Gestion de la migraine

Voir également les articles sur la migraine et la prophylaxie de la migraine chez l'adulte.

Il existe des différences significatives dans le traitement de la migraine chez les enfants - voir l'article séparé sur la migraine chez les enfants.

La migraine ne se guérit pas et il est important, grâce à une anamnèse et un diagnostic minutieux, de parvenir à un objectif commun avec le patient. Il s'agit essentiellement de contrôler les symptômes afin de minimiser l'impact de la maladie sur la vie et le mode de vie du patient.

En cas de doute sur le diagnostic, les plans de prise en charge suivants doivent être abandonnés et une prise en charge alternative doit être envisagée. Il peut s'agir d'examens complémentaires ou d'une orientation vers un spécialiste.

Objectifs de la prise en charge de la migraine

La prise en charge détaillée sera propre à chaque patient, de nombreuses variables influençant les conseils et les traitements proposés (par exemple, la gravité de la migraine, les préférences du patient, l'âge et le sexe du patient). Les mesures générales comprennent des conseils sur le sommeil, la relaxation et la gestion du stress ; le yoga, la méditation et l'exercice physique peuvent contribuer à réduire la susceptibilité à la migraine.

Les éléments importants d'une bonne gestion de la migraine sont les suivants :

• Diagnostic correct en accordant une attention particulière aux antécédents.

• Explication du diagnostic et des traitements.

• Rassurez-vous.

• Identification et gestion des facteurs prédisposants.

• Identification, gestion et évitement des facteurs précipitants ou déclencheurs.

• Autres interventions (médicamenteuses ou non).

• Suivi des patients pour adapter les conseils et permettre la poursuite de la prise en charge. Les traitements ultérieurs peuvent être adaptés dans le cadre de l'approche traditionnelle de "gestion par étapes" (voir "Traitement médicamenteux de la migraine aiguë", ci-dessous).

S'attaquer aux facteurs prédisposants ou déclencheurs

Il s'agit de facteurs qui coexistent avec la migraine et qui peuvent être traités pour améliorer la migraine. Tous les patients devraient avoir la possibilité d'identifier ces facteurs afin de pouvoir proposer une modification du comportement, soit seule, soit en complément d'un traitement médicamenteux.

La tenue d'un double "journal des attaques et des déclencheurs" lorsque les attaques sont fréquentes peut permettre d'identifier les possibilités de modification du comportement. Le journal permet de déterminer si les déclencheurs et les crises coïncident. S'il est possible d'éviter les déclencheurs, cela peut aider (de nombreux déclencheurs sont inévitables) :

• Le stress ou même la relaxation après des périodes de stress. Le stress peut être causé par des lumières vives, des bruits forts, des voyages sur de longues distances et des conditions météorologiques extrêmes.

• Anxiété ou dépression.

• Traumatisme de la tête ou du cou.

• Sensibilités alimentaires :

  • On estime qu'il n'affecte pas plus de 20 % des personnes souffrant de migraines (soupçonnées de se manifester dans les six heures suivant l'ingestion).

  • Les facteurs alimentaires comprennent le fromage, le chocolat, l'alcool et les agrumes.

  • Les preuves de l'utilité des interventions diététiques dans la prévention des migraines sont limitées.¹

  • Il n'y a pas lieu d'éviter les aliments de manière générale.

• Absence de repas ou de liquides (déshydratation).²

• Privation de sommeil ou sommeil excessif.

• Les contraceptifs oraux et les vasodilatateurs peuvent précipiter ou exacerber l'affection.

Traitement médicamenteux de la migraine aiguë ³⁴

Le choix du traitement doit tenir compte des préférences du patient, du coût, de la sécurité et de l'efficacité probable. Dans la mesure du possible, le traitement médicamenteux doit être associé à du repos et du sommeil, car cela permet d'accélérer la guérison.

Première étape : analgésique simple avec ou sans antiémétique

Ce traitement est approprié pour les migraines légères à modérées dans le cadre d'une approche stratifiée. Souvent, les patients ont déjà essayé et échoué avec certains de ces traitements. Dans ce cas et pour les patients souffrant de migraine modérée à sévère, il convient de passer à la troisième étape.

• A utiliser en début d'attaque pour éviter la stase gastrique.

