Epilepsie et grossesse

Voir également les articles séparés Epilepsie chez les adultes, Anticonvulsivants utilisés pour les crises généralisées, Anticonvulsivants utilisés pour les crises focales et Prise en charge de l'état de mal épileptique.

Les femmes épileptiques doivent pouvoir bénéficier de conseils appropriés ; des conseils particuliers en matière de contraception et de préconception ainsi que des soins plus importants sont nécessaires pendant la grossesse, l'accouchement et la période postnatale.

La plupart des femmes enceintes souffrant d'épilepsie ont une grossesse et un accouchement normaux.¹ Cependant, il existe un risque accru de tératogénicité associé à l'utilisation de médicaments antiépileptiques (AED), en particulier s'ils sont utilisés au cours du premier trimestre et si la patiente prend deux AED ou plus.

Un examen des risques de malformations congénitales majeures et d'effets indésirables sur le développement neurologique pour les médicaments antiépileptiques par la Commission sur les médicaments humains en 2020 a confirmé que la lamotrigine et le levetiracetam sont les médicaments les plus sûrs parmi les médicaments examinés pendant la grossesse.²

Lorsqu'une grossesse non planifiée est découverte, il est généralement trop tard pour modifier le traitement de l'épilepsie. Le risque d'atteinte de la mère et du fœtus par des crises convulsives l'emporte sur le risque lié à la poursuite du traitement.³

Voir aussi les articles séparés Anticonvulsivants utilisés pour les crises généralisées et Anticonvulsivants utilisés pour les crises focales.

Recommandation sommaire de NICE sur l'utilisation du valproate chez les femmes en âge de procréer⁴

Le NICE a publié un résumé de toutes les recommandations relatives à l'utilisation du valproate de sodium chez les femmes en âge de procréer, à la lumière des risques tératogènes bien documentés. Cette synthèse comprend les recommandations suivantes :

• Le valproate ne doit jamais être utilisé pour traiter l'épilepsie chez les femmes en âge de procréer, à moins qu'il n'y ait pas d'autre traitement efficace disponible.

• Le traitement doit être initié et supervisé par un spécialiste.

• Pour les femmes ou les jeunes filles qui ne sont pas enceintes ou qui n'envisagent pas de l'être, les conditions du programme de prévention de la grossesse doivent être remplies.⁵

• Le valproate doit si possible être prescrit en monothérapie avec une formulation à libération prolongée à la dose efficace la plus faible.

• Le traitement doit être administré en au moins deux doses quotidiennes fractionnées.

• Les femmes qui envisagent une grossesse doivent être invitées à poursuivre leur contraception jusqu'à ce qu'elles soient examinées par un spécialiste, auquel elles doivent être adressées d'urgence.

• Toute femme exposée au valproate pendant la grossesse doit être adressée, avec son partenaire, à un spécialiste en médecine prénatale.

• Les femmes sous valproate présentant une grossesse non planifiée doivent être adressées d'urgence à un spécialiste, mais il leur est conseillé de poursuivre leur traitement jusqu'à ce qu'elles soient examinées.

Contraception

L'induction des enzymes hépatiques (cytochrome P-450) réduit l'efficacité de la pilule contraceptive orale combinée, du patch contraceptif combiné, de l'anneau vaginal contraceptif combiné et de la pilule contraceptive progestative, ce qui peut accroître le risque de grossesse non planifiée.⁶ Les femmes doivent être informées du risque accru de grossesse (échec de la contraception) et de tout effet nocif des médicaments sur le fœtus.

• Les femmes ayant des antécédents d'épilepsie et ne prenant pas d'anticonvulsivants peuvent utiliser n'importe quelle méthode. Les femmes prenant des anticonvulsivants qui n'induisent pas d'enzymes hépatiques (par exemple, gabapentine, levetiracetam, valproate et vigabatrin) peuvent utiliser n'importe quelle méthode sans restriction.

