Cancer de l'endomètre

Qu'est-ce que le cancer de l'endomètre ?

Le cancer de l'endomètre, ou cancer de l'utérus, est principalement un adénocarcinome provenant de la muqueuse utérine et est une tumeur dépendante des œstrogènes. Il se distingue du carcinome du col de l'utérus, qui est un carcinome épidermoïde. Le cancer du corps de l'utérus peut inclure le sarcome du myomètre.

Types de cancer de l'endomètre

La grande majorité des cancers de l'endomètre (80 %) sont des adénocarcinomes. Ils peuvent être indifférenciés.

Il existe deux principaux types de cancer de l'endomètre, à savoir les carcinomes endométrioïdes dépendants des œstrogènes (type 1) et les carcinomes non endométrioïdes indépendants des œstrogènes (type 2).¹

Qui est atteint du cancer de l'endomètre (Epidémiologie)

90 % des femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre ont plus de 50 ans. Plus de 90 % des cas surviennent chez des femmes de plus de 50 ans, l'âge médian étant de 63 ans.¹ Le cancer de l'endomètre est le quatrième cancer le plus fréquent chez les femmes au Royaume-Uni.²

Elle est la plus fréquente dans les sociétés occidentales, mais devient de plus en plus fréquente en Asie. Au Royaume-Uni, on dénombre environ 8 600 nouveaux cas par an.³

Facteurs de risque du cancer de l'endomètre

Les périodes prolongées d'œstrogènes non opposés constituent le principal facteur de risque. Lorsque les œstrogènes ne sont pas modifiés par les effets de la progestérone, on parle d'"œstrogènes non opposés".

Cela peut être dû à la prise de médicaments ou à des cycles anovulatoires au cours desquels le corps jaune n'arrive pas à maturité et ne sécrète pas de progestérone. Le diagnostic histologique peut être difficile, car l'hyperplasie endométriale macroscopique peut ressembler à un carcinome bien différencié.

Les facteurs de risque du cancer de l'endomètre sont les suivants

• La nulliparité multiplie le risque par deux ou trois. Cela peut être un choix ou le résultat d'une infertilité avec des cycles anovulatoires.

• Ménopause après l'âge de 52 ans.

• Obésité - augmente les niveaux d'œstrogènes :⁴

  • Plus l'obésité est importante, plus le risque est élevé.

  • Au Royaume-Uni, environ 50 % des cancers de l'endomètre sont attribuables à l'obésité.

• L'hyperplasie endométriale est constituée d'un spectre de changements dans l'endomètre, allant d'un modèle légèrement désordonné qui exagère les altérations observées dans la phase proliférative tardive du cycle menstruel à des lésions irrégulières et hyperchromatiques qui sont similaires à l'adénocarcinome endométrioïde.⁵

• Dans une méta-analyse d'études sur l'hyperplasie atypique réalisée en 2020, la prévalence globale du cancer de l'endomètre concomitant était de 32,6 %. Le risque d'évolution vers un cancer était élevé dans l'hyperplasie atypique (n = 5 études, taux d'incidence annuel = 8,2 %).⁶

• Les femmes atteintes d'un cancer du côlon héréditaire sans polypose (HNPCC) ont un risque de 30 à 60 % de développer un cancer de l'endomètre au cours de leur vie.¹

• Syndrome des ovaires polykystiques.⁷

• Diabète sucré - on observe une augmentation légère mais significative et constante du risque de cancer incident de l'endomètre chez les femmes souffrant de diabète sucré de type 2.⁸

• Le tamoxifène est associé à un risque accru de cancer de l'endomètre. Toutefois, le risque de cancer de l'endomètre est faible chez les femmes de moins de 50 ans qui prennent du tamoxifène pour prévenir le cancer du sein.⁹

• Les œstrogènes non combattus augmentent le risque de cancer de l'endomètre. La progestérone, en revanche, contrecarre l'effet néfaste des œstrogènes.

• La prise de contraceptifs oraux combinés (pilules contraceptives) réduit en fait le risque de développer un cancer de l'endomètre plus tard dans la vie.¹⁰

Symptômes du cancer de l'endomètre

L'histoire

Classiquement, le cancer de l'endomètre se manifeste par des saignements post-ménopausiques (SPM) et, bien que ce ne soit pas la seule cause, il faut l'exclure. Dans une étude de 2018, la prévalence groupée des saignements post-ménopausiques chez les femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre était de 91 % (IC à 95 %, 87 %-93 %), quel que soit le stade de la tumeur.¹¹ Le risque groupé de cancer de l'endomètre chez les femmes atteintes de PMB n'était que de 9 % (IC à 95 %, 8 %-11 %), variant en fonction de l'utilisation de l'hormonothérapie et de la région géographique.

