Tendinopathie bicipitale

Synonyme : tendinite du biceps

Qu'est-ce que la tendinopathie bicipitale ?¹

La tendinopathie bicipitale se produit dans le long chef du tendon du biceps sur la face antérieure de l'humérus, entre les attaches du supra-épineux (grosse tubérosité) et du sous-scapulaire (petite tubérosité).

La fonction du muscle biceps brachial est la supination et la flexion de l'avant-bras. Les problèmes liés au tendon du biceps peuvent résulter d'un conflit ou d'une inflammation. La tendinopathie bicipitale peut également survenir à la suite d'une compensation pour d'autres troubles de l'épaule, en particulier les troubles de la coiffe des rotateurs, les déchirures labrales et les pathologies intra-articulaires.²

Le diagnostic peut être difficile, non seulement parce qu'il existe de nombreuses autres causes de douleur à l'épaule, mais aussi parce qu'il est fréquent que plusieurs problèmes différents existent dans la même épaule et contribuent à un tableau clinique parfois déroutant.

Les lésions semblent se produire plus souvent chez les patients qui tirent, soulèvent, atteignent ou lancent fréquemment (au travail ou dans les loisirs). Elles surviennent généralement lors d'activités répétitives au-dessus de la tête.

Les complications sont plus fréquentes chez les patients plus âgés, en particulier les lésions et les ruptures du tendon. Des séries cliniques ont décrit des ruptures du tendon du biceps chez des grimpeurs et des haltérophiles.

Physiopathologie

Historiquement, tous les troubles du tendon du biceps étaient décrits comme une tendinite du biceps. Cependant, des changements dégénératifs se produisent dans le tendon sans qu'il y ait d'inflammation. Une pathologie inflammatoire peut expliquer la douleur ressentie au niveau du tendon du biceps. Les différents termes utilisés pour décrire plus précisément la physiopathologie sont définis ci-dessous :

• La tendinite est une inflammation du tendon et du paraténon (tissu graisseux ou synovial situé entre le tendon et sa gaine). On pense qu'une surcharge chronique provoque des déchirures microscopiques dans le tendon qui déclenchent une réaction inflammatoire.

• La péritendinite est une inflammation du paraténon ou de la gaine du tendon. Elle résulte généralement d'une blessure directe ou d'une irritation causée par un conflit entre le tendon et une proéminence osseuse. On parle également de ténosynovite.

• La tendinose est une définition histologique qui décrit les changements dégénératifs dans le tendon :
  

  • Macroscopiquement, on observe un tendon dégénéré avec des tissus désorganisés (dégénérescence mucoïde).

  • Au microscope, on observe des changements dégénératifs du collagène avec une fibrose. Les médiateurs inflammatoires ne sont généralement pas présents dans la tendinose. Les blessures plus anciennes (plus de trois mois) présentent moins d'inflammation et plus de changements dégénératifs.

• Le terme tendinopathie fait référence à la présentation clinique d'un tendon symptomatique plutôt qu'à la pathologie sous-jacente (dégénérative ou inflammatoire). Trois théories étiologiques de la tendinopathie sont décrites :
  

  • Théorie mécanique selon laquelle la charge répétitive du tendon provoque une dégénérescence microscopique. La fibroplasie se produit à l'intérieur du tendon, entraînant la formation d'un tissu cicatriciel.

  • Théorie vasculaire décrivant la dégénérescence des tendons avec des zones secondaires de rupture vasculaire focale.

  • Modulation neuronale. Il s'agit d'une nouvelle théorie proposant que la tendinopathie résulte de la dégranulation des mastocytes à médiation neuronale et de la libération de la substance P.

Quelle est la fréquence de la tendinopathie bicipitale ? (Epidémiologie)

• L'incidence des lésions du tendon du biceps dans le sport et dans différentes professions n'est pas connue.

• La tendinopathie bicipitale survient dans divers sports, notamment l'haltérophilie, le tennis, l'athlétisme en fauteuil roulant (et l'utilisation générale des fauteuils roulants), le cricket, le baseball, le kayak et d'autres sports impliquant une activité au-dessus de la tête.³ .

• La tendinose dégénérative et la rupture du tendon du biceps sont généralement observées chez les patients plus âgés.

• La tendinopathie isolée se présente souvent chez des patients jeunes ou d'âge moyen, mais son incidence exacte est inconnue.

Symptômes de la tendinopathie bicipitale (présentation)

L'histoire

Il est important de prendre en compte certains points fondamentaux de l'historique, car ils ont une incidence importante sur la prise en charge, y compris l'utilisation d'injections et l'opportunité d'une orientation rapide vers un spécialiste.

