Fractures et luxations mandibulaires

Les fractures mandibulaires sont fréquentes et peuvent nécessiter un traitement d'urgence, en particulier si les voies respiratoires sont compromises. La luxation de l'articulation temporo-mandibulaire peut résulter d'un traumatisme direct, mais elle se produit le plus souvent à la suite d'une ouverture excessive de la mandibule, par exemple lors d'un bâillement ou d'une intervention dentaire.

Fractures mandibulaires¹

Lorsqu'un coup sur la mandibule provoque une fracture, il y a souvent d'autres fractures et celles-ci doivent être recherchées :

• Un traumatisme d'un côté produit souvent une fracture du corps ipsilatérale et une fracture sous-condylienne controlatérale.

• Un coup violent sur la symphyse produit une fracture symphysaire et des fractures sous-condyliennes bilatérales.

• Il est également important d'exclure toute lésion de la colonne cervicale et de s'assurer que les voies respiratoires ne sont pas compromises.

Épidémiologie des fractures mandibulaires²

• Les fractures de la mandibule sont fréquentes.³ Les sites les plus fréquemment fracturés sont le corps de la mandibule, le condyle, l'angle, la symphyse, le ramus et le processus coronoïde.

• La cause de la blessure peut être un accident de la route, une agression, une chute, un accident du travail ou une blessure sportive, mais le nombre relatif de chaque type de blessure varie considérablement d'un pays à l'autre et d'une région à l'autre.

• Chez les moins de 25 ans, les traumatismes dentaires sont à l'origine d'un plus grand nombre de pertes de dents que les caries ou les maladies des gencives.⁴

• En termes de violence, les jeunes hommes sont les plus exposés, l'alcool étant un facteur aggravant.

• Les femmes et les enfants sont beaucoup moins exposés, mais peuvent l'être en raison de violences domestiques.

Fractures mandibulaires symptômes (présentation)⁵

Les antécédents peuvent indiquer le site et la direction de la force, la présence éventuelle d'autres blessures (en particulier au cou) et d'autres caractéristiques pertinentes telles que la perte de conscience et le traumatisme crânien.

Examen

• Notez toute anomalie du contour du visage et de la forme de la mandibule, ainsi que toute sensibilité, tout gonflement, toute rougeur, toute lacération ou tout hématome.

• Vérifier les mouvements de la mandibule et la malocclusion.

• Les dents déchaussées et fracturées doivent être évaluées et comptées.

• Si des dents manquent et ne sont pas prises en compte, envisager une RXC en cas d'inhalation.

Si la muqueuse est intacte, les signes cliniques peuvent se limiter à des ecchymoses. Si la branche mandibulaire du nerf trijumeau (nerf alvéolaire inférieur ou nerf mental) a été lésée, on observe une paresthésie ou une anesthésie du menton. Il est important de documenter ce phénomène et toute lésion de la branche marginale du nerf mandibulaire du nerf facial avant l'intervention chirurgicale.

Le spasme des muscles de la mastication peut produire un trismus qui empêche un examen buccal correct. La traction des muscles peut réduire ou distraire une fracture. Un œdème facial, un érythème et une douleur peuvent également survenir.

Certaines fractures peuvent entraîner un déplacement postérieur de la langue et compromettre les voies respiratoires. L'obstruction des voies respiratoires nécessite une attention immédiate.

Enquêtes⁶

La tomodensitométrie (TDM) est la méthode privilégiée pour identifier les fractures mandibulaires aiguës, en particulier chez les patients traumatisés, et présente une spécificité et une sensibilité très élevées.

• La tomodensitométrie multidétecteur représente aujourd'hui la norme de soins, permettant des temps de balayage rapides, une réduction des artefacts, des vues reconstruites précises et des reconstructions tridimensionnelles.

• Le scanner à faisceau conique est une nouvelle modalité d'imagerie avancée qui est de plus en plus utilisée dans le monde entier, en particulier dans le cadre ambulatoire et peropératoire.