• Les femmes prenant des anticonvulsivants qui induisent des enzymes hépatiques (par exemple, phénytoïne, carbamazépine, barbituriques, primidone, topiramate et oxcarbazépine) peuvent utiliser l'acétate de médroxyprogestérone en dépôt, les dispositifs contraceptifs intra-utérins en cuivre, le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel, les méthodes de barrière et les méthodes naturelles de planification familiale.

• La pilule contraceptive progestative et l'implant progestatif ne sont pas recommandés comme moyen de contraception fiable chez les patientes prenant des DEA inducteurs enzymatiques.

• L'acétate de médroxyprogestérone intramusculaire (Depo-Provera®) peut être utilisé mais doit être programmé toutes les 10 semaines plutôt que toutes les 12 semaines.

• L'utilisation de méthodes de barrière supplémentaires doit être discutée avec les femmes et les jeunes filles qui prennent des DEA inducteurs enzymatiques et une contraception orale ou qui reçoivent des injections de progestatifs en dépôt.⁴

• Si les femmes choisissent une méthode contraceptive combinée, elles doivent utiliser une préparation contenant au moins 50 microgrammes d'œstrogènes.⁶ Il est également recommandé d'effectuer un tricycle, sans hémorragie de privation pendant 3 à 4 plaquettes, puis avec un intervalle réduit de seulement quatre jours sans pilule.

• Tout contraceptif à base d'œstrogènes peut entraîner une réduction significative des taux de lamotrigine et conduire à une perte de contrôle des crises.⁴

• Les saignements intermittents n'indiquent pas nécessairement de faibles concentrations d'hormones sériques et un risque d'ovulation ; néanmoins, les femmes présentant des saignements intermittents peuvent augmenter leur dose d'éthinylestradiol au-delà de 50 microgrammes par jour.

• Après avoir reçu des conseils appropriés, certaines femmes peuvent choisir la stérilisation comme méthode de contraception permanente.

Contraception d'urgence³

• L'efficacité du lévonorgestrel, et éventuellement de l'ulipristal, est réduite chez les femmes qui prennent des médicaments inducteurs d'enzymes (et éventuellement pendant quatre semaines après l'arrêt).

• Un dispositif contraceptif intra-utérin au cuivre peut être proposé à la place, ou la dose de lévonorgestrel doit être augmentée jusqu'à un total de 3 mg pris en une seule fois (dose non autorisée).

• Voir également l'article sur les contraceptifs d'urgence.

Fécondité

Les femmes épileptiques peuvent avoir un taux de fertilité inférieur à la moyenne, mais les preuves sont insuffisantes. Si le choix personnel et/ou la pression sociale peuvent jouer un rôle dans cette situation, les femmes épileptiques semblent également présenter une incidence plus élevée d'irrégularités menstruelles, d'ovaires polykystiques et de troubles endocriniens de la reproduction. Tous ces facteurs peuvent réduire la fertilité. On pense que ces troubles sont dus à la fois à des perturbations neuro-endocriniennes liées à l'activité épileptique et à l'altération du métabolisme des stéroïdes sexuels endogènes en présence de médicaments antiépileptiques inducteurs d'enzymes.¹ Le traitement au valproate s'accompagne d'une augmentation des ovaires polykystiques et de l'hyperandrogénie.⁷

Anomalies congénitales²

Le risque de malformation congénitale est plus élevé chez les bébés dont la mère est épileptique. La plupart des femmes épileptiques doivent poursuivre leur traitement pendant la grossesse, car les crises non contrôlées comportent également un risque pour la mère.⁸

Il existe un risque accru de tératogénicité associé à l'utilisation des AED (en particulier s'ils sont utilisés pendant le premier trimestre et en particulier s'ils sont pris avec deux AED ou plus). Le valproate est associé au risque le plus élevé de malformations congénitales majeures et mineures (.³

Le valproate, en particulier, est très tératogène et il est prouvé que son utilisation pendant la grossesse entraîne des malformations congénitales (en particulier des anomalies du tube neural) et des effets à long terme sur le développement neurologique.³

Pour la carbamazépine, le phénobarbital, la phénytoïne et le topiramate, les données ont montré que l'utilisation pendant la grossesse était associée à un risque accru de malformations congénitales majeures. Le risque pour la carbamazépine, le phénobarbital et le topiramate s'est avéré dépendre de la dose. Il existe une possibilité d'effets indésirables sur le développement neurologique associés à l'utilisation du phénobarbital et de la phénytoïne, ainsi qu'un risque accru de retard de croissance intra-utérin avec le phénobarbital, le topiramate et le zonisamide.

