Ostéochondrite disséquante

Qu'est-ce que l'ostéochondrite disséquante ?

L'ostéochondrite disséquante (OCD) est un processus pathologique affectant l'os sous-chondral (le plus souvent dans l'articulation du genou) chez les enfants et les adolescents dont le cartilage de croissance est ouvert (OCD juvénile) et chez les jeunes adultes dont le cartilage de croissance est fermé (OCD adulte). L'ostéochondrite disséquante peut entraîner des effets secondaires sur le cartilage articulaire, tels que la douleur, l'œdème, la formation éventuelle de corps libres et des symptômes mécaniques, notamment le blocage de l'articulation. L'OCD peut entraîner des changements dégénératifs si elle n'est pas traitée.¹

La séparation du cartilage articulaire et d'un fragment d'os sous-chondral de la surface d'une articulation a été appelée à tort ostéochondrite disséquante au XIXe siècle, car on pensait qu'il existait une pathologie inflammatoire sous-jacente. Nous savons aujourd'hui que ce n'est pas le cas, mais le nom est resté. Le fragment séparé peut devenir avasculaire et exister en tant que corps libre dans l'articulation. C'est la cause la plus fréquente d'un corps mobile dans l'interligne articulaire chez les adolescents. La cause de l'ostéochondrite disséquante est inconnue.²

Il existe deux types principaux d'ostéochondrite disséquante :

• Forme adulte (après fermeture de la physe).

• Forme juvénile (se présentant avec une plaque épiphysaire ouverte).

Épidémiologie

Prévalence

Les TOC touchent le plus souvent le genou.² La prévalence exacte des TOC n'est pas connue, mais des chiffres compris entre 15 et 29 pour 100 000 ont été rapportés. Les TOC sont plus fréquents chez les hommes.³

Distribution^{4 5}

• L'ostéochondrite disséquante touche le plus souvent l'articulation du genou (75 % des cas). Environ 85% des lésions du genou se situent sur le condyle fémoral médial.

• Le coude et la cheville sont les articulations les plus fréquemment touchées. Au niveau du coude, elle affecte le capitellum de l'humérus et, au niveau de la cheville, elle affecte le dôme talaire.

• Très rarement, elle affecte les articulations de l'épaule, de la main, du poignet ou de la hanche.

• L'ostéochondrite disséquante peut affecter plus d'un site et peut être bilatérale dans 20 à 30 % des cas.

Facteurs de risque

• Traumatisme (environ la moitié des cas).

• Sexe masculin (bien que l'incidence soit en augmentation chez les femmes et les filles).

• Surmenage dû à l'activité sportive.

• Modèle familial dans environ 10 % des cas.

• Faiblesse ligamentaire.

• Genu valgum/varum.

• Lésions méniscales du genou.

Présentation⁶

Symptômes de l'ostéochondrite disséquante

• L'ostéochondrite disséquante se manifeste généralement à l'adolescence ou au début de la vingtaine.

• Elle peut affecter les jeunes enfants qui sont très actifs sur le plan sportif.

• Elle peut ne devenir symptomatique qu'à un âge avancé.

• Environ 5 % des patients d'âge moyen souffrant d'arthrose du genou auraient souffert d'ostéochondrite disséquante plus tôt dans leur vie.

• La caractéristique habituelle est une douleur et un gonflement articulaires vagues et douloureux, aggravés par l'activité.

• Des blocages, des accrochages et des cessions peuvent être observés, en particulier dans le cas de corps étrangers intra-articulaires.

• Lorsque le condyle fémoral latéral est atteint, les patients ressentent généralement un "clunk" douloureux lors de la flexion ou de l'extension du genou.

Signes

• Dans la plupart des cas d'ostéochondrite disséquante, l'articulation présente une amplitude de mouvement complète sans signe d'instabilité ligamentaire. Un épanchement articulaire est souvent présent, en particulier en cas de traumatisme.

• En cas d'atteinte fémorale médiane, la rotation externe du tibia lors de la marche est typique.

• Le genou étant complètement fléchi, il doit être possible de palper la zone directement sur le cartilage articulaire du condyle fémoral médial, qui est généralement sensible.

• Le signe de Wilson a été utilisé pour démontrer la présence d'une lésion du condyle fémoral médial, bien que sa valeur diagnostique ait été contestée par certains :⁷
  

  • Le genou étant fléchi à 90° et le tibia en rotation interne, l'extension progressive de l'articulation entraîne une douleur à environ 30°.

