Anticonvulsivants utilisés pour les crises généralisées

Other relevant separate articles include Gestion du status epilepticus, Épilepsie chez les Adultes, Épilepsie chez les enfants et les jeunes et Épilepsie chez les personnes âgées.

Qu'est-ce qu'une crise généralisée ?

Les crises généralisées se caractérisent par une implication étendue des régions corticales et sous-corticales bilatérales dès le début et sont généralement accompagnées d'une altération de la conscience :¹

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) Classification internationale des maladies (CIM-11) décrit les différents types de crises généralisées comme suit :²

• Crise tonico-clonique généralisée: une crise caractérisée par un début brutal avec perte de conscience et extension tonique bilatérale du tronc et des membres (phase tonique) suivie de secousses musculaires synchrones (phase clonique). Habituellement suivie d'une phase post-critique, durant de plusieurs minutes à plusieurs heures, caractérisée par une mydriase initiale, une relaxation corporelle, une hypotonie et un sommeil.

• Absences typiques: crises caractérisées par un début soudain, une interruption des activités en cours, un regard fixe, éventuellement une brève déviation du regard vers le haut, une absence de réponse, d'une durée de quelques secondes à une demi-minute, et une récupération rapide. Un EEG montrerait des décharges épileptiformes généralisées pendant l'événement.

• Absences atypiques: crises d'absence avec des changements de tonus plus prononcés que dans les absences typiques ou avec un début et/ou une fin non abrupte, souvent associées à une activité de pointe-onde généralisée lente et irrégulière.

• Crise myoclonique généralisée: crise caractérisée par des secousses musculaires involontaires soudaines, rapides et brèves (<100 ms) qui peuvent impliquer un seul muscle ou toute la musculature du tronc et sont associées à une décharge EEG ictale. Peut survenir de manière bilatérale, unilatérale, synchrone ou asynchrone.

• Crise tonique généralisée: une crise caractérisée par une augmentation soutenue de la contraction musculaire durant de quelques secondes à quelques minutes.

• Crise atonique généralisée: crise caractérisée par une perte ou une diminution soudaine du tonus musculaire sans événement myoclonique ou tonique apparent précédant, durant 1 à 2 secondes, impliquant les muscles de la tête, du tronc, de la mâchoire ou des membres.

Environ deux adultes sur trois atteints d'épilepsie nouvellement diagnostiquée parviendront à une rémission durable des crises généralisées avec ou sans médicaments antiépileptiques (AEDs), bien qu'environ la moitié d'entre eux éprouveront des effets indésirables légers à modérément sévères.³

Informations générales sur la prescription pour l'épilepsie

• Ajustez soigneusement la dose, en commençant par de faibles doses et en augmentant progressivement jusqu'à ce que les crises soient contrôlées ou qu'il y ait des effets indésirables significatifs.

• La fréquence des doses doit être maintenue aussi basse que possible pour encourager l'adhésion.

• Le passage d'un médicament antiépileptique à un autre doit être fait avec prudence ; retirez lentement le premier médicament uniquement lorsque le nouveau traitement a été établi. Les médicaments antiépileptiques doivent être retirés sous la supervision d'un spécialiste.

• La réduction de la posologie doit être progressive. Évitez un arrêt brutal car cela peut provoquer des crises de rebond sévères.

• La thérapie combinée avec deux ou plusieurs médicaments antiépileptiques peut être nécessaire, mais l'utilisation simultanée de médicaments antiépileptiques augmente le risque d'effets indésirables et d'interactions médicamenteuses. Par conséquent, un seul médicament antiépileptique devrait être prescrit dans la mesure du possible.

• Même chez les patients qui n'ont pas eu de crises depuis plusieurs années, il existe un risque significatif de récurrence des crises lors de l'arrêt du traitement. Si plusieurs médicaments antiépileptiques sont pris, un seul médicament doit être arrêté à la fois.

Passer d'un produit de fabricant à un autre

Les médicaments antiépileptiques ont été classés en trois catégories basées sur le risque pour aider à décider s'il est nécessaire de maintenir la continuité de l'approvisionnement d'un produit d'un fabricant spécifique :

• Catégorie 1 : carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, primidone - les patients doivent être maintenus sur le produit d'un fabricant spécifique.

