Problèmes de disques vertébraux

Les troubles affectant les disques intervertébraux comprennent la hernie discale (prolapsus d'un disque intervertébral), la discopathie dégénérative et l'infection (discitis).

Les problèmes de disques intervertébraux peuvent entraîner des symptômes de douleurs dorsales et/ou de sciatique. Il existe de nombreuses autres causes de douleurs dorsales et/ou de sciatique, mais elles n'ont pas pour origine principale les disques intervertébraux.

Cet article se concentre sur les problèmes discaux thoraciques, lombaires et sacrés. Les problèmes de disque cervical sont abordés dans l'article distinct sur la protrusion et les lésions du disque cervical.

Les maux de dos avec/sans sciatique sont extrêmement fréquents. La plupart d'entre elles peuvent être classées comme des douleurs dorsales "simples", pour lesquelles une pathologie sous-jacente grave est peu probable. Cependant, il est essentiel de toujours être conscient des signes d'alerte qui peuvent mériter des investigations ou même une admission d'urgence.

Anatomie de la colonne vertébrale

La moelle épinière est plus courte que le canal rachidien. La moelle épinière se termine entre les vertèbres L1 et L2 chez l'adulte et entre L2 et L3 chez l'enfant. Sous la terminaison de la moelle épinière, les racines nerveuses forment la cauda equina, qui a l'aspect d'une queue de cheval. La cauda equina contient les racines nerveuses L1-L5 et S1-S5. Les pathologies rachidiennes en dessous de L1 de la colonne vertébrale produisent principalement des signes du motoneurone inférieur.

Les disques intervertébraux se trouvent entre les vertèbres adjacentes. Ils sont constitués d'une partie périphérique fibrocartilagineuse appelée annulus fibrosus et d'une partie centrale semi-fluide/gélatineuse - le nucleus pulposus.

Évaluation d'un patient présentant des douleurs dorsales et/ou une sciatique

Cet examen est décrit en détail dans les articles distincts Examen de la colonne vertébrale, Lombalgie et sciatique et Examen neurologique des membres inférieurs.

Les signaux d'alarme du mal de dos¹

Quand adresser une personne souffrant de lombalgie/sciatique ?¹

En cas de symptômes et de signes d'alerte pouvant suggérer une cause sous-jacente grave (voir ci-dessus), admettre le patient ou l'orienter d'urgence vers un spécialiste en se fondant sur son jugement clinique.

Organiser un transfert d'urgence vers un service de chirurgie rachidienne en cas de suspicion de.. :

• Syndrome de la cauda équine.

• Compression aiguë de la moelle épinière : déficit neurologique généralisé nouveau/progressif.

• Faiblesse progressive des membres, y compris radiculopathie motrice majeure.

Organiser une orientation urgente vers un service de chirurgie de la colonne vertébrale ou une IRM urgente (dans un délai de deux semaines) si

• Il y a suspicion de tumeur ou d'infection.

• Des signaux d'alerte sont présents en l'absence de dysfonctionnement neurologique.

Demandez conseil au service de chirurgie rachidienne d'urgence pour les personnes présentant un déficit moteur grave ou progressif (par exemple, un pied tombant).

Envisagez de proposer une recommandation :

• Pour un programme d'exercices en groupe.

• À un physiothérapeute, mais uniquement dans le cadre d'un traitement comprenant des exercices, avec ou sans thérapie psychologique.

• Pour les thérapies psychologiques utilisant une approche cognitivo-comportementale, mais uniquement dans le cadre d'un traitement incluant des exercices, avec ou sans thérapie manuelle.

Prolapsus d'un disque intervertébral¹

Voir également les articles séparés sur les Protrusions et lésions discales cervicales et sur les Lombalgies et sciatiques.

• Le noyau pulpeux du disque vertébral est généralement contenu dans l'anneau fibreux. Si le noyau fait hernie, il peut irriter et/ou comprimer la racine nerveuse adjacente, provoquant les symptômes de la sciatique.

