Cancer du rein

Synonymes : CCR, hypernéphrome, tumeur de Grawitz

Qu'est-ce que le cancer du rein ?¹

Le carcinome à cellules rénales (CCR) est la plus fréquente des tumeurs rénales chez l'adulte, représentant plus de 80 % des néoplasmes rénaux.² Chez l'enfant, la tumeur de Wilms est la plus fréquente. Les tumeurs bénignes du rein sont rares.

Le cancer du rein prend naissance dans l'épithélium tubulaire rénal proximal. Le cancer du rein se présente sous des formes héréditaires et non héréditaires, toutes deux associées à des altérations structurelles du bras court du chromosome 3 (3p).

Le cancer du col de l'utérus peut être subdivisé. La plupart des CCR sont à cellules claires. D'autres cancers du rein moins fréquents comprennent les tumeurs papillaires, chromophobes et d'autres tumeurs rares du néphron et du système collecteur.³

Environ 15 % des tumeurs rénales sont bénignes. Les autres types histologiques de tumeurs rénales sont les suivants :

• Carcinome à cellules transitionnelles.

• Oncocytome rénal.

• Tumeur de Wilms.

• Angiomyolipome - fréquemment observé chez les patients atteints de sclérose tubéreuse.

• Leiyomyosarcome.

• Sarcome.

• Adénome - souvent découvert fortuitement lors d'une autopsie ; s'il est diagnostiqué au cours de la vie, il est traité par néphrectomie partielle, en raison de sa similitude histologique avec l'adénocarcinome.

Quelle est la fréquence du cancer du rein (épidémiologie) ?²

• Le cancer du rein est le 7e cancer le plus fréquent au Royaume-Uni, représentant 4 % de tous les nouveaux cas de cancer (2016-2018).

• Les taux d'incidence du cancer du rein au Royaume-Uni sont les plus élevés chez les personnes âgées de 85 à 89 ans (2016-2018). Chaque année, environ un tiers (34 %) de tous les nouveaux cas de cancer du rein au Royaume-Uni sont diagnostiqués chez des personnes âgées de 75 ans et plus (2016-2018).

• En Angleterre, les taux d'incidence du cancer du rein chez les femmes sont 40 % plus élevés dans le quintile le plus défavorisé par rapport au moins défavorisé, et chez les hommes, 17 % plus élevés dans le quintile le plus défavorisé par rapport au moins défavorisé (2013-2017).

• Les taux d'incidence du cancer du rein sont plus faibles dans les groupes ethniques asiatiques et noirs, et chez les personnes d'ethnies mixtes ou multiples, par rapport au groupe ethnique blanc, en Angleterre (2013-2017).

• Environ 2 à 3 % des CCR sont héréditaires et plusieurs syndromes autosomiques dominants sont décrits, chacun ayant une base génétique et un phénotype distincts, le plus courant étant la maladie de von Hippel Lindau.⁴

• L'incidence du carcinome à cellules rénales au Royaume-Uni a augmenté de 3,1 % par an entre 1993 et 2014.⁵

• Les taux d'incidence du cancer du rein devraient augmenter de 15 % au Royaume-Uni entre 2023-2025 et 2038-2040.

Facteurs de risque⁶

• Les facteurs de risque comprennent le mode de vie, le tabagisme, l'obésité et l'hypertension.

• Les autres facteurs de risque sont les maladies rénales chroniques, la sclérose tubéreuse, les transplantations rénales et les maladies rénales kystiques acquises.

Symptômes du cancer du rein (présentation)^{1 7}

• Plus de 50 % des patients atteints de carcinome rénal sont asymptomatiques et diagnostiqués de manière fortuite lors d'un examen d'imagerie pour des problèmes sans rapport avec le carcinome. L'utilisation de l'échographie et de la tomodensitométrie a permis de mieux détecter les carcinomes rénaux asymptomatiques.

