Contraceptifs d'urgence

Qu'est-ce qu'un contraceptif d'urgence ?

Les contraceptifs d'urgence sont des mesures prises pour éviter une grossesse après un rapport sexuel non protégé.

Au Royaume-Uni, trois formes de contraceptifs d'urgence sont actuellement recommandées :¹

• Un dispositif intra-utérin en cuivre (Cu-IUD).

• Un contraceptif d'urgence oral progestatif - le lévonorgestrel (LNG).

• Un modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone (SPRM) - l'acétate d'ulipristal (UPA).²

Points importants à noter concernant les contraceptifs d'urgence :

• Ils ne sont pas considérés comme des abortifs (une révision judiciaire en 2002 a statué que la grossesse commence à l'implantation et non à la fécondation).

• Il n'y a pas de moment du cycle menstruel où il n'y a pas de risque de grossesse à la suite d'un rapport sexuel non protégé, en particulier dans le cas d'un cycle irrégulier. La conception a été enregistrée comme se produisant tous les jours d'un cycle, mais il est très peu probable qu'elle se produise au cours des trois premiers jours.

• Le DIU-Cu est la forme la plus efficace de contraception d'urgence et devrait être proposé à toutes les femmes, même si elles se présentent dans les trois jours suivant un rapport sexuel non protégé.

Les lignes directrices 2017 de la Faculté de santé sexuelle et reproductive (FSRH) sur la contraception d'urgence (mises à jour en 2023) précisent :¹

• Les cliniciens doivent informer les femmes que le Cu-IUD est le contraceptif d'urgence le plus efficace.

• Les prestataires doivent savoir qu'un Cu-IUD peut être inséré jusqu'à cinq jours après la première UPSI d'un cycle menstruel naturel, ou jusqu'à cinq jours après la date probable la plus proche de l'ovulation (la date la plus tardive étant retenue).

• Les prestataires doivent informer les femmes qu'il a été démontré que l'UPA-EC est plus efficace que le LNG-EC.

• Les cliniciens doivent informer les femmes que les données disponibles suggèrent qu'une CU orale administrée après l'ovulation est inefficace.

Indications pour les contraceptifs d'urgence

Lorsqu'aucun contraceptif n'a été utilisé

En cas d'échec de la contraception ou d'utilisation incorrecte

• L'utilisation incorrecte ou l'échec des méthodes de barrière telles que le préservatif, le diaphragme ou la cape.

• Échec du coït interrompu (éjaculation dans le vagin ou sur les organes génitaux externes).

• Mauvais calcul de la période de fécondité ou absence d'abstinence/de retrait/d'utilisation de méthodes de barrière pendant cette période, lors de l'utilisation de méthodes naturelles de planification familiale.

• Expulsion d'un dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre ou au lévonorgestrel (en cas d'expulsion complète ou partielle ou s'il est nécessaire de retirer le dispositif en milieu de cycle et qu'il y a eu une UPSI dans les cinq jours précédents).

• Pendant l'utilisation de toute forme de contraceptif hormonal oral si l'UPSI s'est produite pendant la prise, ou dans les 28 jours suivant la prise, d'agents inducteurs enzymatiques tels que la rifampicine. Dans ce cas, le DIU-Cu doit être proposé. En cas d'utilisation de LNG, une double dose de 3 mg doit être utilisée. L'UPA ne doit pas être utilisée avec des médicaments inducteurs d'enzymes.

• En cas d'utilisation incorrecte ou d'échec potentiel d'un contraceptif hormonal, comme indiqué ci-dessous.

Facteurs de choix du type de contraceptif d'urgence

Avant de prendre une décision partagée avec le patient quant à la forme appropriée de la CU, il convient de procéder à une anamnèse complète en se référant en particulier aux éléments suivants³

• Discutez du temps qui s'est écoulé depuis le rapport sexuel non protégé.

• Notez la contraception utilisée au moment des rapports sexuels, le cas échéant.

• Les rapports sexuels étaient-ils consensuels ou non ? Existe-t-il des problèmes de protection ?

• Examiner les antécédents menstruels :

  • Quelle est la date des dernières règles ?

  • Les dernières règles étaient-elles normales ?

  • Quelle est la durée habituelle du cycle ?

