Dystocie

La dystocie décrit les difficultés rencontrées au cours de l'accouchement.

Épidémiologie de la dystocie

La dystocie de l'épaule survient dans 0,58 à 0,70 % des accouchements par voie basse.¹ .

Dystocie : causes (étiologie)

Il s'agit des "pouvoirs" (utérus), du "passager" (fœtus) et des "parties" (bassin).

• Facteurs de dystocie utérine: les bonnes contractions commencent au fond de l'utérus et descendent vers le bassin. Si l'activité utérine n'est pas coordonnée ou si les contractions sont courtes ou peu fréquentes, le travail sera difficile et prolongé. Les mères primigestes peuvent être plus exposées au risque de dystocie car elles présentent un certain degré de manque de coordination utérine, ce qui explique pourquoi leur travail a tendance à être plus long. L'ocytocine peut renforcer et coordonner les contractions utérines.

• Facteurs fœtaux: position ou mensuration (par exemple, transverse ou siège), macrosomie (poids de naissance ≥ 4,5 kg), dystocie des épaules (résultant d'une combinaison de facteurs fœtaux et de facteurs liés au passage du bassin).

• Facteurs de passage pelvien: un bassin avec un bord rond est très favorable à l'accouchement ; cependant, certaines femmes ont un bord long et ovale. Un petit bord pelvien doit être suspecté si, chez une primigeste, la tête du fœtus ne s'est pas engagée dans le bassin à la 37e semaine de gestation. La scoliose, la cyphose et le rachitisme sont d'autres facteurs susceptibles d'entraîner une disproportion céphalopelvienne. La dystocie des épaules résulte en partie d'une entrée pelvienne petite ou anormale.

Types de dystocie

Dystocie cervicale

En cas de dystocie cervicale, le col de l'utérus ne se dilate pas pendant le travail.

L'échec de la dilatation du col peut être dû à une biopsie du cône ou à une cautérisation pour dysplasie cervicale. Un traumatisme peut également être à l'origine d'un échec de la dilatation. Parfois, si les contractions utérines ne sont pas coordonnées, l'échec de la dilatation cervicale peut en être la conséquence et doit répondre à l'ocytocine. Si la dystocie persiste malgré cela, l'enfant devra être mis au monde par césarienne. Voir l'article séparé sur la césarienne.

Dystocie de l'épaule

Pendant la période péripartum, la tête de l'enfant est généralement allongée vers la gauche, puis tourne en position occipito-antérieure, et la tête est délivrée en premier. Ensuite, les épaules se trouvent en position antéropostérieure et passent ensuite le bord du bassin. Cependant, si les épaules restent bloquées dans cette position, le nourrisson peut inspirer, car sa bouche et son nez sont sortis du vagin ; en revanche, sa poitrine ne peut pas se dilater car elle est coincée dans le bord pelvien. Cette situation conduit rapidement à l'hypoxie et à la mort du fœtus si l'accouchement n'a pas lieu rapidement. En général, c'est l'épaule antérieure qui se heurte à la symphyse maternelle. Plus rarement, c'est l'épaule postérieure qui s'écrase sur le promontoire sacré.

La prise en charge de la dystocie de l'épaule est abordée ci-dessous.

Facteurs de risque de la dystocie des épaules¹

• Diabète sucré de la mère - risque multiplié par 2 à 4 par rapport aux bébés de poids similaire nés de mères non diabétiques.

• Fetal macrosomia, though 48% occur in infants that weigh <4 kg.

• Obésité maternelle - IMC >30 ^kg/m2.

• Déclenchement de l'accouchement.

• Travail prolongé - première ou deuxième phase, ou arrêt secondaire.

• Oxytocine - utilisée dans le déclenchement de l'accouchement.

• Accouchement vaginal assisté - forceps ou ventouse.

• Dystocie des épaules antérieure - risque 10 fois plus élevé par rapport à la population générale.

Il est important de noter que le diabète sucré et la macrosomie sont également associés l'un à l'autre. Il est courant pour les mères diabétiques de passer une échographie à l'approche du terme afin d'estimer le poids du fœtus et d'anticiper ainsi les difficultés. Toutefois, la fiabilité de l'estimation du poids du fœtus par échographie n'est pas élevée : la marge d'erreur est de 10 % et la sensibilité à la macrosomie de 60 %.

Traitement et prise en charge de la dystocie

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande que les femmes enceintes atteintes de diabète et dont le fœtus se développe normalement se voient proposer un accouchement par induction du travail, ou une césarienne si cela est indiqué, entre ³⁷⁺⁰ et ³⁸⁺⁶ semaines de gestation.² . Lorsque le poids estimé du fœtus est supérieur à 4,5 kg, chez les femmes souffrant d'un diabète préexistant ou gestationnel, les risques et les avantages d'une césarienne élective, d'un déclenchement du travail et d'un accouchement par voie vaginale doivent être expliqués.