• De nombreuses masses rénales restent asymptomatiques jusqu'à un stade avancé de la maladie. La triade classique douleur au flanc, hématurie visible et masse abdominale palpable est rare et correspond à une histologie agressive et à un stade avancé de la maladie.

• Une varicocèle droite non réductrice ou isolée et un œdème bilatéral des membres inférieurs peuvent également être des symptômes d'une maladie avancée par occlusion du système veineux testiculaire droit qui se draine directement dans la veine cave inférieure. L'œdème bilatéral des membres inférieurs peut également résulter de l'occlusion tumorale de la veine cave inférieure.

• Environ 30 % des patients présentent une maladie paranéoplasique, notamment une neuromyopathie, une anémie, une hypertension, une polyglobulie, une amyloïdose, une élévation de l'ESR, une hypercalcémie et des anomalies des LFT.

• La fièvre, la perte de poids, la toux persistante, les adénopathies et les douleurs osseuses peuvent indiquer une maladie métastatique.

Diffusion

• La maladie s'étend aux structures adjacentes des glandes surrénales, du foie, de la rate, du côlon ou du pancréas. Les ganglions lymphatiques locaux sont souvent touchés.

• Elle peut s'étendre à la veine rénale puis à la veine cave inférieure.

• Les poumons sont le site le plus fréquent des métastases. L'image classique des secondaires à boulets de canon est presque diagnostique.

• C'est l'un des carcinomes qui métastase dans les os où il produit des lésions ostéolytiques.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel dépend de la présentation. Voir les articles Masse abdominale, Douleur lombaire et Hématurie qui traitent des différentes causes.

Renvoi⁸

Orienter les personnes vers une filière de suspicion de cancer (pour un rendez-vous dans les deux semaines) pour un cancer du rein si elles sont âgées de 45 ans et plus et qu'elles ont.. :

• Hématurie visible inexpliquée sans infection des voies urinaires ; ou

• Hématurie visible qui persiste ou réapparaît après un traitement efficace de l'infection urinaire.

Enquêtes¹

L'imagerie par tomodensitométrie, non rehaussée et après contraste intraveineux, permet de vérifier le diagnostic et de fournir des informations sur la fonction et la morphologie du rein controlatéral et d'évaluer l'extension de la tumeur, y compris la propagation extra-rénale, l'atteinte veineuse et l'élargissement des ganglions lymphatiques et des surrénales.

L'échographie abdominale et l'IRM complètent la tomodensitométrie. L'échographie avec produit de contraste peut être utile dans certains cas. L'IRM est une alternative au scanner abdominal et est utile chez les patients allergiques aux produits de contraste intraveineux. Elle peut également être utilisée pour le bilan des patients présentant une possible atteinte veineuse.

Le scanner thoracique est le plus précis pour la stadification thoracique et est recommandé dans le bilan primaire des patients suspects de carcinome à cellules rénales. Chez les patients plus jeunes, l'IRM peut être proposée comme alternative pour l'imagerie de suivi.

Les biopsies percutanées de tumeurs rénales sont utilisées :

• Obtenir l'histologie des masses rénales radiologiquement indéterminées.

• Sélectionner les patients présentant de petites masses rénales pour une surveillance active.

• Obtenir une histologie avant (avantageux) ou en même temps que les traitements ablatifs.

• Choisir la forme la plus appropriée de stratégie médicale et chirurgicale dans le cadre d'une maladie métastatique.

Chez les patients présentant un signe quelconque d'altération de la fonction rénale, il faut toujours procéder à une scintigraphie rénale et à une évaluation de la fonction rénale totale à l'aide du DFGe. La biopsie rénale n'est pas indiquée chez les patients présentant des comorbidités ou fragiles, pour lesquels une prise en charge conservatrice peut être envisagée, quels que soient les résultats de la biopsie.

Une évaluation génétique est recommandée pour les patients âgés de ≤46 ans, présentant des tumeurs bilatérales ou multifocales et/ou un parent au premier ou au second degré atteint d'un carcinome à cellules rénales et/ou un proche parent par le sang présentant une variante pathogène connue et/ou des caractéristiques histologiques spécifiques qui suggèrent la présence d'une forme héréditaire de carcinome à cellules rénales.