• Utiliser de l'aspirine soluble à 900 mg (pas chez les enfants) ou de l'ibuprofène à 400-600 mg.

• Évitez les médicaments contenant des opiacés, y compris la codéine.

• Utiliser le comprimé buccal de prochlorpérazine 3 mg en cas de nausées et de vomissements.

• Envisager de passer à un antiémétique procinétique chez les adultes (améliore l'absorption - par exemple, la dompéridone ou le métoclopramide 10 mg). Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande d'envisager une préparation "non orale" de métoclopramide, par exemple par voie intramusculaire. Ces deux préparations ne sont pas autorisées dans le traitement de la migraine.

• Envisager d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ± antiémétiques (naproxène 500 mg, diclofénac 50-100 mg, acide tolfénamique 200 mg).

• Envisager des préparations combinées - par exemple, Paramax®.

Deuxième étape : analgésie rectale et antiémétique rectal

• Utiliser les suppositoires de diclofénac 100 mg avec les suppositoires de dompéridone 30 mg en cas de vomissements.

• À éviter en cas de contre-indication ou d'inacceptabilité pour le patient.

Troisième étape : médicaments antimigraineux spécifiques

Triptans (agonistes des récepteurs _5HT1) ou ergotamine (l'utilisation de l'ergotamine est limitée par des problèmes d'absorption et des effets secondaires tels que nausées, vomissements et douleurs abdominales).⁵ Le NICE ne recommande pas du tout l'utilisation de préparations à base d'ergot de seigle pour le traitement de la migraine aiguë.

Dans le cadre d'une approche stratifiée de la prise en charge, les patients identifiés comme souffrant de migraine modérée à sévère devraient passer directement à l'étape trois.

Triptans

Les triptans (almotriptan, élétriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan et zolmitriptan) peuvent être utilisés pendant la phase de céphalée établie d'une crise de migraine et constituent le choix préféré des personnes qui n'ont pas répondu aux analgésiques.⁵

Les triptans agissent en stimulant sélectivement les récepteurs de la 5-hydroxytryptamine dans le cerveau et ont largement remplacé l'ergotamine, dont la biodisponibilité est médiocre (meilleure par voie rectale), qui présente davantage d'effets secondaires et qui peut faire l'objet d'un usage abusif. L'ergotamine ne doit pas être prise en même temps que les triptans.⁶

Contre-indications aux triptans

• Les personnes souffrant d'hypertension non contrôlée.

• Les personnes souffrant d'une maladie coronarienne ou d'une maladie cérébrovasculaire.

• Les personnes souffrant de vasospasme coronarien (angine de Prinzmetal).

Les triptans doivent être utilisés avec prudence chez les personnes présentant des facteurs de risque de maladie coronarienne ou de maladie cérébrovasculaire.

Les triptans doivent être pris pendant la phase de céphalée (ils sont inefficaces s'ils sont pris trop tôt avant le début de la céphalée, par exemple pendant une aura migraineuse). Leur efficacité, leur coût et leur tolérance diffèrent, mais il n'y a pas de différence en termes de sécurité. Les triptans les plus efficaces entraînent généralement plus d'effets secondaires.³ Malheureusement, 20 % des patients, voire plus, ont de nouveau mal à la tête dans les 48 heures. ⁷

Pour les patients souffrant de crises de migraine prolongées qui réapparaissent fréquemment malgré un traitement par triptan, un traitement combiné avec un AINS à longue durée d'action tel que le naproxène peut être essayé ; cette association est supérieure aux triptans en monothérapie.³

Le choix des triptans suivants peut être fait en examinant les données comparant la rapidité d'apparition, la durée de l'effet, la tolérabilité, le coût, etc. Toutefois, l'imprévisibilité de la réponse plaide en faveur d'une approche individualisée, qui permet aux patients d'essayer eux-mêmes différents triptans.

Le sumatriptan peut être administré par voie orale, sous-cutanée et intranasale.⁸ Le zolmitriptan peut être administré par voie orale ou intranasale. L'almotriptan, l'élétriptan, le frovatriptan, le naratriptan et le rizatriptan ne peuvent être administrés que par voie orale, mais il existe une forme dissoluble de rizatriptan.⁵

Rimegepant⁹

Le rimegepant est un antagoniste des récepteurs du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) administré par voie orale. L'un des principaux avantages du rimegepant (et d'autres médicaments similaires) est qu'il ne semble pas provoquer de maux de tête dus à la surconsommation de médicaments.