Il convient de conseiller aux patientes de ne pas interrompre leur traitement antiépileptique sans en avoir discuté avec leur médecin et de consulter d'urgence un médecin si elles prennent des antiépileptiques et pensent être enceintes. Celles qui envisagent une grossesse doivent être adressées d'urgence à un spécialiste pour obtenir des conseils sur le traitement antiépileptique et se voir proposer de l'acide folique.

Pour tout médicament antiépileptique utilisé pendant la grossesse, la monothérapie et l'utilisation de la dose efficace la plus faible sont recommandées dans la mesure du possible.

Syndrome du valproate fœtal⁹

NB : le valproate ne doit pas être utilisé pendant la grossesse ou chez les femmes en âge de procréer, sauf s'il n'existe pas d'alternative plus sûre et seulement après une discussion approfondie des risques.³

Les enfants exposés au valproate présentent des traits faciaux plus distinctifs ; cependant, un phénotype facial subtil et distinctif est également observé chez les enfants exposés à la carbamazépine. Près de la moitié des enfants non exposés présentaient certaines des caractéristiques faciales associées à l'exposition aux AED, ce qui montre que bon nombre de ces caractéristiques peuvent être considérées comme faisant partie d'une variation normale et que le diagnostic du syndrome anticonvulsivant fœtal est difficile à poser sur la seule base de l'apparence faciale.

Les caractéristiques associées comprennent un front haut et large, une trigonocéphalie (fusion prématurée de la suture métopique, entraînant un front de forme triangulaire), une insuffisance médiane des sourcils, des sillons infra-orbitaires, des plis épicanthiques, large arête nasale, nez antéversé, philtrum anormal, lèvre supérieure fine, lèvre inférieure éversée, micrognathie, petite bouche, oreilles dysplasiques, doigts hypoplasiques, arachnodactylie, clinodactylie, pieds plats et ongles hypoplasiques.

Une étude a montré que l'exposition au valproate chez le fœtus est associée de manière dose-dépendante à une réduction des capacités cognitives à l'âge de 6 ans. Une association bénéfique entre le folate périconceptionnel et le QI de l'enfant a été observée.¹⁰

L'exposition fœtale au valproate est associée à une probabilité accrue de difficultés d'adaptation et de troubles déficitaires de l'attention avec hyperactivité (TDAH).¹¹

On a également constaté que le QI de performance était significativement plus faible chez les enfants exposés à la carbamazépine pendant la grossesse que chez les enfants non exposés.¹²

Il existe relativement peu de données concernant la sécurité des nouveaux AED pendant la grossesse. Cependant, une étude menée au Danemark a montré que l'exposition à la lamotrigine, à l'oxcarbazépine, au topiramate, à la gabapentine ou au létiracétam au cours du premier trimestre, comparée à l'absence d'exposition, n'était pas associée à un risque accru de malformations congénitales majeures.¹³

Pré-conception^{4 14}

• Pour certaines femmes, la sévérité ou le type de crise peut ne pas constituer une menace sérieuse et le sevrage du médicament peut être envisagé. Le traitement peut être repris après le premier trimestre. Si le traitement par AED doit se poursuivre tout au long de la grossesse, il est préférable d'opter pour une monothérapie à la dose efficace la plus faible.

• Le choix du traitement antiépileptique doit également être soigneusement envisagé chez les jeunes filles prépubères susceptibles de tomber enceintes.³

• Discuter du risque que les AED provoquent des malformations et d'éventuels troubles du développement neurologique chez l'enfant à naître. Évaluer les risques et les avantages d'un traitement avec des médicaments individuels.

