Céphalée primaire associée à l'activité sexuelle

Synonymes : céphalée orgasmique, céphalée orgasmique, céphalée sexuelle primaire, céphalée coïtale, céphalée coïtale précoce, céphalée coïtale orgasmique.

Quel est le principal mal de tête associé à l'activité sexuelle ? ¹

Les céphalées sexuelles primaires ont été reclassées par la Société internationale des céphalées (IHS) en céphalées primaires associées à l'activité sexuelle (PHASA). La prévalence exacte n'est pas connue, bien qu'elle soit plus fréquente chez les hommes.

On considérait auparavant qu'il existait deux types de céphalées : les céphalées préorgasmiques et les céphalées orgasmiques, mais les études cliniques n'ont pas permis de les distinguer. Par conséquent, la PHASA est désormais considérée comme une entité unique avec des présentations variables.

Les symptômes peuvent ressembler à des causes importantes de céphalées secondaires, notamment l'hémorragie sous-arachnoïdienne (et les saignements d'alerte pour l'hémorragie sous-arachnoïdienne) et les syndromes de vasoconstriction cérébrale réversible. La neuro-imagerie est donc nécessaire pour distinguer les causes primaires et bénignes de céphalées sexuelles des causes secondaires, potentiellement mortelles.

La PHASA est incluse dans la liste des "autres céphalées primaires", qui constitue le quatrième groupe de céphalées primaires dans la troisième édition de la classification internationale des céphalées (ICHD-3).

Plusieurs théories ont été avancées pour expliquer le mécanisme sous-jacent de la PHASA. La physiopathologie exacte est inconnue. Cependant, une composante musculaire et une altération de l'autorégulation cérébrovasculaire ont été suggérées. Dans un cas rapporté, l'angiographie par IRM était normale.²

Les céphalées provoquées par la toux et l'effort partagent certaines caractéristiques avec le PHASA, bien qu'elles touchent des groupes d'âge différents et aient une répartition différente selon le sexe. Les manœuvres de type Valsalva sont les déclencheurs les plus courants. La migraine est souvent comorbide avec les céphalées d'effort et les céphalées coïtales, et certains patients souffrant de céphalées coïtales peuvent présenter des syndromes de vasoconstriction cérébrale réversible.³

Si la plupart des céphalées liées à l'activité sexuelle sont bénignes, quelques-unes sont associées à une morbidité importante ("céphalée coïtale maligne") :

• Certains patients présentent des syndromes de vasoconstriction cérébrale réversible. ^{3 4} Ces syndromes peuvent être difficiles à distinguer de la PHASA.⁵

• L'hémorragie sous-arachnoïdienne peut être précipitée par le coït chez les patients atteints d'anévrismes de Berry et de malformations artérioveineuses (une étude a suggéré que 3 à 12 % des anévrismes de Berry et 4 % des malformations artérioveineuses pourraient se rompre de cette manière, bien que dans le cas des anévrismes de Berry, le risque de rupture soit également lié à la taille et à d'autres facteurs).

• Une dissection de l'artère basilaire se présentant comme une céphalée en coup de tonnerre avec orgasme a été rapportée.⁶

Symptômes de la PHASA (présentation)¹

La céphalée est précipitée par l'activité sexuelle, commençant souvent par une douleur bilatérale sourde alors que l'excitation sexuelle augmente. Elle devient soudainement intense au moment de l'orgasme, en l'absence de tout trouble intracrânien.

En outre, une céphalée secondaire appelée céphalée coïtale tardive a été associée à l'activité sexuelle. Elle est cependant considérée comme une céphalée secondaire attribuée à une faible pression spontanée ou idiopathique du LCR et est codée dans la rubrique céphalées secondaires (Headache 7.2.3 dans la version 3 de la CIMH). (Maux de tête 7.2.3 dans la version 3 de la CIMH). Elle survient en se levant après un rapport sexuel et peut durer des heures ou des jours. Elle serait due à une dépression du LCR secondaire à une déchirure durale consécutive au stress physiologique du coït et est identique à la céphalée observée après une ponction lombaire.⁷

La PHASA peut être récurrente avec des crises qui se résorbent d'elles-mêmes, peut faire l'objet de rechutes et de rémissions chez certains patients ou être chronique chez d'autres, mais elle peut aussi ne survenir qu'occasionnellement.⁸

L'amnésie a été décrite comme une association rare. Elle est généralement bénigne et spontanément résolutive, mais elle doit être examinée.⁹

Quelle est la fréquence de la PHASA ? (Epidémiologie)¹⁰

• La prévalence de la PHASA est estimée entre 1 et 1,6 %. ¹¹

• Elle est environ trois fois plus fréquente chez les hommes.¹¹

• Elle peut survenir à tout âge sexuellement actif¹mais se manifeste le plus souvent entre 35 et 45 ans. ¹¹

• La comorbidité avec la migraine, les céphalées d'effort bénignes et les céphalées de tension semble élevée.

• Sa survenue ne dépend pas d'habitudes sexuelles spécifiques. Elle survient le plus souvent pendant l'activité sexuelle avec le partenaire habituel, mais aussi pendant la masturbation. Chez certains patients, la survenue dépend de la position pendant les rapports sexuels.^{12 11}

Facteurs de risque

Il s'agit notamment de

• L'obésité.

• Le degré d'excitation sexuelle.

• Le stress.

