Lombalgie et sciatique

Qu'est-ce que la lombalgie ?

La lombalgie est un problème extrêmement courant qui est souvent mal pris en charge. La lombalgie constitue un défi particulier en raison de sa fréquence, de l'importance des ressources médicales qu'elle mobilise et du fait qu'elle est une cause majeure d'incapacité physique, psychologique et sociale. La plupart des douleurs dorsales sont simples et spontanément résolutives, mais il est important de reconnaître celles qui ne le sont pas.

La sciatique se caractérise par une douleur ou des troubles sensoriels au niveau du nerf sciatique ou d'une racine nerveuse lombosacrée associée. Toute douleur lombaire ou jambe radiculaire peut être faussement qualifiée de sciatique, mais dans le cas d'une véritable sciatique, la douleur résulte directement d'une pathologie du nerf ou de la racine sciatique. Le nerf sciatique a des racines nerveuses allant de L4 à S3 et est le plus grand nerf du corps. La douleur associée à la sciatique est exacerbée par la flexion de la colonne lombaire, la torsion, la flexion ou la toux.

Voir également les articles distincts Examen de la colonne vertébrale, Sténose vertébrale et Mal de dos chez l'enfant.

Définitions des maux de dos¹

• Les douleurs dorsales mécaniques proviennent des articulations de la colonne vertébrale, des vertèbres ou des tissus mous. Elles varient en fonction de la posture et sont exacerbées par les mouvements.

• Une cause spécifique telle qu'un prolapsus du disque intervertébral, une fracture vertébrale ou une lésion de l'articulation facettaire peut être identifiée dans certains cas.

• La lombalgie non spécifique est diagnostiquée lorsque la lombalgie ne peut être attribuée à une cause spécifique.

• La lombalgie inflammatoire est causée par des affections rhumatoïdes telles que la spondylarthrite ankylosante qui affecte les articulations de la colonne vertébrale. Elle tend à se manifester par une douleur et une raideur au réveil et est améliorée par le mouvement. Elle a tendance à se manifester de manière insidieuse et suit une évolution chronique.

• La lombalgie peut être qualifiée d'aiguë (présente depuis moins de six semaines) ou de chronique (présente depuis plus de six semaines).

Quelle est la fréquence des lombalgies (épidémiologie) ?

La lombalgie est la principale cause d'invalidité dans le monde, avec une prévalence ponctuelle de 7,5 % et une prévalence à vie supérieure à 80 %, et représente 4 % des consultations aux urgences.²

• Environ 20 % des personnes souffrant de lombalgie consultent leur médecin généraliste chaque année. À elles seules, les douleurs dorsales sont responsables de 40 % des absences pour cause de maladie au sein du NHS et coûtent 10 milliards de livres sterling à l'économie britannique chaque année.²

• Une étude transversale menée au Royaume-Uni auprès de personnes âgées de 25 ans et plus a révélé que la prévalence de la lombalgie sur un mois était d'environ 30 %, avec un pic à l'âge de 41-50 ans. La prévalence sur un an de la lombalgie chronique est d'environ 1 %.¹

• Pour la plupart des gens, la lombalgie n'est pas spécifique et les causes spécifiques sérieuses sont rares.

• Les emplois très exigeants, la station debout prolongée et le port de charges lourdes sont les facteurs les plus courants qui prédisposent à la lombalgie.³

• L'obésité augmente le risque. Les autres facteurs de risque comprennent le stress psychosocial lié au travail et les antécédents familiaux.

Symptômes de la lombalgie (présentation)

Les antécédents doivent comprendre

• Quand la douleur a commencé.

• L'apparition de la douleur a été soudaine ou progressive.

• La localisation de la douleur.

• S'il y a une irradiation de la douleur vers un autre endroit.

• L'existence de facteurs aggravants ou atténuants.

• Si le patient a déjà eu ce problème auparavant.

• La profession du patient, ce qu'elle implique et les loisirs ou le sport.

• Le patient doit confirmer ce qu'il pense être la cause de la douleur.