Mise en scène¹

Le consensus actuel est d'utiliser le système TNM 2017 (tumeur, ganglions et métastases), comme le recommandent les lignes directrices européennes :

• T : tumeur primaire :
  

  • TX : la tumeur primaire ne peut être évaluée.

  • T0 : aucun signe de tumeur primaire.

  • T1 : tumeur de 7 cm ou moins dans sa plus grande dimension, limitée au rein.
    

    • T1a : tumeur de 4 cm ou moins dans sa plus grande dimension, limitée au rein.

    • T1b : tumeur de plus de 4 cm mais ne dépassant pas 7 cm dans sa plus grande dimension.

  • T2 : tumeur de plus de 7 cm dans sa plus grande dimension, limitée au rein :
    

    • T2a : tumeur de plus de 7 cm dans sa plus grande dimension, mais ne dépassant pas 10 cm.

    • T2b : tumeurs >10 cm limitées au rein.

  • T3 : la tumeur s'étend aux veines principales ou aux tissus périnéphriques, mais pas à la glande surrénale ipsilatérale ni au fascia de Gerota :
    

    • T3a : la tumeur s'étend à la veine rénale ou à ses branches segmentaires, ou envahit le système pelvical et cæcal ou envahit la graisse péri-rénale et/ou le sinus rénal, mais ne dépasse pas le fascia de Gerota.

    • T3b : la tumeur s'étend grossièrement dans la veine cave sous le diaphragme.

    • T3c : la tumeur s'étend grossièrement dans la veine cave ou sa paroi au-dessus du diaphragme ou envahit la paroi de la veine cave.

  • T4 : la tumeur envahit le fascia de Gerota (y compris l'extension contiguë dans la glande surrénale ipsilatérale).

• N : ganglions lymphatiques régionaux :
  

  • NX : les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent être évalués.

  • N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale.

  • N1 : métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux.

• M : métastase à distance :
  

  • M0 : pas de métastases à distance.

  • M1 : métastases à distance.

Groupe de stade TNM

• Stade I : T1 N0 M0.

• Stade II : T2 N0 M0.

• Stade III :

  • T3 N0 M0.

  • T1/2/3 N1 M0.

• Stade IV :

  • T4 Tout N M0.

  • Tout T Tout N M1.

Traitement et prise en charge du cancer du rein^{1 4}

La chirurgie d'épargne néphronique est une technique sélective qui permet de conserver les reins des patients, tandis que la néphrectomie radicale et la néphrectomie partielle sont utilisées pour retirer les petites tumeurs. Outre les approches chirurgicales, la thérapie adjuvante et la thérapie ciblée sont incluses dans le traitement du carcinome rénal métastatique.⁹

Maladie localisée

Les CCR localisés sont mieux pris en charge par une néphrectomie partielle/épargnant les néphrons que par une néphrectomie radicale. La néphrectomie partielle ne convient pas à certains patients atteints d'un CCR localisé en raison d'une croissance tumorale localement avancée, d'une localisation défavorable de la tumeur ou d'une détérioration importante de l'état de santé.

La lymphadénectomie doit être limitée à la stadification, car le bénéfice en termes de survie d'une dissection étendue du ganglion lymphatique n'est pas clair chez les patients dont la maladie est localisée. Chez les patients atteints de CCR avec thrombus tumoral et sans dissémination métastatique, le pronostic est amélioré après néphrectomie et thrombectomie complète.

La néphrectomie partielle peut être réalisée par une approche ouverte, laparoscopique ou assistée par robot. La néphrectomie partielle assistée par robot et par laparoscopie est associée à une durée d'hospitalisation plus courte et à des pertes sanguines plus faibles que la néphrectomie partielle ouverte.