• Catégorie 2 : clobazam, clonazépam, acétate d'eslicarbazépine, lamotrigine, oxcarbazépine, pérampanel, rufinamide, topiramate, valproate, zonisamide - la nécessité de continuer l'approvisionnement d'un produit d'un fabricant particulier doit être basée sur le jugement clinique et la consultation avec le patient et/ou le soignant, en tenant compte de facteurs tels que la fréquence des crises, l'historique du traitement et les implications potentielles pour le patient d'avoir une crise d'épilepsie. Les facteurs non cliniques comme pour les médicaments de la catégorie 3 doivent également être pris en compte.

• Catégorie 3 : brivaracétam, éthosuximide, gabapentine, lacosamide, lévétiracétam, prégabaline, tiagabine, vigabatrine :

  • Il est généralement inutile de s'assurer que les patients restent sur le produit d'un fabricant spécifique, car l'équivalence thérapeutique peut être supposée ; cependant, d'autres facteurs sont importants lorsqu'on envisage si le changement est approprié.

  • Les différences entre les produits alternatifs (par exemple, le nom du produit, l'emballage, l'apparence et le goût) peuvent être perçues négativement par les patients et/ou les soignants, et peuvent entraîner de l'insatisfaction, de l'anxiété, de la confusion, des erreurs de dosage et une adhérence réduite.

  • Les difficultés des patients présentant un autisme comorbide, des problèmes de santé mentale ou un handicap intellectuel doivent également être prises en compte.

Effets indésirables

Tous les médicaments antiépileptiques peuvent être associés à un léger risque accru de pensées suicidaires et de comportements suicidaires. Les symptômes peuvent apparaître dès la première semaine de traitement.

Les patients et leurs aidants doivent être conseillés de consulter un médecin si des changements d'humeur, des pensées angoissantes ou des sentiments de suicide ou d'automutilation se développent. Les patients doivent être conseillés de ne pas arrêter ou changer le traitement antiépileptique, et de demander l'avis d'un professionnel de santé s'ils sont préoccupés.

Syndrome d'hypersensibilité aux antiépileptiques

• Syndrome rare mais potentiellement fatal associé à certains médicaments antiépileptiques (carbamazépine, lacosamide, lamotrigine, oxcarbazépine, phénobarbital, phénytoïne, primidone et rufinamide).

• Il est rare que des réactions croisées de sensibilité se produisent entre certains de ces médicaments antiépileptiques. D'autres antiépileptiques (eslicarbazépine, stiripentol et zonisamide) présentent un risque théorique.

• Les symptômes commencent généralement entre 1 et 8 semaines après l'exposition ; la fièvre, l'éruption cutanée et la lymphadénopathie sont les plus couramment observés.

• D'autres signes systémiques incluent une dysfonction hépatique, des anomalies hématologiques, rénales et pulmonaires, une vascularite et une défaillance multiviscérale.

• Si des signes ou symptômes du syndrome d'hypersensibilité apparaissent, le médicament doit être retiré immédiatement, le patient ne doit pas être réexposé, et un avis d'expert doit être sollicité.

Interactions

Les interactions entre les antiépileptiques sont complexes et peuvent augmenter la toxicité sans accroître l'effet antiépileptique. Les interactions sont généralement causées par l'induction ou l'inhibition des enzymes hépatiques, et sont très variables et imprévisibles.

Grossesse et allaitement

Il existe un risque accru de tératogénicité associé à l'utilisation de médicaments antiépileptiques (surtout s'ils sont utilisés pendant le premier trimestre et particulièrement si le patient prend deux ou plusieurs médicaments antiépileptiques).

Valproate⁶

See also the article on Épilepsie et Grossesse, en particulier concernant le fait que le valproate ne devrait jamais être utilisé pour l'épilepsie chez les femmes en âge de procréer, sauf s'il n'existe pas d'autre traitement efficace disponible. Le valproate est hautement tératogène et les preuves soutiennent que son utilisation pendant la grossesse entraîne des malformations congénitales (risque d'environ 10 %) et des troubles neurodéveloppementaux (risque d'environ 30-40 %).

Les données ont également suggéré un risque accru de troubles neurodéveloppementaux chez les enfants dont les pères ont pris du valproate dans les 3 mois précédant la conception.

• Le valproate ne doit pas être initié chez de nouveaux patients (hommes ou femmes) de moins de 55 ans, sauf si deux spécialistes considèrent et documentent indépendamment qu'il n'existe pas d'autre traitement efficace ou toléré, ou s'il existe des raisons impérieuses pour lesquelles les risques reproductifs ne s'appliquent pas. Pour la majorité des patients, d'autres options de traitement efficaces sont disponibles.