• Antécédents médicaux. L'utilisation de stéroïdes prédispose à l'ostéoporose. Déterminer s'il y a eu une tumeur maligne avec métastases osseuses (poumon, sein, prostate, thyroïde, rein) ou un myélome.

• La façon dont le patient a géré son état. Il s'agit notamment des analgésiques pris, de leur adéquation et de l'attitude du patient à l'égard de la maladie.

Examen

Voir également l'article distinct sur l'examen de la colonne vertébrale.

• Il est recommandé de procéder à un examen succinct en cas de douleur dorsale aiguë, en déshabillant le patient, en découvrant sa colonne vertébrale et en le mettant debout.

• L'examen sommaire doit comprendre : l'inspection, la palpation, un bref examen neurologique et une évaluation de la fonction.

• Un examen neurologique plus approfondi sera nécessaire si les antécédents suggèrent des signaux d'alerte, par exemple en confirmant l'anesthésie de la selle et la diminution du tonus anal en cas de suspicion de syndrome de la cauda equina (SCE).

• L'élévation passive de la jambe droite est souvent utilisée pour faciliter le diagnostic de la douleur radiculaire. Une revue Cochrane de 16 études de cohortes a montré qu'elle était très sensible mais que la spécificité était très variable.⁴

Drapeaux rouges¹

Évaluer les symptômes et les signes d'une pathologie rachidienne grave, mais ne pas fonder la suspicion d'une pathologie sous-jacente sur la présence d'un seul signal d'alarme.

• Syndrome de la cauda équine (SCE) :

  • Anesthésie ou paresthésie de la selle.

  • Apparition récente d'un dysfonctionnement de la vessie.

  • Apparition récente d'une incontinence fécale.

  • Perte sensorielle périanale/périnéale.

  • Laxité inattendue du sphincter anal.

  • Déficit neurologique sévère ou progressif dans les extrémités inférieures.

• Fracture de la colonne vertébrale :

  • Apparition soudaine d'une douleur centrale sévère au niveau de la colonne vertébrale, soulagée par la position allongée.

  • Traumatisme majeur tel qu'un accident de la route ou une chute de hauteur.

  • Les traumatismes mineurs, ou même le simple fait de soulever des charges lourdes, chez les personnes atteintes d'ostéoporose.

  • Déformation structurelle de la colonne vertébrale (telle qu'une marche d'une vertèbre à une vertèbre adjacente).

  • Sensibilité ponctuelle sur le corps vertébral.

• Cancer ou infection :

  • Une douleur qui persiste en position allongée, une douleur nocturne qui perturbe le sommeil et une douleur thoracique peuvent également être causées par un anévrisme de l'aorte.

  • Apparition chez les personnes âgées de plus de 50 ans ou de moins de 20 ans.

  • Antécédents de cancer.

  • Symptômes constitutionnels, tels que fièvre, frissons ou perte de poids inexpliquée.

  • Infection bactérienne récente - par exemple, infection des voies urinaires.

  • Mauvais usage des drogues par voie intraveineuse.

  • Suppression des défenses immunitaires.

  • Déformation structurelle de la colonne vertébrale (comme la scoliose).

  • Sensibilité ponctuelle sur le corps vertébral.

Une étude Cochrane a mis en garde contre l'interprétation des "signaux d'alarme" individuels. Il est recommandé de poursuivre les recherches sur la fiabilité des combinaisons de caractéristiques.⁵

Diagnostic différentiel

Les signaux d'alerte peuvent suggérer une fracture de la colonne vertébrale, un cancer, une infection ou une pathologie grave associée à un prolapsus du disque intervertébral.

Les autres causes de douleurs dorsales sont les suivantes :

• Maladie primaire :

  • Système réticulo-endothélial(le myélome est le plus probable).

  • Ostéosarcome (qui n'affecte généralement pas la colonne vertébrale).

• Les cancers secondaires sont généralement des cancers de la peau :

  • Poumon.

  • Sein.

  • Prostate.

  • Thyroïde.

  • Reins.

• Troubles osseux, notamment

  • Maladie osseuse de Paget (touche le bassin dans 72 % des cas et la colonne lombaire dans 58 % des cas).