Rayons X

Il existe un certain nombre de vues de radiographies simples qui donnent une bonne image de la mandibule, des dents et de leurs racines. Une vue panoramique est particulièrement utile. Une CXR peut également s'avérer nécessaire si les dents sont absentes.

Traitement et prise en charge des fractures mandibulaires¹

Un patient dont les dents peuvent être déchaussées ou arrachées doit être immédiatement orienté vers un dentiste si d'autres blessures ne viennent pas s'ajouter à cette considération.

Les fractures dans la région des dents doivent être considérées comme des fractures composées, car il existe un risque d'infection de la cavité buccale. Une lacération ouverte peut recouvrir une fracture ouverte.

Mesures générales
Le traitement est généralement chirurgical, mais une approche conservatrice peut être acceptable pour les enfants présentant une fracture en bâton vert ou pour les patients âgés édentés présentant un déplacement minime. Le soutien de la mâchoire peut soulager l'inconfort. La mastication doit être réduite au minimum, voire évitée, et le régime alimentaire doit être liquide ou sous forme de purée.

Chirurgie
Une approche chirurgicale est souvent préconisée de nos jours alors qu'une approche conservatrice aurait pu être acceptable auparavant.

• Des antibiotiques préopératoires et périopératoires sont utilisés pour réduire le risque d'infection.

• Une réduction fermée peut être réalisée ou une réduction ouverte permet une inspection directe et des mécanismes de stabilisation de la fracture.

• Les fils métalliques sont généralement réservés aux enfants, tandis que les plaques en titane et les vis sont souvent utilisées chez les adultes.

• Une fixation mandibulo-maxillaire (MMF) peut être nécessaire :
  

  • Les enfants reçoivent le MMF pendant quatre semaines, les adultes pendant six semaines, mais les personnes âgées peuvent avoir besoin de huit semaines.

  • Les patients souffrant de fractures condyliennes doivent être débarrassés du MMF au bout de deux semaines, et une physiothérapie agressive est nécessaire pour prévenir l'ankylose.

  • La MFM nécessite une alimentation par sonde d'un régime liquide ou en purée et une attention particulière à l'hygiène bucco-dentaire.

• Des implants peuvent être utilisés pour corriger les déformations.⁷ Les dents situées sur la ligne de fracture doivent rarement être retirées.

Pharmacologie
Les antibiotiques préopératoires réduisent considérablement la fréquence des infections.

Complications

Les complications peuvent être liées au traumatisme de la mandibule ou à un traumatisme connexe.

• Un retard dans la fixation de la mandibule fracturée augmente le risque de complications, mais des complications neurologiques ou d'autres problèmes tels qu'une atteinte des voies respiratoires peuvent rendre cette intervention inévitable.

• En cas de fracture bilatérale du corps de la mandibule, de fracture parasymphysaire ou condylienne, il existe un risque d'obstruction des voies respiratoires, car l'action musculaire tire le segment distal de la mandibule vers l'arrière, ce qui permet à la langue d'obstruer l'oropharynx.

• Il peut également y avoir des lésions nerveuses :
  

  • Dans le cas de la neuropraxie, il faut 4 à 6 semaines pour que les fonctions reviennent, alors que dans le cas de la neurotmèse, il faut environ 18 mois pour que les fonctions reviennent, si elles reviennent.

• L'infection augmente les complications, y compris la malformation ou la non-formation.

• L'ankylose peut entraîner une mauvaise capacité à ouvrir la bouche.⁸

• Les implications psychologiques des traumatismes faciaux sont telles que le risque de syndrome de stress post-traumatique est accru dans ce cas.^{9 10}

La prévention

• Les protège-dents dans le sport réduisent l'incidence des traumatismes de la mandibule.^{11 12}

• Ils n'ont pas d'effet négatif sur les performances aérobies.¹³

• Le protège-dents doit être adapté à l'individu et au sport.^{14 15}

Luxation mandibulaire¹⁶

La luxation de l'articulation temporo-mandibulaire (luxation mandibulaire) peut se présenter comme un déplacement bilatéral ou unilatéral du condyle mandibulaire par rapport à la surface articulaire de l'os temporal (fosse glénoïde). Des luxations mandibulaires antérieures, postérieures, supérieures et latérales peuvent se produire.