• Lors de leur prochain examen annuel par un spécialiste, les femmes en âge de procréer et les filles recevant du valproate doivent être examinées à l'aide du formulaire révisé de reconnaissance annuelle des risques liés au valproate. Une deuxième signature de spécialiste sera nécessaire si la patiente doit continuer à prendre du valproate, cependant, les examens annuels suivants ne nécessiteront qu'un seul spécialiste

• Les patients masculins qui envisagent de fonder une famille dans l'année à venir sont invités à discuter des options de traitement avec un professionnel de santé.

• Signalez les effets indésirables suspectés associés au valproate sur une Carte Jaune.

See also the separate article Épilepsie et Grossesse for further details.

Crises tonico-cloniques généralisées (CTC)

• Le valproate de sodium est le traitement de première intention (mais voir ci-dessus concernant la tératogénicité du valproate).

• Pour les femmes capables d'avoir des enfants ou si le traitement avec le valproate de sodium est infructueux, proposer la lamotrigine ou le lévétiracétam en monothérapie de première intention. Si la monothérapie avec la lamotrigine ou le lévétiracétam est infructueuse, l'autre de ces options doit être essayée.

• Si la monothérapie est inefficace, un traitement adjuvant devrait être envisagé :

  • Les options de première ligne pour le traitement adjuvant incluent le clobazam, la lamotrigine, le lévétiracétam, le pérampanel, le valproate de sodium (chez les hommes et les femmes incapables d'avoir des enfants), ou le topiramate.

  • Les options de deuxième ligne incluent le brivaracétam, le lacosamide, le phénobarbital, le primidone ou le zonisamide.

• Les patients qui ont également des crises d'absence ou myocloniques peuvent voir leurs crises s'aggraver s'ils sont traités avec de la carbamazépine, de la gabapentine, de la lamotrigine, de l'oxcarbazépine, de la phénytoïne, de la prégabaline, de la tiagabine ou du vigabatrin.

Absences épileptiques

• Proposez l'éthosuximide comme traitement de première intention pour les crises d'absence.

• Si le traitement avec l'éthosuximide est infructueux, envisagez le valproate de sodium comme monothérapie de deuxième ligne ou traitement adjuvant pour les hommes, et les femmes incapables d'avoir des enfants.

• Le valproate de sodium doit être utilisé en premier choix s'il existe un risque élevé de crises tonico-cloniques généralisées.

• Si le traitement avec le valproate de sodium est inapproprié ou inefficace, la lamotrigine ou le lévétiracétam devraient être envisagés comme traitement de troisième intention en monothérapie ou en traitement adjuvant.

• Si le traitement avec soit la lamotrigine soit le lévétiracétam est infructueux, l'autre de ces options devrait être envisagée.

• Les patients souffrant de crises d'absence peuvent voir leurs crises s'aggraver s'ils sont traités avec de la carbamazépine, de la gabapentine, de l'oxcarbazépine, du phénobarbital, de la phénytoïne, de la prégabaline, de la tiagabine ou du vigabatrin.

Crises myocloniques

Les crises myocloniques (secousses myocloniques) surviennent dans une variété de syndromes, et la réponse au traitement varie considérablement.

• Proposez le valproate de sodium comme traitement de première intention pour les crises myocloniques chez les hommes et les femmes incapables d'avoir des enfants. Pour les femmes capables d'avoir des enfants, proposez le lévétiracétam en monothérapie de première intention.

• Si le traitement avec le valproate de sodium est infructueux, le lévétiracétam doit être proposé en monothérapie de deuxième intention ou en traitement adjuvant.

• Si le traitement par lévétiracétam est infructueux, envisagez une monothérapie ou un traitement adjuvant (pour tous les patients) avec brivaracétam, clobazam, clonazépam, lamotrigine, phénobarbital, piracétam, topiramate ou zonisamide.

• Chez les patients souffrant de crises myocloniques, l'utilisation de carbamazépine, gabapentine, oxcarbazépine, phénytoïne, prégabaline, tiagabine ou vigabatrine n'est pas recommandée car elles peuvent aggraver les crises. La lamotrigine peut également parfois aggraver les crises myocloniques.

