Prophylaxie de la migraine chez l'adulte

Voir aussi les articles distincts sur la migraine et la prise en charge de la migraine.

Les migraines sont une cause majeure de morbidité et peuvent avoir un impact considérable sur la qualité de vie et l'emploi. La prophylaxie de la migraine peut réduire la fréquence et la gravité des migraines, mais elle est sous-utilisée par les personnes qui pourraient en bénéficier.¹

La plupart des options de prophylaxie de la migraine peuvent être mises en place et suivies dans le cadre des soins primaires, bien que certaines ne soient disponibles que dans des structures spécialisées.

Objectif de la prise en charge et de la prophylaxie de la migraine

La migraine ne se guérit pas et l'objectif, partagé avec le patient, est de minimiser l'impact de la maladie sur la vie et le mode de vie du patient. Le traitement préventif a pour but de réduire la fréquence, la gravité et la durée des crises de migraine et d'éviter les céphalées induites par les médicaments.²

Indications pour la prophylaxie

Les lignes directrices de la British Association for the Study of Headache (BASH) indiquent que la prophylaxie doit être utilisée lorsque les symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par des prescriptions aiguës, ou lorsque la fréquence des crises entraîne une surconsommation de médicaments aigus.³

Le résumé des connaissances cliniques (CKS) du National Institute for Health and Care Excellence (NICE), qui synthétise les informations provenant de différentes lignes directrices, suggère une prophylaxie dans les cas suivants :²

• Les crises de migraine ont un impact significatif sur la qualité de vie et le fonctionnement quotidien - par exemple, elles surviennent fréquemment (plus d'une fois par semaine en moyenne) ou sont prolongées et sévères en dépit d'un traitement aigu optimal.

• Les traitements aigus sont soit contre-indiqués, soit inefficaces.

• Il existe un risque de céphalée induite par les médicaments en raison de l'utilisation fréquente de médicaments aigus.

Les types de migraine peu courants, tels que la migraine hémiplégique ou la migraine avec aura prolongée, doivent être examinés par un spécialiste pour une prise en charge appropriée.

Thérapies non pharmacologiques pour la prophylaxie de la migraine ²⁴

Envisager des thérapies non pharmacologiques comme complément ou alternative à la thérapie pharmacologique - par exemple :

Le biofeedback, les techniques de relaxation et les thérapies cognitivo-comportementales ont montré leur efficacité dans la prévention de la migraine épisodique, mais les données concernant l'efficacité dans la migraine chronique sont limitées. La thérapie cognitivo-comportementale peut être utile dans le cadre d'un programme de traitement combiné et doit être intégrée aux interventions pharmacologiques.

Acupuncture (jusqu'à 10 séances sur 5 à 8 semaines) si le topiramate et le propranolol ne conviennent pas ou sont inefficaces. Les données disponibles suggèrent que l'ajout de l'acupuncture au traitement symptomatique des crises réduit la fréquence des maux de tête.⁵

Riboflavine 400 mg une fois par jour - peut être efficace pour réduire la fréquence et l'intensité des migraines chez certaines personnes (à éviter en cas de grossesse ou de projet de grossesse).

Choix du médicament pour la prophylaxie de la migraine^{1 26}

Le choix du traitement dépend de facteurs tels que les préférences du patient, les interactions médicamenteuses et les autres comorbidités. Le traitement doit être commencé à faible dose et augmenté progressivement jusqu'à la dose maximale efficace et tolérée.

Le traitement préventif doit être essayé pendant au moins trois mois à la dose maximale tolérée, avant de décider s'il est efficace ou non. Une bonne réponse au traitement est définie comme une réduction de 50 % de la gravité et de la fréquence des crises de migraine.

Un réexamen de la prophylaxie en cours doit être envisagé au bout de 6 à 12 mois ; le traitement peut être progressivement interrompu chez de nombreux patients. Les patients doivent être orientés vers un service de neurologie ou une clinique spécialisée dans les céphalées si les essais avec trois médicaments ou plus ont été infructueux.