Elle peut également se manifester autour ou avant la ménopause dans environ 20 à 25 % des cas, avec des irrégularités du cycle menstruel.

Examen

À moins que la maladie ne soit très avancée, il est peu probable qu'il y ait une anomalie physique.

Si un frottis cervical récent n'a pas été réalisé, il doit l'être. (Il arrive qu'un frottis révèle des amas d'adénocarcinome, mais ce résultat n'est pas fiable et ne remplace pas un examen plus approfondi).

Investigation du cancer de l'endomètre

Échographie transvaginale (TVUS)

Le TVUS est la procédure habituelle de première ligne pour identifier les femmes souffrant de PMB qui présentent un risque plus élevé de cancer de l'endomètre.¹³

L'épaisseur moyenne de l'endomètre chez les femmes ménopausées est beaucoup plus faible que chez les femmes préménopausées. L'épaississement de l'endomètre peut indiquer la présence d'une pathologie. En général, plus l'endomètre est épais, plus la probabilité d'une pathologie importante, c'est-à-dire d'un cancer de l'endomètre, est élevée.

Le TVUS avec un seuil de 3 mm est très sensible pour la détection du cancer de l'endomètre et permet d'identifier les femmes souffrant de PMB qui ont très peu de chances d'avoir un cancer de l'endomètre, évitant ainsi une biopsie de l'endomètre plus invasive.¹⁴

Certains centres utilisent 4 mm ou même 5 mm comme seuil pour la biopsie de l'endomètre.

En outre, les formes malignes et bénignes de l'endomètre peuvent souvent être déterminées par TVUS, ce qui peut faciliter le diagnostic.¹⁵

NB: l'incidence du cancer de l'endomètre chez les femmes ménopausées présentant un endomètre épaissi au TVUS sans saignement vaginal est faible.¹⁶

Biopsie de l'endomètre

Le diagnostic définitif de la PMB est établi par l'histologie. Dans le passé, les échantillons d'endomètre étaient prélevés par dilatation et curetage. Aujourd'hui, un échantillon est généralement obtenu par biopsie endométriale au cours d'une hystéroscopie ambulatoire. Toutes les méthodes d'échantillonnage de l'endomètre ne permettent pas de détecter certains cancers.

Hystéroscopie

L'hystéroscopie et la biopsie (curetage) sont les techniques de diagnostic privilégiées pour détecter les polypes et autres lésions bénignes. L'hystéroscopie peut être réalisée en ambulatoire, bien que certaines femmes aient besoin d'une anesthésie générale.

La précision diagnostique de l'hystéroscopie est élevée pour le cancer de l'endomètre, les polypes et les myomes sous-muqueux, mais seulement modérée pour l'hyperplasie de l'endomètre.¹⁷

NB: de nombreuses femmes subissent également une radiographie pulmonaire et des analyses de sang (FBC et LFT). Toutes les femmes chez qui un cancer de l'endomètre a été diagnostiqué devraient également se voir proposer un test de dépistage du syndrome de Lynch, selon les nouvelles recommandations du NICE.¹⁸ Cette maladie héréditaire augmente le risque de certains types de cancer, notamment le cancer de l'endomètre et le cancer colorectal.

La stadification du cancer de l'endomètre¹⁹

L'hystérectomie abdominale totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale est nécessaire à la fois comme traitement primaire et à des fins de stadification.

La Fédération internationale d'obstétrique et de gynécologie (FIGO) donne les stades suivants :

Cancer de l'endomètre au stade I
Il s'agit d'un carcinome confiné au corps utérin :

• IA limitée à l'endomètre, le myomètre n'étant pas envahi ou l'étant pour moins de la moitié.

• invasion IB égale ou supérieure à la moitié du myomètre.

Cancer de l'endomètre de stade II
Il implique le corps et il y a invasion du stroma cervical, mais il ne s'est pas étendu à l'extérieur de l'utérus.

Cancer de l'endomètre de stade III
Ce cancer s'est propagé localement ou régionalement en dehors de l'utérus :

• Le stade IIIA correspond à une invasion de la séreuse ou des annexes ou à une cytologie péritonéale positive, voire à plus d'un de ces éléments.

