotrophine chorionique humaine bêta libre (bêta-hCG) et la protéine plasmatique A associée à la grossesse, parallèlement au dépistage de la trisomie 21. Plus de 95 % des fœtus atteints de trisomie 18 ont été détectés.¹⁸

• Une autre étude a conclu que l'ajout d'un algorithme de risque spécifique à la trisomie 18 au cours du deuxième trimestre permettait d'obtenir des taux de détection élevés pour les aneuploïdies autres que le syndrome de Down. Dans cette étude, toutes les patientes ont subi un scanner nucal au cours du premier trimestre, et celles qui n'avaient pas d'hygroma kystique ont subi un test combiné (clarté nucale, protéine plasmatique A associée à la grossesse (PAPP-A), bêta-hCG libre) et sont revenues à 15-18 semaines pour un quadruple dépistage utilisant l'alpha-fœtoprotéine sérique, l'hCG totale, l'estriol non conjugué (uE3) et l'inhibine-A.¹⁹

• Échographie : des anomalies structurelles typiques peuvent être détectées lors de l'échographie prénatale et faire suspecter un syndrome d'Edwards. Les exemples incluent une position anormale persistante des mains et des doigts, des kystes du plexus choroïde, des anomalies cardiaques, un cordon ombilical à deux vaisseaux.²⁰²¹ Un dépistage anatomique par échographie au deuxième trimestre semble être une bonne méthode de détection.²²

Diagnostic prénatal

• Une amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales est généralement nécessaire pour établir un diagnostic prénatal définitif.

• Une étude systématique évaluant la précision du diagnostic prénatal non invasif utilisant l'ADN fœtal acellulaire dans le plasma maternel a confirmé la grande précision de cette technique pour les trisomies. Pour le syndrome d'Edwards, la sensibilité a été calculée à 97,4 % et la spécificité à 99,95 %.²³

Débat en cours²⁴

• La question de savoir quelle est la bonne façon de soigner et de gérer les enfants atteints du syndrome d'Edwards fait l'objet d'un débat de plus en plus vif.

• Alors que l'approche conventionnelle consistait à refuser tout soutien technologique, certaines études ont remis en question cette approche en montrant que 5 à 10 % des enfants atteints du syndrome d'Edwards vivent plus d'un an et que les parents de ces enfants considèrent que s'occuper d'eux est une expérience satisfaisante et épanouissante.

• Des études récentes ont également analysé des questions pertinentes telles que l'autonomie parentale, l'intérêt supérieur de l'enfant et la qualité de vie.

• Il est recommandé d'adopter une approche équilibrée pour conseiller les parents de nouveau-nés atteints de trisomie 18 au moment du diagnostic. Le conseil doit inclure la présentation de chiffres de survie exacts, l'évitement d'un langage qui présume du résultat, la communication du résultat du développement qui ne présuppose pas la perception de la qualité de vie, et le respect du choix de la famille, qu'il s'agisse de confort, de soins ou d'intervention.

Histoire¹

La trisomie 18 a été décrite par Edwards et al en avril 1960 et par Smith et al en septembre 1960. C'est John Edwards qui a obtenu l'éponyme.