  • L'ovulation a-t-elle déjà eu lieu au cours de ce cycle ? (Si le cycle normal est de 28 jours, on pense que l'ovulation se produit vers le 14e jour).

  • L'implantation d'un ovule fécondé a-t-elle pu avoir lieu au cours de ce cycle ? (La nidation a lieu au plus tôt cinq jours après l'ovulation. Pour calculer la date probable de l'implantation, soustrayez 14 jours de la date prévue pour les prochaines règles et ajoutez cinq jours).

• Notez s'il y a eu d'autres rapports sexuels non protégés au cours de ce cycle et si la femme est déjà enceinte. Si les dernières règles n'ont pas eu lieu à la date normale et/ou ont été anormalement légères, il est possible qu'elle ait été enceinte à ce moment-là.

• Déterminer s'il y a eu une utilisation antérieure de la CE.

• Demandez si la femme allaite.

• Discuter des antécédents obstétriques et gynécologiques (en accordant une attention particulière aux antécédents de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) et aux pertes vaginales actuelles ou à d'autres symptômes qui pourraient représenter une infection sexuellement transmissible).

• Discuter des besoins actuels en matière de contraception future.

• Notez les médicaments utilisés - par exemple, les agents inducteurs d'enzymes tels que la phénytoïne (renseignez-vous sur les inducteurs d'enzymes en vente libre tels que le millepertuis).

• Tenir compte de l'état de santé général, en recherchant d'éventuelles contre-indications - par exemple, maladie du foie, porphyrie.

• Antécédents sexuels - prendre en compte le risque d'infection sexuellement transmissible (IST).

Contraceptif d'urgence progestatif - lévonorgestrel ¹

Mode d'action

• Lorsqu'elle est utilisée en début de cycle, on pense que la contraception d'urgence progestative (POEC) inhibe l'ovulation. La FSRH recommande de ne pas utiliser la POEC après l'ovulation.

Prescription

• La POEC doit être administrée sous forme de LNG 1,5 mg, le plus tôt possible après l'UPSI.

• Il est désormais disponible en vente libre sans ordonnance pour les personnes âgées de 16 ans ou plus, en plus d'être un médicament prescriptible.

• Plusieurs marques sont disponibles, avec une dose unique de 1,5 mg (schéma recommandé par l'Organisation mondiale de la santé (OMS)). Certains peuvent être achetés en pharmacie. D'autres sont des médicaments délivrés uniquement sur ordonnance.

Période d'utilisation¹

• Utilisation autorisée dans les 72 heures suivant l'UPSI.

• L'utilisation au-delà de 72 heures n'est pas autorisée, mais il faut envisager une utilisation entre 72 et 120 heures si les autres formes de contraceptifs d'urgence ne peuvent pas être utilisées. Il peut encore avoir une certaine efficacité à ce moment-là, bien qu'il soit moins efficace que s'il est pris dans les 72 heures ; cette utilisation est devenue moins courante depuis la disponibilité de l'ulipristal.

• La POEC peut être utilisée plus d'une fois au cours d'un cycle, le cas échéant, et une utilisation répétée ne provoquera pas d'avortement si la femme est déjà enceinte. Toutefois, il est peu probable que l'utilisation de la POEC après l'ovulation soit couronnée de succès.

Efficacité

• Les taux d'efficacité sont difficiles à établir et à comparer. La comparaison doit être faite avec le nombre de femmes qui tomberaient enceintes après un seul épisode d'UPSI sans contraception d'urgence, qui est variablement rapporté comme étant de 5,5 à 8 %. Les taux de grossesse à la suite d'un seul épisode d'IPSU chez les femmes prenant une contraception d'urgence au lévonorgestrel (LNG-EC) sont de 0,6 à 2,6 %, c'est-à-dire que si 1 000 femmes ont des rapports sexuels non protégés une fois, 60 à 80 d'entre elles environ tomberont enceintes. Si toutes ces femmes avaient pris Levonelle®, seules 6 à 26 d'entre elles seraient tombées enceintes.

• Il ne semble pas y avoir d'effet statistiquement différent sur l'efficacité entre le jour 1 et le jour 4, mais elle diminue de manière significative au jour 5.