Le NICE a recommandé le rimegepant comme option pour le traitement aigu de la migraine si :

• Au moins deux triptans différents ont été testés et se sont révélés inefficaces ;

• Les triptans sont contre-indiqués ou non tolérés, et le paracétamol et les AINS ont été testés mais sont inefficaces.

Le rimégépant peut également être utilisé comme traitement préventif de la migraine (voir ci-dessous).¹⁰

Autres scénarios importants

Migraine et foramen ovale

Une étude a montré que près de la moitié des patients souffrant de migraine avec aura présentent un shunt droite-gauche dû à un foramen ovale.¹¹

Le NICE déconseille actuellement l'utilisation de la fermeture percutanée du foramen ovale pour la migraine récurrente en raison de l'insuffisance des preuves d'efficacité. Il existe également des preuves d'une faible incidence d'effets indésirables bien connus mais parfois graves, notamment l'embolisation (signalée chez moins de 1 % des patients).¹²

Migraine menstruelle

Il s'agit d'une migraine survenant régulièrement deux jours avant ou après le début des règles et à aucun autre moment. La tenue d'un journal des migraines sur trois mois permet de la différencier de la migraine associée aux règles, plus courante (migraine survenant au moment des règles mais ne remplissant pas les critères de la migraine menstruelle).

Les options thérapeutiques comprennent les options habituelles pour traiter les crises aiguës (analgésiques, antiémétiques et triptans) et les traitements hormonaux.

Pour les femmes et les jeunes filles souffrant de migraines menstruelles prévisibles qui ne répondent pas de manière adéquate au traitement aigu standard, le NICE recommande d'envisager un traitement par frovatriptan (2,5 mg deux fois par jour) ou zolmitriptan (2,5 mg deux ou trois fois par jour) les jours où la migraine est attendue. Il s'agit d'une utilisation non autorisée pour ces deux médicaments.⁴

Les contraceptifs oraux peuvent être envisagés si les patientes ne répondent pas ou ne tolèrent pas les médicaments préventifs typiques de la migraine. Toutefois, chez les patients souffrant de migraine avec aura, le NICE recommande de les éviter, car ils peuvent augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral.⁴

La prophylaxie est la même que pour la migraine associée à d'autres facteurs déclenchants.

Migraine et pilule contraceptive orale combinée (COC)

Les deux sont des facteurs de risque indépendants d'accident vasculaire cérébral ischémique, mais le risque en l'absence d'autres facteurs de risque est très faible.^{5 13}

Les contraceptifs hormonaux combinés doivent être utilisés avec prudence chez les patientes souffrant de migraine sans aura s'il existe d'autres facteurs de risque de maladie artérielle (par exemple, antécédents familiaux, diabète, hypertension, tabagisme, âge supérieur à 35 ans ou obésité).

Les contraceptifs hormonaux combinés ne doivent pas être utilisés chez les patientes souffrant de migraine avec aura (symptômes focaux), de migraine sévère durant fréquemment plus de 72 heures malgré le traitement, ou de migraine traitée avec des dérivés de l'ergot de seigle.

Les femmes souffrant de migraine doivent signaler toute augmentation de la fréquence des maux de tête ou l'apparition de symptômes focaux.

Interrompre immédiatement le traitement et consulter d'urgence un neurologue si des symptômes neurologiques focaux non typiques de l'aura persistent pendant plus d'une heure.

La pilule COC doit être arrêtée immédiatement pour toute patiente présentant :

• Effets neurologiques graves, y compris des maux de tête inhabituels, sévères et prolongés, surtout s'ils surviennent pour la première fois ou s'aggravent progressivement.

• Perte soudaine, partielle ou totale, de la vision ou troubles soudains de l'audition.

• Tout autre trouble de la perception ou dysphasie.

• Evanouissement ou collapsus.

• Faiblesse, troubles moteurs, engourdissement très marqué touchant soudainement un côté ou une partie du corps.

Migraine pendant la grossesse et l'allaitement

La migraine s'améliore souvent pendant la grossesse, mais reprend son cours normal après l'accouchement. Dans la prise en charge de la migraine pendant la grossesse, l'accent est mis sur l'évitement des médicaments. Par conséquent, l'identification et l'évitement des déclencheurs, ainsi que la thérapie de relaxation, peuvent être envisagés.

