Évaluation du plexus brachial et lésions courantes

Évaluation du plexus brachial et lésions courantes

Le bras est alimenté par les racines nerveuses C5-T1 via le plexus brachial. Les nerfs passent sous la clavicule et se terminent dans l'aisselle.¹ .

Plexus brachial

Lésions du plexus brachial chez l'adulte²

Les lésions graves du plexus brachial ont des conséquences dramatiques sur les fonctions motrices et sensorielles du membre supérieur. L'augmentation de l'incidence des accidents de la route au cours du siècle dernier a été associée à une augmentation significative des lésions du plexus brachial² .

Des lésions plus légères du plexus brachial peuvent survenir, avec des symptômes transitoires et un rétablissement complet. Les lésions légères sont plus fréquentes dans certains sports, tels que les arts martiaux³ .

Signes et symptômes

Les lésions traumatiques surviennent principalement lors d'accidents de la route graves (en particulier sur une moto) et de chutes de hauteur. Les hommes jeunes sont le plus souvent touchés. La position du bras (au moment de la blessure) détermine les niveaux impliqués.

Si le bras est tenu sur le côté, une lésion C8-T1 est habituelle. En revanche, si le bras est en abduction, la C7 est souvent touchée.

Les symptômes sont souvent associés à :

• Fracture de la clavicule.

• Gonflement autour de l'épaule.

• Douleurs au niveau du cou et des épaules.

• Paresthésie et faiblesse du bras.

• Le syndrome de Horner, qui indique une lésion complète du plexus inférieur, c'est-à-dire C5-C7.

Examen

Voir également l'article distinct sur l'examen neurologique des membres supérieurs.

Nerfs sensoriels
Pincez la base de l'ongle, tirez le doigt vers l'extérieur et demandez si vous sentez quelque chose. Une sensation de brûlure indique une continuité dans les nerfs suivants ; l'absence ne signifie pas nécessairement que le nerf est divisé, mais peut être due à une neurapraxie.

Nerfs moteurs
L'examen peut être rendu difficile par une distribution anormale des nerfs, y compris le C4 contribuant au plexus brachial, et aussi parce que de nombreux muscles sont alimentés par plus d'un motoneurone. Évaluation de la perte de la fonction motrice au niveau de la racine cervicale :

Lésions du plexus brachial chez les nouveau-nés

La paralysie obstétricale est classiquement définie comme une lésion du plexus brachial due à une dystocie des épaules ou à des interventions pratiquées lors d'accouchements difficiles. La paralysie obstétricale survient lors d'accouchements sans complications ou par césarienne, et de multiples facteurs peuvent en être la cause⁴ .

Dans de nombreux cas, il s'agit de lésions temporaires, qui se rétablissent en une semaine. Toutefois, les lésions permanentes ne sont pas rares. Voir aussi l'article séparé sur les lésions du bébé à la naissance.

• Il existe deux types de paralysie du plexus brachial chez les nouveau-nés : la lésion du plexus supérieur est appelée paralysie d'Erb ; la lésion du plexus inférieur est appelée paralysie de Klumpke.

• Au Royaume-Uni, l'incidence est de 0,42 pour 1 000 naissances vivantes.⁵ .

• Elles peuvent survenir lorsque la tête est écartée de l'épaule pendant l'accouchement. Une petite proportion n'est pas liée à l'accouchement⁶ .

Facteurs de risque

• Poids élevé à la naissance et/ou diabète maternel.

• Dystocie de l'épaule (multiplie par 100 le risque de lésions du plexus brachial).

• Présentation du siège.

• Multiparité.

• Deuxième phase du travail qui dure plus de 60 minutes.

• Accouchement assisté.

• Torticolis intra-utérin.

Examen

Examiner 48 heures après l'accouchement pour une évaluation plus fiable.

• Paralysie d'Erb (lésion C5-C6) - le bras est tenu en adduction et en rotation interne, l'avant-bras en pronation, la main et le poignet en flexion (position de la pointe du serveur). Le nourrisson est incapable de bouger le bras ou l'épaule. Voir l'article séparé sur la paralysie d'Erb.

• Paralysie de Klumpke - présence du syndrome de Horner, c'est-à-dire méiose, ptose, anhydrose.