• Une hernie discale traumatique peut se produire. Une hernie discale peut également survenir à la suite d'une discopathie dégénérative.

• Une hernie du nucleus pulposus est plus fréquente chez les personnes âgées de moins de 40 ans, tandis que la dégénérescence des disques tend à affecter les personnes âgées de plus de 40 ans, la prévalence augmentant avec l'âge. Les lésions discales de la colonne lombaire sont plus fréquentes que celles de la colonne cervicale et les lésions discales de la colonne thoracique sont rares.

• Le terme sciatique est utilisé pour désigner la douleur, les picotements et l'engourdissement dus au coincement des racines nerveuses dans la colonne vertébrale lombosacrée. Les symptômes peuvent être ressentis au niveau d'une ou plusieurs racines nerveuses lombaires. Dans environ 90 % des cas, la sciatique est causée par une hernie discale intervertébrale. Cette hernie se produit le plus souvent au niveau L5/S1. Voir également l'article séparé sur la lombalgie et la sciatique.

Vues de dessus et de côté

Présentation

Hernie discale lombosacrée

• Le coincement d'un nerf dans la colonne lombo-sacrée entraîne les symptômes de la sciatique, à savoir¹
  

  • Douleur unilatérale à la jambe qui irradie sous le genou vers le pied/les orteils.

  • La douleur à la jambe est plus intense que la douleur au dos.

  • Engourdissement, paresthésie, faiblesse et/ou perte des réflexes tendineux, qui peuvent être présents et se trouvent dans la même distribution et seulement dans la distribution d'une racine nerveuse.

  • Un test d'élévation de la jambe droite positif (la douleur dans la jambe est plus forte et/ou les symptômes de compression nerveuse sont plus marqués lors de l'élévation de la jambe).

  • Douleur généralement soulagée par la position allongée et exacerbée par les longues marches et la position assise prolongée.

• La distribution fonctionnelle des racines nerveuses lombaires et du nerf sciatique est détaillée dans l'article distinct sur la lombalgie et la sciatique.

• Les hernies de grande taille peuvent comprimer la cauda equina, entraînant des symptômes/signes d'anesthésie de la selle, de rétention urinaire et d'incontinence tels que décrits ci-dessus.

• Les symptômes tendent à disparaître au moins partiellement chez 66 % des personnes souffrant d'une hernie discale, après six mois. Cela s'explique par le fait que la partie herniée a tendance à régresser avec le temps.²

• Cependant, la compression des racines nerveuses peut entraîner des lésions nerveuses permanentes avec des déficits sensoriels et moteurs.¹

Hernie discale thoracique

• Les problèmes de disques vertébraux dans la colonne thoracique peuvent entraîner une irritation des racines nerveuses ou une compression de la moelle épinière.

• Les lésions de la colonne vertébrale thoracique peuvent présenter des symptômes similaires à ceux des lésions discales lombaires.

• En cas d'irritation des racines nerveuses, une douleur fulgurante peut apparaître dans les jambes.

• Il peut y avoir une douleur, une paresthésie ou une dysesthésie dans une distribution dermatomique.

• Un examen sensoriel thoraco-abdominal peut aider à déterminer le niveau de la lésion : le mamelon est innervé par T4 ; le xiphoïde par T7 ; l'ombilic par T10 ; la région inguinale par T12.

• L'examen des réflexes abdominaux et crémastériens peut aider à identifier une myélopathie et une compression de la moelle.

• Compression du cordon :
  

  • Il s'agit d'une urgence neurochirurgicale.

  • La compression de la moelle épinière au niveau de la colonne thoracique peut entraîner une paraplégie.

  • Il peut y avoir un clonus ou un réflexe de Babinski positif.

  • Il peut y avoir un dysfonctionnement de la vessie et de l'intestin.

  • La hernie T2-T5 peut simuler une discopathie cervicale.

Enquête

• Aucune investigation n'est nécessaire si les symptômes disparaissent dans les six semaines.

• L'IRM est très sensible dans la mise en évidence des hernies discales.