• Il convient de souligner que la probabilité qu'une femme qui prend des DEA donne naissance à un enfant sans malformation est d'au moins 90 %. Il est très important que les femmes n'arrêtent pas leur traitement simplement parce qu'elles craignent des effets néfastes sur le fœtus et sans une évaluation approfondie des besoins individuels par un spécialiste.³

• Acide folique:³

  • Pour réduire le risque d'anomalies du tube neural, il est conseillé de prendre des suppléments de folates avant la conception et tout au long du premier trimestre.

  • Il est conseillé de prendre 5 mg d'acide folique par jour avant toute possibilité de grossesse afin de réduire le risque d'anomalies du tube neural chez la progéniture.

Soins prénatals^{3 4 14}

La concentration des AED dans le plasma peut changer pendant la grossesse. Les doses de phénytoïne, de carbamazépine et de lamotrigine doivent être ajustées sur la base de la surveillance de la concentration plasmatique du médicament. La dose des autres AED doit être surveillée attentivement pendant la grossesse et après l'accouchement et les ajustements doivent être faits sur une base clinique.

Les femmes qui ont des crises d'épilepsie au cours de la seconde moitié de la grossesse doivent être examinées pour déterminer s'il s'agit d'une éclampsie avant de modifier leur traitement antiépileptique.

Il existe un risque accru de complications pendant la grossesse et l'accouchement. Le suivi des femmes et des jeunes filles enceintes doit être partagé entre l'obstétricien et le spécialiste de l'épilepsie. Toutes les femmes et jeunes filles enceintes souffrant d'épilepsie doivent notifier leur grossesse au registre britannique de l'épilepsie et de la grossesse (UK Epilepsy and Pregnancy Register) - voir le site web sous la rubrique "Autres lectures et références", ci-dessous.

• Une augmentation de la fréquence des crises est généralement peu probable pendant la grossesse ou au cours des premiers mois suivant la naissance. Le risque de crise tonico-clonique pendant le travail et les 24 heures qui suivent l'accouchement est faible.

• Le fœtus peut être exposé à un risque relativement plus élevé de lésions lors d'une crise tonico-clonique généralisée (bien que le risque absolu reste faible) et le niveau de risque peut dépendre de la fréquence des crises. Toutefois, les fausses couches, les traumatismes liés aux chutes, l'hypoxie et l'acidose fœtales sont autant de séquelles possibles des crises d'épilepsie maternelles. Rien ne prouve que les crises focales, absences ou myocloniques affectent négativement la grossesse ou le développement du fœtus, à moins que la mère ne tombe et ne se blesse.

• L'état de mal épileptique comporte un taux de mortalité élevé pour la mère et le fœtus, et les crises généralisées survenant pendant le travail peuvent entraîner une bradycardie fœtale.

• D'autres problèmes prénatals potentiels plus fréquents chez les femmes épileptiques sont l'hyperémèse gravidique, l'hypertension gestationnelle, la pré-éclampsie légère, les saignements vaginaux et l'anémie.¹⁵

• Les difficultés rencontrées pendant le travail et l'accouchement comprennent le travail prématuré, l'absence de progression et un taux accru de césariennes.¹⁵

Soins prénatals et intrapartum⁴

• Les femmes enceintes qui prennent des DEA devraient se voir proposer une échographie à haute résolution pour dépister les anomalies structurelles, réalisée entre 18 et 20 semaines de gestation ; toutefois, une échographie plus précoce (11-13 semaines) peut permettre de détecter plus tôt les malformations majeures.

• La croissance du fœtus doit être surveillée chez les femmes prenant du topiramate ou du lévétiracétam.³

• Le conseil génétique doit être envisagé si l'un des partenaires est atteint d'épilepsie, en particulier s'il présente une épilepsie idiopathique et des antécédents familiaux positifs d'épilepsie.