Propranolol
Le chlorhydrate de propranolol (80-160 mg par jour, en doses fractionnées) est recommandé comme traitement préventif de première intention chez les patients souffrant de migraine épisodique ou chronique. Si le propranolol ne convient pas, d'autres bêta-bloquants peuvent être envisagés : le tartrate de métoprolol, l'aténolol (indication non autorisée), le nadolol et le maléate de timolol. Le fumarate de bisoprolol (indication non autorisée) peut également être envisagé, en particulier chez les patients qui en prennent déjà pour des raisons cardiaques, sur les conseils de leur cardiologue.

Topiramate
Topiramate (50-100 mg par jour, en doses fractionnées (contre-indiqué pendant la grossesse). Le topiramate peut être administré si un bêta-bloquant ne convient pas. Chez les femmes en âge de procréer, des conseils doivent être donnés sur les risques associés pendant la grossesse, la nécessité d'utiliser une contraception hautement efficace et de demander des informations complémentaires en cas de grossesse ou de projet de grossesse.

Amitriptyline
Le chlorhydrate d'amitriptyline est efficace (25-75 mg le soir) pour la prophylaxie de la migraine et doit être envisagé pour les patients souffrant de migraine épisodique ou chronique. Un antidépresseur tricyclique moins sédatif, tel que la nortriptyline, peut être utilisé si le chlorhydrate d'amitriptyline n'est pas toléré.

Candesartancilexetil
Ce médicament peut être envisagé chez les patients souffrant de migraine épisodique ou chronique, bien que les preuves à l'appui de son utilisation soient limitées et qu'il ne soit pas homologué pour cette indication.

Valproatede sodium
Ce médicament peut également être envisagé chez les patients souffrant de migraine épisodique ou chronique. Cependant, le rôle du valproate est de plus en plus limité en raison de son profil d'effets secondaires. Le valproate est tératogène et peut nuire à la fertilité masculine lorsqu'il est pris. Il n'est pas non plus autorisé pour la prophylaxie de la migraine.

Par conséquent, la MHRA a conseillé de ne pas commencer à administrer du valproate de sodium à de nouveaux patients (hommes ou femmes) de moins de 55 ans, à moins que deux spécialistes ne considèrent indépendamment et ne documentent qu'il n'y a pas d'autre traitement efficace ou toléré, ou qu'il y a des raisons impérieuses pour que les risques pour la reproduction ne s'appliquent pas.

Si le valproate doit continuer à être utilisé, il ne doit être utilisé chez les femmes en âge de procréer que si le programme de prévention de la grossesse est en place. Elles doivent être examinées chaque année par un spécialiste à l'aide du formulaire de reconnaissance annuelle des risques liés au valproate.⁷

La plupart des personnes pourront trouver une alternative plus sûre pour la prophylaxie de la migraine. Le valproate ne doit pas être utilisé pendant la grossesse pour la prophylaxie de la migraine.

Atogepant et rimegepant (gepants)

Il s'agit d'antagonistes des récepteurs du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) administrés par voie orale, qui ont été récemment mis au point pour le traitement de la migraine. Certains d'entre eux peuvent également être utilisés comme traitement aigu de la migraine et ne présentent pas de risque de maux de tête dus à la surconsommation de médicaments.

Deux médicaments à base de gepant sont actuellement disponibles au Royaume-Uni :

• Atogepant (uniquement pour la prophylaxie).

• Rimegepant (pour le traitement aigu et la prophylaxie).

L'ubrogepant et le zavegepant (ce dernier étant administré sous forme de spray nasal) sont autorisés aux États-Unis, mais, au moment de la rédaction du présent document, ils n'avaient pas encore été approuvés par la MHRA au Royaume-Uni, ni évalués par le NICE.

Le NICE a approuvé l'utilisation de l'atogepant et du rimegepant :⁹¹⁰

• En cas de migraine épisodique ou chronique (pour l'atogepant), ou de migraine épisodique uniquement (pour le rimegepant).

• Lorsqu'au moins trois agents préventifs ont déjà été essayés et n'ont pas fonctionné.