• Les femmes qui prennent des médicaments inducteurs d'enzymes (par exemple, la phénytoïne, la rifampicine, etc.) risquent d'avoir un taux d'échec plus élevé. ) risquent d'avoir un taux d'échec plus élevé. Il convient de leur indiquer que le DIU-Cu est une méthode plus fiable pour elles. Si elles choisissent de prendre le LNG-EC, elles doivent prendre 2 comprimés de 1,5 mg en une seule fois. Ceci est en dehors de la licence du médicament et elles doivent en être informées.

Contre-indications^{4 5}

• Hypersensibilité au GNL.

• Porphyrie aiguë.

• Maladie hépatique grave.

• Les syndromes de malabsorption sévères (par exemple, la maladie de Crohn) peuvent nuire à l'efficacité du LNG-EC.

• Problèmes héréditaires rares d'intolérance au galactose, déficit en lactase de Lapp ou malabsorption du glucose et du galactose (les préparations contiennent du lactose).

NB: POEC peut être utilisé en toute sécurité pendant l'allaitement.

Effets secondaires

Les effets secondaires signalés sont les suivants

• Nausées.

• Vomissements.

• Irrégularités menstruelles. Les règles peuvent être retardées ou il peut y avoir des taches.

• Vertiges.

• Diarrhée.

• Sensibilité des seins.

Interactions

• Médicaments induisant des enzymes hépatiques. Par exemple :

  • Anticonvulsivants tels que la carbamazépine, l'oxcarbazépine, la phénytoïne, les barbituriques, la primidone et le topiramate.

  • Antibiotiques - rifabutine et rifampicine (puissants inducteurs enzymatiques).

  • Millepertuis.

  • Antirétroviraux - en particulier les inhibiteurs de protéase renforcés par le ritonavir.

• Ciclosporine. (Le GNL peut augmenter le risque de toxicité en inhibant le métabolisme de la ciclosporine).

• Sélégiline. (Éviter l'utilisation concomitante, peut entraîner une toxicité).

• Tizanidine. (Surveiller car peut entraîner une toxicité).

Conseils spécifiques aux femmes utilisant le LNG-EC

• Si des vomissements surviennent dans les trois heures suivant la prise de LNG-EC, une nouvelle dose est nécessaire.

• Après utilisation, les femmes doivent être invitées à prendre des précautions contraceptives supplémentaires pendant sept jours pour la pilule contraceptive orale combinée (COC), neuf jours pour Qlaira® et trois jours pour la pilule contraceptive à progestatif seul (POP).

• Si la CU est utilisée en raison de l'oubli de pilules contraceptives orales, il faut conseiller aux femmes de reprendre leur régime normal de prise de pilules dans les 12 heures suivant la prise de LNG-EC.

• Il n'existe actuellement aucune preuve que la POEC affecte une grossesse en cours.^{4 5}

Modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone - acétate d'ulipristal ¹

Cette pilule contraceptive d'urgence est disponible au Royaume-Uni depuis octobre 2009, sous le nom d'ellaOne®. Il s'agit d'un SPRM de deuxième génération (la mifépristone est un SPRM de première génération) et c'est le seul choix oral autorisé pour l'UPSI entre 72 et 120 heures.

Mode d'action⁶

Le principal mécanisme d'action est l'inhibition ou le retard de l'ovulation. Il a été démontré qu'une dose unique administrée au milieu de la phase folliculaire supprime le développement ultérieur des follicules. Si elle est administrée au moment de la poussée de l'hormone lutéinisante (LH), la rupture des follicules est inhibée. Après le pic de LH, il n'est pas efficace pour retarder la rupture des follicules.

Prescription

Il se compose d'un comprimé (30 mg) d'UPA qui doit être pris le plus tôt possible après l'UPSI, mais dans les 120 heures (cinq jours) suivant l'événement.

Moment de l'utilisation

Son efficacité a été démontrée jusqu'à 120 heures après l'UPSI ou l'échec de la méthode contraceptive normale.

Efficacité

Les taux de grossesse avec l'UPA sont d'environ 1 à 2 % lorsqu'il est pris dans les 120 heures - c'est-à-dire que si 1 000 femmes ont eu des rapports sexuels non protégés une fois, environ 60 à 80 d'entre elles seraient tombées enceintes. Si toutes ces femmes avaient pris ellaOne®, seules 10 à 20 d'entre elles seraient tombées enceintes.