• Le valproate de sodium et le lévétiracétam sont efficaces pour traiter les crises tonico-cloniques généralisées qui coexistent avec les crises myocloniques dans l'épilepsie généralisée idiopathique.

Crises toniques ou atoniques

• Les crises atoniques ou toniques sont généralement observées pendant l'enfance, dans des syndromes épileptiques spécifiques, ou associées à des lésions cérébrales ou des troubles d'apprentissage. Elles peuvent mal répondre aux médicaments traditionnels.

• Proposez le valproate de sodium comme traitement de première intention pour les crises atoniques ou toniques chez les hommes et les femmes incapables d'avoir des enfants. Pour les femmes capables d'avoir des enfants, proposez la lamotrigine en monothérapie de première intention.

• Si le traitement avec le valproate de sodium est infructueux, la lamotrigine devrait être proposée en monothérapie de deuxième intention ou en traitement adjuvant.

• Si le traitement avec la lamotrigine est infructueux, envisagez une monothérapie ou un traitement adjuvant (pour tous les patients) avec le clobazam, le rufinamide ou le topiramate.

• Si tous les autres traitements échouent, envisagez le felbamate comme traitement adjuvant sous la supervision d'un neurologue spécialisé en épilepsie.

• Les patients souffrant de crises atoniques ou toniques peuvent voir leurs crises s'aggraver s'ils sont traités avec de la carbamazépine, de la gabapentine, de l'oxcarbazépine, de la prégabaline, de la tiagabine ou du vigabatrin.

Spasmes infantiles

See the separate Syndrome de West (Spasmes infantiles) article.

• La thérapie combinée avec de la prednisolone orale à haute dose et du vigabatrin est considérée comme un traitement de première intention pour les spasmes infantiles qui ne sont pas dus à la sclérose tubéreuse, sauf si l'enfant présente un risque élevé d'effets secondaires liés aux stéroïdes.

• Le vigabatrin seul peut être utilisé comme traitement de première intention pour les spasmes infantiles chez les enfants présentant un risque élevé d'effets secondaires liés aux stéroïdes.

• Le vigabatrin seul est le traitement de première intention pour les spasmes infantiles dus à la sclérose tubéreuse. Si le vigabatrin est inefficace après une semaine, une dose élevée de prednisolone orale doit être ajoutée.

• Si le traitement de première intention pour les spasmes infantiles échoue, un traitement supplémentaire doit être discuté avec un spécialiste en épilepsie pédiatrique tertiaire. Les options suivantes sont considérées comme une monothérapie de deuxième intention ou des options de traitement complémentaire pour les spasmes infantiles : régime cétogène, lévétiracétam, nitrazépam, valproate de sodium, topiramate.

Syndrome de Dravet (épilepsie myoclonique sévère du nourrisson)⁸

• Le valproate de sodium doit être considéré comme un traitement de première intention pour tous les patients atteints du syndrome de Dravet, y compris les femmes, en raison de la gravité du syndrome et de l'absence de preuves d'autres options de première intention efficaces.

• Si le valproate de sodium est commencé ou poursuivi chez les femmes en âge de procréer, assurez-vous que les risques et les bénéfices potentiels du traitement sont discutés, et que la probabilité de grossesse est prise en compte et qu'un programme de prévention de la grossesse est mis en place, si approprié.

• Si la monothérapie avec le valproate de sodium est infructueuse, envisagez une trithérapie avec le clobazam et le stiripentol comme traitement adjuvant de première intention.

• Si la triple thérapie avec le valproate de sodium, le clobazam et le stiripentol échoue, le cannabidiol avec le clobazam peut être envisagé comme traitement adjuvant de deuxième ligne chez certains patients.

• La fenfluramine peut également être envisagée comme traitement adjuvant à d'autres médicaments antiépileptiques chez certains patients.

• Sous la supervision d'un neurologue spécialisé dans l'épilepsie, d'autres options de traitement adjuvant incluent le topiramate ou le lévétiracétam. Si tous les autres traitements échouent, le bromure de potassium peut être envisagé.

• Les patients atteints du syndrome de Dravet peuvent voir leurs crises s'aggraver s'ils sont traités avec de la carbamazépine, de la gabapentine, du lacosamide, de la lamotrigine, de l'oxcarbazépine, du phénobarbital, de la prégabaline, de la tiagabine ou du vigabatrin.