  • Ostéoporose (entraînant des tassements vertébraux).

  • Sténose spinale.

• Maladie inflammatoire - par exemple :

  • La spondylarthrite ankylosante qui tend à se manifester :

    • Lentement chez les hommes de moins de 40 ans.

    • Avec un dos rigide.

    • Avec aggravation par l'inactivité et soulagement par l'exercice.

  • Rhumatisme psoriasique (éruption cutanée ou antécédents familiaux de psoriasis).

  • Arthrite réactive (symptômes incluant l'urétrite).

  • Arthrite associée à une maladie inflammatoire de l'intestin (l'arthrite est généralement périphérique).

• Infection :

  • Ne jamais oublier la tuberculose(une ostéomyélite peut survenir).

  • Le VIH prédispose aux infections (y compris la tuberculose).

  • Infection des voies rénales(la pyélonéphrite peut également provoquer des douleurs dorsales).

• Les causes extérieures à la colonne vertébrale sont les suivantes :

  • Anévrisme aortique disséqué.

  • Un ulcère duodénal postérieur se manifestant par des douleurs dorsales, qui peut être difficile à diagnostiquer. Si un ulcère gastrique se présente pour la première fois après l'âge de 40 ans, il convient d'exclure une tumeur maligne.

  • Néphrolithiase.

  • Pyélonéphrite.

Diagnostic de la lombalgie (investigations)

• NB: si le diagnostic semble être une simple douleur dorsale, aucune investigation n'est nécessaire.

• Si d'autres diagnostics sont envisagés, il convient de procéder à des investigations appropriées, en fonction des soupçons.

Imagerie diagnostique

Cela n'est indiqué que si une pathologie grave ou spécifique est probable - par exemple, des drapeaux rouges :¹⁶

• Radiographie simple de la colonne lombaire :

  • Il fournit la même dose de rayonnement qu'environ 120 radiographies du thorax et, en retour, il ne fournit que des informations très limitées et affecte rarement la prise en charge.

  • Elle ne devrait pas être utilisée de manière systématique. Une étude a montré que chez les patients ne présentant aucun signe de maladie sous-jacente grave, la radiologie précoce n'avait aucune incidence sur l'issue de la maladie.⁷ L'imagerie peut être appropriée dans les circonstances suivantes :

    • En cas de suspicion de fracture, la radiographie est utile.

    • Avec carcinome métastatique. Les lésions de la prostate sont scléreuses, celles du poumon, de la thyroïde et du rein sont ostéolytiques et celles du sein peuvent être l'une ou l'autre. Les lésions d'un diamètre inférieur à 2 cm peuvent ne pas être visibles à la radiographie ordinaire, mais une scintigraphie au technétium ^99m Tc est beaucoup plus sensible.

    • Un effondrement dû à l'ostéoporose ou au myélome peut être observé.

    • La maladie osseuse de Paget peut être observée.

• La tomodensitométrie est souvent le meilleur moyen de détecter les fractures de stress et le spondylolisthésis.

• IRM :

  • Il donne une bonne image des tissus mous, y compris les disques et tout ce qui touche aux nerfs ou à la moelle épinière.

  • Les lésions discales sont mieux mises en évidence par l'IRM. L'IRM est l'examen le plus utile en cas de compression des racines nerveuses, de discite et de suspicion de maladie néoplasique.¹⁶

Analyses de sang et d'urine

• FBC, ESR, CRP, analyse d'urine en cas de suspicion de cancer, d'infection ou d'inflammation.¹⁶

• Les LFT peuvent être utiles. La phosphatase alcaline peut être élevée en cas de maladie métastatique et de maladie osseuse de Paget.

• Le taux de PSA est particulièrement élevé en cas de carcinome de la prostate.

• L'hydroxyproline urinaire est nettement élevée (en raison de l'augmentation du renouvellement osseux) dans la maladie osseuse de Paget.

• La néphrolithiase peut produire des cellules rouges dans l'urine.

Autres enquêtes

Un large éventail d'examens complémentaires peut être nécessaire lorsque d'autres pathologies sont suspectées. Par exemple :

• Le CXR peut révéler un carcinome primaire ou secondaire ou une tuberculose pulmonaire.

