Contraceptifs d'urgence

Que sont les contraceptifs d'urgence ?

Les contraceptifs d'urgence sont des mesures prises pour prévenir une grossesse après un rapport sexuel non protégé.

Au Royaume-Uni, trois formes de contraceptifs d'urgence sont actuellement recommandées :¹

• Un dispositif intra-utérin en cuivre (DIU-Cu).

• Un contraceptif d'urgence oral à base de progestatif seul (POEC) - lévonorgestrel (LNG).

• Un modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone (SPRM) - acétate d'ulipristal (UPA).²

Points importants à noter sur les contraceptifs d'urgence :

• Ils ne sont pas considérés comme un abortif (un examen judiciaire en 2002 a statué que la grossesse commence à l'implantation, et non à la fécondation).

• Il n'y a pas de moment dans le cycle menstruel où il n'y a aucun risque de grossesse après un rapport sexuel non protégé (RSNP), en particulier dans un cycle irrégulier. La conception a été enregistrée comme se produisant tous les jours d'un cycle, mais il est très peu probable qu'elle se produise au cours des trois premiers jours.

• Un DIU au cuivre est la forme de contraception d'urgence la plus efficace et devrait être proposé à toutes les femmes, même si elles se présentent dans les trois jours suivant un rapport sexuel non protégé.

Les directives de 2017 de la Faculté de Santé Sexuelle et Reproductive (FSRH) pour la contraception d'urgence (mises à jour en 2023) indiquent :¹

• Les cliniciens devraient conseiller aux femmes que le DIU au cuivre est le contraceptif d'urgence le plus efficace.

• Les prestataires doivent être conscients qu'un DIU au cuivre peut être inséré jusqu'à cinq jours après le premier rapport sexuel non protégé dans un cycle menstruel naturel, ou jusqu'à cinq jours après la date probable la plus précoce de l'ovulation (selon la date la plus tardive).

• Les prestataires devraient conseiller aux femmes que l'UPA-EC a été démontré comme étant plus efficace que le LNG-EC.

• Les cliniciens devraient conseiller aux femmes que les preuves disponibles suggèrent qu'un la contraception d'urgence orale administrée après l'ovulation est inefficace.

Quand aucun contraceptif n'a été utilisé

En cas d'échec contraceptif ou d'utilisation incorrecte

• Mauvaise utilisation ou échec des méthodes barrières telles que le préservatif, le diaphragme ou la cape.

• Échec du coït interrompu (éjaculation dans le vagin ou sur les organes génitaux externes).

• Mauvais calcul de la période fertile, ou incapacité à s'abstenir/se retirer/utiliser des méthodes barrières pendant cette période, lors de l'utilisation de méthodes de planification familiale naturelle.

• Expulsion du dispositif intra-utérin (DIU) en cuivre ou au lévonorgestrel (si une expulsion complète ou partielle s'est produite ou s'il est nécessaire de retirer le dispositif en milieu de cycle et qu'il y a eu un rapport sexuel non protégé dans les cinq jours précédents).

• Lors de l'utilisation de toute forme de contraceptif hormonal oral, si un rapport sexuel non protégé (RSNP) a eu lieu pendant la prise, ou dans les 28 jours suivant la prise, d'agents inducteurs enzymatiques tels que la rifampicine. Dans cette situation, le DIU au cuivre devrait être proposé. Si vous utilisez le LNG, une double dose de 3 mg devrait être utilisée. L'UPA ne doit pas être utilisé avec des médicaments inducteurs enzymatiques.

• Suite à une utilisation incorrecte ou à un échec potentiel du contraceptif hormonal comme indiqué ci-dessous.

Avant de prendre une décision partagée avec le patient concernant la forme appropriée de contraception d'urgence, un historique complet doit être établi en tenant compte particulièrement de :³

• Discutez du temps écoulé depuis le rapport non protégé.

• Notez quelle contraception a été utilisée au moment du rapport sexuel, le cas échéant.

• Les rapports étaient-ils consensuels ou non ; y a-t-il des problèmes de protection ?

• Passer en revue l'historique menstruel :

  • Quelle était la date des dernières règles ?

  • La dernière période était-elle normale ?

  • Quelle est la durée habituelle du cycle ?