Une césarienne élective ou un accouchement par voie vaginale peuvent être appropriés après une dystocie de l'épaule antérieure. La décision doit être prise conjointement par la mère et ses soignants et doit tenir compte de la gravité des lésions antérieures, du choix de la mère et de la taille prévue du fœtus.

Pour la dystocie des épaules

Le personnel soignant doit être attentif aux signes de dystocie potentielle. En particulier, ils doivent être attentifs à ce qui suit

• Difficultés d'accouchement du visage.

• La tête reste bien appliquée sur la vulve ou se rétracte (signe du cou de tortue).

• Absence de restitution de la part de la tête.

• Défaut de descente des épaules.

Voir également les lignes directrices du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) sur la dystocie de l'épaule.¹ .

• Obtenir de l'aide. En plus d'un obstétricien et d'une sage-femme seniors, un anesthésiste et un pédiatre doivent être appelés.

• Arrêtez la poussée de la mère. Cela peut aggraver l'impaction des épaules et augmenter le risque de lésion du plexus brachial.

• La traction vers le bas de la tête du fœtus doit être évitée.

• Manœuvre de McRoberts - la patiente fait une hyperflexion et une abduction des hanches pour qu'elles soient contre son abdomen. Cela a pour effet d'aplatir l'angle lombo-sacré et d'augmenter le diamètre antéropostérieur du bassin. Les mères en travail peuvent ne pas avoir assez d'énergie pour faire cela elles-mêmes et peuvent avoir besoin de l'aide d'autres personnes dans la pièce - ce qui est généralement le cas. La pression postéro-latérale est appliquée par voie sus-pubienne avec une traction axiale sur la tête du fœtus. Il s'agit de la procédure la plus efficace et la moins invasive, qui doit être pratiquée en premier (les taux de réussite atteignent 90 %).³ .

• En cas d'échec, une épisiotomie peut être nécessaire pour permettre à l'obstétricien d'essayer des manœuvres de deuxième intention :

  • Manœuvre de Rubin - appuyer sur l'épaule postérieure du fœtus, créant ainsi plus d'espace pour permettre l'accouchement de l'épaule antérieure.

  • Manœuvre de la vis de Woods - tourner l'épaule antérieure en position postérieure.

  • Livraison de l'épaule postérieure.

  • La manœuvre supplémentaire qui a le plus de chances de réussir doit être utilisée ; ce n'est pas la manœuvre individuelle effectuée qui est associée à une éventuelle morbidité ultérieure, mais la gravité de la dystocie et la difficulté de l'accouchement.⁴ .

• Cependant, la nécessité d'une césarienne doit toujours être envisagée et ne doit pas être retardée.

NB: la pression fundique ne doit pas être appliquée. Elle est associée à un taux élevé de complications néonatales et peut entraîner une rupture utérine.¹ .

Une formation départementale régulière (au moins annuelle) doit être dispensée sur la prise en charge de la dystocie de l'épaule et cette prise en charge doit faire l'objet d'un audit. Il a été démontré que les sessions pratiques et de simulation améliorent les résultats maternels et néonataux.⁵ . La documentation relative à la prise en charge doit être précise et complète, notamment en ce qui concerne l'épaule antérieure et l'intervalle entre la tête et le corps lors de l'accouchement. Un exemple de formulaire structuré a été produit par le RCOG¹ .

Complications¹

Fœtale

• Les lésions du plexus brachial surviennent dans 2,3 à 16 % des cas de dystocie de l'épaule.⁵ . 90 % d'entre elles disparaissent sans laisser de séquelles permanentes. La gravité des lésions est associée à un poids de naissance plus élevé⁶ . Les lésions du plexus brachial sont la cause la plus fréquente de litiges liés à la dystocie de l'épaule au Royaume-Uni et la NHS Litigation Authority a rapporté que 46 % d'entre elles étaient associées à des soins de qualité inférieure.

• Morbidité et mortalité périnatales dues à l'hypoxie et à l'acidose.

• Fracture de l'humérus ou de la clavicule.

• Pneumothorax.

Maternelle

• Une hémorragie post-partum survient dans 11 % des cas.⁷ .

• Les déchirures périnéales du troisième et du quatrième degré se produisent dans 3,8 % des accouchements par dystocie.⁷ .

• Lacérations vaginales.

• Déchirure cervicale.

• Rupture de vessie.

• Rupture utérine.

• Séparation symphysaire.

• Luxation de l'articulation sacro-iliaque.

• Neuropathie du nerf fémoral latéral.