• L'échographie permet de détecter les calculs rénaux et constitue le meilleur moyen de visualiser le pancréas. Elle peut également donner une bonne image d'un anévrisme, ce qui permet de le mesurer avec précision et de détecter une éventuelle dissection.

• L'endoscopie peut confirmer la présence d'un ulcère postérieur et permettre de rechercher une infection à Helicobacter pylori ou une tumeur maligne.

Traitement de la lombalgie

Les principes de la prise en charge consistent à maintenir le patient actif et à lui administrer une analgésie pour faciliter cette activité. Le repos n'est plus considéré comme approprié que dans des cas exceptionnels et pour une durée n'excédant pas 48 heures.

Les traitements conservateurs de la hernie discale lombaire comprennent les analgésiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la thérapie manuelle et l'acupuncture. Les injections épidurales de corticostéroïdes peuvent également être utilisées pour réduire la douleur nerveuse à court terme.⁸

La discectomie lombaire est envisagée en cas de compression nerveuse grave ou de symptômes persistants ne répondant pas au traitement conservateur. Les techniques chirurgicales comprennent la discectomie ouverte, la microdiscectomie ou des alternatives peu invasives utilisant des approches endoscopiques percutanées.⁸⁹

Les bases de la gestion

• Reconnaître les causes du mal de dos qui sont préoccupantes et prendre les mesures qui s'imposent (signaux d'alarme).

• Planifier avec le patient un itinéraire simple de rétablissement, en se montrant positif et rassurant.

• Reconnaître et traiter tous les facteurs susceptibles d'entraver un rétablissement rapide, y compris les attitudes négatives et même les névroses de compensation (drapeaux jaunes).

• Soulagement de la douleur.

• Traiter les problèmes qui peuvent prédisposer à d'autres épisodes, notamment les mauvaises pratiques au travail ou les problèmes d'ergonomie.

Prise en charge de la lombalgie¹⁰

• Donner des informations, rassurer et conseiller.

• Conseiller au patient de rester aussi actif que possible.

• Envisager un soulagement régulier de la douleur ; la dose la plus faible, un traitement court d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Envisager également une courte cure de relaxants musculaires.

• Ne proposer des opioïdes faibles que si les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont inefficaces, contre-indiqués ou non tolérés.

• Le paracétamol en monothérapie s'est avéré inefficace et ne doit pas être recommandé.

• Ne pas proposer d'inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, d'inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, d'antidépresseurs tricycliques, de gabapentinoïdes ou d'antiépileptiques pour la prise en charge de la lombalgie.

• Ne pas proposer de gabapentinoïdes, d'autres antiépileptiques, de corticostéroïdes oraux ou de benzodiazépines pour la prise en charge de la sciatique, car il n'y a pas de preuve globale de bénéfice et il y a des preuves de nocivité.

Renvoi

• Envisager des traitements physiques, des manipulations ou des approches multidisciplinaires si le patient ne reprend pas ses activités normales ou s'il est en arrêt de travail.¹¹

• Il est désormais recommandé d'envisager ces renvois plus tôt qu'auparavant, c'est-à-dire "après une semaine ou deux" (voir les recommandations de la section "Orientations pour les renvois", ci-dessous).

• Les approches multidisciplinaires comprennent, par exemple, les programmes cognitivo-comportementaux et les écoles de retour.¹⁰¹²

Prise en charge des pathologies graves suspectées ou des signaux d'alerte

Si un signal d'alarme est apparu, des mesures appropriées doivent être prises. Il s'agira d'orienter le patient vers un examen ou un traitement. Dans le cas du CES, par exemple, il est nécessaire de consulter d'urgence un neurochirurgien ou un chirurgien orthopédique spécialisé.

