Prophylaxie de la migraine chez les adultes

Voir également le document séparé Migraine et Gestion de la migraine articles.

Les migraines sont une cause majeure de morbidité et peuvent avoir des impacts importants sur la qualité de vie et l'emploi. La prophylaxie de la migraine peut réduire la fréquence et la gravité des migraines, mais elle est peu utilisée par les personnes qui pourraient en bénéficier.¹

La plupart des options de prophylaxie de la migraine peuvent être initiées et suivies en soins primaires, bien que certaines ne soient disponibles que dans des établissements spécialisés.

Objectif de la prise en charge et de la prophylaxie de la migraine

La migraine ne peut pas être guérie et l'objectif, partagé avec le patient, est de minimiser l'impact de la maladie sur la vie et le mode de vie du patient. L'objectif du traitement préventif est de réduire la fréquence, la gravité et la durée des crises de migraine, et d'éviter les maux de tête induits par les médicaments.²

Les directives de l'Association britannique pour l'étude des céphalées (BASH) indiquent que la prophylaxie doit être utilisée lorsque les symptômes ne sont pas suffisamment contrôlés par des prescriptions aiguës, ou lorsque la fréquence des crises entraîne une surutilisation des médicaments d'urgence.³

Le Résumé des Connaissances Cliniques (CKS) de l'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE), synthétisant des informations provenant de différentes directives, recommande une prophylaxie lorsque :²

• Les crises de migraine ont un impact important sur la qualité de vie et le fonctionnement quotidien — par exemple, elles surviennent fréquemment (plus d'une fois par semaine en moyenne) ou sont prolongées et sévères malgré un traitement aigu optimal.

• Les traitements aigus sont soit contre-indiqués, soit inefficaces.

• Il existe un risque de céphalée induite par les médicaments en raison de l'utilisation fréquente de médicaments aigus.

Les types rares de migraine, comme la migraine hémiplégique ou la migraine avec aura prolongée, doivent être consultés par un spécialiste pour une prise en charge appropriée.

Envisagez les thérapies non pharmacologiques comme un complément ou une alternative à la thérapie pharmacologique - par exemple :

La biofeedback, la technique de relaxation et les thérapies cognitivo-comportementales ont montré leur efficacité dans la prévention de la migraine épisodique, mais les données concernant leur efficacité dans la migraine chronique sont limitées. La thérapie cognitivo-comportementale peut être utile dans le cadre d'un traitement combiné, et doit être intégrée aux interventions pharmacologiques.

Acupuncture (jusqu'à 10 séances sur 5 à 8 semaines) si le topiramate et le propranolol sont inadaptés ou inefficaces. Les preuves disponibles suggèrent que l'ajout de l'acupuncture au traitement symptomatique des crises réduit la fréquence des maux de tête.⁵

Riboflavine 400 mg une fois par jour - peut être efficace pour réduire la fréquence et l'intensité des migraines chez certaines personnes (éviter en cas de projet de grossesse ou de grossesse).

Le choix du traitement dépend de facteurs tels que la préférence du patient, les interactions médicamenteuses et d'autres comorbidités. Le traitement doit être débuté à faible dose et augmenté progressivement jusqu'à la dose maximale efficace et tolérée.

Preventative treatment should be tried for at least three months at the maximum tolerated dose, before deciding whether or not it is effective. A good response to treatment is defined as a 50% reduction in the severity and frequency of migraine attacks.

Un examen de la prophylaxie en cours doit être envisagé après 6 à 12 mois ; le traitement peut être progressivement arrêté chez de nombreux patients. Les patients doivent être orientés vers une clinique de neurologie ou de céphalées spécialisée si les essais avec trois médicaments ou plus ont échoué.

Propranolol
L'hydrochlorure de propranolol (80-160 mg par jour, en doses fractionnées) est recommandé comme traitement préventif de première ligne chez les patients souffrant de migraines épisodiques ou chroniques. Si le propranolol n'est pas adapté, d'autres bêta-bloquants pouvant être envisagés sont le tartrate de métoprolol, l'atenolol (indication non autorisée), le nadolol et le maleate de timolol. Le fumarate de bisoprolol (indication non autorisée) peut également être envisagé, notamment chez les patients qui le prennent déjà pour des raisons cardiaques sur les conseils de leur cardiologue.

Topiramate
Topiramate (50-100 mg daily, in divided doses (contra-indicated in pregnancy). Topiramate can be given if a beta-blocker is unsuitable. In women of childbearing potential, advice should be given on the associated risks during pregnancy, the need to use highly effective contraception and to seek further information if pregnant or planning a pregnancy.

Amitriptyline
L'hydrochlorure d'amitriptyline est efficace (25-75 mg la nuit) pour la prophylaxie de la migraine et doit être envisagé chez les patients souffrant de migraines épisodiques ou chroniques. Un antidépresseur tricyclique moins sédatif, comme la nortriptyline, peut être utilisé si l'hydrochlorure d'amitriptyline n'est pas toléré.