Fenfluramine pour le traitement des crises associées au syndrome de Dravet⁹

La fenfluramine est un médicament libérant de la sérotonine qui stimule plusieurs sous-types de récepteurs 5-HT. Cette action sur les récepteurs de la sérotonine dans le cerveau est considérée comme contribuant à son activité anti-épileptique.

L'Institut National pour la Santé et l'Excellence des Soins (NICE) a émis un avis selon lequel la fenfluramine est désormais recommandée en complément d'autres médicaments anti-épileptiques pour traiter les crises associées au syndrome de Dravet chez les personnes âgées de 2 ans et plus.

Il ne peut être utilisé que si :

• Les crises n'ont pas été contrôlées après avoir essayé deux ou plusieurs médicaments anti-crises.

• La fréquence des crises convulsives est vérifiée tous les six mois, et la fenfluramine est arrêtée si elle n'a pas diminué d'au moins 30 % par rapport aux six mois précédant le début du traitement.

Les preuves cliniques montrent que les patients à qui l'on prescrit de la fenfluramine en plus des médicaments utilisés pour les soins standard :

• Avoir une réduction de la durée de leurs crises.

• Avoir moins de crises non convulsives.

• Avoir des avantages en termes de qualité de vie pour eux-mêmes et leurs aidants.

Syndrome de Lennox-Gastaut

Voir également le document séparé Syndrome de Lennox-Gastaut article.

• Le valproate de sodium doit être considéré comme un traitement de première intention pour tous les patients atteints du syndrome de Lennox-Gastaut, y compris les femmes, en raison de la gravité du syndrome et de l'absence de preuves d'autres options de première intention efficaces.

• Si le valproate de sodium est commencé ou poursuivi chez les femmes en âge de procréer, assurez-vous que les risques et les bénéfices potentiels du traitement sont discutés, et que la probabilité de grossesse est prise en compte et qu'un programme de prévention de la grossesse est mis en place, si approprié.

• Si la monothérapie avec le valproate de sodium est infructueuse, envisagez la lamotrigine comme monothérapie de deuxième intention ou comme traitement adjuvant.

• Les options de traitement adjuvant de troisième ligne incluent le cannabidiol avec le clobazam chez certains patients, ou le clobazam, le rufinamide ou le topiramate.

• Le felbamate peut être envisagé comme traitement adjuvant sous la supervision d'un neurologue spécialisé en épilepsie lorsque toutes les autres options de traitement sont infructueuses.

• Les patients atteints du syndrome de Lennox-Gastaut peuvent voir leurs crises s'aggraver s'ils sont traités avec de la carbamazépine, de la gabapentine, du lacosamide, de la lamotrigine, de l'oxcarbazépine, du phénobarbital, de la prégabaline, de la tiagabine ou du vigabatrin.

Épilepsie auto-limitée avec pointes centro-temporales

• Envisagez la lamotrigine ou le lévétiracétam comme traitement de première intention pour l'épilepsie auto-limitée avec pointes centro-temporales. Si la lamotrigine ou le lévétiracétam ne réussit pas, essayez l'autre de ces options.

• Si les traitements de première intention pour l'épilepsie autolimitée avec pointes centro-temporales ne sont pas efficaces, envisagez les options suivantes comme traitements de deuxième intention en monothérapie : carbamazépine, oxcarbazépine ou zonisamide.

• Si les traitements de deuxième ligne essayés sont infructueux, envisagez le sulthiame en monothérapie ou en traitement d'appoint, mais seulement après discussion avec un neurologue pédiatrique tertiaire.

• La carbamazépine, l'oxcarbazépine et la lamotrigine peuvent rarement aggraver les crises ou le développement d'un autre syndrome épileptique, ou affecter les performances cognitives, chez un petit nombre d'enfants et de jeunes atteints d'épilepsie auto-limitée avec pointes centro-temporales.

• Si des préoccupations existent concernant la performance scolaire d'un enfant ou d'un jeune sous traitement antiépileptique, consultez un spécialiste de l'épilepsie et envisagez un EEG de sommeil pour exclure une exacerbation de l'activité épileptique (état de mal épileptique électrique pendant le sommeil) et une évaluation neuropsychologique pour examiner la performance académique.

• Si un enfant ou un jeune sous traitement médicamenteux anti-épileptique développe d'autres types de crises, envisagez un EEG de sommeil pour exclure une exacerbation de l'activité épileptique (encéphalopathie épileptique développementale avec activation pointe-onde pendant le sommeil).