Facteurs généraux

• Quel est l'âge du patient ? Les patients plus âgés sont plus susceptibles de souffrir d'un conflit, d'une tendinose ou d'une rupture du tendon.

• Existe-t-il des comorbidités importantes ? La polyarthrite rhumatoïde est plus souvent associée à une rupture du tendon et à une pathologie articulaire importante.

• Quelle est la profession du patient ?

• Quels sont leurs loisirs ?

Le siège et la nature de la douleur

• En général, il s'agit d'une vague douleur antérieure de l'épaule, qui a un caractère douloureux.

• Elle est aggravée par le soulèvement de charges (et en particulier par la traction et la poussée au-dessus de la tête) et soulagée par le repos.

• La douleur est-elle aiguë ou chronique ? Si la douleur dure depuis plus de deux mois, il est probable qu'il y ait des changements dégénératifs dans le tendon. Il est préférable d'orienter le patient vers un spécialiste. Une rupture du tendon est plus probable.

Rupture antérieure du tendon et mécanisme de toute blessure impliquée

• En général, il n'y a pas d'antécédents de blessure, mais si c'est le cas, il faut se méfier d'une éventuelle rupture du tendon.

• En cas de rupture du chef long du tendon du biceps, les patients peuvent faire état d'une sensation soudaine et douloureuse de claquement avec apparition de la déformation "Popeye" dans la partie antérieure du bras (muscle rétracté bombé).

• En cas de lésion traumatique, la rupture du tendon du biceps est souvent précédée d'une douleur à l'épaule qui disparaît après un claquement douloureux et audible.

La question de savoir si le surmenage a été un facteur
La tendinopathie bicipitale résulte souvent de syndromes de surmenage de l'épaule et tend donc à se produire lors d'activités répétitives au-dessus de la tête, qu'il s'agisse d'activités sportives, récréatives ou professionnelles. Les tendinopathies bicipitales sont fréquentes chez les athlètes qui pratiquent des activités répétitives au-dessus de la tête. Le cricket, la natation, les sports de raquette, l'haltérophilie, l'aviron et le kayak en sont des exemples.

Autres symptômes associés

• L'instabilité et la subluxation de l'épaule peuvent être associées à une dégénérescence du biceps liée à une tendinite chronique.

• L'instabilité et la subluxation se produisent également avec les déchirures labrales, souvent accompagnées de symptômes supplémentaires de blocage ou d'accrochage.

Examen

• Le diagnostic nécessite un examen approfondi de l'épaule. L'évaluation doit essentiellement permettre de localiser le point sensible et de déterminer les mouvements qui aggravent la douleur.

• Utiliser des tests spéciaux pour confirmer le diagnostic. Plusieurs ont été décrits. Leur description détaillée dépasse le cadre de cet article, mais il est utile de connaître leur importance, car ils peuvent être décrits dans des rapports et des lettres. Il s'agit des tests suivants
  

  • Tests des biceps, y compris les tests de Speed⁴ (1 et 2 pour confirmer la tendinopathie bicipitale), test de Yergason (pas considéré comme universellement utile)⁴ le test de Gilchrist (utilisation de poids pour confirmer la tendinopathie bicipitale) et le test de Lippman (test pour la ténosynovite avec instabilité du tendon du biceps).

  • D'autres tests recherchent une pathologie de la coiffe des rotateurs, de l'articulation labrale et de l'articulation acromio-claviculaire. Il s'agit notamment du test de Hawkins-Kennedy et du test de Neer (articulation acromio-claviculaire) et du test d'O'Brien, du test de glissement antérieur et du test de clunk (tests labraux).

Enquête

Il s'agit d'un diagnostic clinique et les investigations ne sont pas systématiquement nécessaires. Cependant, les investigations peuvent parfois être utiles, par exemple lorsque la douleur est intense, que le diagnostic est douteux ou que la limitation fonctionnelle est marquée.

• L'échographie est l'examen de choix.⁵ L'échographie des tissus mous peut contribuer à améliorer la localisation avant l'injection locale de stéroïdes.⁶

• La radiographie simple peut être utilisée en cas de suspicion de néoplasie. La mise en évidence d'éperons, de calcifications ou de modifications de l'arthrose n'est pas de nature à faciliter la prise en charge.

• L'IRM peut mettre en évidence le trajet complet du tendon du biceps (y compris le tendon intra-articulaire et la pathologie intra-articulaire connexe).⁷ Cependant, cet examen n'est ni approprié ni rentable pour une utilisation de routine. Elle est indiquée après une rééducation infructueuse ou en cas de suspicion de lésion de la coiffe des rotateurs ou de déchirure labrale.

Diagnostic différentiel

Blessures

• Déchirure du labrum glénoïde (antérieure).

