Douleur au cou

Les disques intervertébraux se trouvent entre les vertèbres adjacentes. Ils sont constitués d'une partie périphérique fibrocartilagineuse appelée annulus fibrosus et d'une partie centrale semi-fluide/gélatineuse appelée nucleus pulposus.

• Il n'y a pas de disque entre C1 et C2 (atlas et axis), et seuls les ligaments et les capsules articulaires limitent les mouvements excessifs.

• La dégénérescence ou la hernie discale peut blesser la moelle épinière ou les racines nerveuses.

• La radiculopathie cervicale est une compression ou une lésion d'une racine nerveuse de la colonne cervicale. Les causes les plus fréquentes sont la hernie discale cervicale et la maladie dégénérative.¹

• Le terme myélopathie est utilisé pour décrire tout déficit neurologique lié à la moelle épinière elle-même. La myélopathie peut être due à la compression de la moelle épinière par un prolapsus discal cervical.

La cervicalgie est l'un des troubles musculo-squelettiques les plus courants, avec un taux de prévalence global normalisé selon l'âge de 27,0 pour 1 000 habitants. Les facteurs de risque psychologiques, tels que le stress à long terme, le manque de soutien social, l'anxiété et la dépression, sont des facteurs de risque importants pour la cervicalgie.²

Voir les articles distincts sur les douleurs cervicales, le torticolis, la spondylose cervicale, le coup du lapin, les lésions de la colonne cervicale et les lésions et compressions de la moelle épinière.

Causes des troubles du disque cervical

Les troubles du disque cervical peuvent inclure

Hernie discale (prolapsus d'un disque intervertébral)

• Le nucleus pulposus se gonfle ou se brise à travers l'anneau du disque.

• Une discopathie cervicale peut survenir à la suite d'un seul coup de fouet cervical, mais les blessures répétitives sont plus fréquentes.

• La hernie discale cervicale se produit le plus souvent aux niveaux C4/5, C5/6 et C6/7.

• La hernie postérieure provoque des symptômes en comprimant la moelle ou une racine nerveuse, ou en étirant le ligament longitudinal postérieur ou l'anneau postérieur.

Discopathie dégénérative (spondylose cervicale)

• La cause exacte de ce trouble du disque cervical n'est pas connue. Certains pensent qu'il s'agit d'un phénomène naturel lié au vieillissement, mais la dégénérescence discale peut également survenir chez les jeunes. La cause est probablement multifactorielle, incluant des facteurs génétiques, environnementaux, traumatiques, inflammatoires, infectieux et autres.

• Des déchirures annulaires, une dislocation et une résorption internes du disque, un rétrécissement de l'espace discal, une fibrose discale et la formation d'ostéophytes peuvent se produire.

• La discopathie dégénérative peut entraîner une hernie discale.

• Voir l'article séparé sur la spondylose cervicale

Dislocation interne du disque

• Il s'agit d'une lésion du disque sans déformation externe.

• Elle peut résulter d'un coup de fouet ou d'un autre traumatisme au niveau du cou.

• La discopathie dégénérative peut évoluer vers une dislocation interne.

• Voir l'article séparé sur le coup du lapin et les lésions de la colonne cervicale.

Infection (discitis)

• Voir l'article séparé sur les problèmes de disques vertébraux (Discitis and Back Pain Red Flags).

L'évaluation

Voir également l'article distinct sur l 'examen de la colonne vertébrale. Lors de l'évaluation d'un patient souffrant de douleurs cervicales, il faut toujours être attentif aux symptômes ou signes d'alerte.

Signes d'alerte en cas de douleurs cervicales¹

L'histoire

• S'il y a eu une blessure, notez le temps écoulé depuis la blessure et le mécanisme.

• Posez des questions sur la douleur :
  

  • Notez la répartition. Les douleurs cervicales peuvent irradier vers un membre supérieur. La douleur est généralement unilatérale, mais elle peut être bilatérale. La douleur peut perturber le sommeil. La douleur au cou est souvent absente en cas de radiculopathie.