• Les soins intra-partum doivent comprendre les éléments suivants :¹
  

  • Les femmes doivent accoucher dans un centre disposant d'installations adéquates pour la réanimation maternelle et néonatale.

  • Les femmes doivent continuer à prendre leurs médicaments antiépileptiques pendant le travail.

  • Les piscines d'accouchement ne sont pas recommandées pour les femmes épileptiques.

  • Accès intraveineux (en cas de crise).

  • L'hyperventilation et l'épuisement maternel doivent être évités.

  • Les crises de CTG sont associées à l'hypoxie. Le traçage continu de la cardiotocographie (CTG) est recommandé en cas de crise.

  • Il est recommandé d'administrer une benzodiazépine par voie intraveineuse (par exemple, lorazépam ou diazépam) pour mettre fin à toute crise.

  • Si une benzodiazépine est utilisée pour mettre fin à la crise, on peut s'attendre à une perte de la variabilité de base du tracé du rythme cardiaque fœtal pendant environ une heure.

Postnatal

• Des effets de sevrage chez le nouveau-né peuvent survenir avec certains AED, en particulier les benzodiazépines et le phénobarbital.³

• Si les doses ont été augmentées pendant la grossesse, une toxicité peut survenir et les besoins en médicaments sont susceptibles de diminuer pendant la période puerpérale.

• L'injection systématique de vitamine K à la naissance minimise le risque d'hémorragie néonatale associé aux DEA.³

• L'allaitement :
  

  • L'allaitement est généralement sans danger pour la plupart des femmes prenant des DEA et doit être encouragé.⁴

  • Tous les nourrissons doivent être surveillés en ce qui concerne la sédation, les difficultés d'alimentation, la prise de poids adéquate et les étapes du développement.³

  • Les nourrissons doivent également faire l'objet d'une surveillance des effets indésirables associés au médicament antiépileptique, en particulier :³

    • Avec les nouveaux antiépileptiques.

    • Si l'antiépileptique passe facilement dans le lait maternel, entraînant des concentrations sériques élevées chez le nourrisson (par exemple, éthosuximide, lamotrigine, primidone et zonisamide).

    • Si le métabolisme plus lent chez le nourrisson entraîne une accumulation des médicaments (par exemple, phénobarbital et lamotrigine).

  • Une étude n'a constaté aucun effet négatif de l'exposition aux AED par le biais du lait maternel à l'âge de 6 ans et a constaté que les enfants qui avaient été nourris au sein présentaient un QI plus élevé et de meilleures aptitudes verbales.¹⁶

  • La quantité totale de médicament transférée au nourrisson via le lait maternel est généralement beaucoup plus faible que la quantité transférée via le placenta pendant la grossesse. Toutefois, l'administration répétée d'un médicament tel que la lamotrigine via le lait maternel peut entraîner une accumulation chez le nourrisson.⁷

  • La primidone, le phénobarbital et les benzodiazépines peuvent provoquer une somnolence chez les bébés allaités.³

• Les services de maternité doivent être conscients du risque de crises d'épilepsie post-partum, en particulier en cas de manque de sommeil. Il est très important de veiller à ce que les femmes dorment suffisamment et prennent leurs médicaments.

• Les mères peuvent être anxieuses à l'idée de faire une crise lorsqu'elles s'occupent seules de leur bébé à la maison. Bien que le risque pour le nourrisson de subir une crise chez la mère soit généralement faible, les femmes atteintes d'épilepsie myoclonique juvénile sont particulièrement préoccupantes. Les secousses myocloniques ont tendance à être plus fréquentes au petit matin, souvent au moment du réveil de l'enfant.

• Pour réduire le risque de blessure si la mère a une crise, les conseils suivants doivent être donnés :
  

  • Changer ou nourrir le bébé à même le sol.

  • Évitez les écharpes de portage.

  • Dans la mesure du possible, minimiser la montée des escaliers.

  • Évitez de donner le bain au bébé lorsque vous êtes seul.