Il s'est avéré plus efficace que le GNL EC.

L'efficacité peut être réduite lorsque la femme prend des médicaments induisant des enzymes hépatiques ou des médicaments qui augmentent le pH gastrique normal.

Contre-indications^{6 7}

La grossesse ou la suspicion de grossesse doit être exclue avant de prescrire l'UPA. Il n'est pas contre-indiqué pendant l'allaitement.

Les maladies hépatiques graves et l'asthme non contrôlé sont également des contre-indications à son utilisation.

L'utilisation répétée au cours du même cycle menstruel est contre-indiquée.

Effets secondaires⁶

Les effets secondaires rapportés sont les suivants :

• Vomissements. Comme pour le LNG, si une femme vomit dans les deux heures qui suivent la prise de l'UPA, elle doit renouveler la dose. Dans ce cas, il faut envisager un antiémétique.

• Nausées.

• Vertiges.

• Irrégularités menstruelles.

• Douleur abdominale.

• Myalgies et douleurs dorsales.

• Douleur pelvienne.

• Maux de tête.

• Troubles de l'humeur.

Interactions

• Médicaments qui augmentent le pH gastrique - par exemple, antiacides, inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), antagonistes des récepteurs H2. Ils peuvent réduire la concentration de l'UPA et donc son efficacité.

• Médicaments induisant des enzymes hépatiques. Par exemple :

  • Anticonvulsivants tels que la carbamazépine, l'oxcarbazépine, la phénytoïne, les barbituriques, la primidone et le topiramate.

  • Antibiotiques - rifabutine et rifampicine (puissants inducteurs enzymatiques).

  • Millepertuis.

  • Antirétroviraux - en particulier les inhibiteurs de protéase renforcés par le ritonavir.

• Contraceptifs. L'UPA peut entrer en compétition avec les progestatifs contenus dans les pilules contraceptives pour les récepteurs de la progestérone, et donc réduire l'efficacité de la contraception en cours. C'est potentiellement le cas pour tout progestatif pris sept jours avant l'UPA, ou jusqu'à cinq jours après. Par conséquent, si l'on commence ou poursuit une contraception orale (ou toute contraception hormonale, y compris l'implant ou l'injection de dépôt) après avoir utilisé l'UPA, les femmes doivent en être informées :

  • Attendre cinq jours (au moins 120 heures) après la prise de l'UPA avant de poursuivre ou de commencer une contraception hormonale combinée (CHC), avec un test de grossesse 21 jours plus tard pour exclure une grossesse résultant d'un échec de la CHC.

  • Utiliser une contraception supplémentaire (comme un préservatif) ou éviter les rapports sexuels jusqu'à ce que la CHC devienne efficace :

    • Avant de poursuivre ou de commencer la contraception progestative, elle doit attendre cinq jours (au moins 120 heures) après la prise du PAI et effectuer un test de grossesse 21 jours plus tard afin d'exclure une grossesse résultant d'un échec de la CU.

    • Elle doit utiliser une contraception supplémentaire (comme un préservatif) ou éviter les rapports sexuels jusqu'à ce que la contraception progestative devienne efficace.

Dispositif contraceptif intra-utérin en cuivre

La plupart des dispositifs sont en plastique avec un fil de cuivre enroulé autour de certaines sections. La surface totale de cuivre varie d'un dispositif à l'autre, mais les DIU contenant au moins 380 ^mm2 de cuivre sont plus efficaces que ceux qui en contiennent moins. Le clinicien choisit un dispositif en fonction de la longueur de l'utérus et de la durée de contraception souhaitée pour la femme.

Mode d'action

• On pense que les DIU ont un effet inhibiteur sur la fécondation et l'implantation.

• L'inhibition de la fécondation est due aux effets toxiques directs du cuivre sur les ovules et les spermatozoïdes.

• Le cuivre peut également avoir pour effet d'inhiber la pénétration des spermatozoïdes dans la glaire cervicale.