• Pour les personnes ayant au moins 4 crises de migraine ou jours de céphalées par mois (et, pour le rimegepant, moins de 15 crises par mois).

Le traitement doit être revu après 12 semaines et arrêté si la fréquence des migraines épisodiques n'a pas diminué d'au moins 50 % ou, pour l'atogepant dans la migraine chronique, d'au moins 30 %.

Les politiques locales de prescription varient, mais dans certaines régions, les gepants peuvent être prescrits dans le cadre des soins primaires, après avis d'un spécialiste.¹¹

Galcanezumab, erenumab, fremanezumab et eptinezumab (anticorps monoclonaux anti-CGRP)^12131415

Il s'agit d'anticorps monoclonaux qui agissent soit contre le CGRP lui-même, soit contre le récepteur du CGRP. Le galcanezumab, l'erenumab et le fremanezumab sont administrés sous forme d'injections sous-cutanées mensuelles ou trimestrielles, et l'eptinezumab sous forme de perfusion intraveineuse trimestrielle.

Le NICE les recommande comme option pour la migraine épisodique ou chronique selon les mêmes critères que les gepants, c'est-à-dire :

• Pour les personnes ayant au moins quatre crises de migraine ou jours de migraine par mois.

• Lorsqu'au moins trois autres agents préventifs ont été essayés sans succès.

Le traitement doit être revu après 12 semaines et arrêté si :

• En cas de migraine épisodique (moins de 15 jours de maux de tête par mois), la fréquence ne diminue pas d'au moins 50 %.

• En cas de migraine chronique (15 jours de maux de tête par mois ou plus, dont au moins huit avec des caractéristiques de migraine), la fréquence ne diminue pas d'au moins 30 %.

Les politiques locales de prescription peuvent varier, mais ces médicaments sont généralement réservés aux spécialistes.

Flunarizine (non homologuée)
Elle peut également être envisagée chez les patients souffrant de migraine épisodique ou chronique (usage réservé aux spécialistes). Le pizotifène est utilisé mais les preuves recommandant son utilisation sont limitées.

Gabapentine
Elle ne doit pas être utilisée pour la prophylaxie de la migraine. Une étude Cochrane a montré que la gabapentine n'était pas efficace pour la prophylaxie de la migraine épisodique chez les adultes.¹⁶

Toxine botulique de type A

La toxine botulique de type A (réservée aux spécialistes) est recommandée pour la prophylaxie de la migraine chronique lorsque la surconsommation de médicaments a été corrigée et que trois traitements prophylactiques oraux ou plus ont échoué.

La toxine botulique de type A est recommandée par le NICE comme option pour la prophylaxie des maux de tête chez les adultes souffrant de migraine chronique :¹⁷

• qui n'a pas répondu à au moins trois traitements prophylactiques pharmacologiques antérieurs ; et

• Dont l'état est géré de manière appropriée en cas de surconsommation de médicaments.

Le traitement par toxine botulique de type A initialement recommandé doit être arrêté chez les personnes dont l'état de santé s'aggrave :¹⁷

• ne répond pas de manière adéquate au traitement (réduction de moins de 30 % du nombre de jours de maux de tête par mois après deux cycles de traitement) ; ou

• A changé pour une migraine épisodique (définie comme moins de 15 jours de maux de tête par mois) pendant trois mois consécutifs.

Migraine menstruelle ^{26 18}

La migraine menstruelle est insuffisamment reconnue. Elle englobe la migraine menstruelle pure, c'est-à-dire les migraines qui surviennent uniquement entre les jours 2 et 3 du cycle menstruel, pendant au moins deux cycles menstruels sur trois, sans migraines à d'autres moments, et les migraines liées aux règles, c'est-à-dire les migraines similaires à la migraine menstruelle pure, mais avec des crises de migraine à d'autres moments du cycle.

La physiopathologie des migraines menstruelles impliquerait le retrait des œstrogènes et la libération de prostaglandines pendant la période périmenstruelle.

Les options de prévention de la migraine menstruelle sont les suivantes :

• Options de prophylaxie standard telles que discutées ci-dessus, prises en continu.

