Hématurie

L'hématurie (sang dans les urines) peut provenir des reins ou du système collecteur. La recherche d'hématurie dans les urines ne doit être effectuée que pour des raisons cliniques identifiables ; il n'existe actuellement aucune preuve en faveur d'un dépistage opportuniste dans la population générale, bien qu'il soit envisagé en conjonction avec d'autres marqueurs du cancer de la vessie au Royaume-Uni.¹

Définitions²

• Hématurie visible (HV) : également appelée hématurie macroscopique ou hématurie macroscopique.

• Hématurie non visible (HNV) : également appelée hématurie microscopique ou hématurie positive à la bandelette réactive :

  • Hématurie non visible symptomatique (HNV) - les symptômes associés comprennent les symptômes des voies urinaires inférieures (LUTS) : hésitation, fréquence, urgence, dysurie.

  • Hématurie asymptomatique non visible (a-NVH) - détection fortuite en l'absence de SLU ou de symptômes des voies urinaires supérieures.

• Une hématurie importante est définie comme suit :

  • N'importe quel épisode de VH.

  • Tout épisode unique de NVH s (en l'absence d'infection urinaire ou d'autres causes transitoires).

  • NVH a persistante (en l'absence d'infection urinaire ou d'autres causes transitoires). La persistance est définie comme 2 dipsticks positifs pour les NVH sur 3.

Épidémiologie

La prévalence des NVH dans la population varie de 2,4 % à 31,1 %. Les taux les plus élevés concernent les hommes de plus de 60 ans et les fumeurs ou anciens fumeurs.³

Il existe des preuves d'une association entre l'hématurie glomérulaire et des effets néfastes sur les reins.⁴

Étiologie de l'hématurie

Les causes courantes d'hématurie sont les infections urinaires, les tumeurs de la vessie, les calculs urinaires, l'urétrite, l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et le cancer de la prostate.

Les causes les plus courantes d'une NVH sont les infections urinaires, l'HBP et les calculs urinaires. Toutefois, jusqu'à 5 % des patients souffrant d'une NVH sont atteints d'une tumeur maligne des voies urinaires.⁵

• Infection : infection des voies urinaires, tuberculose, prostatite, urétrite, schistosomiase, endocardite infectieuse.

• Tumeur : carcinome rénal, tumeur de Wilms, carcinome de la vessie, cancer de la prostate, cancer de l'urètre ou cancer de l 'endomètre.

• Traumatisme : traumatisme des voies rénales dû à un accident, à une sonde ou à un corps étranger, à un exercice prolongé et intense, à la vidange rapide d'une vessie trop distendue (par exemple, après un cathétérisme pour une rétention aiguë).

• Inflammation : glomérulonéphrite, purpura de Henoch-Schönlein, néphropathie à IgA, syndrome de Goodpasture, polyartérite, post-irradiation.

• Structurels : calculs (rénaux, vésicaux, urétériques), kystes simples, polykystose rénale, anomalies vasculaires congénitales.

• Hématologie : drépanocytose, troubles de la coagulation, traitement anticoagulant.

• Chirurgie : interventions invasives sur la prostate ou la vessie.

• Toxines : sulfamides, cyclophosphamide, anti-inflammatoires non stéroïdiens.

• Autres : hémorragies génitales, notamment en cas de maltraitance d'enfants; menstruations ; syndrome de Münchhausen ou maladie fabriquée ou induite par les soignants.

Symptômes de l'hématurie

• Effectuer un bilan urologique complet, avec palpation de l'abdomen et prise de la tension artérielle.

• Les caractéristiques suggérant une cause rénale sont l'hypertension, l'altération des tests de la fonction rénale, la protéinurie, les problèmes rénaux antérieurs connus, la masse rénale et la présence de globules rouges glomérulaires (globules rouges aux contours et à la forme irréguliers) dans l'urine.⁶

• Une hématurie sans protéinurie n'indique pas nécessairement une origine non glomérulaire, car les hémorragies glomérulaires ne s'accompagnent pas nécessairement d'une protéinurie.⁷

Diagnostic différentiel

Autres causes d'urine rouge ou foncée :

• Hémoglobinurie : bandelette positive mais pas de globules rouges à l'examen microscopique.

• Myoglobinurie.

• Aliments - par exemple, la betterave.

• Médicaments - par exemple, rifampicine, nitrofurantoïne, séné.

• Porphyrie: l'urine s'assombrit en position debout.

• Bilirubinurie: maladie biliaire obstructive.

Examens de l'hématurie

Les causes transitoires qui doivent être exclues avant d'établir la présence d'une hématurie significative sont l'infection urinaire, l'hématurie induite par l'exercice ou, rarement, la myoglobinurie, et les menstruations.⁸

• Tous les enfants atteints d'hématurie doivent être référés.

• Toute hématurie certaine, qu'elle soit VH ou NVH, doit faire l'objet d'une investigation afin d'exclure des affections sous-jacentes graves, en particulier un néoplasme des voies urinaires.

• Les patients sous anticoagulants doivent également être examinés. Les anticoagulants sont plus susceptibles de provoquer une hématurie que d'en être la cause.

Examens initiaux pour un patient atteint d'une NVH s et d'une NVH a persistante²

• Exclure une infection urinaire et/ou une autre cause transitoire.

• Créatinine plasmatique et débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe).