• Envisager d'arrêter le traitement si un enfant ou un jeune atteint d'épilepsie auto-limitée avec des pointes centro-temporales est sans crise depuis au moins 2 ans ou à l'âge de 14 ans.

Épilepsie avec crises myoclono-atonique (syndrome de Doose)

• Discutez du traitement et de la gestion de l'épilepsie avec des crises myocloniques-atonique chez les enfants avec un neurologue pédiatrique tertiaire.

• Envisagez le lévétiracétam ou le valproate de sodium comme traitements de première intention pour l'épilepsie avec crises myocloniques-atonique. Si le lévétiracétam ou le valproate de sodium est inefficace, essayez l'autre de ces options.

• Si le valproate de sodium est commencé ou poursuivi pour l'épilepsie avec des crises myocloniques-atonique chez les filles ou les femmes capables d'avoir des enfants (y compris les jeunes filles qui sont susceptibles de nécessiter un traitement lorsqu'elles seront en âge d'avoir des enfants), discutez des risques et des avantages du traitement, y compris les risques pour un enfant à naître, et prenez en compte la probabilité de grossesse et mettez en place un programme de prévention de la grossesse, si approprié.

• Si les traitements de première ligne échouent, envisagez un régime cétogène comme monothérapie de deuxième ligne ou traitement d'appoint, sous la supervision d'une équipe spécialisée dans le régime cétogène.

• Si le traitement de deuxième intention pour l'épilepsie avec crises myocloniques-atonique échoue, envisagez les options suivantes en tant que monothérapie de troisième intention ou traitement d'appoint : clobazam, éthosuximide, topiramate ou zonisamide.

• N'utilisez aucun des médicaments suivants car ils peuvent aggraver les crises chez les personnes atteintes d'épilepsie avec crises myocloniques-atonique :
  carbamazépine, gabapentine, oxcarbazépine, phénytoïne, prégabaline ou vigabatrine.

• Envisagez d'arrêter le traitement médicamenteux antiépileptique chez les enfants atteints d'épilepsie avec des crises myocloniques-atonique qui sont sans crise depuis deux ans.

Autres syndromes épileptiques

Refer to a tertiary paediatric epilepsy specialist all children and young people with continuous spike and wave during slow sleep, Syndrome de Landau-Kleffner or myoclonic-astatic epilepsy.

• La thérapie par AED ne doit être commencée qu'une fois le diagnostic d'épilepsie confirmé, sauf dans des circonstances exceptionnelles. La thérapie par AED doit être initiée par un spécialiste.

• Le traitement par thérapie AED est généralement recommandé après une deuxième crise d'épilepsie. La thérapie AED doit être envisagée et discutée après une première crise non provoquée si :
  

  • Il y a un déficit neurologique.

  • L'EEG montre une activité épileptique sans équivoque.

  • Le patient considère le risque d'avoir une autre crise comme inacceptable.

  • L'imagerie cérébrale montre une anomalie structurelle.

• La dose de chaque médicament doit être ajustée lentement jusqu'à la dose maximale tolérée ou le niveau maximal recommandé dans le British National Formulary. L'effet peut être surveillé par la fréquence des crises enregistrée par le patient.

• Les formulations des AED ne sont pas interchangeables et la substitution générique ne devrait pas être effectuée de manière routinière. Il convient d'éviter les changements de fabricants d'AED de manière systématique.

• Maintenez un haut niveau de vigilance pour les effets indésirables du traitement.

• Sachez que le traitement avec des AED est associé à un petit risque de pensées suicidaires et de comportements, possiblement dès la première semaine après le début du traitement.

• La poursuite de la thérapie par AED doit être planifiée par un spécialiste, mais elle doit faire partie d'un plan de traitement convenu, et les besoins de l'enfant, du jeune ou de l'adulte ainsi que de leur famille et/ou de leurs aidants, le cas échéant, doivent être pris en compte.

• Si la gestion est simple, la poursuite de la thérapie par AED peut être prescrite en soins primaires si les circonstances locales et/ou les autorisations le permettent.

• L'adhésion au traitement des crises généralisées peut être optimisée avec les éléments suivants :
  

  • Éduquer les enfants, les jeunes et les adultes ainsi que leurs familles et/ou leurs aidants à comprendre leur condition et la logique du traitement.

  • Réduire la stigmatisation associée à la condition.

  • Utiliser des schémas médicamenteux simples.