• La myélographie par tomodensitométrie peut également être utilisée.

• Les radiographies simples sont parfois utiles, car elles peuvent bien montrer les désalignements, les instabilités et les anomalies congénitales.

Gestion¹

• Analgésie :
  

  • Analgésiques simples en première intention (paracétamol/anti-inflammatoire non stéroïdien). Ils peuvent être utilisés en association.

  • Un opioïde faible tel que la codéine ou le tramadol peut être ajouté si la douleur persiste.

  • Envisager l'administration d'une benzodiazépine (par exemple, diazépam) en cas de spasme musculaire.

  • Envisager l'essai d'un antidépresseur tricyclique ou de la gabapentine en cas de sciatique persistante.

  • Si une analgésie plus forte est nécessaire, adressez-vous à une clinique de la douleur ou à un service spécialisé.

• Encouragement à rester actif : la natation est un bon exercice.

• La chaleur et les massages peuvent soulager les spasmes musculaires.

• Éviter les activités susceptibles d'aggraver la douleur - par exemple, soulever des charges, rester assis de façon prolongée.

• Physiothérapie.

• Chirurgie :³
  

  • La douleur due à une hernie discale lombosacrée peut disparaître en six semaines. Si ce n'est pas le cas, ou s'il y a des signaux d'alarme concernant le mal de dos, comme la possibilité d'un syndrome de la cauda equina, il faut envisager de consulter un chirurgien orthopédique ou un neurochirurgien.

  • Les interventions destinées aux personnes souffrant de douleurs chroniques rebelles ou de complications neurologiques comprennent l'ablation du disque saillant (discectomie) et/ou l'arthrodèse vertébrale.

  • Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande que la prothèse de disque intervertébral soit utilisée dans le traitement de la discopathie dégénérative symptomatique de la colonne lombaire.

  • Le NICE recommande que l'ablation percutanée au laser intradiscal dans la colonne lombaire soit considérée comme une option thérapeutique.⁴

  • Les preuves actuelles de la discectomie lombaire endoscopique percutanée au laser sont insuffisantes pour qu'elle soit considérée comme une option thérapeutique.⁵

Complications¹

• Lésions nerveuses permanentes avec déficits sensoriels et/ou faiblesse motrice permanente.

• Problèmes psychosociaux.

• Perte d'emploi.

Pronostic¹

• Le pronostic de la sciatique aiguë est favorable pour la plupart des gens. La partie herniée d'un disque intervertébral causant la sciatique a tendance à régresser avec le temps et 66 % des personnes présentent une résolution au moins partielle après six mois.

• Environ 50 % des personnes souffrant d'une sciatique aiguë signalent une amélioration dans les dix jours et environ 75 % signalent une amélioration après quatre semaines. Cependant, jusqu'à 30 % des personnes continuent à souffrir de douleurs pendant un an ou plus.

• Le pronostic est plus défavorable pour les femmes et les personnes qui présentent initialement un handicap ou une douleur plus importants.

La prévention

• L'exercice physique régulier.

• Perte de poids en cas de surcharge pondérale.

• Techniques de levage sûres.

• Position assise et posture correctes.

La discopathie dégénérative⁶

• La dégénérescence des disques intervertébraux est l'une des principales causes de lombalgie.

• La cause exacte de ce phénomène n'est pas connue. Certains suggèrent que la discopathie dégénérative est une conséquence naturelle du vieillissement ; cependant, la dégénérescence discale peut également survenir chez les jeunes. La cause de la discopathie dégénérative est probablement multifactorielle, incluant des facteurs génétiques, environnementaux, traumatiques, inflammatoires, infectieux et autres.

• Des déchirures annulaires, une dislocation et une résorption internes du disque, un rétrécissement de l'espace discal, une fibrose discale et la formation d'ostéophytes peuvent se produire.

• La discopathie dégénérative peut entraîner une hernie discale.

Discitis^{7 8 9}

La spondylodiscite est une infection de l'espace intervertébral et des vertèbres adjacentes.