Le condyle se bloque lorsqu'il est trop en avant (par rapport à l'éminence) et le spasme des muscles ptérygoïdiens et masséters l'empêche de reculer.

Le spasme et l'œdème associés provoquent une gêne et une anxiété extrêmes chez un patient qui ne peut pas parler parce qu'il est incapable de fermer la bouche.

Facteurs de risque

• Fosse mandibulaire peu profonde dans l'os temporal.

• Ligaments de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) faibles ou déchirés.

• Condyle sous-développé de la mandibule.

• Maladies du tissu conjonctif - par exemple, syndrome de Marfan ou syndrome d'Ehlers-Danlos.

• Utilisation de neuroleptiques (spasme orofacial).

Symptômes de la luxation mandibulaire (présentation)

• Anomalie anatomique de la fosse/éminence articulaire interne.

• La luxation peut être bilatérale ou unilatérale, la mâchoire étant bloquée symétriquement ou déviée d'un côté (opposé à la luxation).

• La palpation montre une articulation temporo-mandibulaire antérieure à l'éminence articulaire.

• Se produit généralement lors d'une ouverture maximale de la bouche - par exemple, lors d'un bâillement, d'un rire, d'une intervention dentaire prolongée ou d'une crise d'épilepsie.

• Peut également être secondaire à un traumatisme.

Enquêtes

Radiographie de la mâchoire pour exclure une fracture en plus de la luxation.

Traitement et prise en charge de la luxation mandibulaire

Soulagement de la douleur et des spasmes musculaires - par exemple, à l'aide d'une benzodiazépine intraveineuse avec ou sans opioïde ou par une injection d'anesthésique local dans la région condylienne.

Pour la réduction de la dislocation :

• Placez le patient face à lui, les pouces sur les molaires inférieures ou sur la crête de la mandibule derrière les molaires, et les doigts placés à l'extérieur autour du bord inférieur de chaque côté de la mandibule (près des angles).

• Vos pouces doivent être protégés par une épaisse couche de gaze ou par des abaisse-langues enveloppés dans de la gaze.

• Exercer une pression ferme et régulière en direction du bas et de la partie postérieure.

• La réduction peut être effectuée d'un côté à la fois si une réduction bilatérale n'est pas possible.

Réduction suivante :

• Des radiographies doivent être réalisées pour exclure une fracture des condyles mandibulaires causée par la réduction.

• Les patients doivent suivre un régime alimentaire doux pendant une semaine.

• Évitez d'ouvrir la bouche en grand ; placez le poing sous le menton lorsque vous bâillez.

• Prescrire des analgésiques et des relaxants musculaires. La chaleur locale peut apporter un soulagement.

• Adressez-vous à un chirurgien buccal ou maxillo-facial pour le suivi.

Luxation chronique et récurrente¹⁷

• La prise en charge est divisée en deux étapes, d'abord conservatrice, puis chirurgicale en cas d'échec des méthodes conservatrices.

• La méthode conservatrice comprend l'utilisation de divers agents sclérosants tels que l'alcool, le tétradécyl sulfate de sodium, le psylliate de sodium, le morrhuate de sodium et le plasma riche en plaquettes injecté dans l'espace articulaire.

• L'utilisation de sang autologue dans les luxations récurrentes est très populaire. Elle repose sur le principe de la limitation des mouvements mandibulaires par l'induction d'une fibrose dans l'espace articulaire supérieur, dans les tissus péricapsulaires ou dans les deux.

• Dans le cas d'une luxation chronique prolongée, une traction en caoutchouc élastique avec des barres d'arcade et des fils de ligature/une fixation intermaxillaire avec des bandes élastiques sont utiles pour obtenir la réduction.

• Dans les cas récurrents, les options chirurgicales comprennent soit l'éminectomie, soit la pose d'une mini-plaque sur l'éminence articulaire.^{18 19}