• Les effets de la réaction inflammatoire sur l'endomètre due à la présence du DIU-Cu peuvent également empêcher l'implantation. S'il y a eu fécondation, le mode d'action consiste à empêcher l'implantation d'un ovule fécondé. Les femmes doivent en être conscientes, car certains peuvent avoir un point de vue moral à ce sujet, bien que la grossesse commence légalement à l'implantation et non à la fécondation. Pour s'assurer qu'un DIU est posé avant que le processus d'implantation ne commence, le DIU doit être posé dans les cinq premiers jours (120 heures) suivant la première IPSU d'un cycle ou dans les cinq jours suivant la date estimée la plus proche de l'ovulation.

Moment de l'utilisation

• Peut être utilisé jusqu'à cinq jours après l'UPSI.

• Si le moment de l'ovulation peut être estimé, l'insertion peut se faire plus de cinq jours après l'UPSI (c'est-à-dire le 19e jour d'un cycle normal de 28 jours), à condition que l'insertion ne se fasse pas plus de cinq jours après l'ovulation :

  • Un stérilet devrait idéalement être posé dès la première consultation comme méthode de contraception d'urgence. Il peut être approprié de retarder la pose dans certaines circonstances - par exemple, jusqu'à ce que le service de santé sexuelle du lendemain soit disponible. Dans ce cas, la POEC doit être administrée dans l'intervalle.

Efficacité

• Les taux de grossesse sont nettement inférieurs à 1 % lorsque le DIU est utilisé comme CU - c'est-à-dire que moins d'une femme sur cent tomberait enceinte après un seul épisode d'IPSU si le DIU était utilisé dans les cinq jours.

• Il s'agit de la forme de CU la plus efficace et la seule à fournir une protection continue si elle est laissée sur place.

Contre-indications

Il s'agit des mêmes contre-indications que pour la pose d'un Cu-IUD dans d'autres circonstances :

• Septicémie puerpérale et avortement septique.

• PID actuel.

• Antécédents d'allergie au cuivre ou de maladie de Wilson.

• Cavité utérine nettement déformée.

• Maladie trophoblastique gestationnelle avec des taux élevés et persistants de bêta-hCG, ou maladie maligne.

• Cancer du col de l'utérus ou de l'endomètre.

• Infection active à chlamydia ou à gonorrhée.

Risque de salpingite

• Il existe un risque potentiel de salpingite lors de la pose d'un DIU chez une femme ayant subi une IPSU.

• Il est recommandé de proposer au minimum aux femmes présentant un risque élevé d'IST (âge ≤25 ans, nouveau partenaire sexuel ou ≥1 partenaire sexuel au cours de l'année précédente) un test de dépistage de la chlamydia.

• Pour ces femmes à haut risque, l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques doit également être envisagée lors de la pose du stérilet.

Autres points

• Une grossesse extra-utérine antérieure n'est pas une contre-indication à l'utilisation d'un DIU d'urgence.

• Le DIU-LNG n'est pas recommandé comme contraception d'urgence, car il n'existe actuellement aucune preuve de son efficacité.

• Le stérilet peut être retiré après les règles suivantes s'il n'est pas nécessaire comme contraception à long terme.

• Il peut également être retiré si une contraception hormonale est mise en place dans les cinq premiers jours du cycle suivant.

Points généraux pour les femmes recevant une contraception d'urgence

• Discutez des informations relatives au taux d'échec et documentez-les.

• Donner une fiche de conseils écrits sur les contraceptifs d'urgence.

• Expliquez-leur que leur prochaine période peut être à l'heure, en avance ou en retard.

• Expliquez-leur qu'elles doivent revenir pour un test de grossesse si elles n'ont pas eu de règles normales dans les sept jours suivant la date prévue de leurs prochaines règles ou si elles ont des saignements irréguliers.

• Leur conseiller de consulter immédiatement un médecin en cas de douleurs abdominales basses (envisager la possibilité d'une grossesse extra-utérine).

• Conseiller une méthode de contraception efficace pour l'avenir. Des informations écrites sont utiles.

• Discutez des risques d'IST. Ils ont tous eu des rapports sexuels non protégés. Ils devraient être orientés vers un examen complet de santé sexuelle, le cas échéant.

• Examiner et documenter la compétence en matière d'ordonnancement de Fraser, le cas échéant.