Saignement post-ménopausique

Qu'est-ce qu'un saignement post-ménopausique ?

Les saignements post-ménopausiques (SPM) sont définis à des fins pratiques comme des saignements vaginaux survenant après douze mois d'aménorrhée, chez une femme en âge d'être ménopausée.

Elle ne s'applique donc pas à une jeune femme ayant eu une aménorrhée due à l'anorexie mentale, ni à une grossesse suivie d'un allaitement. En revanche, elle peut s'appliquer à des femmes plus jeunes à la suite d'une insuffisance ovarienne prématurée ou d'une ménopause prématurée.

Les saignements non programmés chez les femmes ménopausées qui suivent un traitement hormonal substitutif (THS) devraient être pris en charge de la même manière d'un point de vue pratique. Les "saignements non programmés" sont définis comme des saignements non cycliques qui persistent six mois après le début du THS ou après six mois d'aménorrhée. (Il convient de noter que les saignements cycliques sont un effet attendu des préparations de THS séquentielles/cycliques et que les saignements vaginaux sont un effet secondaire indésirable courant des THS au cours des six premiers mois d'utilisation).

Bien que la PMB ait généralement une cause bénigne, la priorité est d'exclure une tumeur maligne.

Quelle est la fréquence de la PMB ? (Epidémiologie)

Les saignements vaginaux sont un problème courant qui représente 5 % de l'ensemble des consultations externes en gynécologie. Ces consultations visent le plus souvent à éliminer le cancer de l'endomètre comme cause du saignement.

Facteurs de risque du cancer de l'endomètre¹

De nombreux facteurs de risque sont liés à l'exposition aux œstrogènes :

• THS à base d'œstrogènes seuls sans opposition.

• Utilisation du tamoxifène - il a un effet anti-œstrogène sur le sein, mais un effet pro-œstrogène sur l'utérus et les os.

• Faible parité ou infertilité.

• Ménarche précoce et ménopause tardive.

• L'âge augmente.

• Maladie ovarienne polykystique.

• Carcinome colorectal héréditaire sans polypose.

• Obésité combinée au diabète.

• Hypertension.

Facteurs de protection contre le cancer de l'endomètre

• L'utilisation de contraceptifs oraux combinés diminue le risque.

• Grande multiparité.

Causes de la PMB (étiologie)

• Atrophie vaginale. La cause la plus fréquente de PMB.

• Utilisation de THS.

• Hyperplasie endométriale: simple, complexe et atypique.

• Cancer de l'endomètre.

• Polypes de l'endomètre ou du col de l'utérus.

• Cancer du col de l'utérus.

• Sarcome utérin (rare).

• Cancer de l'ovaire, en particulier les tumeurs ovariennes sécrétant des œstrogènes (cellules de la thèque).

• Cancer du vagin (très rare).

• Le cancer de la vulve peut saigner, mais la lésion doit être évidente.

• Causes non gynécologiques, y compris un traumatisme ou un trouble de la coagulation.

Gestion du PMB

L'anamnèse et l'examen peuvent éventuellement indiquer la cause, mais il est généralement admis que le PMB doit être traité comme une tumeur maligne, jusqu'à preuve du contraire.

Pour cela, il faut consulter un gynécologue et obtenir un rendez-vous dans un délai de deux semaines.² .

Un examen abdominal et pelvien, comprenant un examen au spéculum pour visualiser le col de l'utérus, devrait idéalement être effectué dans le cadre des soins primaires avant l'orientation ; la visualisation d'un col de l'utérus anormal a une incidence sur le parcours d'orientation.³

Diagnostiquer la PMB (investigations)

Échographie transvaginale (TVUS)

Le TVUS est un examen de première intention approprié pour identifier les femmes atteintes de PMB qui présentent un risque plus élevé de cancer de l'endomètre.⁴ .

L'épaisseur moyenne de l'endomètre chez les femmes ménopausées est beaucoup plus faible que chez les femmes pré-ménopausées. L'épaississement de l'endomètre peut indiquer la présence d'une pathologie. En général, plus l'endomètre est épais, plus la probabilité d'une pathologie importante, c'est-à-dire d'un cancer de l'endomètre, est élevée.