Candesartan cilexetil
Cela peut être envisagé chez les patients souffrant de migraine épisodique ou chronique, bien que les preuves soient limitées pour étayer son utilisation, et il n'est pas autorisé pour cette indication.

Valproate de sodium
Cela peut également être envisagé chez les patients souffrant de migraine épisodique ou chronique. Cependant, le valproate voit son rôle de plus en plus limité en raison de ses effets secondaires. Le valproate est tératogène et peut nuire à la fertilité masculine pendant sa prise. Il n'est également pas autorisé pour la prophylaxie de la migraine.

Par conséquent, la MHRA a conseillé de ne pas commencer le valproate de sodium chez de nouveaux patients (hommes ou femmes) âgés de moins de 55 ans, sauf si deux spécialistes examinent et documentent indépendamment qu'il n'existe aucun autre traitement efficace ou toléré, ou s'il existe des raisons impérieuses pour lesquelles les risques pour la reproduction ne s'appliquent pas.

Si la valproate doit encore être utilisée, elle ne doit l'être que chez les femmes en âge de procréer si le Programme de Prévention de la Grossesse est en place. Elles doivent être examinées chaque année par un spécialiste en utilisant le Formulaire de Reconnaissance Annuelle du Risque de la Valproate.⁷

La plupart des personnes pourront trouver une alternative plus sûre pour la prophylaxie de la migraine. Il ne doit pas être utilisé pendant la grossesse pour la prophylaxie de la migraine.

Atogépant et rimegépant (gepants)

Ce sont des antagonistes oraux du récepteur du peptide lié à la calcitonine (CGRP), des médicaments récemment développés spécifiquement pour le traitement de la migraine. Certains peuvent également être utilisés comme traitement aigu de la migraine, sans présenter le risque de céphalée par surconsommation de médicaments.

Deux médicaments gépant sont actuellement disponibles au Royaume-Uni :

• Atogepant (pour la prophylaxie uniquement).

• Rimegépant (pour le traitement aigu et la prophylaxie).

Ubrogepant et zavegepant (ce dernier administré sous forme de spray nasal) sont autorisés aux États-Unis, mais, au moment de la rédaction, n'avaient pas été approuvés par la MHRA au Royaume-Uni, ni évalués par le NICE.

NICE a approuvé l'utilisation de l'atogépant et du rimegépant :⁹¹⁰

• En migraine épisodique ou chronique (pour l'atogepant), ou uniquement en migraine épisodique (pour le rimegepant).

• Lorsqu'au moins 3 agents préventifs ont déjà été essayés et ont échoué.

• Pour les personnes ayant au moins 4 crises de migraine ou jours de mal de tête par mois (et, pour le rimegepant, moins de 15 crises par mois).

Le traitement doit être réévalué après 12 semaines, et arrêté si la fréquence des migraines épisodiques n'a pas diminué d'au moins 50 %, ou, pour l'atogepant dans la migraine chronique, d'au moins 30 %.

Les politiques de prescription locales varient, mais dans certaines régions, les gépants peuvent être initiés en soins primaires, après avis d'un spécialiste.¹¹

Galcanezumab, erenumab, fremanezumab et eptinezumab (anticorps monoclonaux anti-CGRP)^12131415

Ce sont des anticorps monoclonaux actifs contre le CGRP lui-même ou son récepteur. La galcanezumab, l'erenumab et le fremanezumab sont administrés par injections sous-cutanées mensuelles ou trimestrielles, et l'eptinezumab par perfusion intraveineuse trimestrielle.

NICE les recommande comme option pour la migraine épisodique ou chronique selon les mêmes critères que les gépants, c'est-à-dire :

• Pour les personnes ayant au moins quatre crises de migraine ou jours de migraine par mois.

• Où au moins trois autres agents préventifs ont été essayés et ont échoué.

Le traitement doit être réévalué à 12 semaines, et arrêté si :

• Dans la migraine épisodique (moins de 15 jours de mal de tête par mois), la fréquence ne diminue pas d'au moins 50 %.

• Dans la migraine chronique (15 jours de mal de tête par mois ou plus, dont au moins huit présentant des caractéristiques de migraine), la fréquence ne diminue pas d'au moins 30 %.

Les politiques de prescription locales peuvent varier, mais ces médicaments sont généralement réservés aux prescriptions spécialisées.

Flunarizine (non autorisée)
Cela peut également être envisagé chez les patients souffrant de migraine épisodique ou chronique (usage réservé aux spécialistes). La pizotifène est utilisée, mais les preuves pour recommander son utilisation sont limitées.

Gabapentin
Cela ne doit pas être utilisé pour la prophylaxie de la migraine. Une revue Cochrane a trouvé des preuves que le gabapentin n'était pas efficace pour la prophylaxie de la migraine épisodique chez l'adulte.¹⁶

Toxine botulique de type A

La toxine botulique de type A (usage réservé aux spécialistes) est recommandée pour la prophylaxie de la migraine chronique lorsque la surconsommation de médicaments a été prise en charge et que trois traitements prophylactiques oraux ou plus ont échoué.