• Mesurer la protéinurie : envoyer les urines pour déterminer le rapport protéines/créatinine (PCR) ou le rapport albumine/créatinine (ACR) sur un échantillon aléatoire (selon les pratiques locales). Il est rarement nécessaire de recueillir des échantillons d'urine de 24 heures pour mesurer la protéinurie. Une approximation de l'excrétion de protéines ou d'albumine dans les urines de 24 heures (en milligrammes) est obtenue en multipliant le rapport (en mg/mmol) par 10.

• Mesure de la pression artérielle.

Autres enquêtes initiales
Elles peuvent comprendre

• FBC (anémie) et test de coagulation.

• Morphologie des globules rouges urinaires : des érythrocytes dysmorphiques suggèrent une origine rénale.

La cytologie urinaire, autrefois considérée comme un facteur contributif, est aujourd'hui moins souvent pratiquée. Elle peut manquer un nombre important de cancers de la vessie invasifs sur le plan musculaire et de maladies à haut risque. Le rôle de la cytologie urinaire dans certains cas doit également être considéré dans le contexte de l'impact d'un résultat faussement positif conduisant à d'autres tests potentiellement invasifs effectués sous anesthésie générale.⁹

Indications pour le recours à un urologue²

L'orientation directe vers l'urologie pour un examen plus approfondi est nécessaire dans les cas suivants :

• Tous les patients présentant une hématurie visible ; une consultation en néphrologie peut être jugée plus appropriée en cas de suspicion de glomérulonéphrite.

• Tous les patients atteints de NVH s (quel que soit leur âge).

• Tous les patients atteints d'a-NVH âgés de ≥40 ans.

Indications pour l'orientation vers un spécialiste en néphrologie²

• Pour les patients dont la cause urologique a été exclue ou qui ne répondent pas aux critères d'orientation pour une évaluation urologique, une orientation vers la néphrologie doit être envisagée.

• < Age 40 and:

  • eGFR <60ml/minute.

  • Protéinurie importante (ACR 30 mg/mmol ou plus, ou PCR 50 mg/mmol ou plus).

  • Tension artérielle > 140/90 mm Hg.

Suivi à long terme des patients atteints d'hématurie²

Tant que l'hématurie persiste, le patient doit faire l'objet d'une surveillance annuelle du DFGe, de la tension artérielle et de l'ACR/PCR.

En cas d'HV ou d'HVS, il convient d'orienter ou de réorienter le patient vers un service d'urologie.

L'orientation vers la néphrologie doit se faire s'il y a.. :

• Protéinurie importante ou croissante (ACR supérieure à 30 mg/mmol ou PCR supérieure à 50 mg/mmol).

• DFGe inférieur à 30 ml/minute (confirmé par au moins deux mesures et sans cause réversible identifiable).

• Détérioration du DFGe (baisse de plus de 5 ml/minute en un an ou de plus de 10 ml/minute en cinq ans).

Institut national pour la santé et l'excellence des soins (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) - Guide d'orientation

Les lignes directrices du NICE sur l'orientation des patients vers les services de cancérologie recommandent :¹⁰

• Orienter les personnes qui utilisent la voie de la suspicion de cancer (pour un rendez-vous dans les deux semaines) pour :

  • Cancer de la vessie ou du rein : hématurie (visible et inexpliquée) sans infection urinaire ou qui persiste ou récidive après un traitement efficace de l'infection urinaire (patients âgés de 45 ans et plus).

  • Cancer de la vessie : hématurie (non visible et inexpliquée) avec dysurie ou augmentation du nombre de globules blancs lors d'une analyse de sang (patients âgés de 60 ans et plus).

• Envisager une consultation non urgente pour un cancer de la vessie chez les personnes âgées de 60 ans et plus présentant une infection urinaire récurrente ou persistante et inexpliquée.

• Cancer de l'endomètre : hématurie (visible) avec faible taux d'hémoglobine ou thrombocytose ou glycémie élevée ou pertes vaginales inexpliquées chez les femmes âgées de 55 ans et plus - envisager une échographie à accès direct.

• Cancer de la prostate : hématurie (visible) chez les hommes. Envisager un dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA) et un toucher rectal.

Enquêtes complémentaires

• Échographie des voies rénales : si l'analyse d'urine n'explique pas les résultats. L'échographie est aussi sensible que l'urographie intraveineuse et plus rentable. Un cliché de l'abdomen doit également être réalisé, principalement pour éliminer les calculs urinaires.

• Cystoscopie : importante chez les jeunes patients comme chez les plus âgés. Une étude portant sur près de 2 000 patients souffrant d'hématurie a révélé la présence d'un cancer de la vessie chez sept patients âgés de moins de 40 ans.¹¹

• L'urographie intraveineuse est indiquée en cas de suspicion de calculs urinaires ou si l'échographie, la radiographie abdominale et la cystoscopie sont négatives.

• L'angiographie rénale, la tomodensitométrie ou la biopsie rénale sont indiquées dans des circonstances spécifiques.

• D'autres options d'imagerie comprennent la pyélographie rétrograde, l'urographie par tomodensitométrie multidétecteur et l'urographie par résonance magnétique.¹²

Si un diagnostic définitif ne peut être posé, les examens doivent être répétés chaque fois qu'une hématurie macroscopique apparaît ou après 4 à 6 mois. Un cancer occulte devient généralement évident dans l'année qui suit.

Traitement et prise en charge de l'hématurie

Le traitement et la prise en charge de l'hématurie dépendent de la cause sous-jacente.