The British Gynaecological Cancer Society's 2021 guidelines recommend a cutoff endometrial thickness of 4mm; women with postmenopausal bleeding and an endometrial thickness of <4mm (without any irregularities in the endometrium) can be reassured without any further investigations, unless there is recurrent PMB.³

Il existe une certaine incertitude quant au seuil optimal pour l'épaisseur de l'endomètre. Des données plus récentes suggèrent que l'épaisseur moyenne de l'endomètre chez les femmes ménopausées a augmenté avec le temps ; certains préconisent un seuil de 5 mm pour améliorer la spécificité.³

Biopsie de l'endomètre

Le diagnostic définitif de la PMB est établi par l'histologie. Historiquement, les échantillons d'endomètre ont été obtenus par dilatation et curetage. De nos jours, il est plus courant d'obtenir un échantillon par biopsie endométriale, qui peut être réalisée à l'aide d'échantillonneurs. Cette procédure est le plus souvent réalisée en ambulatoire, dans un hôpital ou une clinique communautaire, ou parfois dans un cabinet de médecin généraliste.^{5 6}

Lorsqu'un échantillon adéquat est obtenu, la méthode Pipelle® présente une grande précision diagnostique, avec une valeur prédictive positive de 81,7 % et une valeur prédictive négative de 99,1 %.¹ Cependant, il peut être difficile d'obtenir des échantillons adéquats. Une étude a montré que seulement 34 % des patientes avaient un échantillon adéquat. Ce pourcentage s'élève à 60 % lorsque l'on évalue des femmes dont l'épaisseur de l'endomètre est d'au moins 5 mm.

NB: toutes les méthodes de prélèvement de l'endomètre sont susceptibles de passer à côté de certains cancers ; une hystéroscopie est justifiée en cas de saignements vaginaux anormaux persistants malgré une biopsie endométriale négative.³

Hystéroscopie

L'hystéroscopie et la biopsie (curetage) sont les techniques de diagnostic préférées pour détecter les polypes et autres lésions bénignes. L'hystéroscopie peut être réalisée en ambulatoire, bien que certaines femmes aient besoin d'une AG.⁷

L'idéal est d'orienter les patients vers des cliniques spécialisées à guichet unique.⁸ Dans ces cliniques, plusieurs examens sont disponibles pour compléter l'évaluation clinique, notamment l'échographie, les techniques d'échantillonnage de l'endomètre et l'hystéroscopie. À la suite de cette évaluation, il est possible d'être rassuré ou de discuter et d'organiser d'autres examens ou traitements.

Attention

La plupart des femmes souffrant de saignements post-ménopausiques n'auront pas de pathologie significative, mais le dicton reste que les saignements post-ménopausiques sont des cancers jusqu'à preuve du contraire.

• L'hémorragie post-ménopausique chez les femmes sous THS doit encore être étudiée (voir "Qu'est-ce que l'hémorragie post-ménopausique ?" ci-dessus pour la définition).

• Une lésion évidente telle qu'une vaginite atrophique n'exclut pas une autre lésion.

• Certaines femmes sont incapables de distinguer les saignements vaginaux des saignements urinaires et d'autres sont incapables de distinguer les saignements rectaux.

Tamoxifène

Les femmes atteintes d'un cancer du sein qui prennent du tamoxifène à long terme présentent un risque accru de cancer de l'endomètre. Compte tenu du risque accru de cancer de l'endomètre associé au traitement par le tamoxifène, il convient de renforcer la vigilance à l'égard de la PMB, tant chez les femmes que chez les cliniciens responsables de leur prise en charge. Le tamoxifène peut entraîner d'autres modifications de l'endomètre et l'échographie peut être plus difficile à interpréter. Toutes les femmes sous tamoxifène présentant une PMB devraient normalement subir une hystéroscopie et une biopsie en plus de l'échographie.³