• Le stade IIIB correspond à des métastases vaginales ou para-métriales.

• Le stade IIIC correspond à des métastases dans les ganglions lymphatiques pelviens (IIIC1) ou para-aortiques (IIIC2), ou les deux.

Cancer de l'endomètre au stade IV
Il s'agit d'une atteinte de la muqueuse de la vessie ou de l'intestin, ou de métastases à distance :

• Le stade IVA correspond à une atteinte de la muqueuse de l'intestin ou de la vessie.

• Le stade IVB correspond à des métastases à distance, y compris des ganglions dans l'abdomen ou la région inguinale.

Cancer de l'endomètre : regroupement supplémentaire
Un regroupement supplémentaire avec une signification pronostique est possible avec l'approbation de la FIGO, basé sur le degré de différenciation de la tumeur comme suit :

• G1 : 5% ou moins d'un modèle de croissance solide non squameux ou non morulaire.

• G2 : 6 à 50 % de croissance solide non squameuse ou non morulaire.

• G3 : plus de 50 % d'un modèle de croissance solide non squameux ou non morulaire.

Traitement et prise en charge du cancer de l'endomètre¹⁹

Les options thérapeutiques dépendent du stade du cancer de l'endomètre. Les méthodes chirurgicales laparoscopiques sont de plus en plus utilisées, avec des taux de survie équivalents et une meilleure récupération postopératoire par rapport à la chirurgie ouverte.²⁰

Lorsque la chirurgie n'est pas possible en raison de contre-indications médicales, la radiothérapie externe et la radiothérapie intracavitaire peuvent être utilisées.

Phase I

• Le stade I nécessite une hystérectomie abdominale totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale. Le rôle de la lymphadénectomie est débattu.

• L'utilisation de progestatifs dans le traitement du cancer endométrioïde de l'endomètre de stade IA sans invasion myométriale est une option pour les femmes qui souhaitent préserver leur fertilité.

Phase II

• Au stade II, il faut procéder à une hystérectomie radicale avec dégagement systématique des ganglions pelviens. Une lymphadénectomie para-aortique peut également être envisagée. La lymphadénectomie est importante pour la stadification et pour guider le traitement adjuvant.

Stade III et IV

• Les stades III et IV sont mieux traités par une chirurgie de désobstruction maximale chez les femmes dont l'état de santé est bon et dont la tumeur est résécable. Bien qu'il n'y ait pas de preuves concluantes, une combinaison de chirurgie, de radiothérapie et de chimiothérapie est habituelle.

• Une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle peut être effectuée dans certains cas.²¹

Chimiothérapie adjuvante

• Le traitement adjuvant est adapté en fonction de l'histologie et du stade.²²

• La chimiothérapie postopératoire à base de platine est associée à un léger avantage en termes de survie sans progression et de survie globale, indépendamment du traitement par radiothérapie.

• Il existe des preuves de qualité moyenne que la chimiothérapie augmente la durée de survie après la chirurgie primaire d'environ 25 % par rapport à la radiothérapie dans le cancer de l'endomètre de stade III et IV.²³

Récidive

• La récidive peut répondre à la radiothérapie. La radiothérapie radicale en cas de récidive locale est efficace dans plus de la moitié des cas.

• Le traitement standard de la récidive vaginale est la radiothérapie.

• Le traitement systémique de la maladie métastatique et de la rechute peut impliquer une thérapie endocrinienne ou une chimiothérapie cytotoxique.

Pronostic du cancer de l'endomètre

Les femmes qui sont diagnostiquées tôt ont un bien meilleur pronostic. La plupart des récidives surviennent dans les trois premières années suivant le traitement. La majorité des femmes (80 % au stade I) sont diagnostiquées à un stade précoce de la maladie et sont guéries par la chirurgie.²⁷ Pour ce groupe de femmes, les taux de survie à cinq ans sont supérieurs à 95 % ; cependant, les taux de survie à cinq ans sont beaucoup plus faibles en cas de propagation régionale ou de maladie à distance (68 % et 17 %, respectivement).¹

Le taux de survie global à 20 ans pour toutes les formes de cancer de l'endomètre est d'environ 80 %. En comparaison, il est de 62 % pour les carcinomes à cellules claires et de 53 % pour les carcinomes papillaires.