  • Relations positives entre les professionnels de santé, l'enfant, le jeune ou l'adulte atteint d'épilepsie et leur famille et/ou leurs aidants.

• La surveillance régulière des tests sanguins n'est pas recommandée de manière systématique et ne doit être effectuée que si elle est cliniquement indiquée. Les indications pour la surveillance des niveaux sanguins de médicaments antiépileptiques sont :
  

  • Détection de la non-observance du traitement prescrit.

  • Toxicité suspectée.

  • Ajustement de la dose de phénytoïne.

  • Gestion des interactions pharmacocinétiques (par exemple, modifications de la biodisponibilité, modifications de l'élimination et co-médication avec des médicaments interagissants).

  • Conditions cliniques spécifiques - par exemple, état de mal épileptique, défaillance d'organe et certaines situations pendant la grossesse.

• Exemples de tests sanguins incluent :
  

  • Avant la chirurgie - études de coagulation chez ceux sous valproate de sodium.

  • Numération formule sanguine, électrolytes, enzymes hépatiques, taux de vitamine D et autres tests du métabolisme osseux (par exemple, calcium sérique et phosphatase alcaline) tous les 2 à 5 ans pour les adultes prenant des médicaments inducteurs d'enzymes.

  • Les anomalies mineures asymptomatiques dans les résultats des tests ne sont pas nécessairement une indication pour modifier le traitement médicamenteux.

• L'épilepsie pharmacorésistante est définie comme l'échec à obtenir une liberté durable des crises après des essais de deux schémas de traitement par antiépileptiques (AED) tolérés et appropriés (en monothérapie ou en combinaison). La majorité des patients nouvellement diagnostiqués avec l'épilepsie répondent bien aux AED. L'échec à y parvenir peut être dû à :

  • Un diagnostic incorrect d'épilepsie.

  • Un choix inapproprié de médicament antiépileptique pour le syndrome épileptique.

  • Omission de prendre le médicament antiépileptique prescrit.

  • Un néoplasme cérébral sous-jacent, une condition métabolique ou un processus immunitaire.

  • Usage concomitant de drogues ou d'alcool.

• Étant donné un diagnostic correct d'épilepsie, l'échec à contrôler complètement les crises généralisées avec le premier AED bien toléré est un indicateur d'épilepsie pharmacorésistante. Une fois que deux AED ont échoué en monothérapie, la probabilité de liberté de crise avec une monothérapie supplémentaire est faible.

• Une amélioration du contrôle des crises généralisées peut être obtenue en combinant des AED. Une gamme de différents AED appropriés au syndrome épileptique doit être ajoutée au besoin, en augmentant lentement la dose de chacun pour obtenir la meilleure réponse. Il peut être utile d'essayer l'ajout d'une petite dose d'un troisième AED, mais il peut être nécessaire d'accepter la persistance de certaines crises généralisées.

• Pour l'épilepsie généralisée ou non classifiée résistante aux médicaments : la lamotrigine, le lévétiracétam, l'éthosuximide, le valproate de sodium et le topiramate peuvent être utilisés dans le traitement adjuvant de l'épilepsie généralisée.

• L'absence de réponse aux AED appropriés devrait inciter à revoir le diagnostic de l'épilepsie et l'adhésion au traitement médicamenteux. Une thérapie combinée devrait être envisagée lorsque le traitement avec deux AED de première ligne a échoué ou lorsque l'amélioration du contrôle se produit pendant le processus de substitution progressive.

• La décision de continuer ou d'arrêter le traitement médicamenteux doit être prise après une discussion complète des risques et des avantages de la poursuite ou de l'arrêt de la thérapie par AED. L'arrêt des AED doit être géré par, ou sous la direction de, le spécialiste.

• Les risques et les avantages de poursuivre ou d'arrêter le traitement par AED doivent être discutés lorsque la personne atteinte d'épilepsie est sans crise depuis au moins deux ans.

• Le retrait du traitement par AED doit être effectué lentement (au moins 2-3 mois) et un médicament doit être retiré à la fois.

• Une attention particulière doit être portée lors de l'arrêt des benzodiazépines et des barbituriques (cela peut prendre jusqu'à six mois ou plus) en raison de la possibilité de symptômes de sevrage liés aux médicaments et/ou de récurrence des crises.

• Il devrait y avoir un plan convenu selon lequel, si les crises réapparaissent, la dernière réduction de dose est annulée et un avis médical est recherché.