• Antécédents de migraine et de céphalée d'effort.¹⁰

• Antécédents familiaux de céphalées et de maladies artérielles occlusives.

Des cas de céphalées sexuelles familiales ont été signalés.¹⁰

Les déclencheurs pharmacologiques peuvent être la marijuana, le nitrite d'amyle, les amphétamines, le sildénafil et certains anxiolytiques.⁸¹³

Diagnostic de la PHASA

L'IHS propose les critères de diagnostic suivants :

• A. Au moins deux épisodes de douleur à la tête et/ou au cou répondant aux critères B-D.

• B. Provoqué par et survenant uniquement lors d'une activité sexuelle.

• C. L'un ou l'autre des éléments suivants, ou les deux :

  • 1. Augmentation de l'intensité avec l'accroissement de l'excitation sexuelle.

  • 2. Intensité explosive et soudaine juste avant ou pendant l'orgasme.

• D. Durée d'une minute à 24 heures avec une intensité sévère et/ou jusqu'à 72 heures avec une intensité légère.

• E. N'est pas mieux pris en compte par un autre diagnostic dans le nouveau système de classification (troisième édition).

Même si la présentation peut correspondre aux critères de classification de l'IHS, il convient de maintenir un seuil bas pour exclure une hémorragie sous-arachnoïdienne. C'est particulièrement le cas lors de la première manifestation. L'absence de symptômes d'accompagnement tels que des vomissements ou des troubles visuels, sensoriels ou moteurs est rassurante (mais pas totalement). Les céphalées d'apparition soudaine ("coup de tonnerre") représentent une hémorragie sous-arachnoïdienne même en l'absence de symptômes associés dans 1 cas sur 10.

Une anamnèse et un examen minutieux sont essentiels, mais une neuro-imagerie est nécessaire dès le premier épisode.⁵ Parmi les patients atteints d'hémorragie sous-arachnoïdienne qui se présentent initialement en bon état, les erreurs de diagnostic sont associées à une augmentation de la mortalité et de la morbidité.^{1 14} La tomodensitométrie crânienne est conseillée en cas d'urgence ;¹⁵l'IRM ou l'ARM peuvent également être recommandées.⁵

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande d'évaluer les personnes qui présentent l'un des symptômes suivants, ce qui inclut la plupart des maux de tête primaires associés à l'activité sexuelle, en vue d'un examen plus approfondi :¹⁶

• Maux de tête d'apparition soudaine atteignant une intensité maximale dans les cinq minutes.

• Maux de tête déclenchés par la toux, les éternuements ou la manœuvre de Valsalva.

• Maux de tête déclenchés par l'exercice.

Prévention de la PHASA

La réduction du poids, l'augmentation de l'exercice physique, l'adoption d'un rôle passif dans les rapports sexuels et l'évitement des médicaments qui agissent comme des facteurs de déclenchement sont autant d'éléments considérés comme utiles.¹⁷

Gestion de PHASA

Le traitement primaire consiste généralement à rassurer les patients, car les maux de tête ne sont souvent pas récurrents. Un traitement médicamenteux peut être proposé. Tous les points suivants sont étayés par des essais randomisés ou des rapports de cas :

• Propranolol - 40-240 mg par jour. Ce médicament peut être utilisé à titre préventif.^{10 18}

• Indométacine - 25-75 mg par jour peut être utilisé de manière intermittente ou régulière. L'utilisation de l'indométacine 60 minutes avant une activité sexuelle planifiée s'est révélée bénéfique pour 90 % des patients.^{3 19}

• Les triptans se sont révélés utiles chez les personnes qui ne tolèrent pas l'indométacine lorsqu'ils sont utilisés 60 minutes avant l'activité sexuelle prévue.¹⁹

• Le topiramate (50 g par jour) peut être une autre option utile.²⁰ Toutefois, les femmes et les jeunes filles en âge de procréer doivent être informées de l'avertissement de la MHRA concernant le risque d'anomalie congénitale majeure avec ce médicament et, si d'autres options sont contre-indiquées, une contraception efficace est vitale.¹⁶

• Les inhibiteurs calciques (par exemple, diltiazem 60 mg tds, nimodipine, nifédipine deux fois par jour) ont été utiles chez certains patients, en particulier lorsque la vasoconstriction cérébrale est la cause probable.^{21 22 8}

• Un rapport de cas a décrit les bienfaits de l'erenumab chez une patiente souffrant de PHASA et de migraines, alors que le propranolol seul était inefficace dans le traitement de son PHASA. ²³

• Un autre rapport de cas a décrit les bienfaits de la manipulation vertébrale. ²⁴ Compte tenu de l'histoire naturelle de l'ASPS, qui se caractérise par une rémission fréquente sans aucune prise en charge, la valeur des rapports de cas individuels n'est pas claire.

Pronostic

De nombreux patients ne connaissent qu'un seul épisode, mais la maladie peut être récurrente. Le diagnostic officiel exige qu'il y ait eu au moins deux épisodes.

Dans une étude, sur 45 patients qui avaient subi des attaques ou des crises uniques avant l'examen de référence, 37 n'ont pas eu d'autres attaques. Sept patients ont connu au moins une nouvelle crise d'une durée moyenne de 2,1 mois. Un patient a développé une évolution chronique de la maladie après un début épisodique. Chez 69 % des patients souffrant de PHASA récurrente, la maladie s'est complètement résorbée en l'espace de trois ans.²⁵

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.