Hématurie

L'hématurie (sang dans les urines) peut provenir du rein ou du système collecteur. Les tests urinaires pour l'hématurie ne doivent être effectués que pour des raisons cliniques identifiables ; il n'existe actuellement aucune preuve soutenant le dépistage opportuniste de la population générale, bien que cela soit envisagé en conjonction avec d'autres marqueurs du cancer de la vessie au Royaume-Uni.¹

Définitions²

• Hématurie visible (HV) : également appelée hématurie macroscopique ou hématurie grossière.

• Hématurie non visible (HNV) : également appelée hématurie microscopique ou hématurie positive au bâtonnet :

  • Hématurie non visible symptomatique (s-NVH) - les symptômes associés incluent des symptômes de vidange des voies urinaires inférieures (LUTS) : hésitation, fréquence, urgence, dysurie.

  • Hématurie non visible asymptomatique (a-NVH) - détection fortuite en l'absence de symptômes des voies urinaires inférieures ou du tractus urinaire supérieur.

• L'hématurie significative est définie comme :

  • N'importe quel épisode de VH.

  • N'importe quel épisode unique de s-NVH (en l'absence d'infection urinaire (IU) ou d'autres causes transitoires).

  • NVH persistant (en l'absence d'UTI ou d'autres causes transitoires). La persistance est définie comme 2 bandelettes sur 3 positives pour NVH.

Épidémiologie

La prévalence de NVH dans la population varie de 2,4 % à 31,1 %. Les taux les plus élevés se trouvent chez les hommes de plus de 60 ans et chez les hommes qui sont fumeurs actuels ou anciens fumeurs.³

Il existe des preuves d'une association entre l'hématurie glomérulaire et des résultats rénaux défavorables.⁴

Étiologie de l'hématurie

Les causes courantes d'hématurie incluent les infections urinaires, les tumeurs de la vessie, les calculs urinaires, l'urétrite, l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et le cancer de la prostate.

Les causes les plus courantes de a-NVH sont les infections urinaires, l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) et les calculs urinaires. Cependant, jusqu'à 5 % des patients atteints de NVH présentent une tumeur maligne des voies urinaires.⁵

• Infection : infection urinaire, tuberculose, prostatite, urétrite, schistosomiase, endocardite infectieuse.

• Tumeur : carcinome rénal, Tumeur de Wilms, carcinome de la vessie, cancer de la prostate, cancer de l'urètre ou cancer de l'endomètre.

• Traumatisme : traumatisme des voies urinaires dû à des accidents, à un cathéter ou à un corps étranger, à un exercice physique intense prolongé, à une vidange rapide d'une vessie trop distendue (par exemple, après cathétérisme pour rétention aiguë).

• Inflammation : glomérulonéphrite, Purpura de Henoch-Schönlein, néphropathie à IgA, Syndrome de Goodpasture, polyartérite, post-irradiation.

• Structurel : calculs (rénal, vésical, urétéral), kystes simples, maladie rénale polykystique, anomalies vasculaires congénitales.

• Hématologique : la drépanocytose, troubles de la coagulation, traitement anticoagulant.

• Chirurgie : procédures invasives de la glande prostatique ou de la vessie.

• Toxines : sulfamides, cyclophosphamide, anti-inflammatoires non stéroïdiens.

• Autres : saignements génitaux, y compris maltraitance des enfants; menstruation; Syndrome de Münchhausen ou maladie fabriquée ou induite par les soignants.

Symptômes d'hématurie

• Prendre un historique urologique complet et inclure la palpation de l'abdomen, ainsi que la pression artérielle.

• Les caractéristiques suggérant une cause rénale incluent l'hypertension, des tests de fonction rénale altérés, la protéinurie, des problèmes rénaux antérieurs connus, une masse rénale et des globules rouges glomérulaires (globules rouges avec des contours et une forme irréguliers) dans l'urine.⁶

• L'hématurie sans protéinurie n'indique pas nécessairement une origine non glomérulaire, car le saignement glomérulaire n'est pas nécessairement accompagné de protéinurie.⁷

Diagnostic différentiel

Autres causes d'urine rouge ou foncée :

• Hémoglobinurie : bandelette positive mais pas de globules rouges à la microscopie.

• Myoglobinuria.

• Nourriture - par exemple, betterave.

• Médicaments - par exemple, rifampicine, nitrofurantoïne, séné.

• Porphyrie: l'urine s'assombrit en reposant.

• Bilirubinurie: maladie biliaire obstructive.

Investigations de l'hématurie

Les causes transitoires qui doivent être exclues avant d'établir la présence d'une hématurie significative sont l'infection urinaire, l'hématurie induite par l'exercice ou, rarement, la myoglobinurie, et la menstruation.⁸

• Tous les enfants présentant une hématurie doivent être orientés.

• Toute hématurie certaine, qu'elle soit VH ou NVH, nécessite une investigation pour exclure des conditions sous-jacentes graves, en particulier une néoplasie des voies urinaires.

• Les patients sous anticoagulants doivent également être examinés. Les anticoagulants sont plus susceptibles de provoquer, plutôt que d'être la cause de, l'hématurie.

Investigations initiales pour un patient avec s-NVH et a-NVH persistant²

• Exclure l'UTI et/ou autre cause transitoire.

• Créatinine plasmatique et taux de filtration glomérulaire estimé (eGFR).