Alternatives à la chirurgie :

• Surveillance active et attente vigilante : chez les patients sélectionnés (par exemple, les personnes âgées et les comorbidités), une surveillance initiale des petites masses rénales (surveillance active), suivie, si nécessaire, d'un traitement en cas de progression, est appropriée.

• L'attente vigilante est réservée aux patients dont les comorbidités contre-indiquent tout traitement actif ultérieur et qui ne nécessitent pas d'imagerie de suivi, sauf indication clinique).

• La cryoablation ou l'ablation par radiofréquence sont associées à une morbidité moindre par rapport à la néphrectomie partielle, au prix de taux de récidive plus élevés.

Le NICE a recommandé que la néphrectomie laparoscopique et la néphrectomie partielle laparoscopique soient sûres et efficaces lorsqu'elles sont pratiquées par des chirurgiens spécialisés dans cette technique.^{10 11}

Le NICE a également recommandé que l'ablation par radiofréquence percutanée, la cryothérapie laparoscopique, la cryothérapie percutanée et l'électroporation irréversible soient utilisées comme options dans le traitement du cancer du rein.^{12 13 14 15}

Maladie localement avancée

• En présence de ganglions lymphatiques cliniquement positifs, une dissection des ganglions lymphatiques est toujours justifiée, mais l'étendue de cette dissection est controversée.

• Des données de faible niveau suggèrent que le thrombus tumoral dans le cadre d'une maladie non métastatique doit être excisé.

• Les procédures complémentaires telles que l'embolisation des tumeurs ou le filtre de la veine cave inférieure ne semblent pas présenter d'avantages dans le traitement des thrombus tumoraux.

• Chez les patients inaptes à la chirurgie ou atteints d'une maladie non résécable, l'embolisation peut permettre de contrôler les symptômes, y compris l'hématurie visible ou la douleur au flanc.

Maladie avancée/métastatique

La néphrectomie tumorale est recommandée chez les patients en bonne santé présentant une maladie métastatique. La néphrectomie tumorale n'est curative que si tous les dépôts tumoraux sont excisés. Pour la plupart des patients atteints d'une maladie métastatique, la néphrectomie cytoréductive est palliative et des traitements systémiques sont nécessaires.

La chimiothérapie standard est considérée comme inefficace chez les patients atteints de CCR. Cependant :

• Immunothérapie - L'IFN-α ou l'interleukine 2 (ILN-2) peuvent être envisagés chez des patients sélectionnés présentant une histologie de sous-type à cellules claires. L'aldesleukine (ILN-2 recombinant) est autorisée pour le traitement du CCR métastatique, mais pas pour les patients dont l'état de performance est médiocre , qui présentent des métastases dans plus d'un organe et dont la période entre le diagnostic initial d'une tumeur primaire et la date d'évaluation du traitement est inférieure à 24 mois.

• Certains médicaments ayant des cibles moléculaires spécifiques ont montré des avantages dans le traitement du CCR avancé.^{16 17}

• Le Sunitinib (un inhibiteur de la tyrosine kinase) est recommandé par le NICE comme traitement de première ligne pour le CCR avancé ou métastatique chez les patients qui sont aptes à recevoir une immunothérapie (par exemple, IFN-α 2a), qui sont mobiles et qui sont suffisamment en forme pour effectuer des travaux légers. Le sunitinib inhibe la croissance des cellules cancéreuses en bloquant un groupe de récepteurs de tyrosine kinase étroitement liés.¹⁸

• Le pazopanib (un inhibiteur de la tyrosine kinase) est recommandé par le NICE comme traitement de première intention pour les personnes atteintes d'un CCR avancé qui n'ont pas reçu de traitement antérieur à base de cytokines.¹⁹

• L'évérolimus est recommandé comme option pour le traitement du carcinome rénal avancé qui a progressé pendant ou après un traitement par une thérapie ciblant le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire.²⁰