Prise en charge de la douleur chronique, facteurs psychosociaux et signaux d'alerte

Les patients peuvent, à juste titre, penser que la douleur est un signal d'alarme qui nous dit que si quelque chose nous fait mal, nous ne devrions pas le faire. C'est souvent vrai, mais dans le cas des maux de dos, il est nécessaire de travailler sur la douleur et de la surmonter. Il se peut que des obstacles psychosociaux s'opposent à une réadaptation active et que la prolongation et la chronicité de la maladie soient des risques. C'est ce qu'on appelle les "drapeaux jaunes". Ils comprennent¹³

• Croyance que la douleur et l'activité sont nuisibles.

• Les comportements liés à la maladie, tels que le repos prolongé.

• Retrait social.

• Problèmes émotionnels tels que l'humeur basse ou négative, la dépression, l'anxiété et le stress.

• Problèmes et/ou insatisfaction au travail.

• Problèmes de réclamation ou d'indemnisation, ou d'absence du travail.

• Famille surprotectrice ; manque de soutien.

• Attentes inappropriées à l'égard du traitement, y compris de faibles attentes en matière de participation active au traitement.

Bien que la valeur de cette approche ait été mise en doute, l'ensemble des données suggère que le fait de cibler les drapeaux jaunes, en particulier lorsqu'ils sont à des niveaux élevés, semble conduire à des résultats positifs.¹³

Discuter du travail et des facteurs prédisposant au mal de dos.

• S'il s'agit de soulever des charges lourdes, vérifiez si les techniques ont été enseignées dans le cadre d'un cours d'initiation.

• Souvent, ce n'est pas tant le poids que l'encombrement qui est à l'origine de la blessure.

• L'assise et la posture sont souvent plus importantes de nos jours :

  • Pensez aux bureaux, aux chaises, aux écrans d'ordinateur et aux claviers sur le lieu de travail.

  • Examinez le temps passé dans la voiture et son confort, ainsi que le réglage du siège et du volant.

  • Les chariots élévateurs à fourche et les véhicules de transport de marchandises peuvent transmettre des vibrations toute la journée.

• Discuter de la reprise du travail.

• Discutez des améliorations à apporter au lieu de travail pour réduire le risque de récidive.

• Donnez au patient une attitude positive et de l'enthousiasme pour se rétablir.

Tout le monde ne trouve pas que les responsables au travail sont compréhensifs ou souhaitent rendre l'environnement plus sûr, mais lorsque le travail est favorable, le pronostic est meilleur.¹⁴

Orientations en matière de renvoi¹⁶

N'oubliez pas, lorsque vous évaluez l'opportunité d'un transfert, que les déficits moteurs et les troubles intestinaux ou vésicaux sont plus fiables que les signes sensoriels.

• Si les signaux d'alerte suggèrent une pathologie grave, il convient d'adresser le patient au service d'urgence approprié. Cela signifie immédiatement pour le CES.

• En cas de déficit neurologique progressif, persistant ou grave, il convient de procéder à une évaluation neurochirurgicale ou orthopédique urgente.

• Si la douleur ou le handicap restent problématiques pendant plus d'une semaine ou deux, il convient d'envisager une orientation rapide vers une physiothérapie ou une autre thérapie physique.

• Si, au bout de six semaines, la sciatique est toujours invalidante et pénible, il convient de demander une évaluation neurochirurgicale ou orthopédique.

• Si la douleur ou l'incapacité persistent en dépit d'une pharmacothérapie et d'une kinésithérapie appropriées, il convient d'envisager une orientation vers un service multidisciplinaire spécialisé dans les douleurs dorsales ou une clinique spécialisée dans les douleurs chroniques.

Thérapies physiques, cognitives et comportementales

Une étude Cochrane a montré que la manipulation vertébrale n'était pas plus efficace que d'autres thérapies.¹⁵ Cependant, une étude portant sur des hommes et des femmes âgés de 18 à 35 ans souffrant de douleurs dorsales aiguës a révélé que la thérapie manipulative chiropratique, associée aux soins standards d'un médecin généraliste, présentait des avantages significatifs en termes de diminution de la douleur et d'amélioration du fonctionnement physique, par rapport aux soins standards seuls.¹⁶ Une revue systématique de l'ostéopathie pour le traitement de la lombalgie chronique n'a pas été concluante et a recommandé des recherches supplémentaires.¹⁷ Voir l'article sur les médecines complémentaires et alternatives. Une revue systématique de l'acupuncture a trouvé quelques preuves de bénéfices mais d'autres essais sont nécessaires.¹⁸ La traction n'est pas recommandée.¹⁹