  • L'ovulation a-t-elle probablement déjà eu lieu dans ce cycle ? (Si le cycle normal est de 28 jours, on pense que l'ovulation se produit autour du 14e jour).

  • L'implantation d'un ovule fécondé pourrait-elle avoir eu lieu pendant ce cycle ? (L'implantation se produit au plus tôt cinq jours après l'ovulation. Pour calculer la date probable de l'implantation, soustrayez 14 jours de la date prévue des prochaines règles et ajoutez cinq jours).

• Notez s'il y a eu d'autres rapports non protégés pendant ce cycle et si la femme pourrait déjà être enceinte. Si la dernière période n'était pas au moment habituel et/ou était exceptionnellement légère, elle pourrait avoir été enceinte à ce moment-là.

• Déterminez s'il y a eu une utilisation antérieure de l'EC.

• Demandez si la femme allaite.

• Discuter de l'histoire obstétricale et gynécologique (avec une attention particulière à l'histoire de une maladie inflammatoire pelvienne (MIP) et écoulement vaginal ou d'autres symptômes pouvant représenter une infection sexuellement transmissible).

• Discuter des besoins actuels pour une contraception future.

• Notez les médicaments utilisés - par exemple, les agents inducteurs d'enzymes tels que la phénytoïne (demandez des informations sur les inducteurs d'enzymes en vente libre tels que le millepertuis).

• Tenir compte de la santé générale, en recherchant toute contre-indication - par exemple, maladie du foie, porphyrie.

• Antécédents sexuels - évaluer le risque de infection sexuellement transmissible (IST).

Mode d'action

• Lorsqu'elle est utilisée tôt dans le cycle, on pense que la contraception d'urgence à base de progestatif seul (CUPO) inhibe l'ovulation. La FSRH recommande de ne pas utiliser la CUPO après l'ovulation.

Prescription

• Le POEC doit être administré sous forme de LNG 1,5 mg, à prendre dès que possible après le rapport sexuel non protégé.

• Il est maintenant disponible pour acheter sans ordonnance en vente libre pour les personnes âgées de 16 ans ou plus, en plus d'être un médicament prescriptible.

• Il existe plusieurs marques disponibles, prises en une seule dose de 1,5 mg (régime recommandé par l'Organisation mondiale de la santé (OMS)). Certaines peuvent être achetées en pharmacie. D'autres sont des médicaments sur ordonnance uniquement.

Moment d'utilisation¹

• Licence d'utilisation dans les 72 heures suivant l'UPSI.

• L'utilisation au-delà de 72 heures n'est pas autorisée, mais envisagez une utilisation entre 72 et 120 heures si les autres formes de contraceptifs d'urgence ne peuvent pas être utilisées. Elle peut encore avoir une certaine efficacité à ce moment-là, bien qu'elle soit moins efficace que si elle est prise dans les 72 heures ; cette utilisation est devenue moins courante depuis la disponibilité de l'ulipristal.

• Le POEC peut être utilisé plus d'une fois dans un cycle si cela est approprié et une utilisation répétée n'inducera pas d'avortement si la femme est déjà enceinte. Cependant, l'utilisation après l'ovulation est considérée comme peu susceptible d'être réussie.

Efficacité

• Les taux d'efficacité sont difficiles à établir et à comparer. La comparaison doit être faite avec le nombre de femmes qui deviendraient enceintes après un seul épisode de rapport sexuel non protégé sans contraception d'urgence, qui est variablement rapporté comme étant de 5,5 à 8 %. Les taux de grossesse après un seul épisode de rapport sexuel non protégé pour les femmes prenant une contraception d'urgence au lévonorgestrel (LNG-EC) sont de 0,6 à 2,6 % - c'est-à-dire que si 1 000 femmes avaient des rapports sexuels non protégés une fois, environ 60 à 80 deviendraient enceintes. Si toutes ces femmes avaient pris Levonelle®, seulement environ 6 à 26 seraient devenues enceintes.

• Il ne semble pas y avoir de différence statistiquement significative dans l'efficacité entre le Jour 1 et le Jour 4, mais elle diminue de manière significative au Jour 5.