  • La rotation externe du tibia à cet endroit soulage la douleur.

Un diagnostic précoce est vital. Les constatations cliniques peuvent être subtiles, de sorte que le seuil de prescription d'une radiographie ou d'une demande d'avis orthopédique n'est pas très élevé. Les lésions juvéniles sont généralement stables, avec une surface articulaire intacte ; elles ont donc le potentiel de guérir avec une prise en charge conservatrice si elles sont détectées tôt.⁸

Diagnostic différentiel^{9 10}

En l'absence de confirmation radiologique de l'ostéochondrite disséquante, il convient de rechercher d'autres causes aux symptômes. Envisager :

• Arthrite inflammatoire

• Arthrose

• Kystes osseux

• Arthrite septique

Chez les enfants et les adolescents, l'apophysite de traction - par exemple, la maladie d'Osgood-Schlatter - peut provoquer des symptômes similaires, mais la douleur est généralement localisée à l'insertion tendineuse concernée, avec une sensibilité et une tuméfaction sus-jacentes.

Enquêtes¹

• La radiographie montre un signe de croissant sous-chondral ou des corps détachés. Pour le genou, demandez des clichés antéropostérieurs, latéraux et en tunnel (genou en flexion).

• L'échographie peut être utile et rentable, et permet un balayage dynamique avec le mouvement de l'articulation affectée.

• La tomodensitométrie montre la taille et le siège de la lésion.

• L'IRM est actuellement l'examen le plus important, car il permet d'analyser la qualité de l'os, l'œdème, l'éventuelle séparation sous-chondrale et l'état du cartilage.

• La scintigraphie au technétium 99 peut montrer une absorption accrue dans les fragments. L'activité ostéoblastique est utilisée pour guider le traitement car elle est liée à une plus grande chance de guérison avec un traitement conservateur. Toutefois, cette technique a été remise en question en raison du temps nécessaire à l'obtention des images et du risque lié à l'administration du produit de contraste.

Mise en scène⁴

Traitement et prise en charge de l'ostéochondrite¹

On manque d'essais cliniques contrôlés et randomisés fiables. En général, les approches utilisées prennent en considération la maturité de la plaque de croissance, la situation de l'os sous-chondral, la stabilité de la lésion, les dimensions du fragment et l'intégrité du cartilage. Le traitement conservateur est plus souvent couronné de succès s'il est effectué avant la fermeture du cartilage de croissance.¹¹ Les lésions stables ont un meilleur pronostic.

Les traitements conservateurs de l'ostéochondrite disséquante comprennent des médicaments analgésiques et anti-inflammatoires, la réduction de la charge (béquilles), l'utilisation d'un appareil d'immobilisation, la physiothérapie douce et même l'utilisation de plâtres. L'utilisation de plâtres a été critiquée en raison du risque de prédisposition à la dégénérescence chondrale et à la raideur articulaire. La restriction totale des activités physiques peut conduire à la résolution du processus chez les jeunes patients.

La chirurgie est indiquée en cas d'échec du traitement conservateur, pour les corps étrangers et en cas de lésions instables ou luxées, en particulier pour les OCD de l'adulte. Les approches chirurgicales sont les suivantes :^{12 13}

• Forage sous-chondral arthroscopique pour favoriser la revascularisation.

• Débridement arthroscopique et stabilisation du fragment.

• Excision arthroscopique, curetage et forage.

• Ablation à ciel ouvert des corps détachés, reconstruction de la base du cratère et remplacement éventuel par une fixation.

• Greffe osseuse et transplantation de chondrocytes autologues.¹⁴

Complications¹⁵

L'OCD peut entraîner des douleurs, une gêne fonctionnelle, des épanchements dans l'articulation du genou, la formation de corps étrangers et de l'arthrose.

Pronostic de l'ostéochondrite disséquante

• Le pronostic de l'ostéochondrite disséquante dépend de l'âge du patient, de l'articulation touchée et du stade de la lésion au moment de la présentation.

• Les patients plus jeunes présentant des lésions condyliennes fémorales médianes petites et stables ont le meilleur pronostic.^{16 17}

• Les lésions instables peuvent guérir après stabilisation, mais le pronostic à long terme n'est pas clair. Les fragments lâches chroniques peuvent être difficiles à fixer et ont tendance à mal guérir.

• L'excision de lésions importantes dans les zones de charge tend également à donner de mauvais résultats.⁸