En cas de crise aiguë, le paracétamol est sans danger pendant toute la durée de la grossesse et de l'allaitement. L'aspirine et l'ibuprofène doivent être évités après 30 semaines de grossesse (risque de fermeture prématurée du canal artériel). L'aspirine doit être évitée en début de grossesse et pendant l'allaitement (risque de syndrome de Reye).

Pour les nausées, il est peu probable que la prochlorpérazine soit nocive pendant la grossesse ou l'allaitement. Le métoclopramide et la dompéridone sont probablement sans danger au cours des deuxième et troisième trimestres. Le NICE recommande d'envisager l'utilisation d'un triptan ou d'un AINS après avoir discuté des besoins de la femme en matière de traitement et des risques associés à l'utilisation de chaque médicament pendant la grossesse.⁴

Migraine avec traitement hormonal substitutif (THS)

Selon les données disponibles, le risque d'accident vasculaire cérébral n'est pas accru, mais le THS peut exacerber la migraine. Des changements dans le type et la dose de THS peuvent aider.¹⁴

Migraine de longue durée

Il s'agit d'un phénomène rare, également connu sous le nom d'état migraineux, lorsque la migraine dure plus de trois jours. Les AINS et les triptans peuvent être utilisés dans un premier temps, bien qu'ils aient souvent déjà été essayés par les patients et qu'ils n'aient pas fonctionné. D'autres options de traitement (généralement en soins secondaires) comprennent les fluides intraveineux, les corticostéroïdes, le sulfate de magnésium intraveineux et les blocs nerveux périphériques.¹⁵

Migraine à évolution lente

Une lente montée en puissance peut être synonyme d'incertitude quant à l'apparition ou non de la migraine. Utilisez des analgésiques simples et évitez les triptans.

Maux de tête induits par les médicaments

Ce phénomène peut se produire chez les personnes souffrant de migraine qui prennent régulièrement des médicaments pour soulager leurs maux de tête. Voir l'article sur les maux de tête dus à la surconsommation de médicaments.

Traitement de la migraine rebelle

Toxine botulique de type A :¹⁶

• Le NICE recommande la toxine botulique de type A comme option pour la prophylaxie des maux de tête chez les adultes souffrant de migraine chronique (maux de tête pendant au moins 15 jours par mois, dont au moins huit jours de migraine) qui n'ont pas répondu à au moins trois thérapies prophylactiques pharmacologiques antérieures, et dont l'état est géré de manière appropriée pour éviter la surconsommation de médicaments.

• Le traitement par la toxine botulique de type A doit être arrêté chez les personnes dont l'état ne répond pas de manière adéquate au traitement (défini comme une réduction de moins de 30 % du nombre de jours de céphalées par mois après deux cycles de traitement) ou qui s'est transformé en migraine épisodique (définie comme moins de 15 jours de céphalées par mois) pendant trois mois consécutifs.

Le NICE déconseille actuellement l'utilisation systématique de la stimulation du nerf occipital en cas de migraine chronique réfractaire car, bien qu'il semble y avoir une certaine efficacité à court terme, il y a très peu de preuves concernant les résultats à long terme et il existe un risque de complications, nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale.¹⁷

Le NICE indique actuellement qu'il n'existe que des preuves limitées du bénéfice de la stimulation magnétique transcrânienne (SMT) pour le traitement ou la prévention de la migraine et ne recommande donc pas l'utilisation de la SMT dans la pratique clinique de routine. Les preuves de son innocuité à court et à moyen terme sont suffisantes, mais il existe des incertitudes quant à l'innocuité d'une utilisation fréquente ou à long terme de la SMT.¹⁸

Le NHS England a accepté de financer la fourniture d'un appareil appelé gammaCore®. Celui-ci délivre un courant électrique de faible intensité au nerf vague en plaçant l'appareil sur le cou.¹⁹

Prophylaxie

Trop peu de patients migraineux se voient proposer une prophylaxie. Si les patients souffrent de quatre jours de migraine ou plus par mois, ils devraient se voir proposer une prophylaxie.³ Voir l'article séparé sur la prophylaxie de la migraine chez l'adulte.