• Les femmes qui prennent des médicaments inducteurs d'enzymes (par exemple, phénytoïne, rifampicine, etc.) courent un risque plus élevé d'échec. Il leur est conseillé que le DIU au cuivre est une méthode plus fiable pour elles. Si elles choisissent de prendre la LNG-EC, elles doivent prendre 2 comprimés de 1,5 mg en une seule dose. Cela est en dehors de l'autorisation du médicament et elles doivent en être informées.

Contre-indications^{4 5}

• Hypersensibilité au LNG.

• Porphyrie aiguë.

• Maladie hépatique sévère.

• Syndromes de malabsorption sévère (par exemple, la maladie de Crohn) pourrait nuire à l'efficacité de la contraception d'urgence à base de LNG.

• Problèmes héréditaires rares d'intolérance au galactose, déficit en lactase de type Lapp ou malabsorption du glucose-galactose (les préparations contiennent du lactose).

NB: POEC peut être utilisé en toute sécurité pendant l'allaitement.

Effets secondaires

Les effets secondaires rapportés incluent :

• Des nausées.

• Des vomissements.

• Irregularités menstruelles. Les règles peuvent être retardées, ou il peut y avoir des saignements légers.

• Vertiges.

• Diarrhée.

• Sensibilité des seins.

Interactions

• Médicaments inducteurs d'enzymes hépatiques. Par exemple :

  • Anticonvulsivants tels que la carbamazépine, l'oxcarbazépine, la phénytoïne, les barbituriques, le primidone et le topiramate.

  • Antibiotiques - rifabutine et rifampicine (inducteurs enzymatiques puissants).

  • Millepertuis.

  • Antirétroviraux - en particulier les inhibiteurs de protéase potentialisés par le ritonavir.

• Ciclosporine. (Le LNG peut augmenter le risque de toxicité en inhibant le métabolisme de la ciclosporine.)

• Sélégiline. (Évitez l'utilisation concomitante. Peut causer une toxicité.)

• Tizanidine. (Surveiller car peut causer une toxicité.)

Conseils spécifiques pour les femmes utilisant la contraception d'urgence LNG

• Si des vomissements surviennent dans les trois heures suivant la prise de LNG-EC, une dose supplémentaire est nécessaire.

• Après utilisation, il est conseillé aux femmes d'utiliser des précautions contraceptives supplémentaires pendant sept jours pour la pilule contraceptive orale combinée (COC), neuf jours pour Qlaira®, et trois jours pour la pilule contraceptive progestative seule (POP).

• Si la contraception d'urgence est utilisée en raison de pilules contraceptives orales oubliées, il est conseillé aux femmes de reprendre leur régime normal de prise de pilules dans les 12 heures suivant la prise de la contraception d'urgence à base de LNG.

• Il n'existe actuellement aucune preuve que le POEC affecte une grossesse existante.^{4 5}

Cette pilule contraceptive d'urgence est disponible au Royaume-Uni depuis octobre 2009, sous le nom d'ellaOne®. C'est un SPRM de deuxième génération (la mifépristone est un SPRM de première génération) et c'est le seul choix oral autorisé pour les rapports sexuels non protégés entre 72 et 120 heures.

Mode d'action⁶

Le principal mécanisme d'action est l'inhibition ou le retard de l'ovulation. Une dose unique en phase folliculaire moyenne a montré qu'elle supprime le développement ultérieur des follicules. Si elle est administrée autour du moment du pic de l'hormone lutéinisante (LH), la rupture des follicules est inhibée. Après le pic de LH, elle n'est pas efficace pour retarder la rupture folliculaire.

Prescription

Il se compose d'un comprimé (30 mg) d'UPA qui doit être pris dès que possible après le rapport sexuel non protégé, mais dans les 120 heures (cinq jours) suivant l'événement.

Moment d'utilisation

Il a été démontré qu'il est efficace jusqu'à 120 heures après un rapport sexuel non protégé (RSNP), ou en cas d'échec de la méthode contraceptive normale.

Efficacité

Les taux de grossesse avec l'UPA sont d'environ 1-2% lorsqu'il est pris dans les 120 heures - c'est-à-dire que si 1 000 femmes avaient eu des rapports sexuels non protégés une fois, environ 60 à 80 deviendraient enceintes. Si toutes ces femmes avaient pris ellaOne®, seulement environ 10 à 20 seraient tombées enceintes.