Les preuves de la valeur de la physiothérapie en tant que telle sont étonnamment peu nombreuses. Toutefois, des données récentes suggèrent que son efficacité peut être accrue lorsqu'elle est associée à un outil validé tel que l'outil de dépistage STarT Back mis au point à l'université de Keele.²⁰ Cet outil permet d'affecter les patients à différentes voies de traitement en fonction de leur pronostic (risque faible, moyen ou élevé de mauvais résultat) et est conçu pour être facilement utilisable dans le cadre des soins primaires.²¹

Il est important d'être actif et positif pour éviter que le mal de dos ne devienne chronique. Si c'est le cas, une thérapie cognitive et comportementale accompagnée d'une thérapie de relaxation peut s'avérer utile. Une étude Cochrane a montré qu'aucun type de thérapie comportementale n'est meilleur qu'un autre.²² Il n'est pas prouvé que les "écoles du dos" soient bénéfiques pour les lombalgies aiguës et subaiguës non spécifiques.²³ Cependant, la thérapie par l'exercice semble être légèrement efficace pour diminuer la douleur et améliorer la fonction chez les adultes souffrant de lombalgie chronique.²⁴

Les preuves à l'appui de l'utilisation de la stimulation du champ nerveux périphérique pour la prise en charge des douleurs dorsales chroniques sont limitées. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande à tout clinicien utilisant ce traitement d'expliquer les risques et les avantages à chaque patient, d'informer le responsable de la gouvernance clinique de son établissement et d'enregistrer les coordonnées du patient dans le registre britannique de la neuromodulation.²⁵

Complications de la lombalgie

• Les douleurs dorsales aiguës peuvent devenir chroniques. Cela peut être dû à l'échec d'une prise en charge active ou à un comportement du patient qui prédispose à la chronicité plutôt qu'à la guérison. Les soins ciblés décrits ci-dessus, avec la reconnaissance et la gestion précoces des signaux d'alerte et l'utilisation d'un outil validé pour adapter la prise en charge au pronostic, peuvent contribuer à minimiser le risque de chronicité.

• L'absence de diagnostic du SCE et d'action immédiate peut entraîner des dommages neurologiques à long terme.

• D'autres causes sinistres de mal de dos peuvent avoir une issue fatale. Le pronostic peut être amélioré par une intervention précoce et efficace.

Pronostic

Cela dépend entièrement du diagnostic. En général, pour une lombalgie simple, si la chronicité peut être évitée, la guérison devrait être complète, mais dans un délai variable. Les douleurs dorsales chez les personnes âgées sont probablement, comme beaucoup le supposent, une simple caractéristique du vieillissement. Les analgésiques peuvent aider, mais le plus important est de rester actif.

Une revue systématique a montré que les personnes souffrant de lombalgie aiguë et subaiguë présentaient des améliorations substantielles des niveaux de douleur et d'invalidité au cours des 6 premières semaines (preuves de certitude modérée) ; cependant, les participants souffrant de lombalgie persistante présentaient des niveaux élevés de douleur et d'invalidité avec des améliorations minimes au fil du temps (preuves de certitude très faible).²⁶

Si la prise en charge ne donne pas de bons résultats dans les 4 à 6 semaines, il convient d'orienter le patient vers un examen et un traitement plus approfondis.¹⁶

Prévention des lombalgies

La prévention du mal de dos sur le lieu de travail dépend de la nature du travail et il a déjà été fait référence au nombre croissant de travailleurs de bureau plutôt que de travailleurs manuels touchés par cette affection. Il n'existe aucune preuve de l'efficacité des supports lombaires ou de l'éducation et peu de preuves de l'efficacité de l'exercice physique.²⁷

La prévention secondaire, c'est-à-dire les questions physiques et psychosociales qui se posent après un épisode de mal de dos, a fait l'objet d'un travail beaucoup plus approfondi.