• Mesurer la protéinurie : envoyer un échantillon d'urine pour le rapport protéine/créatinine (RPC) ou le rapport albumine/créatinine (RAC) sur un échantillon aléatoire (selon la pratique locale). Les collectes d'urine sur 24 heures pour les protéines sont rarement nécessaires. Une approximation de l'excrétion urinaire de protéines ou d'albumine sur 24 heures (en milligrammes) est obtenue en multipliant le rapport (en mg/mmol) par 10.

• Mesure de la pression artérielle.

Autres enquêtes initiales
Celles-ci peuvent inclure :

• Hémogramme complet (anémie) et test de coagulation.

• Morphologie des globules rouges dans l'urine : des érythrocytes dysmorphiques suggèrent une origine rénale.

La cytologie urinaire, autrefois considérée comme contributive, est maintenant réalisée moins souvent. Elle peut manquer un nombre significatif de cancers de la vessie envahissant le muscle et de maladies à haut risque. Le rôle de la cytologie urinaire dans certains cas doit également être considéré dans le contexte de l'impact d'un résultat faussement positif conduisant à d'autres tests potentiellement invasifs réalisés sous anesthésie générale.⁹

Indications pour une consultation urologique²

Une référence directe à l'urologie pour une enquête plus approfondie est requise pour :

• Tous les patients présentant une hématurie visible ; un renvoi en néphrologie peut être considéré comme plus approprié si une glomérulonéphrite est suspectée.

• Tous les patients avec s-NVH (tout âge).

• Tous les patients atteints de a-NVH âgés de ≥40 ans.

Indications pour une consultation néphrologique²

• Pour les patients chez qui une cause urologique a été exclue ou qui ne répondent pas aux critères de référence pour une évaluation urologique, une référence en néphrologie devrait être envisagée.

• < Âge de 40 ans et :

  • DFGe <60ml/minute.

  • Protéinurie significative (ACR 30 mg/mmol ou plus, ou PCR 50 mg/mmol ou plus).

  • BP>140/90 mm Hg.

Suivi à long terme des patients atteints d'hématurie²

Tant que l'hématurie persiste, le patient doit être surveillé annuellement avec eGFR, TA et ACR/PCR.

Une orientation ou une réorientation vers l'urologie devrait avoir lieu en cas de VH ou s-NVH.

Une référence à la néphrologie devrait avoir lieu s'il y a :

• Protéinurie significative ou croissante (ACR supérieur à 30 mg/mmol ou PCR supérieur à 50 mg/mmol).

• DFGe inférieur à 30 ml/minute (confirmé sur au moins deux lectures et sans cause réversible identifiable).

• Détérioration du DFG (par une diminution de plus de 5 ml/minute en un an, ou de plus de 10 ml/minute en cinq ans).

Guide de référence de l'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE)

Les directives de recommandation pour le cancer du NICE conseillent :¹⁰

• Référez les personnes en utilisant une demande de consultation pour suspicion de cancer (pour un rendez-vous sous deux semaines) pour :

  • Cancer de la vessie ou du rein : hématurie (visible et inexpliquée) soit sans infection urinaire, soit qui persiste ou réapparaît après un traitement réussi de l'infection urinaire (patients âgés de 45 ans et plus).

  • Cancer de la vessie : hématurie (non visible et inexpliquée) avec dysurie ou augmentation du nombre de globules blancs lors d'une analyse de sang (patients âgés de 60 ans et plus).

• Envisagez une référence non urgente pour le cancer de la vessie chez les personnes âgées de 60 ans et plus avec des infections urinaires récurrentes ou persistantes inexpliquées.

• Cancer de l'endomètre : hématurie (visible) avec des niveaux faibles d'hémoglobine ou thrombocytose ou des niveaux élevés de glucose dans le sang ou des pertes vaginales inexpliquées chez les femmes âgées de 55 ans et plus - envisager une échographie en accès direct.

• Cancer de la prostate : hématurie (visible) chez les hommes. Envisager un test de l'antigène prostatique spécifique (PSA) et un examen rectal digital.

Investigations supplémentaires

• Échographie des voies urinaires : si l'analyse d'urine n'explique pas les résultats. L'échographie est aussi sensible que l'urographie intraveineuse et plus rentable. Un cliché simple de l'abdomen doit également être obtenu, principalement pour exclure les calculs urinaires.

• Cystoscopie : importante chez les patients plus jeunes, ainsi que chez les plus âgés. Une étude, portant sur près de 2 000 patients atteints d'hématurie, a trouvé un cancer de la vessie chez sept patients âgés de moins de 40 ans.¹¹

• L'urographie intraveineuse est indiquée si des calculs des voies urinaires sont suspectés ou si l'échographie, la radiographie abdominale et la cystoscopie sont négatives.

• L'angiographie rénale, la tomodensitométrie ou la biopsie rénale sont indiquées dans des circonstances spécifiques.

• D'autres options d'imagerie incluent la pyélographie rétrograde, l'urographie CT multidétecteur et l'urographie par IRM.¹²

Si un diagnostic précis ne peut être établi, les investigations doivent être répétées chaque fois qu'une hématurie macroscopique survient ou après 4 à 6 mois. Un cancer occulte se manifestera généralement dans l'année.

Traitement et gestion de l'hématurie

Le traitement et la gestion de l'hématurie dépendent de la cause sous-jacente.