La toxine botulique de type A est recommandée par NICE comme option pour la prophylaxie des maux de tête chez les adultes souffrant de migraine chronique :¹⁷

• That has not responded to at least three prior pharmacological prophylaxis therapies; et

• Dont l'état est correctement géré pour la surconsommation de médicaments.

Le traitement par la toxine botulinique de type A, qui est initialement recommandé, doit être arrêté chez les personnes dont l'état :¹⁷

• Is not adequately responding to treatment (defined as less than a 30% reduction in headache days per month after two treatment cycles); ou

• Est passé à la migraine épisodique (définie comme moins de 15 jours de mal de tête par mois) pendant trois mois consécutifs.

La migraine menstruelle est sous-reconnue. Elle englobe la migraine menstruelle pure - migraines qui ne surviennent qu'entre les jours -2 et +3 du cycle menstruel, lors d'au moins deux des trois cycles menstruels, sans migraines à d'autres moments - et les migraines liées au cycle menstruel - des schémas de migraine similaires à la migraine menstruelle pure mais avec des crises de migraine à d'autres moments du cycle.

La physiopathologie des migraines menstruels serait liée au retrait d'œstrogènes et à la libération de prostaglandines pendant la période périménstruelle.

Les options préventives pour la migraine menstruelle incluent :

• Options de prophylaxie standard comme discuté ci-dessus, prises en continu.

• Traitement pris uniquement pendant la période périménstruelle, comme :

  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris l'acide méfénamique, ont été commencés deux jours avant le début prévu de la migraine menstruelle, et ont été poursuivis jusqu'à l'arrêt des saignements menstruels.

  • Triptans (fromatriptan 2,5 mg deux fois par jour et zolmitriptan 2,5 mg trois fois par jour sont les plus efficaces), commencés deux jours avant le début des règles, et poursuivis pendant trois jours après. Ces médicaments ne sont pas autorisés pour cette indication.

  • Ces options de traitement nécessitent un cycle menstruel prévisible et régulier.

• Contraceptifs hormonaux, tels que :

  • Contraception hormonale combinée (although contra-indicated in migraine with aura, and combined hormonal contraception causes new-onset or worsening migraines). Oestrogen withdrawal during the hormone-free interval is a potential trigger for menstrual migraine; therefore, extended or continuous regimes with a shortened hormone-free interval (eg, 4 days rather than 7) should be used.

  • Méthodes à base de progestatifs uniquement. Certaines données soutiennent l'utilisation du désogestrel (par exemple, Cerazette®). Les injections en depot, le implant contraceptif et les dispositifs intra-utérins peuvent également être utiles, bien que les données soient limitées. Les méthodes contraceptives qui provoquent une aménorrhée peuvent réduire la fréquence des migraines menstruelles.¹⁹

• Acide méfénamique 500 mg qds en première intention si la ménorragie et/ou la dysménorrhée coexistent, pris au début des règles et poursuivis de manière prophylactique jusqu'au dernier jour des saignements.

• Les méthodes uniquement à base de progestatifs (qui inhibent le cycle ovarien) peuvent également être utilisées si une contraception est également nécessaire. La Cerazette®, le Nexplanon® ou le depot de médroxyprogestérone sont tous suggérés.

Souvent, la migraine s'améliore pendant la grossesse et la prophylaxie n'est pas nécessaire. Le propranolol et l'amitriptyline ont les meilleures preuves en matière de sécurité et d'efficacité, mais les médicaments doivent être évités si possible.

Organiser un suivi pour surveiller l'efficacité, ajuster la dose et évaluer les effets indésirables.
Révisez régulièrement pendant la titration (par exemple toutes les 2-3 semaines). Conseillez la personne :

• Tenir un journal de maux de tête.

• Demander un examen plus tôt si des effets indésirables ou de nouvelles fonctionnalités apparaissent.

• Cette amélioration peut prendre de 4 à 8 semaines après le début du traitement pour devenir apparente.

Envisagez la nécessité d'une orientation vers la neurologie si le traitement prophylactique en soins primaires échoue, n'est pas approprié ou si des signaux d'alarme ou des caractéristiques cliniques atypiques apparaissent.

Le traitement est considéré comme ayant échoué s'il n'y a pas de réponse à la dose maximale tolérée après trois mois de traitement.

Après 6 à 12 mois de thérapie réussie :

• Réévaluer la nécessité de poursuivre la prophylaxie de la migraine.

• Envisagez un sevrage progressif du médicament.

Envisagez une admission ou une orientation urgente si :

• Une cause sérieuse de mal de tête est suspectée.

• Il s'agit d'une migraine en état sévère et non contrôlé (migraine persistante de plus de 72 heures).

Consultez un neurologue / orientez vers la neurologie (avec urgence selon la situation clinique) si :

• Une complication de la migraine s'est développée.

• Des symptômes atypiques (tels que faiblesse musculaire ou mauvaise coordination) sont présents.

• Le diagnostic est incertain.

• Un traitement optimal en soins primaires ne parvient pas à contrôler adéquatement les symptômes (envisager la céphalée par surconsommation de médicaments).