• Traitement pris uniquement pendant la période périmenstruelle, tel que

  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris l'acide méfanémique, ont été administrés deux jours avant l'apparition prévue de la migraine menstruelle et ont été poursuivis jusqu'à l'arrêt des saignements menstruels.

  • Triptans (le fromatriptan 2,5 mg BD et le zolmitriptan 2,5 mg TDS sont les plus efficaces), commencés deux jours avant le début des règles et poursuivis pendant trois jours après. Ces médicaments ne sont pas autorisés pour cette indication.

  • Ces options thérapeutiques nécessitent un cycle menstruel prévisible et régulier.

• Contraceptifs hormonaux, tels que :

  • Contraception hormonale combinée (bien qu'elle soit contre-indiquée en cas de migraine avec aura, et que la contraception hormonale combinée provoque l'apparition ou l'aggravation de migraines). Le retrait des œstrogènes pendant l'intervalle sans hormones est un déclencheur potentiel de la migraine menstruelle ; il convient donc d'utiliser des régimes prolongés ou continus avec un intervalle sans hormones plus court (par exemple, 4 jours au lieu de 7).

  • Méthodes progestatives. Certaines données soutiennent l'utilisation du désogestrel (par exemple, Cerazette®). Les injections de dépôt, l'implant contraceptif et les systèmes intra-utérins peuvent également être utiles, bien que les données soient insuffisantes. Les méthodes contraceptives qui produisent une aménorrhée peuvent réduire la fréquence des migraines menstruelles.¹⁹

• Acide méfénamique 500 mg qds en première intention en cas de coexistence de ménorragie et/ou de dysménorrhée, pris au début des règles et poursuivi à titre prophylactique jusqu'au dernier jour des saignements.

• Les méthodes progestatives (qui inhibent le cycle ovarien) peuvent également être utilisées si une contraception est également nécessaire. Cerazette®, Nexplanon® ou l'acétate de médroxyprogestérone en dépôt sont suggérés.

Migraine pendant la grossesse et l'allaitement

Souvent, la migraine s'améliore pendant la grossesse et une prophylaxie n'est pas nécessaire. Le propranolol et l'amitriptyline présentent les meilleures preuves d'innocuité et d'efficacité, mais ces médicaments doivent être évités dans la mesure du possible.

Suivi²

Organiser un suivi pour contrôler l'efficacité, adapter la dose et évaluer les effets indésirables.
Revoir régulièrement le traitement pendant l'adaptation (par exemple toutes les 2 ou 3 semaines). Informer la personne :

• Tenir un journal des maux de tête.

• Demander un réexamen plus tôt si des effets négatifs ou de nouvelles caractéristiques apparaissent.

• Cette amélioration peut prendre de 4 à 8 semaines après le début du traitement pour se manifester.

En cas d'échec ou d'inadéquation du traitement prophylactique dans le cadre des soins primaires, ou en cas d'apparition de signaux d'alerte ou de caractéristiques cliniques atypiques, il convient d'orienter le patient vers un service de neurologie.

Le traitement est considéré comme un échec s'il n'y a pas de réponse à la dose la plus élevée tolérée après trois mois de traitement.

Après 6 à 12 mois de thérapie réussie :

• Examiner la nécessité de poursuivre la prophylaxie de la migraine.

• Envisager un sevrage progressif des médicaments.

Renvoi ²

Envisager l'admission ou l'orientation urgente si

• Une cause sérieuse de maux de tête est suspectée.

• Migraine sévère et incontrôlée (migraine durant plus de 72 heures).

Consulter un neurologue (en urgence selon la situation clinique) dans les cas suivants :

• Une complication de la migraine s'est développée.

• Des symptômes atypiques (tels qu'une faiblesse motrice ou un manque d'équilibre) sont présents.

• Le diagnostic est incertain.

• Le traitement optimal dans le cadre des soins primaires ne permet pas de contrôler les symptômes de manière adéquate (envisager un mal de tête dû à la surconsommation de médicaments).