  • Renseignez-vous sur la rapidité d'apparition des symptômes. L'apparition insidieuse des symptômes est habituelle dans la radiculopathie cervicale, mais elle peut être brutale en cas de lésion aiguë.

  • La douleur provoquée par le disque sans atteinte de la racine nerveuse est typiquement vague, diffuse et répartie dans l'axe.

  • Les activités qui augmentent la pression dans le disque, comme le fait de soulever un objet ou d'effectuer une manœuvre de Valsalva, exacerbent les symptômes. Le fait de s'allonger diminue la pression dans le disque et soulage la douleur.

  • La conduite automobile provoque des vibrations qui aggravent les douleurs discales.

• Renseignez-vous systématiquement sur l'état de santé général. La fièvre suggère une infection. Une perte de poids involontaire suggère une tumeur maligne.

Examen

• Si la douleur provient du disque mais qu'il n'y a pas d'atteinte des racines nerveuses, l'examen neurologique sera normal.

• Une sensibilité au mouvement dans le plan postéro-antérieur peut suggérer une pathologie discale.

• Signes de radiculopathie à l'examen :
  

  • Le cou présente une diminution de l'amplitude des mouvements. Ce phénomène est très fréquent en cas de douleur ou de spasme, quelle qu'en soit la cause.

  • L'extension et la rotation augmentent la douleur. Dans la manœuvre de Spurling, le cou du patient est étendu, plié latéralement et maintenu vers le bas. Cette manœuvre provoque des symptômes radiculaires.

  • Dans le cas du signe de l'abduction, la douleur s'atténue lorsque le cou est fléchi ou lors de l'abduction du bras affecté sur le sommet de la tête.

  • Une faiblesse des membres supérieurs, une paresthésie, un déficit sensoriel dermatomique et des modifications des réflexes peuvent survenir, comme indiqué dans le tableau ci-dessous.¹

  • Une hernie discale peut également produire des changements thermiques (thermatomes) dans des distributions spécifiques.

Caractéristiques neurologiques associées à la radiculopathie cervicale

• Signes de myélopathie à l'examen :
  

  • L'augmentation des réflexes des membres supérieurs et inférieurs ou d'autres signes du motoneurone supérieur suggèrent une myélopathie.

  • Les signes du motoneurone supérieur sont les suivants
    

    • Faiblesse.

    • Spasticité.

    • Hyperréflexie.

    • Signe de Babinski positif (plantaires ascendantes).

    • Clonus.

    • Réflexe de Hoffman positif (une pichenette sur un doigt entraîne la flexion des doigts adjacents).

  • Les troubles sphinctériens sont des caractéristiques tardives de la compression de la moelle cervicale et thoracique.

  • Les lésions de la colonne cervicale peuvent entraîner une quadriplégie.

  • Une évaluation et une action urgentes sont nécessaires.

Diagnostic différentiel^{1 3 4 5}

• Il est facile de diagnostiquer que la douleur provient du cou, mais pour s'assurer qu'il s'agit bien d'une lésion discale, il faut généralement procéder à des examens d'imagerie.

• Les douleurs cervicales sont fréquentes dans la population générale.⁶ Dans la plupart des cas, il ne s'agit pas d'une lésion discale.

• Les diagnostics différentiels sont les suivants
  

  • Spondylose cervicale.

  • Prolapsus traumatique d'un disque intervertébral.

  • Douleur cervicale simple: tension cervicale aiguë, douleur cervicale posturale ou coup du lapin.

  • Maux de tête.

  • Douleur référée - par exemple, de l'épaule.

  • Malignité : tumeurs primaires, dépôts secondaires ou myélome.

  • Infections : discitis, ostéomyélite ou tuberculose.

  • Fibromyalgie.

  • Insuffisance vasculaire.

  • Douleurs cervicales psychogènes.

  • Maladie inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde.

  • Maladies métaboliques : Maladie osseuse de Paget, ostéoporose.

Investigations pour les douleurs cervicales

• Les analyses de sang peuvent être guidées par des suggestions d'autres pathologies rhumatologiques :
  

  • La FBC peut révéler une anémie liée à une maladie chronique ou des signes d'infection.