Les infections pyogéniques de la colonne vertébrale sont relativement rares, avec une incidence comprise entre 1 pour 100 000 et 1 pour 250 000 par an, mais l'incidence augmente en raison de l'allongement de l'espérance de vie et des comorbidités médicales.

Physiopathologie de la discite

• La discite est une inflammation de l'espace discal vertébral. Elle est généralement associée à une infection et peut coexister avec une ostéomyélite vertébrale (spondylodiscite).

• La discite touche le plus souvent la colonne lombaire. La colonne thoracique est la moins touchée et la colonne cervicale se situe entre les deux.

• L'infection se propage généralement par voie hématogène à partir d'autres parties du corps. Les voies urinaires, les poumons et les tissus mous sont des sites primaires d'infection courants. Il peut être difficile de trouver un site primaire.

• Le staphylocoque d oré est l'agent pathogène le plus courant.

• La discitisation peut survenir chez les enfants, mais elle touche le plus souvent les hommes âgés d'une cinquantaine d'années.

• Les facteurs de risque comprennent toute cause d'immunosuppression (y compris le diabète) et l'utilisation de drogues par voie intraveineuse.

• La discitisation peut rarement faire suite à une intervention chirurgicale touchant l'espace discal.

Présentation de la discite

Le diagnostic de discitis est difficile et souvent retardé ou manqué en raison de la rareté de la maladie et de la fréquence élevée des douleurs lombaires dans la population générale.

• Un début insidieux est fréquent, avec une douleur au cou ou au dos et une sensibilité localisée. La douleur s'aggrave lors des mouvements. La mobilité peut être réduite.

• Une fièvre et une perte de poids peuvent y être associées.

• Un déficit neurologique peut être présent. Cela est plus probable au niveau de la colonne cervicale.

Enquêtes

• L'ESR et la CRP sont augmentés. Ils peuvent être utilisés pour surveiller la réponse au traitement.

• La numération des globules blancs peut être normale.

• Des hémocultures, des expectorations, des urines et toute autre culture appropriée doivent être effectuées pour rechercher la source de l'infection.

• La radiographie de la colonne vertébrale peut montrer un rétrécissement de l'espace discal, des irrégularités au niveau des plaques terminales et une calcification de l'anneau. Des modifications de l'ostéomyélite peuvent être observées, notamment une diminution de la densité osseuse et une destruction de l'os. Toutefois, les radiographies peuvent être normales au départ.

• Les examens de médecine nucléaire peuvent être utiles.

• Le scanner et l'IRM révèlent les changements plus tôt que la radiographie simple. L'IRM est la technique la plus sensible et la plus spécifique.

• Une biopsie ouverte ou guidée par tomodensitométrie de la zone infectée de l'espace discal peut confirmer histologiquement la discite et permettre une culture. Un débridement chirurgical peut être effectué en même temps.

Prise en charge de la discite

• Des antibiotiques sont nécessaires. Ceux-ci doivent être ajustés si/quand les résultats de la culture sont disponibles. Un traitement parentéral est généralement utilisé et peut être nécessaire pendant 6 à 8 semaines. L'ESR peut être utilisé pour surveiller la réponse.

• Immobilisation : deux semaines de repos au lit ont été suggérées, suivies d'une immobilisation avec une attelle, qui peut être nécessaire pendant 3 à 6 mois.

• Une analgésie doit être prescrite si nécessaire.

• Un traitement chirurgical peut être nécessaire en cas de déficit neurologique, de déformation de la colonne vertébrale ou d'absence de réponse au traitement antibiotique.

Pronostic de la discite

• Un traitement aux antibiotiques, avec ou sans chirurgie, permet généralement de traiter l'affection. Cependant, une minorité d'entre eux présenteront des déficits neurologiques permanents.

• Les complications peuvent inclure la propagation de l'infection dans l'espace épidural ou les tissus mous paraspinaux.

• Le taux de mortalité est d'environ 2 %.