Enquêtes²

La myélographie, la myélographie par tomodensitométrie et l'IRM sont indiquées pour l'évaluation du plexus brachial. Les études d'électrodiagnostic et de conduction nerveuse, associées aux résultats cliniques, peuvent fournir des informations sur la localisation de la lésion, la gravité du traumatisme et le résultat clinique escompté.

• L'IRM à haute résolution ne nécessite pas d'exposition aux radiations, est non invasive et fournit plus de détails que la myélographie par tomodensitométrie.⁷ .

• Les radiographies simples peuvent être utiles pour diagnostiquer une paralysie de l'hémidiaphragme due à une atteinte du nerf phrénique ou à des fractures de la clavicule ou de l'humérus.

• Electromyographie.

• Études de conduction nerveuse.

Traitement et prise en charge du plexus brachial^{8 9}

Les lésions nerveuses provoquent un tableau clinique à multiples facettes consistant en des troubles sensorimoteurs (douleur, atrophie musculaire, faiblesse musculaire, déformations secondaires). Les lésions du plexus brachial peuvent entraîner des déficiences graves et chroniques chez l'adulte comme chez l'enfant. C'est pourquoi un traitement précoce et une rééducation approfondie sont nécessaires. Les problèmes psychologiques associés aux lésions du plexus brachial peuvent limiter les effets de la rééducation et accroître le handicap.

Mesures générales

• Traumatisme chez l'adulte : la réadaptation peut jouer un rôle important dans la réduction du handicap.

• Néonatale : une récupération spontanée se produit généralement et peut commencer dans les jours qui suivent mais peut prendre des mois :
  

  • La physiothérapie peut aider¹⁰ .

  • Les autres traitements comprennent l'injection de toxine botulique et la stimulation électrique.¹¹ .

  • La stimulation électrique neuromusculaire (NMES) est un traitement utilisé chez l'enfant plus âgé, où les muscles sont stimulés par des courants alternatifs pulsés. Elle doit être titrée avec l'aide de l'enfant pour permettre une contraction musculaire sans douleur.

• La prévention des lésions obstétricales n'est pas toujours possible, car une proportion importante des lésions peut se produire in utero¹² .
  

Chirurgie

• Réparation chirurgicale spécialisée dans les centres tertiaires : les options comprennent les transferts de nerfs, les greffes de nerfs, les transferts de muscles et la neurolyse de la cicatrice autour du plexus brachial.¹³ .

• Le transfert du nerf phrénique a montré une récupération utile de la fonction du bras chez certains patients ; cependant, il y a très peu d'informations sur les résultats fonctionnels à long terme et sur la qualité de vie. Il existe également des preuves d'une altération conséquente de la fonction respiratoire. Toutefois, comme les patients souffrant de lésions du plexus brachial sont souvent très handicapés et que les options thérapeutiques peuvent être limitées, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande que le transfert du nerf phrénique soit considéré comme une option thérapeutique¹⁴ .

• Le guide NICE indique que les données relatives à la sécurité du transfert libre du gracilis pour restaurer la fonction du membre supérieur en cas de lésion du plexus brachial font état de complications bien connues (douleur, saignement, infection et défaillance du greffon). Cependant, les preuves de son efficacité sont suffisantes pour justifier l'utilisation de cette procédure. Cette procédure ne doit être pratiquée que dans une unité spécialisée dans le plexus brachial par une équipe multidisciplinaire comprenant des physiothérapeutes spécialisés, avec la participation de chirurgiens microvasculaires.¹⁵ .

• L'arthrodèse de l'épaule peut être envisagée, mais beaucoup plus rarement, compte tenu des progrès réalisés dans le domaine des transferts de nerfs, de tendons et de muscles libres. L'arthrodèse du poignet peut également être envisagée en cas de douleurs au poignet et pour assurer la stabilité de la main.

• Chez les nouveau-nés, la chirurgie est recommandée en tant qu'intervention précoce, car les résultats sont meilleurs si la réparation est effectuée dans les trois mois.¹⁶ .

Complications

• Contractures progressives.

• Douleur de désafférentation : elle se produit lorsque les racines nerveuses sont avulsées dans les lésions préganglionnaires. Les cellules de la colonne dorsale sont privées de leur alimentation nerveuse. Après la lésion (quelques jours à quelques semaines), des signaux spontanés sont générés par ces cellules, ce qui entraîne une douleur intraitable pour le patient.

• Déformations osseuses.

• Scoliose.

• Luxation postérieure de l'épaule.

• Agnosie du membre atteint.