  • Une ESR élevée n'est pas spécifique mais suggère un processus inflammatoire.

  • Le facteur rhumatoïde doit être demandé si une polyarthrite rhumatoïde est envisagée et HLA-B27 peut indiquer une spondylarthrite ankylosante.

• Les examens d'imagerie sont importants, mais ils doivent être interprétés à la lumière du tableau clinique, car les résultats positifs sont assez fréquents chez les personnes qui ne se plaignent de rien :
  

  • La radiographie simple du rachis cervical peut être utilisée pour évaluer les changements dégénératifs chroniques, les maladies métastatiques, les infections, les déformations de la colonne vertébrale et la stabilité. L'interprétation est difficile car les caractéristiques dégénératives sont presque universelles après l'âge de 35 ans.

  • Une IRM peut être indiquée si les radiographies ne révèlent aucune anomalie significative mais que les symptômes persistent. L'IRM doit être réalisée pour évaluer la présence d'une hernie discale intervertébrale, avec ou sans ostéophytes compressifs ou spondylaires.⁷

  • La myélographie par tomodensitométrie peut être envisagée en cas de contre-indication à l'IRM.⁷

• L'électromyographie peut être utile si l'on ne sait pas si le patient souffre d'une radiculopathie cervicale ou d'un syndrome de piégeage nerveux dans le membre supérieur.⁸

Traitement et gestion des douleurs cervicales¹

• Rechercher et traiter toute comorbidité.

• Traitement médicamenteux :
  

  • L'analgésie peut soulager la douleur et atténuer les spasmes musculaires.

  • Si la douleur est chronique et sévère, l'analgésie peut être renforcée par l'ajout d'amitriptyline ou de gabapentine.

  • Le diazépam pendant 3 à 7 jours peut être utile pour les personnes souffrant de spasmes musculaires graves.

• Une mobilisation précoce est importante.

• La physiothérapie, y compris les exercices de stabilisation et l'entraînement à la posture, peut s'avérer utile.

• La chaleur et les massages peuvent soulager les spasmes musculaires.

• Les soutiens cervicaux doivent être utilisés le moins longtemps possible (2 à 4 jours) et sous surveillance.

• Les preuves sont insuffisantes pour recommander des thérapies manuelles telles que la manipulation.

• Chirurgie :
  

  • La découverte d'une lésion discale ne signifie pas qu'une intervention chirurgicale est indiquée et, dans la plupart des cas, une prise en charge conservatrice suffit. Une hernie discale peut régresser spontanément.⁹

  • En cas d'anomalies neurologiques significatives, telles que des signes du motoneurone supérieur dans les membres ou des troubles de la vessie, une décompression chirurgicale est indiquée.

  • La chirurgie peut également être indiquée en cas de douleur réfractaire.

Complications

• Si un disque intervertébral comprime la moelle épinière, il peut provoquer une myélopathie avec faiblesse, hyperréflexie et dysfonctionnement neurogène de l'intestin et de la vessie. Une faiblesse ou un engourdissement important des membres supérieurs ainsi qu'une douleur peuvent y être associés.

• Il faut se méfier de l'absence de maladies sous-jacentes graves, notamment les tumeurs malignes, les infections produisant des abcès et les affections inflammatoires. Il faut toujours être attentif aux signaux d'alarme.

Pronostic

• La plupart des cas de cervicalgie aiguë disparaissent dans les deux mois. Cependant, la moitié des personnes continuent à ressentir des symptômes de faible intensité ou des récidives pendant plus d'un an.¹

• Le pronostic de la radiculopathie cervicale est favorable : les symptômes disparaissent chez la plupart des personnes et sans traitement chirurgical.⁷

• La chirurgie donne également de bons résultats mais n'est indiquée que dans une minorité de cas. Il est probable que l'attitude du patient à l'égard d'une rééducation active soit très importante pour obtenir un bon résultat. Cependant, le pronostic général des douleurs cervicales n'est pas bon et elles sont souvent chroniques et persistantes.