Il a été démontré qu'il est plus efficace que la CE LNG.

L'efficacité peut être réduite lorsque la femme prend des médicaments inducteurs d'enzymes hépatiques ou des médicaments qui augmentent le pH gastrique normal.

Contre-indications^{6 7}

La grossesse ou une grossesse suspectée doit être exclue avant la prescription de l'UPA. Il n'est pas contre-indiqué pendant l'allaitement.

Les maladies hépatiques sévères ou l'asthme non contrôlé sont également des contre-indications à son utilisation.

L'utilisation répétée au cours du même cycle menstruel est contre-indiquée.

Effets secondaires⁶

Les effets secondaires signalés incluent :

• Vomissements. Comme avec le LNG, si une femme vomit dans les deux heures suivant la prise de l'UPA, elle doit répéter la dose. Dans ce cas, envisagez un antiémétique.

• Des nausées.

• Vertiges.

• Irregularités menstruelles.

• Douleur abdominale.

• Myalgie et mal de dos.

• Douleur pelvienne.

• Maux de tête.

• Troubles de l'humeur.

Interactions

• Médicaments qui augmentent le pH gastrique - par exemple, antiacides, inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), antagonistes des récepteurs H2. Ils peuvent réduire la concentration de l'UPA et donc diminuer son efficacité.

• Médicaments inducteurs d'enzymes hépatiques. Par exemple :

  • Anticonvulsivants tels que la carbamazépine, l'oxcarbazépine, la phénytoïne, les barbituriques, le primidone et le topiramate.

  • Antibiotiques - rifabutine et rifampicine (inducteurs enzymatiques puissants).

  • Millepertuis.

  • Antirétroviraux - en particulier les inhibiteurs de protéase potentialisés par le ritonavir.

• Contraceptifs. L'UPA peut entrer en compétition avec les progestatifs dans les pilules contraceptives pour les récepteurs de la progestérone, et donc réduire l'efficacité de la contraception en cours. Cela peut potentiellement être le cas pour tout progestatif pris sept jours avant l'UPA, ou jusqu'à cinq jours après. Par conséquent, si l'on commence ou continue une contraception orale (ou toute contraception hormonale, y compris l'implant ou l'injection de dépôt) après avoir utilisé l'UPA, il est conseillé aux femmes :

  • Attendre cinq jours (au moins 120 heures) après avoir pris l'UPA avant de continuer ou de commencer une contraception hormonale combinée (CHC), avec un test de grossesse 21 jours plus tard pour exclure une grossesse résultant d'un échec de la contraception d'urgence (EC).

  • Utiliser une contraception supplémentaire (comme un préservatif) ou éviter les rapports sexuels jusqu'à ce que le CHC devienne efficace :

    • Avant de continuer ou de commencer la contraception uniquement progestative, elle devrait attendre cinq jours (au moins 120 heures) après avoir pris l'IPA, avec un test de grossesse 21 jours plus tard pour exclure une grossesse résultant d'un échec de la contraception d'urgence.

    • Elle devrait utiliser une contraception supplémentaire (comme un préservatif) ou éviter les rapports sexuels jusqu'à ce que la contraception uniquement progestative devienne efficace.

La plupart des dispositifs sont en plastique avec un fil de cuivre enroulé autour de certaines sections. La surface totale de cuivre varie entre les dispositifs, mais les DIU contenant au moins 380 mm² Les dispositifs contenant plus de cuivre sont plus efficaces que ceux contenant moins de cuivre. Le clinicien choisit un dispositif en fonction de la longueur utérine et de la durée de contraception souhaitée pour la femme.

Mode d'action

• On pense que les DIU ont un effet inhibiteur à la fois sur la fécondation et l'implantation.

• L'inhibition de la fertilisation se produit par les effets de toxicité directe du cuivre sur l'ovule et le spermatozoïde.

• Le cuivre peut également avoir pour effet d'inhiber la pénétration des spermatozoïdes dans la glaire cervicale.