• Fractures (grand ou petit tubercule).

• Instabilité gléno-humérale (subluxation humérale).

• Déformation ou déchirure du sous-scapulaire.

Inflammation

• Synovite.

• Capsulite (épaule gelée).

• Arthropathie inflammatoire.

Autres

• Tumeur.

• Piégeage des nerfs périphériques.

Traitement et prise en charge de la tendinopathie bicipitale²

La prise en charge appropriée dépend du patient et de l'ancienneté de ses antécédents. Le traitement doit comprendre

• Se reposer en évitant de soulever, d'étirer et d'utiliser le bras affecté au-dessus de la tête.

• Application de glace pendant 10 à 15 minutes trois à quatre fois par jour pendant les deux premiers jours.

• Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens pris régulièrement pour soulager la douleur au cours des premières semaines.

• D'autres modalités de traitement peuvent être employées par les physiothérapeutes, notamment les ultrasons, la stimulation électrique transcutanée des nerfs et les exercices d'étirement doux.

• Anesthésie locale et injection de stéroïdes. Cette procédure est généralement recommandée 3 à 6 semaines après la blessure aiguë (voir "Injection" ci-dessous).

• Référé orthopédique. Celle-ci doit être envisagée si, après deux mois, les symptômes du patient persistent. Si l'on soupçonne une rupture du tendon du biceps, il convient de consulter rapidement, en particulier chez les patients âgés de moins de 40 ans.

Injection

De nombreuses personnes utilisent la méthylprednisolone ou la triamcinolone qui sont disponibles déjà mélangées à un anesthésique local. Bien que cela soit pratique, ces stéroïdes puissants peuvent provoquer une atrophie de la graisse et une dépigmentation de la peau au niveau du site d'injection. Il est donc souvent avancé que l'hydrocortisone avec la lidocaïne devrait être utilisée de préférence et que les stéroïdes plus puissants devraient être conservés pour les injections plus profondes.⁸

Le patient étant assis ou couché, le tendon du biceps est identifié dans la gouttière et le point d'insertion est noté. Pour injecter dans la zone de la tête longue du tendon du biceps, l'aiguille est insérée directement dans la zone la plus sensible au-dessus de la gouttière bicipitale. L'aiguille doit pénétrer la peau à 30° et être dirigée parallèlement au sillon.

L'objectif est d'infiltrer la zone à l'intérieur et autour de la rainure et non dans le tendon, car cela pourrait entraîner une rupture. Une résistance accrue à l'injection suggère que l'aiguille est dans le tendon et qu'elle doit être légèrement retirée.

Le risque de rupture du tendon augmente en cas d'injections répétées et chez les patients âgés de plus de 40 ans.

Comme pour les autres injections, l'examen physique doit être répété peu de temps après la réalisation de l'injection, et la douleur et la restriction de mouvement doivent avoir disparu.

Conseils après l'injection

Le patient peut être impressionné par la guérison instantanée, mais il faut le mettre en garde :

• Le bénéfice initial est dû à l'anesthésie locale et sa présence assure que l'injection a été faite au bon endroit. Toutefois, il disparaît au cours des deux ou trois heures qui suivent.

• L'effet bénéfique de l'injection dure deux ou trois jours.

• Parfois, avant que la situation ne s'améliore, la douleur s'aggrave.

• Dans de rares cas, des cristaux de stéroïdes se précipitent et provoquent une douleur extrême. Cela peut toujours précéder la guérison.

• Le patient ne doit pas oublier la cause initiale de la lésion et doit reprendre lentement ses activités. Le patient doit limiter les activités de levage et les activités au-dessus de la tête pendant les 30 jours suivant l'injection.

Chirurgie

L'intervention chirurgicale est rarement indiquée. Elle peut être indiquée en cas de rupture partielle des tendons et est généralement pratiquée précocement (moins de six semaines). En cas d'amélioration lente et progressive, l'intervention chirurgicale n'est pas recommandée pour la tendinopathie bicipitale, mais elle peut parfois être indiquée si un essai de soins conservateurs pendant six mois n'a pas abouti. L'acromioplastie avec acromionectomie antérieure est le traitement chirurgical standard de la tendinopathie bicipitale, bien qu'une décompression arthroscopique soit également pratiquée.

Prévention de la tendinopathie bicipitale

La tendinopathie bicipitale a tendance à se produire lors d'activités répétitives au-dessus de la tête. La modification des activités peut être appropriée pour certaines professions avec les conseils d'un physiothérapeute. En plus de la physiothérapie, un médecin du sport peut être consulté lorsque ce type de tendinopathie est lié à la technique, qui peut être modifiée grâce aux conseils d'un entraîneur.