• Le nivolumab est un anticorps monoclonal d'immunoglobuline G4 humaine qui se lie au récepteur de la mort programmée 1 (PD-1), potentialisant ainsi la réponse immunitaire aux cellules tumorales. L'ipilimumab est un anticorps monoclonal qui provoque l'activation des lymphocytes T, entraînant la mort des cellules tumorales. Le NICE recommande l'association du nivolumab et de l'ipilimumab comme option pour le traitement du carcinome rénal avancé non traité chez les adultes dont la maladie présente un risque intermédiaire ou faible.²¹

• Le cabozantinib associé au nivolumab est recommandé par le NICE (avril 2024) comme option pour le carcinome rénal avancé non traité chez l'adulte, uniquement si :²²

  • Leur maladie présente un risque intermédiaire ou faible tel que défini dans les critères de l'International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium, et

  • Le nivolumab associé à l'ipilimumab ou le lenvatinib associé au pembrolizumab seraient autrement proposés.

La métastasectomie et d'autres stratégies de traitement local, notamment la radiothérapie du cerveau entier, la radiothérapie conventionnelle, la radiochirurgie stéréotaxique, la radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT), la radiothérapie CyberKnife® et la radiothérapie hypofractionnée, peuvent être envisagées et mises en œuvre pour des patients sélectionnés.

En cas de métastases osseuses étendues, il a été démontré que le traitement par bisphosphonates avec l'acide zolédronique réduisait de manière significative les événements liés au squelette chez les patients et augmentait le délai avant le premier événement lié au squelette.

Complications

Des syndromes paranéoplasiques peuvent apparaître :⁴

• Polyglobulie due à la production d'érythropoïétine.

• Hypercalcémie due à la production d'une hormone de type parathormone.

Pronostic²

• 79,3 % des personnes diagnostiquées avec un cancer du rein en Angleterre survivent à leur maladie pendant un an ou plus (2013-2017).

• 63,8% des personnes diagnostiquées avec un cancer du rein en Angleterre survivent à leur maladie pendant cinq ans ou plus (2013-2017).

• On prévoit que 51,8 % des personnes diagnostiquées avec un cancer du rein en Angleterre survivront à leur maladie pendant dix ans ou plus (2013-2017).

• En Angleterre, le taux de survie au cancer du rein est le plus élevé chez les personnes diagnostiquées âgées de moins de 50 ans (2009-2013).

• Environ trois quarts des personnes âgées de 15 à 45 ans en Angleterre diagnostiquées avec un cancer du rein survivent à leur maladie pendant cinq ans ou plus, contre plus d'un tiers des personnes diagnostiquées âgées de 80 ans et plus (2009-2013).

• Le taux de survie au cancer du rein s'améliore et a augmenté au cours des 40 dernières années au Royaume-Uni.

• Lorsqu'il est diagnostiqué au stade le plus précoce, 96 % des personnes atteintes d'un cancer du rein survivront à leur maladie pendant un an ou plus, contre 39 % lorsque la maladie est diagnostiquée au stade le plus avancé.

• Lorsqu'il est diagnostiqué au stade le plus précoce, 87 % des personnes atteintes d'un cancer du rein survivront à leur maladie pendant cinq ans ou plus, contre 12 % lorsque la maladie est diagnostiquée au stade le plus avancé.

• La survie relative à cinq ans pour le cancer du rein chez les hommes et les femmes est inférieure à la moyenne européenne en Angleterre, en Écosse, au Pays de Galles et en Irlande du Nord.

Prévention du cancer du rein

• La cigarette reste le principal coupable, mais l'incidence du tabagisme n'augmente pas parallèlement au nombre de cas de CCR.¹

• L'obésité augmente en Europe et aux États-Unis. L'obésité morbide double le risque. Les personnes en surpoids mais non obèses sont 35% plus susceptibles de développer un CCR.

• Le dépistage est actuellement limité aux patients qui ont été identifiés comme ayant l'une des lignées génétiques connues liées à des sous-types spécifiques de CCR.²³

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