• Les effets de la réaction inflammatoire sur l'endomètre dus à la présence du DIU au cuivre peuvent également empêcher l'implantation. Si la fécondation a eu lieu, le mode d'action consiste à empêcher l'implantation d'un ovule fécondé. Les femmes doivent en être conscientes, car certaines peuvent avoir une opinion morale à ce sujet, bien que, selon la loi, la grossesse commence à l'implantation, et non à la fécondation. Pour s'assurer qu'un DIU est inséré avant le début du processus d'implantation, le DIU doit être posé dans les cinq premiers jours (120 heures) suivant le premier rapport sexuel non protégé dans un cycle ou dans les cinq jours suivant la date estimée la plus précoce de l'ovulation.

Moment d'utilisation

• Peut être utilisé jusqu'à cinq jours après UPSI.

• Si le moment de l'ovulation peut être estimé, l'insertion peut se faire au-delà de cinq jours après le rapport sexuel non protégé (c'est-à-dire, le jour 19 d'un cycle régulier de 28 jours) tant que l'insertion ne se fait pas au-delà de cinq jours après l'ovulation :

  • Un DIU devrait idéalement être posé lors de la première consultation comme méthode de contraception d'urgence. Il peut être approprié de retarder l'insertion dans certaines circonstances - par exemple, jusqu'à ce que le service de clinique de santé sexuelle du lendemain soit disponible. Dans de tels cas, un CUEP devrait être administré en attendant.

Efficacité

• Les taux de grossesse sont significativement inférieurs à 1 % lorsque le DIU est utilisé comme contraception d'urgence - c'est-à-dire que moins d'une femme sur cent tomberait enceinte après un seul épisode de rapport sexuel non protégé si le DIU était utilisé dans les cinq jours.

• C'est la forme la plus efficace de contraception d'urgence, et la seule à offrir une protection continue si elle est laissée en place.

Contre-indications

Ce sont les mêmes contre-indications que pour l'insertion d'un DIU au cuivre dans d'autres circonstances :

• Septicémie puerpérale et avortement septique.

• PID actuel.

• Antécédents d'allergie au cuivre ou maladie de Wilson.

• Cavité utérine nettement déformée.

• Maladie trophoblastique gestationnelle avec des niveaux élevés persistants de bêta-hCG, ou maladie maligne.

• Cancer du col de l'utérus ou de l'endomètre.

• Infection active par chlamydia ou gonorrhée.

Risque de MIP

• Il existe un risque potentiel de DIP lors de l'insertion d'un DIU chez une femme ayant eu des rapports sexuels non protégés.

• Il est recommandé qu'au minimum, les femmes présentant un risque plus élevé d'IST (âge ≤25 ans, nouveau partenaire sexuel ou ≥1 partenaire sexuel au cours de l'année précédente) se voient proposer un dépistage de la chlamydia.

• Pour ces femmes à haut risque, l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques devrait également être envisagée lors de l'insertion du DIU.

Autres points

• Une grossesse extra-utérine antérieure n'est pas une contre-indication à l'utilisation d'un DIU d'urgence.

• Le DIU-LNG n'est pas recommandé comme contraception d'urgence, car il n'existe actuellement aucune preuve de leur efficacité.

• Le DIU peut être retiré après la prochaine période menstruelle s'il n'est pas nécessaire comme contraception à long terme.

• Il peut également être retiré si la contraception hormonale est commencée dans les cinq premiers jours du cycle suivant.

• Discuter des informations sur le taux d'échec et documenter cela.

• Fournir une fiche de conseils écrits sur les contraceptifs d'urgence.

• Expliquez que leur prochaine période peut être à l'heure, en avance ou en retard.

• Expliquez qu'elles devraient revenir pour un test de grossesse si elles n'ont pas eu de règles normales dans les sept jours suivant la date prévue de leurs prochaines règles ou si elles ont des saignements irréguliers.

• Conseiller de consulter un médecin immédiatement s'ils développent des douleurs abdominales basses (considérer la possibilité d'une grossesse extra-utérine).

• Conseils sur une méthode de contraception efficace pour l'avenir. Des informations écrites sont utiles.

• Discuter du risque d'IST. Ils ont tous eu des rapports sexuels non protégés. Ils devraient être orientés vers un dépistage complet de santé sexuelle si nécessaire.

• Examiner et documenter la compétence de la règle Fraser si approprié.